Ретроцекальный аппендицит: что это такое, расположение аппендикса, симптомы и лечение

Возникает ретроцекальный аппендицит, когда отросток слепой кишки находится за ней, вдоль задней поверхности. Болезненность в этом случае появляется с правой стороны, но диагностика осложняется тем, что мышцы живота не имеют должного напряжения. Развитие патологии относится к атипичным формам аппендицита.

Возникает ретроцекальный аппендицит максимум в 12% случаев, регистрируемых в России. Симптоматика острой патологии смазана, нарастает медленно, что сильно осложняет диагностику и нередко приводит к развитию нежелательных последствий.

Особенности положения отростка

При ретроцекальном аппендиците отросток располагается в разных местах брюшины, также может находиться за ней. Существует 4 формы размещения аппендикса:

• итрамуральное – отросток соединяется с задней стенкой кишки;
• внутрибрюшное – аппендикс находится между париетальной брюшиной и кишкой;
• вне брюшины – придаток отходит перпендикулярно или параллельно от стенки;
• собрюшинное – аппендикс сращивается со стенкой брюшины сзади.

Наиболее сложная форма ретроцекального аппендицита обнаруживается, когда отросток соединяется с тканями других органов и стенками брюшины.

Особенности течения острой формы

Расположение отростка часто связано с формированием ретроцекального кармана – это патологическое состояние, вызванное не анатомией, а процессами внутри брюшины. Нередко развивается из-за спаек. Симптоматика почти всегда смазанная.

Важно! Аппендикс соединяется не только со станками брюшины или слепой кишки, встречаются случаи срастания с почками, мышцами в области печени.

Отросток может располагаться под печенью, что еще сильнее осложняет течение болезни, так как в этом случае диагностика первых признаков невозможна. При атипичном положении придаток часто перегибается, у него отсутствует брыжейка.

При атипичном расположении закупорка происходит гораздо быстрее: ретроцекальный аппендицит подобного вида развивается в юном возрасте, в том числе у детей.

Причины заболевания

Патология может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего её провоцируют:

• паразитарные заражения, а также острые грибковые поражения, вирусы и грибки;
• иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные процессы;
• регулярное переедание, чрезмерное употребление животного белка;
• тромбозы, спазмы сосудов, болезни сердца;
• дисбактериоз и другие причины активизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

• травмы брюшины, кишечника;
• генетическая предрасположенность;
• инородные предметы в просвете аппендикса, в том числе: камни желчные и каловые, семечки, проглоченные детали, которые не перевариваются;
• проблемы в работе ЖКТ – любая болезнь может спровоцировать воспаление;
• вредные привычки: курение, алкоголизм, регулярное стремление получить адреналин;

• стрессы, чрезмерное утомление, эмоциональное напряжение и переживания;
• опухолевые процессы в органах рядом, а также в самом аппендиксе;
• переход воспаления на отросток с женских придатков, матки, труб.

Течение ретроцекального аппендицита всегда острое, из-за проблем диагностики нередко переходит в гангренозную форму. Симптомы могут быть стандартными, а также диаметрально противоположными.

Важно! Часто патологию путают с гастритом, обострением холецистита, началом язвенных процессов, панкреатитом.

Отличаются симптомы от классического аппендицита в том случае, если отросток расположен за брюшиной в сращениях слепой кишки.

Симптомы ретроцекального аппендицита

Боли в случае ретроцекального аппендицита начинаются по всему животу, переливаются из одной области в другую, каждый час захватывая новые «пространства». При первых приступах возможны рвотные позывы, выраженная тошнота.

Боль может отдавать во внутреннюю часть бедра, половые органы, а также в поясничную область. При пальпации в правой подвздошной зоне отмечается умеренная болезненность.

Когда врач перемещает руку к поясничному отделу, болезненность усиливается.

Уникальный симптом ретроцекального аппендицита – отсутствие напряженных мышц даже при острой стадии. Отсутствует и симптом Щеткина-Блюмберга.

