Операция артротомия коленного сустава назначается в следующих случаях:
- посттравматические гемартрозы;
- внутрисуставное нагноение при артрите, локальном туберкулезе;
- пороки развития сочленения;
- переломы суставных костей;
- проникающие в сустав раны;
- новообразования;
- анкилоз, гонартроз.
Хирургическое вмешательство назначается при отрыве, раздробленности мениска, травмах колена.
Для каждого пациента вопрос о необходимости проведения операции артротомии коленного сустава решается индивидуально. В некоторых случаях пробуют провести консервативное лечение сустава.
Например, при скоплении жидкости выполняют пункцию, затем в сустав вводят лекарственные препараты метаболического, асептического действия.
Если безоперационный метод оказывается неэффективным, а выполнить артроскопию невозможно, назначают артротомию.
Операция на колено имеет ряд абсолютных противопоказаний. К ним относят:
- хронические недуги в фазе обострения;
- тромбофлебит нижних конечностей;
- патологические состояния со стороны легочной, сердечной систем;
- острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп и т. д.).
В остальных случаях врачи проводят операцию.
Операция на мениск бывает нескольких видов. Она различается в технике выполнения.
- Поперечный доступ по Текстору.
- Передний наружный или внутренний парапателлярный тип операции, выполняемый по Олье, Лангенбеку.
- Заднебоковой по Войно-Ясенецкому.
Правильно подобранная техника артротомии коленного сустава позволяет получить максимальный доступ врачам к проблемной зоне. Из-за этого во время некоторых операций доктора совмещают различные методики, а точнее, их достоинства.
Эта техника называется паракондилярная артротомия по Корневу, во время которой выполняют глубокие боковые разрезы с обеих сторон коленного сустава.
Данный разрез открывает доступ ко всем потенциально опасным зонам, где часто задерживается патологическое содержимое.
Здоровый и пораженный артиритом коленный сустав
Артротомия колена обычно проводится при гнойном артрите, чтобы оценить состояние сустава и устранить гнойную жидкость.
Показания к хирургическому вмешательству:
- нарушения деятельности сустава;
- кровь, гнойная жидкость в коленной полости;
- проблемы с коленным хрящом;
- повреждения коленного мениска;
- предстоящая установка эндопротеза.
Врач назначает артротомию при дегенеративных изменениях колена. Часто операция требуется при серьезных травмах или опухоли.
Артротомия
Артротомия имеет абсолютные и относительные противопоказания. Последние допускают хирургическое вмешательство, но сохраняют нежелательные риски.
Относительные противопоказания:
- психические нарушения;
- ожирение;
- онкология;
- боязнь процедуры.
- В таких случаях проводятся дополнительные диагностические мероприятия, и врач самостоятельно решает, делать операцию или нет.
- Абсолютные противопоказания:
- дефекты коленного сустава и хрящей;
- бактериальная инфекция;
- хронические заболевания сердца, органов дыхания или сосудов;
- острые нарушения кровотока нижних конечностей.
В этих случаях процедура может только навредить, поэтому врач отказывает пациенту.
Противопоказания
Артротомия
Подготовка
Общий наркоз делают под маской
Процедуру проводят под региональной, местной или общей анестезией. Вид наркоза зависит от объема хирургического вмешательства, психологической готовности к операции и хронических болезней, поэтому его выбирают индивидуально.
Виды анестезии:
- Местная анестезия предполагает локальное введение инъекции. Болевой синдром купируется, но дискомфорт сохраняется из-за прикосновения к тканям колен.
- Регионарная анестезия блокирует сигналы спинномозгового канала. Пациент в сознании, но не ощущает боли и дискомфорта.
- Общий наркоз — самый безболезненный, но при этом опасный метод обезболивания. Его используют во время длительных или сложных операций.
Артротомия проводится под общим наркозом. В случаях, когда этот вид анестезии противопоказан, рассматривается возможность проведения эпидуральной или спинномозговой анестезии.
В предоперационном периоде пациенту назначается сдача следующих видов анализов:
- биохимия крови;
- анализ крови на сифилис;
- кровь на ВИЧ, СПИД;
- анализ мочи;
- коагулограмма;
- гепатит.
Перед плановой операцией всегда проводится пятидневная подготовка, предполагающая многократные обработки поверхности коленного сустава. Для этого применяют мыльные растворы, нашатырный спирт. Врач назначает асептические повязки, прикладываемые на ночь.
При внутрисуставных гнойных затеках операция выполняется совместно с назначенным курсом антибиотиков.
