Операция при перитоните: особенности, подготовка, этапы проведения и отзывы пациентов

Содержание↓[показать]

Пациентов с признаками воспаления брюшины (перитонита) госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии круглосуточно.

Врачи клиники хирургии с помощью современных методов диагностики определяют причину перитонита и тяжесть нарушения равновесия внутренней среды организма.

После полноценной предоперационной подготовки выполняют оперативное вмешательство, направленное на устранение причины перитонита и создание условий для быстрой ликвидации воспаления брюшины.

Абдоминальные хирурги проводят адекватную интраоперрационную и послеоперационную санацию брюшной полости. С этой целью применяют инновационный метод лечения – программированные релапаротомии.

Эффективность дренирования повышают с помощью современных устройств.

Врачи отделения абдоминальной хирургии широко применяют силиконовые дренажи, которые обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника. При наличии показаний проводят активное дренирование.

В послеоперационном периоде пациенты отделения абдоминальной хирургии получают антибиотики новой генерации. Их концентрация создаётся как в очагах воспаления, так и в тканях, не поражённых инфекционным процессом.

Профессиональный уход в сочетании с грамотной медикаментозной терапией, ранняя активация пациентов, применение современных реабилитационных мероприятий позволяет сократить длительность восстановительного периода после операции по поводу перитонита.

Наши специалисты

Хирург-онколог, к.м.н.

Перитонит

Перитонит – это системная воспалительная реакция организма на развитие деструктивного и инфекционного процесса в органах брюшной полости, которая проявляется воспалением брюшины, развитием абдоминального сепсиса с нарушением функции многих органов.

Пациентов с признаками воспаления брюшины госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии круглосуточно.

Врачи клиники хирургии с помощью современных методов диагностики определяют причину перитонита и степень тяжести гомеостаза (нарушения равновесия внутренней среды организма).

Хирурги совместно с врачами отделения реанимации и интенсивной терапии проводят полноценную предоперационную подготовку, немедленно начинают адекватную антибактериальную терапию.

После устранения тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений, медикаментозной коррекции расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией, выполняют оперативное вмешательство.

Все случаи перитонита обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, кандидатов и докторов медицинских наук, врачей высшей категории. Ведущие абдоминальные хирурги и реаниматологи определяют тактику хирургического лечения и послеоперационной терапии.

Пациентов с перитонитом оперируют хирурги, имеющие большой опыт выполнения оперативных вмешательств по поводу этой грозной патологии брюшной полости. После операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии под круглосуточное наблюдение врачей.

Причины, симптомы и диагностика перитонита

Панкреатит является осложнением панкреонекроза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, аппендицита. Нередко перитонит развивается у пациентов после операций по поводу опухолей органов брюшной полости. Хирурги различают местный, и распространённый (диффузный и разлитой) перитонит.

Местный перитонит ограничен одной анатомической областью, в которой располагается очаг инфекционной деструкции. Под диффузным перитонитом подразумевают наличие воспалительного процесса в пределах одного этажа брюшной полости.

При распространении воспаления на 2 или 3 этажа брюшной полости с вовлечением в патологический процесс боковых пространств и полости малого таза развивается разлитой перитонит.

В первые трое суток заболевания экссудат в брюшной полости носит серозный или серозно-фибринозный характер. В дальнейшем при продолжающемся воспалительном процессе он становится гнойным или фибринозно-гнойным. Симптомы перитонита определяются причиной заболевания, локализацией источника воспалительного процесса, сроками болезни.

Ранним и постоянным признаком перитонита являются боли в животе.

При перфорации полых органов и нарушениях мезентериального кровообращения боль возникает внезапно, при наличии воспалительно-деструктивного процесса в органах брюшной полости развивается постепенно.

Локализация болей зависит от места и характера патологического процесса, который является причиной перитонита. При прогрессировании заболевания боль распространяется по всему животу.

При наличии боли в поражённом органе происходит активация вегетативной нервной системы. У пациента появляются следующие симптомы:

• Потливость;
• Тошнота и рвота;
• Побледнение кожи.

Висцеральная боль локализована неотчётливо, не изменяется при перемене положения тела.