Не появляются признаки даже при повышенной интоксикации, когда начинаются гнойные процессы.

Главная опасность патологии – возможное начало перитонита и абсцесса забрюшинной стенки.

Клиническая картина у детей

Острый ретроцекальный аппендицит протекает у малышей в раннем возрасте:

• родители не могут точно описать поведение ребенка, дети также не в состоянии дать подробный анализ симптоматики;
• до 5 лет жизни малыши не могут описать характер боли и место, где она начинается;
• общие признаки у детей развиваются чаще, чем местные;
• болезненные ощущения носят схваткообразный характер;
• рота при ретроцекальном аппендиците встречается чаще, чем у взрослых пациентов;
• температура поднимается быстро, с первых часов болезни достигает 40 градусов.

У пожилых людей, наоборот, признаки патологии смазаны, ощущаются хуже, чем у лиц от 15 до 60 лет. Но подобная форма болезни в возрасте от 60 лет встречается редко.

Симптомы болезни у пожилых редко сопровождаются поднятием температуры, лейкоцитозом и напряжением мышечной стенки.

Симптомы осложнения

При развитии осложнений возникают дополнительные симптомы: сильно изменяются анализы мочи, заметно возрастает количество лейкоцитов в крови, появляется выраженная интоксикация, которая свидетельствует о начале гнойного процесса.

Важно! Даже очень опытный врач с докторской степенью может не определить патологию вовремя из-за особенностей ее симптомов.

Для постановки точного диагноза, нередко назначают пребывание в стационаре в течение минимум 12 часов. Наблюдая за состоянием пациента, определяют патологию и назначают операцию.

Чаще всего оперативное вмешательство рекомендуют, когда пациенту становится хуже в течение 5-6 часов.

Диагностика заболевания

Предпочтительный способ диагностики ретроцекальной формы болезни – УЗИ. Для обследования выбирают линейный датчик 7-12 МГц. Если у пациента большой лишний вес, то применяют конвексный датчик 3-5 МГц. При тазовом положении отростка применяют ректально-вагинальный датчик.

Диагностика УЗИ осложняется скоплением газов в кишечнике, но опытный врач может справиться с этим состоянием, используя технику ступенчатого сжатия. В ходе ее выполнения датчиком сжимают кишку, отгоняя газ. Во время проведения УЗИ, определяют патологию по характерным признакам:

• диаметр червеобразного отростка становится больше 7 мм (у детей, взрослых, пожилых людей);
• в придатке отсутствует газ;
• при осмотре поперечного сечения обнаруживается ровный, почти идеальный круг, который не меняется при надавливании;
• на различных структурах и вокруг отростка образуется гиперэхогенный жир, а также анэхогенные каемки;
• увеличены местные лимфоузлы;
• над аппендиксом при надавливании пациент испытывает боль;
• в просвете отростка обнаруживается каловый камень.

Точность определения диагноза с помощью УЗИ составляет 90%. После исследования проводят экстренную операцию.

Удаление воспаленного аппендикса

Удаляют воспаленный отросток только хирургическим путем. Тип операции определяется расположением аппендикса. Если он доступен (свободное положение), не перерос в гангренозную форму, то можно провести лапароскопию под местной анестезией.

Если же патология переросла в гнойный абсцесс или перитонит, то обязательно проводят классическую полостную операцию.

Классическая операция

При удалении воспаленного отростка, используют разные формы надрезов: косой разрез Ридигера, поперечный Винкельмана (при вмешательстве через влагалище), продольный Шеде, а также трансректальный разрез. Чаще всего используют параректальный разрез Ленандера и косой Мак-Бурнея.

Важно! Проводят местное обезболивание за 10 минут до операции, вводят подкожно морфин. Новокаин используют по ходу предполагаемого надреза. Затем новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку.

Операция по удалению ретроцекального аппендицита занимает не менее 30-40 минут.

