Гнойный перитонит – отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, протекающее с участием гноеродной флоры. В начальной стадии гнойный перитонит проявляется симптомами основного заболевания (аппендицита, холецистита, язвы желудка и т. д.), затем присоединяются сильные боли в животе, метеоризм, парез кишечника, водно-электролитные нарушения. При отсутствии должного лечения гнойный перитонит приводит к смерти больного. Заподозрить перитонит можно на основании изменений в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах; данных ультразвуковой и рентгенологической картины, диагностической лапароскопии. Лечение гнойного перитонита только хирургическое.
Гнойный перитонит – инфекционно-неспецифическое или специфическое воспаление брюшины, возникшее вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости. К проявлениям гнойного перитонита относят интоксикацию, парез кишечника, тяжелейшие водно-ионные расстройства.
Отсутствие патогенетического лечения приводит к развитию недостаточности различных органов и систем: легких, печени, почек, местного и общего кровотока и т. д. Известно, что перитонит формируется у каждого пятого пациента, поступающего в стационар по поводу острых хирургических заболеваний.
Чаще всего к развитию гнойного перитонита приводит острая хирургическая патология (85%), реже – травмы органов брюшной полости (5-8%), в 5-10% случаев гнойный перитонит является осложнением оперативного вмешательства.
Примерно у двух третей больных, умерших от хирургических заболеваний и травм живота, причиной смерти является гнойный перитонит.
Причины гнойного перитонита
Наиболее часто развитие гнойного перитонита сопряжено с нарушением целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину.
Такой механизм возникновения перитонита может наблюдаться при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании опухолью стенки желудка или кишки с развитием перфорации.
Еще одним путем распространения инфекции на брюшину является контактный – воспаление переходит с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа.
Такой механизм развития гнойного перитонита присущ флегмонозному аппендициту, гнойному холециститу, панкреатиту, воспалительным гинекологическим заболеваниям.
Также инфекция может попасть в брюшную полость при травмах, когда происходит нарушение целостности органов брюшной полости, во время и после операций (при ненадлежащем соблюдении правил асептики и антисептики, послеоперационного ухода за больным).
Причиной развития гнойного перитонита крайне редко может служить один инфекционный агент, однако чаще всего к этому заболеванию приводит обсеменение органов брюшной полости несколькими видами бактерий одновременно.
Гнойный перитонит может иметь различную этиологию: неспецифическую — при инфицировании стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтерококками, протеем, синегнойной палочкой, акинетобактером, лактобациллами, клостридиями, пневмококками; специфическую — при попадании в брюшную полость микобактерий туберкулеза, нейссерий гонореи и др. Также гнойный перитонит может осложнять течение изначально асептического перитонита (развивается при повреждении брюшины излившейся кровью, желчью, соком поджелудочной железы, мочой, желудочным соком), а также особых форм воспаления брюшины (канцероматозного, ревматоидного, паразитарного, гранулематозного перитонита).
Классификация гнойного перитонита
По механизму развития перитонит делится на первичный, вторичный и третичный. Первичный гнойный перитонит формируется на фоне экстраперитонеальной патологии (чаще всего это туберкулеза, реже — красной волчанки, поражения почек у детей, цирроза печени, хронической почечной недостаточности у взрослых).
Возбудитель при первичном перитоните попадает в брюшную полость гематогенным либо лимфогенным путем. У женщин возможно также проникновение инфекции в брюшную полость через фаллопиевы трубы. Первичный гнойный перитонит встречается не более чем в 1% случаев.
Вторичный гнойный перитонит развивается на фоне воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травм живота, перенесенных операций. Составляет 85-90% всех случаев патологии. Третичный гнойный перитонит возникает у ослабленных больных с тяжелым иммунодефицитом, перенесших несколько абдоминальных хирургических вмешательств.
Протекает вяло, симптоматика стертая. Очень часто приводит к развитию тяжелейшего сепсиса, является причиной смерти таких пациентов.
Геморрой в 79% случаев убивает пациента
По причине развития гнойный перитонит может быть перфоративным, аппендикулярным, травматическим, послеоперационным и криптогенным (когда причину развития перитонита выявить не удалось).
По распространенности гнойный перитонит может быть местным (затрагивает менее двух зон) – чаще всего это периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс; и неотграниченным.
Неотграниченный перитонит по распространенности также разделяется на диффузный (поражается от 2 до 5 зон) и разлитой (отмечается воспаление в двух и более этажах брюшной полости).
Отдельно выделяют три стадии гнойного перитонита: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия длится 12-24 часов, характеризуется возникновением или усилением болей в животе, появлением рвоты, повышением температуры тела до фебрильных цифр.