Соматическая боль, возникающая при поражении пристеночной брюшины, хорошо локализована, интенсивная, усиливается при изменении положения тела и напряжении брюшной стенки.

Боль при перитоните сопровождаются рвотой желудочным содержимым. Она не приносит облегчения. По мере прогрессирования воспаления брюшины и пареза кишечника появляется задержка стула и газов.

Пациент принимает вынужденное положение, живот не участвует в акте дыхания, его стенка напряжена. При пальпации определяется болезненность во всех отделах живота, более выраженная в области локализации патологического процесса.

Определяются признаки отдельных заболеваний, которые являются причиной перитонита, и положительный симптом Щёткина-Блюмберга – резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.

В фазу выраженной эндогенной интоксикации у пациента определяется «лицо Гиппократа»:

• Заострённый нос;
• Впалые глаза;
• Холодные и съежившиеся уши, мочки уха топырятся;
• Сухая, шероховатая, натянутая кожа лба;
• Тёмный или жёлтый, свинцовый или синеватый цвет лица.

Инструментальные методы позволяют не столько диагностировать перитонит, сколько выявить заболевания, являющиеся его причиной.

Поэтому при наличии признаков перитонита пациентам врачи отделения абдоминальной хирургии проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

Последнее исследование помогает выявить наличие в полости живота жидкости, новообразований, инфильтратов, абсцессов, определить размеры печени, желчного пузыря, почек. Для того чтобы повысить ценность исследования, его проводят неоднократно.

С помощью компьютерной томографии выявляют свободную жидкость и газ в брюшной полости, которые могут быть признаками перфорации полого органа, формирующегося абсцесса или несостоятельности анастомоза.

В некоторых случаях врачи клиники хирургии используют методику компьютерной томографии с усилением рентгенконтрастными средствами. Их назначают для приёма внутрь (с целью диагностики дефекта целостности стенки кишечника) или вводят внутривенно (для определения зоны некроза в паренхиматозных органах).

Если с помощью неинвазивных методов исследования не удаётся определить причину перитонита, хирурги выполняют диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

Врачи Юсуповской больницы применяют современные методы лабораторной диагностики, чтобы выявить признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности, определить уровень азота в крови, количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов. В качестве дополнительного исследования определяют концентрацию прокальцитонина в плазме крови.

Хирургическое лечение перитонита

Предоперационную подготовку пациентов, страдающих перитонитом, начинают с инфузии кристаллоидных плазмозаменителей: изотонического раствора натрия хлорида, глюкозы с добавлением калия хлорида калия, витаминов, панангина.

С целью восстановления объёма циркулирующей крови вводят коллоидные и белковые препараты (желатиноль, полиглюкин, плазму, протеин, альбумин). Осуществить полную коррекцию нарушений гемодинамики, водно-электролитного обмена до операции практически невозможно.

Врачи предпринимают все усилия, чтобы добиться стабилизации артериального и центрального венозного давления, увеличения диуреза.

Если имеют место признаки гиповолемического шока и нарушения сердечной деятельности, в инфузионные растворы добавляют следующие препараты:

• Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон);
• Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон);
• Антиоксиданты (токоферол);
• Витамины В и С.

При наличии метаболического ацидоза (смещения рН крови в кислую сторону) вводят натрия гидрокарбонат.

Хирургическое вмешательство при перитоните сопряжено с механическим разрушением биологических барьеров, которые отграничивают очаги деструкции.

По этой причине врачи назначают антибиотики для создания их терапевтической концентрации в тканях, которые не поражены инфекционным процессом. Предпочтение отдают цефалоспоринам третьего поколения в комбинации с препаратами метронидазолового ряда.

На поздней стадии распространённого перитонита используют антибиотики группы карбопенемов (меронем, тиенам).

Во время операции хирурги выполняют следующие основные этапы хирургического вмешательства:

• Тотальную лапаротомию;
• Исчерпывающую ревизию брюшной полости;
• Устранение источника воспаления брюшины;
• Адекватную санацию брюшной полости химическими и физическими способами;
• Рациональное дренирование широкопросветными дренажами, расположенными в наиболее отлогих областях брюшной полости);
• Декомпрессию желудочно-кишечного тракта (назоинтестинальную интубацию);
• Временную или окончательную герметизацию брюшной полости с учётом выраженности гнойно-воспалительных изменений тканей полости живота и брюшной стенки.