В подготовительном этапе пациенту рекомендуют консультации с другими специалистами: кардиолога, терапевта, фтизиатра и пр. По показаниям пациенту могут назначить консультации других врачей, например, эндокринолога, нефролога и т. д.
Особенности проведения операции
Процесс артротомии коленного сустава
Хирург выбирает оптимальную тактику для каждого пациента, чтобы процедура прошла успешно. Чтобы обеспечить оперативные доступы к коленному суставу, врач обнажает колено. Сначала работает с внутренним надколенником, потом с наружным. Затем разрезает фасцию.
Впервые доступы для вскрытия коленного сустава делают по-особенному: рану иссекают, суставную полость разрезают. Это требуется для очищения от крови и гноя, посторонних предметов, ненужных тканей.
Если первичная артротомия проводилась до инфекционного заражения раны, синовиальную оболочку зашивают и полость колена обрабатывают антибактериальными средствами. Специальные швы не накладывают, но прикладывают надежную гипсовую повязку для восстановления колена и защиты от внешних факторов.
Вторичная операция требуется при гнойном воспалении коленного сустава. В этом случае полость широко раскрывают для постановки дренажей и последующего введения антибиотиков.
Техника проведения
Методика обнажения суставной капсулы бывает нескольких видов. Каждая из них имеет свои особенности выполнения.
- Передняя парапателлярная операция. Кожный надрез выполняется над коленной чашечкой, в нескольких сантиметрах от нее в месте соединения наружной мышцы бедра и квадрицепса. С этого места кожу рассекают вниз по внешней линии надколенника. Разрез завершается на два сантиметра ниже большеберцовой бугристости. После рассечения гиподермы и фасции выполняется вскрытие фиброзного слоя и синовиальной капсулы. Затем проводятся все необходимые манипуляции.
- Операция по Текстору. Разрез выполняется в форме подковы с захватом обеих сторон сустава. В ходе реализации рассекают связку коленной чашечки, рассекают связки по бокам.
- Артротомия коленного сустава по Войно-Ясенецкому. Этот вид вмешательства чаще всего применяется при гнойных поражениях сустава. Во время процедуры хрящевое соединение раскрывается при помощи четырех разрезов. Сначала делают два передних разреза, параллельно с двух сторон колена. После этого проводится вскрытие задних заворотов парой продольно-боковых разрезов. Затем проводится удаление гнойного содержимого, выводятся дренажные системы.
Операцию артротомию завершают тщательной остановкой кровотечения. Рассеченные ткани зашивают послойно. В конце ногу иммобилизируют гипсом. В нем делают окошко, через которое будет проводиться обработка, перевязка сустава.
Реабилитация
Реабилитация при артротомии колена
Артротомия — операция средней сложности, поэтому после нее нужен реабилитационный период. Обычно для восстановления прежней функциональности суставов требуется 2–6 месяцев. Сроки зависят от иммунитета пациента, условий реабилитации, общего состояния здоровья. Если развивается инфекция, потребуется повторная операция.
Осложнения проявляются редко. При сильных болях или жжении, ограниченном движении, опухоли рекомендуется проконсультироваться со специалистом .
В дальнейшем нужны стимуляция восстановления хрящевой ткани, улучшение кровоснабжения колена, профилактика атрофии мышц, поэтому без физиотерапии не обойтись. Нагрузки на ногу увеличивают постепенно, упражнения выполняют только с учетом врачебных рекомендаций.
Проведение артротомии коленного сустава — сложная, но порой необходимая мера. Правильная реабилитация после операции повышает шансы на успешное восстановление прежних функций колена.
Реабилитация после артротомии – длительный процесс, длящийся до полугода. На ранних этапах пациенты получают интенсивное медикаментозное лечение с применением антибиотиков, противовоспалительных препаратов, обезболивающих. Назначается терапия сосудистыми средствами для профилактики тромбоза.
Иммобилизация конечности проводится столько времени, сколько потребуется в конкретном случае.
В период реабилитации для ускорения восстановления функции сустава и предотвращения мышечной атрофии назначают ЛФК. Сначала применяются пассивные упражнения, выполняемые в постели.
Затем комплекс занятий дополняют простыми, но эффективными упражнениями, позволяющими быстро разработать ногу. Постепенно к ЛФК подключают механотерапию, физиотерапию, лечебные ванны, аппликации и другие методики.
Соблюдение всех рекомендаций позволяет в сжатые сроки вернуться к нормальной жизни.
Артротомия коленного сустава: операция, показания, реабилитация
Артротомия коленного сустава – тактика оперативного вмешательства, при которой суставная капсула рассекается с целью обнажения (вскрытия) полости сочленения. В некоторых источниках такую технику хирургии называют капсулотомией.