Восстановление после операции

С первого дня после хирургического вмешательства используют антибиотики, дозировку и тип средства прописывает врач, в зависимости от осложнений и сопутствующих процессов:

• если восстановление идет гладко, а операция была проведена под местным обезболиванием, то пить разрешают через несколько часов после вмешательства;
• в течение первых 2-3 дней питание строго ограничивают, пациента переводят на калорийную и хорошо усваиваемую жидкую пищу;
• едят небольшими порциями, но не более 3 раз в день – для предотвращения нагрузки на поврежденные ткани;
• на стандартное питание пациента переводят, когда у него нормализуется стул;
• если на 4 день стул задерживается, то кишечник очищают клизмой.

Первые 3-4 дня после операции больной испытывает болезненные ощущения слева, которые появляются из-за вздутия кишечника. Для предотвращения осложнений врачи применяют газоотводную трубку, а также назначают подкожное введение 1 мл атропина в концентрации 1:1000.

Если в течение 3 дней не появилось дополнительных симптомов осложнения, то больному разрешают вставать с койки. Если же врач ставит диагноз неблагополучного течения послеоперационного периода, то подниматься с кровати строго запрещают.

Швы снимают на 7 день, если не использовались саморассасывающиеся нити. На работу пациент может выходить через 10 дней после выписки. Минимум 3 месяца нельзя поднимать тяжести.

Как предотвратить осложнения

Лапароскопия не требует длительного периода реабилитации, особенно, если вмешательство проведено до развития гнойного воспаления. В течение месяца пациенту нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, переносить габаритные вещи.

Для ускорения реабилитации назначают сбалансированную диету, прием витаминов. Врачи рекомендуют заботиться об иммунитете и предотвращать развитие инфекционных патологий, простуд.

Совет! При появлении запора нельзя тужиться, лучше принять легкое слабительное средств она основе фруктов, овощей.

После классической операции по удалению ретроцекального аппендицита, рекомендации выполняют не менее 3 месяцев. Если в области шрама в течение этого времени наблюдаются изменения, то нужно обратиться к врачу:

• гной и воспаление;
• покраснение и сильный зуд;
• отёчность области шва;
• боль в смежных тканях.

Предотвратить развитие осложнений можно, если выполнять рекомендации врача.

Важное правило – регулярное протирание разреза зеленкой, не менее 2 раз в день. Можно использовать йод или аналогичные препараты, разрешенные доктором.

В течение срока, установленного врачом, принимают антибиотики. Шов нельзя мочить до полного заживления. Если вода попала, тщательно промакивают рану салфеткой. После операции в течение определенного времени посещают доктора на плановых консультациях.

Ретроцекальный аппендицит – атипичная форма патологии, возникающая примерно у 1/10 части всех пациентов с аппендицитом. Его удаление осложняется затрудненной диагностикой, но даже при развитии гнойной стадии, отросток убирают с минимальными последствиями для организма.

Аппендицит у взрослых — симптомы, первые признаки, диагностика

Обновление: Октябрь 2018

Острый аппендицит является распространенной патологией у взрослых людей и наиболее частой причиной хирургического вмешательства. Несмотря на давно известные группы риска данной патологии среди населения, от острого аппендицита не застрахован ни один человек, кроме тех, у кого уже удален червеобразный отросток.

Без преувеличений можно сказать, что это заболевание на слуху у каждого жителя планеты, и основные симптомы знают многие люди. Такая бдительность не является лишней, поскольку в случае острого аппендицита некое промедление может обернуться серьезными осложнениями для здоровья.

Своевременное же обращение к медикам, наоборот, обуславливает благоприятный прогноз, как в плане объема хирургического вмешательства, так и в плане времени восстановления после удаления аппендикса. К слову, возможность проведения лапароскопического удаления червеобразного отростка, практикующаяся в течение последних лет, позволяет проводить операцию без заметного рубца, как было раньше.

Группы риска

Обострение аппендицита может произойти в любом возрасте. Группы риска составляют дети старше 5 лет, взрослые 20-30 лет, беременные женщины. Патология одинаково характерна для женского и мужского пола.