Завершающим этапом операции является создание условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.

Методы санации брюшной полости при перитоните

Основным элементом детоксикации, который применяют врачи отделения абдоминальной хирургии при перитоните, является адекватная интраоперационная и послеоперационная санация брюшной полости.

С этой целью хирурги используют различные методы – от простого дренирования брюшной полости и перитонеального лаважа до лапаростомии и программированных релапаротомий. В лечении тяжёлых форм острого разлитого перитонита отдают предпочтение последним двум вариантам.

Они позволяют не только эффективно санировать брюшную полость, но и контролировать течение перитонита.

С целью повышения эффективности дренирования хирурги используют множество различных дренажных устройств. В настоящее время широко применяют силиконовые дренажи, которые обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника.

Дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации. При наличии распространённого перитонита большинство дренажных трубок в течение 12-24 часов теряют проходимость. Улучшает ситуацию применение активного дренирования.

Хирурги при перитоните также проводят промывание брюшной полости растворами антисептиков (1-1,5 % раствором перекиси водорода, раствором фурацилина в разведении 1:5000, 0,5 % раствором диоксидина, гипохлоритом натрия, озонированными растворами).

Для промывания брюшной полости хирурги обычно используют от 4 до 6 литров раствора. Некоторые врачи считают, что необходимо применять до 10 литров антисептического раствора.

Промывание не всегда позволяет полностью убрать налёт фибрина, под которым сохраняется патогенная микрофлора.

Хирурги иногда для лечения перитонита применяют закрытую или открытую лапаростомию. При закрытой лапароскопии не ушивают лапаротомную рану, а внутренние органы отграничивают салфетками или плёнкой.

При втором виде санации брюшную полость оставляют открытой, а в края раны вшивают различные каркасные устройства (аппарат для сближения краёв раны, молнии-застёжки, вентрофилы).

Кроме оказания положительного действия, этот метод приводит к нежелательным последствиям:

• Большим потерям жидкости;
• Нарушению всех видов обмена веществ;
• Образованию кишечных свищей;
• Формированию массивного спаечного процесса брюшной полости;
• Образованию обширных дефектов передней брюшной стенки, которые требуют повторного оперативного вмешательства;
• Присоединению суперинфекции.

Более эффективным методом лечения перитонита является программная релапаротомия. Её суть в том, что после завершения операции хирург ушивает только кожу. Программные релапаротомии хирурги выполняют при наличии следующих показаний:

• Формирующиеся абсцессы брюшной полости;
• Неуверенность в жизнеспособности органов брюшной полости;
• Массивные наложения фибрина и нежизнеспособных тканей, которые невозможно удалить одномоментно;
• Послеоперационный перитонит;
• Синдром внутрибрюшной гипертензии;
• Перитонит с распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку.

При применении этого метода может возникнуть операционная травма в результате повторного вмешательства, развиться гнойные осложнения брюшной полости и передней брюшной стенки, образоваться свищи, возникнуть внутрибрюшное кровотечение.

Наименьшей травматичностью обладает минирелапаротомия, когда хирург снимает с краёв раны 1-2 шва и исследует брюшную полость методом «шарящего катетера». Врачи клиники хирургии при перитоните используют инновационные методики санации брюшной полости – лапароскопические технологии. Они позволяют выполнить следующие задачи:

• Санировать брюшную полость, корригировать расположение дренажей, контролировать состояние кишечных анастомозов и швов, выполнить наложения швов в случае обнаружения дефекта полого органа;
• Произвести пункцию и дренирование внутрибрюшных абсцессов;
• Остановить кровотечение с использованием гемостатических полимерных материалов, осуществить прошивание сосудов, коагуляцию, клипирование;
• Рассечь формирующиеся и сформированные спайки между органами брюшной полости.
• Произвести лазерное облучение брюшной полости или обработку брюшины и органов брюшной полости ультразвуком в растворе антисептика.