Методика позволяет широко открыть сустав и произвести его тщательную санацию вместе с необходимыми лечебными манипуляциями.
Манипуляции могут заключаться в эвакуации из колена патологической жидкости, дренировании, удалении инородных тел и свободных костно-хрящевых фрагментов, резекции нежизнеспособных тканей, введении медикаментов и пр.
Артротомию в хирургической практике сегодня используют в крайних случаях, так как она отличается высокой операционной агрессией. К тому же, современная ортопедия преимущественно базируется на малоинвазивных принципах восстановления функций самого крупного, сложного по строению сочленения человека.
Со многими задачами успешно справляется щадящая лечебно-диагностическая процедура артроскопия, которая делается через маленькие проколы на колене. Однако для выполнения объемных вмешательств, как, к примеру, удаление сустава и установка протеза, малый артроскопический доступ не подойдет.
Поэтому в некоторых ситуациях артротомии нет альтернативы.
Она может быть использована как самостоятельная процедура или выступать начальным этапом какой-нибудь сложной ортопедической операции.
При артротомии специалист старается максимально сохранить связочный сгибательно-разгибательный аппарат колена, насколько это возможно. Часто без пересечения связок не обойтись, но это делается очень экономно, чтобы сильно не нарушить стабилизацию коленного сустава.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Показания к операции
В подобном радикальном вмешательстве часто возникает необходимость при наличии:
- внутрисуставного нагноения при локальном туберкулезе, артрите;
- сильного воспаления с объемным скоплением жидкости;
- тяжелых посттравматических гемартрозов;
- суставной мыши (осколков хряща, кости, плотного фибринового сгустка);
- полного отрыва или раздробленности мениска;
- серьезных ранений с проникновением в сустав;
- врожденных пороков сочленения;
- костных вывихов, требующих внутреннего вправления;
- переломов костей, образующих сустав;
- аваскулярных остеонекрозов;
- различной этиологии прогрессирующих новообразований;
- гонартрозов и анкилозов запущенных форм (после артротомии выполняют артропластику или артролиз).
Вопрос о надобности проведения травматической операции решается индивидуально. Иногда, но только если клиническая картина позволяет, сначала пробуют лечить пораженный сегмент консервативно.
Например, производят пункции при скопившейся жидкости, уколы нужных лекарств внутрь сустава асептического или метаболического действия и так далее.
Неэффективность безоперационной терапии, невозможность выполнить артроскопию служат поводом для назначения артротомии коленного сустава.
Противопоказания
К абсолютным противопоказаниям, запрещающим задействовать соответствующую технологию, относятся:
- выраженный тромбофлебит нижних конечностей;
- серьезные проблемы со свертываемостью крови;
- хронические патологии в острой фазе;
- активные инфекции в любых других зонах организма (носоглотка, мочевой пузырь и др.);
- серьезные нарушения со стороны сердечной и легочной систем.
Виды вмешательства
Виды оперативного вмешательства различаются по технике выполнения разрезов. В ортопедии колена артротомия основывается на 3 традиционных доступах:
- передний внутренний/наружный парапателлярный (по Олье, Лангенбеку);
- поперечный (по Текстору);
- заднебоковой (по Войно-Ясенецкому);
Существует еще один принцип создания доступа, в котором совмещены достоинства типичных методик. Это – паракондилярная артротомия (по Корневу), позволяющая с обеих сторон широко обнажать свод верхнего заворота, полость сустава по всей линии суставной щели и две заднебоковые камеры.
Разрез по Корневу открывает доступ до всех потенциально опасных зон, где часто при патологических процессах концентрируется и задерживается гной, выпот, кровь.
Безусловно, какую рациональнее всего применить технику, врач определит лишь на основании достоверных результатов диагностики о точной локализации патологического очага.
Подготовка к операции
Операция требует обезболивания, поэтому основной вид наркоза – общий. Если по состоянию здоровья общий наркоз противопоказан, рассматривается вопрос о проведении манипуляций под регионарной спинномозговой или эпидуральной анестезией. После предоперационного осмотра ортопеда и консультации анестезиолога пациент направляется на прохождение таких обязательных лабораторных анализов, как:
- биохимическое исследование крови;
- клиническое обследование мочи;
- анализ на сифилис (RW);
- тест на гепатит;
- анализ на ВИЧ и СПИД;
- коагулограмма.