Очень редко аппендицит встречается у маленьких детей, что объясняется возрастной анатомической особенностью аппендикса, который имеет форму воронки и легко опорожняется, и слабым развитием лимфоидного аппарата отростка.

Редко на операционный стол попадают и пожилые люди, поскольку лимфоидная ткань в старческом возрасте претерпевает обратное развитие. Однако, это вовсе не значит, что данные группы населения застрахованы от обострения аппендицита – пациент любого возраста с подозрением на аппендицит подлежит полноценному обследованию.

Причины острого аппендицита у взрослых

Выделяют несколько причин, провоцирующих развитие острого аппендицита:

•  Закупорка червеобразного отростка непереваренными частичками пищи, каловыми камнями. Червеобразный отросток не зря носит такое название – мало того, что он тонкий и узкий, но еще аппендикс обладает большой подвижностью. Закупорка отростка приводит к застою его содержимого и воспалению стенки.
• Попадание в стенку аппендикса условно патогенной и патогенной флоры кишечника — кишечной палочки, стафилококков, энтерококков, стрептококков, анаэробов при наличии определенных условий – гиперплазии лимфоидной ткани, перегиба отростка и невозможности его опорожнения;

Первая и вторая причина аппендицита являются взаимосвязанными, поскольку застой содержимого отростка создает идеальные условия для патологического размножения бактерий и проникновения их в стенку аппендикса.

• На Западе выделяет отдельную причину обострения аппендицита — попадание в него фузобактерий, вызывающих некротизацию тканей отростка. Эти бактерии характеризуются способностью быстро вызывать гнойно-воспалительные процессы, но при этом очень чувствительны к действию антибиотиков. В нашей стране не принято выделять фузобактериальную теорию аппендицита в отдельную графу, да и консервативное лечение аппендицита, весьма распространенное в западных странах, применяется крайне редко.
• Инфекционные и паразитарные заболевания кишечника – брюшной тиф, иерсиниоз, амебиаз, туберкулез и другие.
• Питание с повышенным содержанием белковой пищи, способствующее избыточному образованию продуктов белкового распада в кишечнике и развитию процессов гниения.
• Склонность к запорам – невозможность своевременного опорожнения кишечника и создание условий для активного размножения бактерий.

Испанские ученые изучили 3000 случаев острого аппендицита и пришли к заключению, что почти в 40% случаев приступ аппендицита был спровоцирован употреблением жаренных семечек или чипсов, чаще всего у детей до 14 лет.

Первые признаки аппендицита у взрослых, стадии развития заболевания

Симптомы аппендицита у взрослых, характерные для типичного течения аппендицита, имеют цикличность и проявления, соответствующие прогрессированию патологического процесса. Какие первые признаки аппендицита у взрослых?

Стадия катарального аппендицита (первые двенадцать часов)

Типичная картина аппендицита начинается с дискомфорта и болезненности в области желудка, чаще в вечернее или ночное время.

Очень часто эти боли напоминают проявления гастрита и являются неинтенсивными, носят тупой характер, поэтому люди не придают им сильного значения. В этот же период наступает тошнота и возникает однократная рвота.

Считается, что тошнота при аппендиците имеет рефлекторную природу, и зачастую у пожилых людей этот симптом может быть слабовыраженным, что иногда приводит к позднему установлению диагноза.

Спустя несколько часов боли перемещаются в нижние правые отделы живота (при правостороннем расположении аппендикса). Меняется характер болей – они становятся давящими и пульсирующими с нарастающей интенсивностью. Может возникнуть понос, учащается мочеиспускание. Возникает субфебрилитет с незначительным дальнейшим повышением температуры выше 37 С.

Постепенно, в течение шести-двенадцати часов от начала заболевания развиваются типичные симптомы общей интоксикации организма – слабость, учащенное сердцебиение, сухость во рту, недомогание. Боли становятся труднопереносимыми и еще более интенсивными.
Живот на этой стадии остается мягким, но болезненным при надавливании с правой стороны.

Данная стадия считается наиболее благоприятной для оперирования, однако большинство пациентов обращаются к врачу позже.