Различают две разновидности лапароскопической санации: гидропрессивную (механическое воздействие промываемым раствором) и физическую (обработку ультразвуком, облучение лазером). Программированные санации выполняют при наличии следующих показаний:

• Давность заболевания свыше 24 часов;
• Источником перитонита является патология ободочной кишки;
• Выраженные воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины, которые сопровождаются массивными, плотными наложениями фибрина;
• Наличие экссудата с каловыми массами;
• Удерживание жидкости после перитонеального лаважа;
• Истечение желчи;
• Необходимость в визуальном динамическом контроле.

Кроме положительных моментов, лапароскопическая санация имеет ряд недостатков: отсутствие возможности произвести назоинтестинальную интубацию, невозможность адекватной санации брюшной полости при массивном бактериальном обсеменении и фибринозных наложениях, плохой обзор при наличии паралитической кишечной непроходимости.

Перитонит – грозное осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, нарушения целостности полых органов, травм живота.

Невзирая на применяемые врачами клиники хирургии современные методы лечения, инновационные методики санирования брюшной полости, инфузионную терапию новейшими лекарственными препаратами, антибактериальную терапию антибиотиками последней генерации, прогноз далеко не всегда утешительный.

При подозрении на перитонит немедленно вызывайте скорую помощь и звоните по телефону Юсуповской больницы. К приезду пациента бригада хирургов, анестезиологов, врачей интенсивной терапии в любой день недели независимо от времени суток будет готова начать оказание неотложной помощи.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и 12 п.к. М., МИА, 2005, 399 с.
• Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. 2000 г.
• Гайворонский И.В. Анатомия пищеварительной системы ЭЛБИ-СПб, 2004, 64 с.

Перитонит: симптомы, лечение, признаки и клинические рекомендации

Перитонит – это воспаление брюшины, которое может привести к нарушению разных функций организма, а также вызвать смерть. Причиной воспаления становится бактериальная инфекция разного характера: кишечная палочка, стафилококк и т.д. Иногда воспаление происходит за счет микрофлоры специфического вида, например, из-за микобактерий туберкулеза.

Разновидности перитонита, несколько классификаций

У этого воспаления есть разные виды. По происхождению выделяют первичный (заражение по крови и лимфе), вторичный (из-за хирургических заболеваний, травм), а также третичный (послеоперационный) перитонит.

В зависимости от особенностей распространения также выделяют местный или распространенный вариант воспаления. Учитывают и характер экссудата, здесь называют: фиброзный, гнойный, геморрагический, желчный, каловый и серозный перитонит. Под экссудатом понимают жидкость (массу), которая попала в брюшную полость и стала причиной воспаления.

Фазы и этапы развития перитонита

Основные симптомы серозного перитонита и других проявлений похожи. Важнее разобраться в фазах – их три:

• реактивная. Наблюдается в течение суток или двенадцати часов в зависимости от типа проблемы. На этом этапе все функции организма мобилизуются, чтобы помочь исправить ситуацию;
• токсическая. Опять же, в зависимости от типа она растягивается на 12-24 либо 24-48 часов. На этом этапе воспаление усиливается, заражение распространяется сильнее, наблюдается дисфункция разных органов (полиорганная дисфункция);
• терминальная. Начинается в течение 24-48 часов от начала процессов. Она может длиться до 72 часов. На этом этапе происходит полиорганная недостаточность.

Последний этап при отсутствии профессиональной помощи ведет к смерти пациента – вот почему крайне важно уловить симптомы перитонита как можно раньше и обратиться в больницу, вызвать скорую помощь.

Перитонит как осложнение разных заболеваний

Причины перитонита часто обусловлены осложнением разных болезней, например:

• прободная язва;
• непроходимость кишечника;
• острый аппендицит или холецистит;
• патологии в сфере гинекологии;
• травма полости живота;
• ущемление грыжи и т.д.

Очевидно, что профилактикой перитонита во многом является контроль уже имеющихся заболеваний, регулярное посещение врача и внимательное отношение ко всем подозрительным симптомам.