Плановой процедуре всегда предшествует своеобразная подготовка операционного поля и всей ноги в течение 5 суток, которая подразумевает:
- многократное мытье конечности мылом;
- обмывание разбавленным нашатырным спиртом;
- местное наложение асептического повязочного материала на ночь.
При внутрисуставных гнойных затеках артротомию должны осуществлять на фоне уже начатого курса антибиотикотерапии. Его рекомендует исключительно специалист с учетом выполненной пробы на сопротивляемость патогенной среды к антибактериальному составу.
За несколько дней больной обходит некоторых узкопрофильных специалистов (терапевта, кардиолога, фтизиатра и пр.). Обязательно прохождение врачей, специализирующихся на сопутствующих хронических заболеваниях: эндокринолога посещают диабетики, нефролога люди с болезнями почек и т. д.
Прием пищи и воды отменяется за 12 часов до начала операции. Непосредственно перед артротомией будет поставлена очистительная клизма.
Методика проведения артротомии колена
Как мы уже сказали, артротомия ориентируется на нескольких тактиках обнажения сочленения. Поэтому попробуем изложить вкратце суть каждой методики.
- Передняя парапателлярная капсулотомия. Начало кожного разреза – над коленной чашечкой, примерно на расстоянии 8 см от нее, в месте соединения наружной мышцы бедра и сухожилия квадрицепса. С этой точки кожу рассекают вниз, следуя скальпелем по внешней линии надколенника. Заканчивается разрез на 20 мм ниже большеберцовой бугристости. После того, как хирург рассечет гиподерму и фасции по заданной траектории, производится вскрытие фиброзного слоя и синовиальной капсулы. Далее осуществляются необходимые манипуляции. Такая техника нечасто используются, поскольку сопряжена высокими рисками травмирования общего малоберцового нерва.
- Поперечный способ по Текстору. Осуществляется более широкий разрез в виде подковы, охватывающий обе стороны сустава. В ходе его реализации пересекают собственную связку коленной чашечки и рассекают связки по боковым поверхностям сочленения. Из положения полусогнутого колена на 6 см выше надколенника выполняется двухсторонний разрез. Его ведут вниз по концевым структурам сухожилия прямой бедренной мышцы и сбоку от коленной чашечки. Достигнув нижнего полюса надколенника, разрез продолжают по округлому выступу мыщелка до места прикрепления коллатеральных связок. U-образным разрезом рассекаются кожные покровы и фиброзная суставная оболочка до синовиальной мембраны. Синовиальная мембрана подвергается рассечению парапателлярно, после чего верхний заворот вскрывается. Ретрокондилярно (вниз и кзади) рассекается капсула в совокупности с задними заворотами. Дальше приступают к основным лечебным действиям, обычно они предполагают масштабную резекцию сустава.
- Заднебоковая артротомия. Используется чаще при гнойных поражениях (гонитах, эпиемах) сустава. Костно-хрящевое соединение вскрывается при помощи 4-х разрезов. Сначала делаются два передних парапателлярных разреза, параллельно с двух сторон надколенника. Затем совершают вскрытие задних заворотов двумя продольно-боковыми разрезами. В заднемедиальный заворот проникают между мыщелком бедра и внутренней головкой икроножной мышцы, в заднелатеральный – через разрез над сухожилием бицепса бедра. Соблюдая строго схему процесса оперирования, специалист производит откачивание гноя, введение и установку дренажных систем.
Оперативные вмешательства завершают тщательным гемостазом. Рассеченные участки синовиальной оболочки, мягких структур послойно ушиваются кетгутовыми нитями. Кожные края сшиваются шовным материалом из шелка. В конце ногу в правильной позиции иммобилизируют гипсовой повязкой. В наложенном гипсе прорезается «окно», через него будет происходить обработка и перевязка операционной раны.
Возможные сложности и проблемы
Все виды артротомий коленных суставов, как любые глубокие вторжения в анатомические отделы организма, могут вызвать осложнения. Хоть и не так часто, но последствия возникают у некоторых пациентов, к ним относят:
- развитие инфекционных процессов в раневой зоне;
- травмирование инструментами нервно-сосудистых образований;
- формирование тромба в венах конечности (флеботромбоз);
- отрыв и миграция тромбозного сгустка с закупоркой легочной артерии;
- синдром рефлекторной дистрофии (болевая реакция на обширную инвазию);
- воспаление синовиальной оболочки со скоплением выпота;
- кровоизлияние в коленный сустав;
- аллергия на примененный наркоз.
Основы реабилитации
Реабилитация после коленной артротомии – достаточно долгий процесс, так как операция относится к вмешательству средней сложности. На полное восстановление уходит от 2 техникамесяцев до полугода.