Стадия флегмонозного аппендицита (конец первых суток)

В этот период боли четко локализуются в подвздошной области справа, являются пульсирующими и интенсивными по ощущению. Присутствует постоянное чувство тошноты, наблюдается тахикардия до 90 ударов в минуту. Температура колеблется в пределах 38 С.

При осмотре живота становится заметным отставание правой стороны в процессе дыхания. Живот становится напряженным в нижней правой части, что свидетельствует о начале перехода воспалительного процесса на брюшину.

На этой стадии становятся положительными все диагностические симптомы (скольжения, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга) и диагноз становится очевидным.

На этой стадии наиболее часто больной попадает на операционный стол.

Стадия гангренозного аппендицита (вторые-третьи сутки)

На данной стадии наблюдается мнимое облегчение боли – происходит отмирание нервных окончаний аппендикса, что и приводит к уменьшению чувствительности.

Одновременно нарастают симптомы общей интоксикации организма – появляется выраженная тахикардия, возможно появление рвоты. Температура падает, порой даже ниже 36 С. Живот вздут, перистальтика отсутствует.

Пальпация области локализации червеобразного отростка вызывает сильную боль.

Стадия перфоративного аппендицита (конец третьих суток)

Момент прободения стенки аппендикса сопровождается острейшей болью, локализованной в правой нижней части живота, с нарастающей интенсивностью. Периоды облегчения отсутствуют, боль носит постоянный характер. Возникает многократная рвота.

Больной испытывает сильную тахикардию, живот становится вздутым и напряженным, перистальтика полностью отсутствует. Белый налет на языке приобретает коричневый окрас. Температура тела поднимается до критических величин.

Исход прободения аппендикса – гнойный разлитой перитонит или локальный гнойник.

Стоит отметить, что указанные сроки и стадии прогрессирования аппендицита являются условными – возможно скрытое или молниеносное течение болезни.

О том, как определить аппендицит у ребенка можно узнать из нашей статьи Признаки аппендицита у детей.

Атипичные формы аппендицита и их симптоматика

В ряде случаев классическая клиническая картина отсутствует, но патологический процесс развивается в организме. Выделяют несколько атипичных форм аппендицита.

Эмпиема – редкая форма заболевания, отличается проявлением болевого симптома сразу в правой подвздошной области с меньшей интенсивностью и медленным нарастанием симптоматики. Проявления интоксикации (высокая температура, озноб, слабость) наблюдаются только к 3-5 дню с начала заболевания.

Ретроцекальный аппендицит (5-12% случаев). Характеризуется слабо выраженными первыми симптомами раздражения брюшины, высокими подъемами температуры и преобладанием полужидкого стула со слизью в симптоматике. Иногда больные испытывают только боли в пояснице, иррадиирующие в правое бедро.

Тазовый аппендицит характерен для женского пола (9-18 % случаев). Отмечается нарушение мочеиспускания (дизурия), понос со слизью, симптомы раздражения брюшины и интоксикации (температура) мало выражены. Боль ощущается внизу живота, иррадиирующая в область пупка.

Подпеченочный аппендицит отличается болевым симптомом в области правого подреберья.

Левосторонний аппендицит – характеризуется классической клинической картиной, но с локализацией боли в левом подвздошном треугольнике. Поэтому на вопрос с какой стороны болит аппендицит справа или слева — ответ неоднозначный. Левосторонний аппендицит встречается в 2 случаях, когда слепая кишка чрезмерно активна или когда у человека обратное рас­положение внутренних органов.

Аппендицит у беременных второй половины беременности отличается умеренной выраженностью болевого симптома с локализацией боли ближе к правому подреберью, мало выраженной температурной реакцией и слабыми симптомами раздражения брюшины.

 Симптомы хронического аппендицита

Хронически протекающий аппендицит у взрослых регистрируется очень редко, не более 1% всех случаев. Симптомы характеризуются только иногда возникающими периодическими болями, которые усиливаются при кашле, ходьбе.