Как проявляется перитонит: симптомы, особенности

В зависимости от фазы признаки могут быть разными. Так, на первом этапе (реактивная фаза) симптомы перитонита следующие:

• боли в животе. Они становятся сильнее, когда человек вдыхает или начинает двигаться. Пациенту комфортнее лежать в позе эмбриона или на спине;
• повышение температуры (до 38 градусов и выше) – это симптом интоксикации;
• слабость, раздражительность, возбуждение – очевидная смена состояния;
• тахикардия, учащение пульса (100-120 ударов), а также более частое дыхание;
• тошнота, рвота – эти симптомы встречаются реже.

При развитии токсической фазы состояние пациента становится еще хуже – появляются признаки тяжелой интоксикации, вздутие живота, сильная боль, бледность. Если при первой фазе давление могло повышаться, то на этом этапе оно часто снижается. Пульс по-прежнему частый, нередко начинается рвота застойными массами.

Терминальная фаза острого перитонита предполагает истощение всех резервов организма. Начинается помутнение сознания, кожа часто меняет цвет на желтый, температура понижается ниже нормы. Пациент часто находится не в себе, не реагирует на окружающие раздражители.

Диагностика перитонита

Очень важно, чтобы диагностика перитонита проводилась вовремя и правильно. Для начала врач проводит пальпацию, чтобы определить напряжение мышц и другие симптомы, например, особый характер боли при выполнении тех или иных движений. При необходимости проводятся ректальный и/или вагинальный осмотры.

Дополнительно пациентам с перитонитом назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, рентген, лапароскопию, лапаротомию (диагностическую). Последнее исследование предполагает операционное вскрытие брюшной полости. Тяжесть состояния пациента определяют по специальным шкалам.

Лечение перитонита

При лечении перитонита используется хирургический метод – операция, как правило, проводится срочно, чтобы минимизировать риски. В ее процессе из брюшной полости удаляется экссудат, а затем проверяются все внутренние органы, чтобы понять, в чем была причина перитонита в конкретной ситуации.

После выяснения причины и ее исправления брюшная полость промывается специальными растворами, рана зашивается (с дренированием либо без него).

Далее наступает восстановительный, реабилитационный период. В это время пациент лежит в больнице, его лечат антибиотиками, дают обезболивающие средства, лекарства, повышающие иммунитет. Если у пациента есть дополнительные проблемы (например, с сердцем), назначаются специальные поддерживающие медикаменты.

Лечение перитонита народными/домашними средствами недопустимо ни в каком виде! Пациенту с симптомами перитонита требуется немедленная госпитализация и операция – в противном случае все закончится летальным исходом.

Вопросы-ответы по теме «перитонит»

Нарушение оболочек кишечника или желудка, когда в брюшную полость попадает их содержимое и начинается воспаление.

Да, он бывает у людей разных возрастов. Более того, у детей заболевание прогрессирует быстрее, а потому требует еще большего внимания и немедленной помощи.

Без срочного медицинского вмешательства перитонит является состоянием, которое приведет к смерти пациента.

Никак – этого делать не стоит. Немедленно обращайтесь к врачу.

Зная клинические рекомендации при перитоните, а также опасность этого воспаления, не пренебрегайте собственной безопасностью и безопасностью близких людей.

Операция при перитоните — отзыв

Ой, что-то меня потянуло на описание операций, которых в моей жизни было немало… Но люди пишут, и я подумала, почему бы не поделиться своим опытом? А он богатый и разнообразный, так уж получилось. Слава Богу, я жива, относительно здорова, и значит все хорошо.

Для общественных модераторов — операция при перитоните так и называется — «операция при перитоните», название не содержит ошибок.

Операции при перитоните. Это хирургические вмешательства, нацеленные на устранение очага инфекции и купирование воспалительного процесса в брюшной полости.

Хирургическая тактика при местном перитоните может включать закрытое или открытое дренирование абсцесса брюшной полости.

При разлитом перитоните выполняется лапаротомия, ликвидация причины гнойного процесса, санация и дренирование брюшной полости.

Я не знаю, случилось бы то, что случилось со мной в 9 лет, если бы происходило сейчас…

Надеюсь, что — нет. Что врачи сейчас более осторожны, более ответственны, а родители теперь не так слепо доверяют врачам.