На ранних этапах каждый пациент получает интенсивное лечение антибиотиками против инфицирования раны, сильными противовоспалительными средствами от боли и отеков.
Назначается терапия сосудистыми препаратами для профилактики тромбозов.
На сроки иммобилизации конечности влияет тип заболевания, при котором потребовалось подобное вмешательство. Наиболее продолжительный срок отмечается, если процедуру задействовали в целях устранения гноеродной микрофлоры в колене. Самой короткой иммобилизация конечности будет после резекции мениска, ликвидации контрактуры, вывиха и прочих патологий, не сопряженных гнойными явлениями.
Чтобы восстановить функции прооперированной области и предотвратить мышечную атрофию как можно раньше включаются занятия ЛФК. Поначалу тренировки базируются на примитивных пассивных упражнениях (сокращение мышц ягодиц, бедер, вращение стопами и т. д.), которые выполняют в постели.
По мере восстановления переходят к более активной разработке ноги с упражнениями на сгибание-разгибание колена. Постепенно к лечебной физкультуре добавляют механотерапию, физиотерапию (магнитотерапия, ультразвук и пр.), лечебно-минеральные ванны, парафино-озокеритовые аппликации, массаж.
Вскрытие сустава (artrotomia)
Показания.
Вскрытие полости сустава производят с
целью выполнения асептических операций
внутри сустава, удаления инородных тел,
дренирования сустава при эмпиемах и
для первичной хирургической обработки
поврежденного сустава. Разрезы при
атротомиях имеют типичное направление,
по возможности щадящее связочный
аппарат; лишь при первичной хирургической
обработке допускаются атипичные разрезы.
Артротомия
плечевого сустава
Передняя артротомия
по Лангенбеку. Положение больного на
здоровом боку.
Техника
операции.
Разрез кожи
начинают от передней поверхности
акромиального отростка лопатки и
продолжают вниз на 6-8 см по переднему
краю дельтовидной мышцы.
Далее рассекают
фасцию и тупым инструментом разделяют
дельтовидную мышцу по ходу ее волокон
(или проникают в промежуток между
дельтовидной и большой грудной мышцей).
Растянув крючками края мышцы, обнажают
капсулу сустава и влагалище сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы плеча,
рассекают по зонду влагалище и сухожилие
оттягивают в сторону; медиально от него
рассекают капсулу сустава.
Перед рассечением
капсулы рекомендуется опорожнить сустав
при помощи пункции. Вскрыв полость
сустава, удаляют содержимое и проводят
необходимые манипуляции. Сустав дренируют
резиновыми полосками и затем накладывают
редкие швы на сумку, мышцы и кожу.
При
затеке гноя в задний отдел сустава
делают контрапертуру
и дренируют
также и этот отдел сустава. Для производства
контрапертуры через рану вводят корнцанг
и выпячивают им задний отдел сумки
сустава с мягкими тканями.
В области
выпячивания кожи (задний край дельтовидной
мышцы) делают разрез и вводят через него
дренажную трубку. Рассечение заднего
отдела сумки сустава сопряжено с
опасностью повреждения n.
axillaris,
который здесь проходит в поперечном
направлении
и вступает
в задний отдел дельтовидной мышцы. Во
избежание повреждения нерва рекомендуется
делать разрез по выпяченному концу
корнцанга.
При таком положении инструмента
эластичный нерв соскальзывает с него,
и поэтому рассечение тканей становится
неопасным. По окончании операции
конечность иммобилизируют гипсовой
повязкой с отведением плеча на 70-80° и
отклонением его вперед на 30°.
Артротомия
локтевого сустава
Дренирование
локтевого сустава при гнойных воспалениях
затруднено из-за сложности его
конфигурации. Вскрытие его производят
одним или двумя продольными разрезами,
проведенными на середине расстояния
между olecranon
и надмыщелками плечевой кости. Разрез
по медиальному краю olecranon
опасен, и его следует делать строго
послойно, чтобы не повредить n.ulnaris.
Операцию
производят при согнутом локте. Более
широкий доступ к локтевому суставу
достигается разрезом Кохера. Разрез
начинают на 3-4 см выше наружного
надмыщелка
плеча и ведут чрез линию сустава и
головку лучевой кости.
Рассекают
суставную сумку; для расширения доступа
к этому разрезу добавляют небольшой
поперечный разрез, направленный к
тыльной поверхности сустава.
Этим
разрезом создается хороший доступ к
плечелучевому сочленению и переднему
отделу суставной сумки.