Когда происходит рецидив хронического аппендицита, симптомы его идентичны острому аппендициту, температура тела может быть как субфебрильной, так и нормальной.

Клиническая картина напоминает пиелонефрит, язвенную болезнь, хронический холецистит, хронические гинекологические и прочие заболевания органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Диагноз острый аппендицит выставляется на основании:

• данных опроса больного;
• данных физикального осмотра;
• лабораторного исследования крови (лейкоцитоз в динамике);
• данных узи-исследования брюшной полости (американские специалисты считают УЗИ малоинформативным методом определения аппендицита, имеющего много диагностических ошибок, рекомендуя КТ);
• температурной реакции.

Дифференцировать данную патологию необходимо от острого гастроэнтерита и панкреатита, прикрытого прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, дискинезии кишечника, почечной колики, плевропневмонии. При нетипичном расположении аппендикса заболевание дифференцируют от гинекологической и урологической патологии, холецистита.

При сомнениях в диагнозе прибегают к лапароскопическому обследованию аппендикса. Данная диагностическая процедура позволяет точно установить диагноз и при его подтверждении тотчас приступить к лапароскопической аппендэктомии.

Лечение острого аппендицита

Удаление воспаленного червеобразного отростка – общепризнанная лечебная тактика. При удалении аппендикса на ранней стадии заболевания проводится малоинвазивная лапароскопическая операция.

При развитии симптомов перитонита показана полостная операция. Иногда операция начинается с лапароскопии, а заканчивается полостной операцией (при выходе воспалительного процесса за пределы отростка).

Послеоперационный период в среднем составляет 7-10 дней и зависит от объема оперативного вмешательства, стадии патологического процесса и послеоперационных осложнений. Чем раньше проводится аппендэктомия (в идеале на катаральной стадии), тем быстрее пациент может вернуться к нормальной жизнедеятельности. Поэтому при малейшем подозрении на аппендицит затягивать с посещением врача нельзя.

Консервативное лечение применяется крайне редко при слабовыраженных симптомах аппендицита и интоксикации и наличии противопоказаний к операции. При прогрессировании процесса в любом случае проводят удаление аппендикса.

На Западе практикуется внутривенная антибиотикотерапия, которую начинают как можно раньше (см. неосложненный аппендицит можно лечить медикаментозно). В нашей стране антибиотикотерапия показана в послеоперационном периоде.

Прогноз и осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относятся: ограниченный абсцесс брюшной полости, аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит и пилефлебит.

При своевременном проведении аппендэктомии прогноз благоприятный. Если аппендицит осложняется перитонитом – требуется более обширное оперативное вмешательство с последующим дренажированием брюшной полости и серьезной антибиотикотерапией, период восстановления удлиняется.

В случае если человек не обращается за медицинской помощью, заболевание чревато смертельным исходом от перитонита и острой интоксикации организма.

Чрезвычайно редко аппендицит проходит самопроизвольно с образованием воспалительного инфильтрата.

Однако рассчитывать на это не стоит, поскольку в дальнейшем такой исход острого аппендицита оборачивается образованием спаечных процессов и очагов воспаления в брюшной полости.

Любая острая боль в животе, усиливающаяся при кашле, движении, сопровождаемая небольшой температурой, тошнотой, поносом или запором, а также непроизвольное напряжение мышц живота — повод для незамедлительного обращения к врачу!

Сабук Татьяна Леонидовна врач-гигиенист, эпидемиолог

Атипичные формы острого аппендицита

Подобные проявления заболевания встречаются у 20-30 % больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60 %). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области.

Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу.

Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии.

При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза.

В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания.

Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа).

У детей могут одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов.

Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой.

Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него.

Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии.

Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными.

Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗИ.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки.

Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области.

Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстрокардию и расположение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет).

Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.

Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пищи.

Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39-39,5°С) и многократная рвота (у 4550 %). У 30 % детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.

При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректально вводят 2 % раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного.

Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга (симптом «правой ручки и правой ножки»). Кроме того, обнаруживают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференцировать от активной мышечной защиты.