Итак, однажды, когда мне было 9 лет, у меня заболел живот. Сильно. Поднялась температура, мама вызвала участкового врача. Пришла врач, осмотрела и поставила диагноз… ангина. АНГИНА! Ребенку, у которого не болело горло и у которого болел живот. Были выписаны антибиотики, которые я пропила дней 5 или 7. Температура снизилась, боль в животе прошла.

Как только закончился прием антибиотиков, произошел резкий приступ боли в животе. Живот буквально разрывало от боли, и мама вызвала скорую.

Помню, как поздней ночью я лежала на каталке в коридоре, а мама гладила мой живот, чтобы хоть как-то успокоить боль. Почему в коридоре? Потому что меня вскоре увезли в операционную, пообещав, что «только погреют животик». Мне было 9 лет, но я многое помню очень хорошо.

Помню, как навстречу везли другую каталку с голым, забинтованным человеком, и это как-то не вязалось с «просто погреть».

Последнее, что помню перед тем, как мне дали общий наркоз, это мысль о том, что с меня снимают трусы, и мне было жутко стыдно, как это я буду лежать тут, совсем голая…

Проснулась в палате. Рядом мама. И жуткая боль в животе. Мама сказала, что у меня был перитонит.

Перитонит — воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма.

…

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен

То есть, аппендикс от нагноения лопнул, и гной заполнил брюшную полость. Кишки, пардон, вытащили, промыли и сложили обратно. Аппендикс, само собой, удалили. Врачи сказали, что еще бы пару часов, и меня могло бы не быть.

Отходила от операции тяжело. Больно, есть нельзя ничего, кроме бульона. Самое главное — больно, очень больно. Но дети — они есть дети. В палате постоянно кто-то смешил, а смеяться-то нельзя! А тут еще трубки дренажные из живота торчат, так страшно…

Детский организм — сильный. Через неделю меня выписали, шов зажил. Прошло много лет, я никак на себе не чувствую последствия операции. Шов, конечно, остался. Большой и грубоватый. Но тогда наверно по-другому нельзя было.

Я до сих пор с холодом вспоминаю то время, ведь врачи могли и не успеть, и моя «ангина» была бы последней в жизни.

Как мама ребенка я эту ситуацию теперь воспринимаю особенно остро. Ведь за детей боишься больше, чем за себя.

Берегите своих детей, проверяйте информацию, которую вам дают врачи. Они тоже люди, и могут ошибаться.

Операцию при перитоните нельзя рекомендовать или не рекомендовать, поскольку такое оперативное вмешательство — экстренное, и от своевременности ее проведения зависит жизнь.

Протокол лечения пациентов с перитонитом

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:

1. Отграниченный (местный) перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).

• 2. Распространенный перитонит (занимает три и более анатомических области живота):
• По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.
• Диагностика.
• Диагноз перитонита должен быть установлен на основании первичного физикального обследования.
• В ходе обследования пациента в приемном отделении на основании клинико-инструментального обследования следует установить возможные причины перитонита.
• В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости, дилатация кишечных петель, перистальтика); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.
• Лечебная тактика.

Диагноз перитонита является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Больной подлежит экстренному оперативному вмешательству  в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

1. Любое оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом.
2. Доступ.
3. Лапароскопия:
4. — при клинической картине отграниченного перитонита,
5. — при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),
6. — в случае диагностированных до операции аппендицита, холецистита и перфоративной язвы.
7. Срединная лапаротомия:
8. — при клинической картине распространенного перитонита,
9. — при лапароскопической находке, исключающей возможность выполнения оперативного приема лапароскопическим доступом, показано выполнение конверсии к срединной лапаротомии.
10. Хирургическая тактика.
11. Обязательными этапами оперативного вмешательства при перитонита являются:

1. Забор материала для микробиологического исследования;
2. Полная и планомерная ревизия брюшной полости;
3. Эвакуация экссудата;
4. Устранение источника перитонита;
5. Санация брюшной полости;
6. Назо-интестинальная интубация – по показаниям;
7. Дренирование брюшной полости;
8. Формирование лапаростомы для последующих программных санаций – по показаниям.

• Радикальное устранение источника перитонита предусматривает:
• — удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);
• — герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов;
• — резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения); — формирование колостомы (илеостомы) для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.
• При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна  его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку.

Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. Межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.