Артротомия
лучезапястного сустава
Для вскрытия
лучезапястного сустава обычно применяют
разрезы на тыльной поверхности, вдоль
локтевой или лучевой кости; в некоторых
случаях капсулу сустава обнажают
срединным тыльным разрезом. Кисти
придают положение умеренного сгибания.
Операция
по Беккелю-Лангенбеку.
Проводят
продольный разрез, начиная от основания
II
пястной кости, и продолжают его вверх,
на предплечье через лучезапястный
сустав и выше его на 2-3 см. После рассечения
тыльной связки находят в ране m.extensor
pollicis longus
и m.
extensor
indicis,
растягивают их крючками в стороны и
между ними рассекают суставную сумку.
По такому же принципу можно произвести
разрез с локтевой стороны, начиная от
основания V
пястной кости и продолжая его вверх на
предплечье через линию сустава.
Иммобилизация сустава достигается
ладонной гипсовой лонгетой в положении
разгибания под утлом 20°.
Артротомия
тазобедренного сустава
Вскрытие сустава
при гнойных кокситах производят редко,
т.к. эта операция не создает достаточных
условий для оттока содержимого. Поэтому
артротомия используется чаще как метод
оперативного доступа.
В практике
применяют несколько видов оперативных
доступов к тазобедренному суставу:
задний, латеральный, передний и медиальный,
один из которых избирают в зависимости
от характера патологического процесса
и объема хирургического вмешательства.
Наименее травматичным
является переднелатеральный доступ,
при котором минимально повреждаются
мышцы.
Техника
операции. Разрез
кожи начинают от spina
iliaca
anterior
superior
и продолжают вниз по передней поверхности
бедра на 3-4 см ниже большого вертела.
Рассекают широкую фасцию бедра и
проникают тупым инструментом в межмышечный
промежуток, образованный m.
tensor
fasciae
latae
(снаружи) и m.sartorius
(кнутри). После этого в глубине раны
обнажают m.rectus
femoris.
Сухожильную часть прямой мышцы бедра
пересекают и мышцу отводят книзу.
Обнажают lig.iliofemorale
и капсулу тазобедренного сустава.
Связку
вместе с капсулой сустава рассекают
скальпелем, края ее захватывают зажимами
и разводят в стороны, что дает возможность
широко обнажить шейку и головку бедренной
кости. По окончании операции на суставе
пересеченные концы прямой мышцы бедра
сшивают.
Накладывают редкие швы на
фасцию и кожу. Иммобилизацию конечности
осуществляют гипсовой повязкой на 2-3
нед.
Артротомия
коленного сустава
Для
вскрытия коленного сустава предложено
большое количество оперативных доступов.
Дренирование сустава при эмпиемах
достигается обычно двумя разрезами по
сторонам надколенника (парапателлярные
разрезы).
Однако эти разрезы не обеспечивают
дренирования задних отделов сустава.
В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендует для
этой цели разрезы между сухожилиями
m.sartorius
и m.
adductor
magnus,
а по латеральному краю подколенной ямки
– разрез над сухожилием двуглавой
мышцы.
Техника
операции при эмпиеме сустава.
Колено слегка
сгибают, проводят по обеим сторонам
надколенника два вертикальных разреза,
проникающих в полость сустава.
Разрезы
начинают на 4-5 см выше надколенника и
продолжают их книзу до уровня tuberositas
tibiae.
Надколенник оттягивают крючком кпереди,
полость сустава высушивают марлевым
тампоном и вставляют дренажи.
При наличии
небольших воспалительных явлений в
суставе не рекомендуется вводить
дренажные трубки.
Для
предупреждения преждевременного
закрытия и обеспечения оттока из раны
подшивают края капсулы сустава к коже.
В случаях отграниченной эмпиемы можно
вскрыть сустав одним парапателлярным
разрезом.
Для дренирования
задних заворотов сустава рекомендуется
к парапателлярной артротомии добавить
контрапертуру по медиальному краю
подколенной ямки.
Для
этого через имеющийся разрез по
внутреннему краю надколенника проводят
в полость сустава изогнутый корнцанг
между внутренним мыщелком бедра и
боковой медиальной частью капсулы
сустава. Корнцанг продвигают кзади до
тех пор, пока его конец не будет выпячивать
мягкие ткани в подколенной ямке,
непосредственно у сухожилия
m.semitendinosus.
Над образовавшимся выпячиванием
разрезают скальпелем мягкие ткани и
таким образом вскрывают задний медиальный
заворот сустава. Не рекомендуется
производить контрапертуру в области
латеральных заворотов сустава, т.к. это
сопряжено с опасностью повредить
малоберцовый нерв, который проходит по
медиальному краю сухожилия m.biceps
femoris.