Ту же реакцию, что и пальпация живота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18х 109/л) с нейтрофильным сдвигом.

У больных пожилого и старческого возраста (около 10 % всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой — преобладание деструктивных форм.

Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной. Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором.

При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника.

Хронический аппендицит, методы диагностики и лечения

Хронический аппендицит — это длительное вялотекущее воспаление червеобразного отростка слепой кишки, в результате которого стенки органа склерозируются (замещаются рубцовой тканью) и инфильтрируются (пропитываются) иммунокомпетентными клетками.

Это относительно редкое состояние, точные статистические данные по которому неизвестны: исследование удаленных вследствие хронического аппендицита червеобразных отростков показывает, что до 20% операций выполнено напрасно1.

По наблюдениям некоторых авторов, хронический аппендицит отмечается примерно в 18% случаях диагностических лапароскопий, выполненных при болях в правой подвздошной области, чтобы подтвердить или опровергнуть патологию червеобразного отростка2.

Классификация хронического аппендицита

По характеру течения хронический аппендицит может быть:

• первично-хронический — воспаление изначально носит вялотекущий характер, без острых приступов;
• резидуальный — после первого острого приступа аппендицита воспаление стихает, постепенно формируется аппендикулярный инфильтрат;
• рецидивирующий — время от времени повторяются приступы острого аппендицита.

Причины возникновения хронического аппендицита

Из-за того, что патология относительно редкая, точные причины ее возникновения не установлены. Среди предположительных:

• перенесенная «абортивная», бессимптомная форма аппендицита;
• измененная реакция иммунной системы (аутоиммунное воспаление);
• повышение давления в ободочной кишке;
• паразитарные заболевания;
• энтериты, колиты.

По мере развития хронического воспаления просвет отростка сужается вплоть до полной облитерации (зарастания). Слизистая атрофируется, истончается, сглаживается. Подслизистый слой замещается соединительной (рубцовой) тканью. Уменьшается количество гладкомышечных клеток в мышечном слое червеобразного отростка, погибшие клетки также заменяются соединительной тканью.

Снижается количество лимфатических фолликулов — иммунной ткани отростка. Зато вокруг сосудов появляются иммунные клетки. Все эти изменения, в свою очередь, создают условия для поддержания хронического воспаления, что замыкает порочный круг.

Нарушение свободного оттока содержимого червеобразного отростка может способствовать возникновению водянки (скопления жидкости) червеобразного отростка или мукоцеле (скопления слизи).

Симптомы хронического аппендицита

Основной симптом хронического аппендицита — время от времени появляющиеся боли в правой подвздошной областиПроявления хронического аппендицита, как правило, крайне незначительны. Например, это периодически возникающие боли в нижней правой части живота. У женщин они часто объясняются гинекологическими проблемами, что приводит к диагностическим ошибкам.

Возможны также тяжесть и дискомфорт в животе, вздутие, тошнота, чередование запоров и поносов. Температура может быть нормальной или подниматься до субфебрильных значений (около 37).

Исключение составляет рецидивирующий аппендицит, каждый приступ которого разворачивается как приступ острого аппендицита: сильная боль в правом боку, которая усиливается при ходьбе и кашле, повышение температуры, понос, напряжение и болезненность мышц стенки живота в правой подвздошной области.

Эти симптомы какое-то время сохраняются, после чего самопроизвольно прекращаются.

Именно из-за подобной картины болезни некоторые эксперты считают, что рецидивирующего хронического аппендицита не существует и каждый новый приступ — это проявления острого аппендицита вирусной природы, который не приводит к перфорации и перитониту, а самопроизвольно разрешается3.

Диагностика хронического аппендицита

Из-за неспецифических проявлений диагностика хронического аппендицита нередко затруднена. Как правило, приходится проводить сложный комплекс обследований для исключения заболеваний, которые могут проявляться схожими симптомами:

• гинекологической патологии;
• мочекаменной болезни (правой почки);
• хронического колита;
• болезни Крона;
• дивертикула кишечника;
• туберкулеза;
• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• хронического холецистита;
• хронического панкреатита.