При правосторонней гемиколэктомии вопрос о формировании первичного илеотрансверзоанастомоза или формировании илеостомы решается индивидуально в зависимости от состояния стенки подвздошной кишки.

При резекции левой половины толстой кишки формируется одноствольная колостома.

При выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см показано проведение декомпрессии пищеварительной трубки  путем назоинтестинальной интубации  на всем протяжении тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом.Одновременно с установкой назо-интестинального зонда устанавливается назо-гастральный зонд.

1. Промывание брюшной полости необходимо производить до «чистой воды» растворами хлорида натрия 0,9%, раствором гипохлорита натрия, водным раствором хлоргексидина (0,05%).
2. Дренирование брюшной полости проводится становленными через контрапертуры дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами или дренажами типа «галльский крест») с рациональным их размещением в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз).
3. Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.
4. Варианты завершения операции:

1. Оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено дренированием и ушиванием брюшной полости наглухо. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции проводится релапаротомия «по требованию»;
2. Оперативное вмешательство завершается формированием лапаростомы с последующими программыными санациями по следующим показаниям:

• ·          распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
• ·          признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
• ·          тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;
• ·          основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;
• ·          сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;
• ·          синдром интраабдоминальной гипертензии;
• ·          состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее ушить брюшную полость.
• Показания к релапаротомии «по требованию»:
• ·          прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
• ·          осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
• ·          возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);
• ·          осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).

Релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости производится через 24-48 часов после первичной операции.

Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны.

При формировании лапаростомы и выполнения этапных санаций рекомендуется:

1. — изоляция органов брюшной полости от париетальной брюшины и лапаротомной раны перфорированной полиэтиленовой пленкой;
2. — сведение краев операционной раны отдельными редкими кожными швами с оставлением диастаза краев раны в 5 – 10 см; после каждой санации швы накладывать в новых местах;
3. — после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати.
4. Критерии окончания режима программируемых санаций:
5. ·          гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
6. ·          отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;
7. ·          прозрачный серозный экссудат;
8. ·          наличие перистальтики тонкой кишки;
9. ·          отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.
10. Антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия начинаться непосредственно после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством.

До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется «эмпирическое» назначение антибиотиков со спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами:

• — цефалоспорины (цефоперазон 4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг — 2 г/сутки) + метронидазол (1500 мг/сутки);
• — офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) + метронидазол (1500 мг/сутки);
• — карбаценемы (меропенем 3-6 г/сутки)  в виде монотерапии.
• После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.
• Патогенетическая посиндромная терапия.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КЩС с учетом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза в режиме умеренной гемодилюции (Ht 27-32%), при необходимости — форсированный диурез.

Суточный объем инфузии 3000-3500 мл/сутки при темпе диуреза 80-100 мл/час. При восполненном ОЦК в отсутствие гипопротеинемии и снижении диуреза — стимуляция фуросемидом до 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии препаратами крови — при снижении гемоглобина ниже 100 г/л.

1. 2. Коррекция метаболических нарушений:
2. — нормализация белкового и углеводного обменов;
3. — использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);
4. — введение антигистаминных средств;
5. — антиоксидантная терапия;
6. — введение ингибиторов протеаз.
7. 3. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:
8. — улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);
9. — ингибиторы протеаз;
10. — гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);
11. — препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;
12. — профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект — даларгин (0,6-0,8 мг/сутки), дексазон 16-32 мг/сутки.
13. 4. Коррекция иммунологического статуса:
14. — пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;
15. — использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);
16. — ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.

5. Постоянная декомпрессия тонкого кишечника при малых цифрах разряжения (10-20 мм. вод. ст.) с проведением кишечного лаважа растворами электролитов (СЭР — солевым электролитным раствором) в объеме 1000-1500 мл/сутки.

• 6. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:
• 7. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:
• 8. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:
• — методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина);
• — в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;
• — УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).
• 9. Обезболивание в послеоперационном периоде:
• — перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;
• — традиционное обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.
• 10. Коррекция энергетического потенциала путем:
• — регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);
• — парентерального питания (с общим энергоресурсом 2500 ккал);
• — энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.