После операции конечность помещают
на шину Белера или накладывают гипсовую
повязку.
Артротомия
голеностопного сустава
Большей
частью артротомия голеностопного
сустава осуществляется как доступ для
оперативного вмешательства на суставе.
Различают несколько видов оперативных
доступов к суставу: латеральный,
медиальный и передний (срединный). В
зависимости от характера хирургического
вмешательства избирают один из указанных
доступов, но чаще прибегают к латеральному
доступу по Кохеру.
Техника
операции.
Разрез кожи
проводят по переднелатеральной
поверхности стопы от наружного края
сухожилия общего разгибателя пальцев
и продолжают кверху вдоль переднего
края наружной лодыжки.
Рассекают
retinaculum
mm.extensorum
inferius
и отводят крючком медиально m.peroneus
tertius,
обнажая таким образом капсулу сустава,
и рассекают ее скальпелем.
После операции
голеностопный сустав под углом 90-100°
иммобилизируют гипсовой повязкой.
Анатомо-хирургическое обоснование операций на коленном суставе (пункция, артротомия, резекция, артропластика, артродез)
Пункция коленного сустава
Прокол верхнего заворота коленного сустава (recessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно к оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на глубину 3—4 см.
Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого сустава. Для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра.
Прокол сустава также можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны.
Артротомия коленного сустава
Для вскрытия коленного сустава предложено большое количество оперативных доступов. Дренирование сустава при эмпиемах достигается обычно двумя разрезами по сторонам надколенника (парапателлярные разрезы).
Однако эти разрезы не обеспечивают дренирования задних отделов сустава. Войно-Ясенецкий рекомендует для этой цели разрезы между сухожилиями m. sartorius и m.
adductor magnus, а по латеральному краю подколенной ямки — разрез над сухожилием двуглавой мышцы.
Техника операции при эмпиеме сустава. Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae.
Надколенник оттягивают крючком кпереди, полость сустава высушивают марлевым тампоном и вставляют дренажи.
При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки; для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже.
В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом. Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется к парапателлярной артротомии добавить контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки.
Для этого через имеющийся разрез по внутреннему краю надколенника проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между внутренним мыщелком бедра и боковой медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия m. semitendiosus.
Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, т к. это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m. biceps femoris.
После операции конечность иммобилизируют.
Удаление менисков коленного сустава. Операция показана при повреждении или кисте мениска. Чаще повреждается внутренний мениск. При отрыве части мениска наблюдается блокада сустава — резкая болезненность и невозможность согнуть или разогнуть голень. Операцию обычно делают под местным обезболиванием.
При удалении внутреннего мениска чаще пользуются коротким косым разрезом книзу и медиально от надколенника. Нога при этом должна быть согнута в коленном суставе и уложена таким образом, чтобы голень свисала за край стола.
Если предполагается одновременно с удалением мениска сделать ревизию сустава, пользуются коротким парапателлярным разрезом.
- Резекция коленного сустава
- Положение больного: на спине, нога по возможности согнута в колене.
- Техника операции по Текстору.
Подковообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обоих мыщелков бедра; разрез проходит несколько ниже tuberositas tibiae. Пересекают lig. patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза.
Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки бедра. В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмыщелкового возвышения поперечным сечением скальпеля.
Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом, то его вылущивают из мягких тканей целиком. Сгибают максимально ногу в коленном суставе и удаляют скальпелем или ножницами сумку сустава, включая верхний заворот.
При отделении задних отделов сумки следует помнить о близком расположении сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Захватив фиксационными щипцами удаляемую часть мыщелков бедра, производят распил, придавая мыщелкам выпуклую форму; затем спиливают суставной конец большеберцовой кости.
После этого концы костей сближают и фиксируют друг с другом узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость, надкостницу и боковые связки. Надколенник укладывают на линию соприкосновения двух костей (бедренной и большеберцовой). Для лучшего соприкосновения надколенника на большеберцовой кости делают небольшой желоб.
Сшивают собственную связку и кожу. Накладывают высокую гипсовую повязку с тазовым поясом в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 170—175° до сращения костей.
Внесуставная экономная резекция по Корневу
Делают поперечно-дугообразный инфрапателлярный разрез мягких тканей типа разреза Текстора, но проходящий по линии суставной щели. Ниже коленной чашечки пересекают lig. patellae.