Для этого назначают клинический и биохимический анализы крови, анализы мочи, УЗИ брюшной полости и области малого таза, фиброгастроскопию, колоноскопию и другие исследования.

Относительную диагностическую ценность имеет ирригоскопия — рентгеновское исследование толстой кишки. Кишечник очищают с помощью серии клизм или специального препарата, после чего наполняют рентгеноконтрастным веществом и делают снимки.

В отличие от других обследований, призванных исключить патологии со схожими клиническими проявлениями, ирригоскопия позволяет заподозрить именно хронический аппендицит: по неравномерному заполнению червеобразного отростка контрастом, изменению его формы, нарушению моторной активности самого отростка и кишечника в этой анатомической области (спазм или атония илеоцекального угла). Также для хронического аппендицита характерна задержка бария в просвете червеобразного отростка в течение нескольких дней.

Кроме ирригоскопии, выявить возможное воспаление червеобразного отростка помогает компьютерная томография, но она не позволяет различить острый и хронический процессы.

Нередко решающей в диагностике хронического аппендицита становится диагностическая лапароскопия — исследование, при котором в брюшную полость вводят миниатюрную камеру. Она позволяет изучить состояние внутренних органов.

Лечение хронического аппендицита

При не слишком явных клинических проявлениях и отсутствии инфильтрата, водянки или мукоцеле может быть назначено консервативное лечение. Рекомендуют антибиотики, спазмолитики, препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики), физиотерапевтические процедуры, способствующие разрешению воспалительного процесса.

Если же симптомы заболевания причиняют пациенту сильный дискомфорт, а патологические изменения червеобразного отростка очевидны, необходима операция.

Аппендэктомия может быть сделана как открытым доступом, так и эндоскопически, в зависимости от технической оснащенности медицинского учреждения.

После оперативного вмешательства назначают гастропротекторы (ребамипид), способствующие восстановлению слизистой оболочки кишечника.

Прогноз и профилактика хронического аппендицита

При хроническом аппендиците прогноз, как правило, благоприятный — заболевание не угрожает жизни, хоть и значительно ухудшает ее качество. Профилактики хронического аппендицита не существует.

 

[1] А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.А. Коджоглян и соавт. Принципы дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с подозрением на хронический аппендицит. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.

 

[2] А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.А. Коджоглян и соавт. Эпидемиологические аспекты хронического аппендицита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.

 

[3] В.К. Шатобалов. Аппендицит: этиология, патогенез, классификация, а также варианты его рецидивирующего и хронического течения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2013.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Острый аппендицит у взрослых. Клинические рекомендации

• Острый аппендицит
• Аппендэктомия
• Лапароскопическая аппендэктомия.

• ЖКТ  – желудочно-кишечный тракт
• КТ     – компьютерная томография
• ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия
• МРТ  – магниторезонансная томография
• РОХ  — российское общество хирургов
• ОА   – острый аппендицит
• ОАЭ – открытая аппендэктомия
• УЗИ  – ультразвуковое исследование
• ЧО     – червеобразный отросток

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.

1.2 Этиология и патогенез

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями.

Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита.

Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides  Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их ассоциации.

 У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.

1.3 Эпидемиология

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет.

Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1.

Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Острый аппендицит (K35):

K35.0 — Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 — Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 — Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

1.5 Классификация

1. Острый аппендицит
2. — катаральный (простой, поверхностный);
3. — флегмонозный;
4. — эмпиема червеобразного отростка;
5. — гангренозный.

6. Осложнения:
7. — перфорация червеобразного отростка;
8. — аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
9. — аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
10.             -рыхлый;
11.             -плотный;
12. — периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
13. — периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
14. — перитонит.

2. Диагностика

Классическая клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев.

При этом в других случаях ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем диагностика ОА может быть существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста.

Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1.

• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано проводить оценку вероятности ОА на основании шкал, представленных в Приложение Г2.

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств 2)