Далее узкой дуговой пилой распиливают надколенник во фронтальной плоскости по длине так, чтобы суставная поверхность pateallae вместе с прикрепленными к нему краями верхнего заворота сустава осталась нетронутой.
Отпиленную переднюю часть надколенника вместе с сухожилием четырехглавой мышцы оттягивают кверху, обнажая, таким образом весь верхний заворот; стенку заворота начинают отпрепаровывать сверху вниз от передней поверхности бедра до прикрепления к линии суставного хряща бедренной кости.
Оттянув капсулу книзу, спиливают, следуя кривизне мыщелков, самый поверхностный слой суставного конца бедра (на 1 см дистальнее границы эпифизарного хряща). После этого ниже линии прикрепления суставной сумки отпиливают верхний край большеберцовой кости.
Оттянув спиленные концы бедра и большеберцовой кости кпереди, осторожно отделяют скальпелем задний отдел капсулы сустава (от подлежащих тканей подколенной ямки), остерегаясь повредить подколенный сосудисто-нервный пучок. Выделение задней стенки капсулы производят при согнутом колене.
Таким образом удаляется без вскрытия весь сустав. Острой ложечкой выскабливают отдельные очаги поражения кости. Снимают жгут, производят тщательный гемостаз, устанавливают конечность в правильном положении до полного соприкосновения резецированных поверхностей бедра и большеберцовой кости.
Долотом делают расщеп в мыщелке tibia (у переднего края) и в него внедряют нижний край надколенника. Рану зашивают послойно наглухо. По показаниям в рану вводят дренаж. Накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом (с окнами для удаления дренажа) не менее чем на 3 мес.
Артропластика коленного сустава
Разрез кожи начинают на 10—16 см выше уровня суставной щели по медиальной поверхности сустава и проводят его книзу, огибая внутренний край надколенника, заканчивают разрез в области tuberositas tibiae.
Кожно-фасциальный лоскут оттягивают крючками в латеральную сторону и производят рассечение сухожилия четырехглавой мышцы бедра Z-образным разрезом. С помощью долота разделяют костное сращение между надколенником и бедренной костью. Скальпелем рассекают фиброзные ткани, затрудняющие доступ к суставу. Надколенник и часть lig.
patellae оттягивают крючком латерально, а другую часть связки отводят книзу. Затем разрушают долотом костное сращение между большеберцовой и бедренной костью. После разделения сращения постепенно сгибают ногу в коленном суставе и таким образом обнажают суставные поверхности костей.
Производят обработку суставных поверхностей с помощью пилы и долота. Эпифиз бедренной кости делают выпуклым так, чтобы образовалась одна головка. Моделирование производят главным образом за счет удаления задней поверхности мыщелков.
При помощи желобоватого долота поверхность большеберцовой кости делают слегка вогнутой, образую широкую неглубокую выемку для сочленения с отмоделированным концом бедренной кости. Чтобы сохранить устойчивость сустава, надо беречь во время операции боковые связки.
Пилой удаляют заднюю поверхность надколенника и опил его прикрывают жировой тканью, расположенной на задней поверхности lig. patellae.
На наружной поверхности бедра выкраивают лоскут широкой фасции размером 10X20 см, складывают его вдвое и помещают между бедренной и большеберцовой костью, причем одну половину его подшивают кетгутовыми швами к капсуле сустава вокруг бедренной кости, а другую — к большеберцовой кости. Рассеченное Z-образно в начале операции сухожилие четырехглавой мышцы сшивают с удлинением. Рану зашивают послойно. Конечность укладывают в шину и производят вытяжение малым грузом. Через 14 дней разрешают легкие активные движения.
Артродез коленного сустава
Показанием к операции служат главным образом тяжелый деформирующий артроз, нестабильный коленный сустав в результате перенесенного полиомиелита. Положение больного: на спине. Техника операции.
Делают дугообразный разрез, выпуклостью обращенный вниз, начиная от заднего края одного мыщелка бедра через tuberositas tibiae к заднему краю другого мыщелка. Рассекают lig. patellae и вскрывают сустав. Лоскут мягких тканей вместе с надколенником отсепаровывают кверху, пересекают боковые и крестообразные связки.
Долотом сбивают хрящ с небольшим слоем кости с мыщелков бедренной и большеберцовой костей и с надколенника. Кости сопоставляют, при этом надколенник укладывают в углубление на передней поверхности бедренной и большеберцовой костей.
Связку надколенника подшивают к tuberositas tibiae, рану зашивают послойно наглухо. В положении легкого сгибания (175°) в коленном суставе на конечность накладывают циркулярную гипсовую повязку с тазовым поясом на срок не менее 4 мес.