Токсическая стадия длится около 2-3 суток от начала болезни, для нее характерно появление неукротимой рвоты, артериальной гипотензии на фоне тахикардии. Терминальная стадия – признак наступления необратимых изменений в брюшине, омертвения нервных окончаний, нарушения функций жизненно важных функций.
При перфоративном перитоните развитие перечисленных стадий завершается гораздо быстрее, терминальная стадия может начаться уже через сутки от начала заболевания.
Симптомы гнойного перитонита
Начало гнойного перитонита обычно характеризуется симптоматикой основного заболевания, в дальнейшем присоединяются специфические симптомы воспаления брюшины. Первым признаком перитонита является разлитая боль в животе.
Она не имеет четкой локализации, достаточно интенсивная, усиливается при физических нагрузках, кашле и чихании. Интенсивность боли в начале заболевания нарастает, в последующем может снижаться, вплоть до полного исчезновения.
Стихание боли на фоне ухудшения общего состояния пациента является плохим прогностическим признаком и говорит о некрозе брюшины и ее нервных окончаний.
Наряду с возникновением боли, пациента беспокоит рефлекторная изнуряющая тошнота, переходящая в непрекращающуюся рвоту сначала содержимым желудка, затем кишечным и в конечной стадии – каловым содержимым.
Связано это с выраженным парезом кишечника. Тяжелая рвота приводит к обезвоживанию, электролитному дисбалансу.
Из-за пареза петли кишечника перераздуты, переполнены газами, пациента беспокоит выраженный метеоризм.
Больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями (так меньше выражено натяжение брюшины, интенсивность боли снижается). Кожные покровы сухие, бледные, возможно появление мраморного рисунка, акроцианоза. Кисти и стопы холодные, влажные, ногти синие.
Слизистая губ, ротовой полости тоже сухая, язык обложен грязно-серым налетом. Появляется неприятный запах изо рта. В начальных стадиях заболевания тахикардия и артериальная гипертензия постепенно нарастают, в терминальной стадии отмечается несоответствие пульса и давления.
Пациент становится беспокойным, отмечает чувство страха. Частота дыхания постепенно нарастает, а в терминальной стадии вдохи становятся редкими, поверхностными.
В случае выраженного водно-ионного дефицита развивается полиорганная недостаточность, которая проявляется постепенным помрачением сознания вплоть до комы, развитием судорог.
При пальпации наблюдается выраженное защитное напряжение мышц живота (доскообразный живот), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (при нажатии на брюшную стенку отмечается болезненность, которая значительно усиливается при резком отнятии пальпирующей руки).
При перкуссии живота отмечается тимпанит (звонкий звук, свидетельствующий о наличии большого количества газа), в отлогих местах притупление звука (говорит о выпоте в брюшной полости).
При аускультации в первые часы заболевания возможно некоторое усиление перистальтики, затем она постепенно ослабевает до полного прекращения. В поздних стадиях гнойного перитонита при аускультации слышен шум плеска, шум падающей капли. Газы и стул не отходят.
Мочи из-за обезвоживания и интоксикации выделяется очень мало, она концентрированная, темно-коричневого цвета. Ректальное и вагинальное исследование очень болезненны.
Диагностика гнойного перитонита
При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны быть осуществлены предельно быстро, поскольку операция в первые сутки от появления симптомов гарантирует выздоровление в 90% случаев.
Таким пациентам показано проведение УЗИ органов брюшной полости (выявляет перераздутые петли кишечника, отсутствие перистальтики, выпот в брюшной полости), обзорной рентгенографии органов брюшной полости (на ней будут видны кишечные арки, уровни жидкости, затемнение в отлогих местах, где скапливается жидкость).
Мультисрезовая спиральная компьютерная томография дает возможность более детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота.
При сомнительных результатах этих исследований может потребоваться консультация врача-эндоскописта, проведение диагностической лапароскопии.
Во время лапароскопии будет виден воспалительный процесс брюшины, гнойно-фибринозный выпот, можно обнаружить источник развития гнойного перитонита (аппендицит, холецистит, прободную язву).
Полученный при лапароскопии выпот отправляют в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
В общем анализе крови выявляются выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз может достигать 40х109), сдвиг лейкоформулы влево, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови отмечается гемоконцентрация, снижение уровней калия, хлора, натрия (из-за рвоты).
Лечение гнойного перитонита
Достаточно часто пациенты изначально госпитализируются в отделение гастроэнтерологии с клиникой обострения заболеваний органов пищеварительного тракта.
Если гастроэнтеролог заподозрит катастрофу в брюшной полости, такой пациент немедленно переводится в отделение интенсивной терапии, где сразу же начинается предоперационная подготовка.
Она включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.
Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Предоперационная подготовка должна быть полностью завершена в течение 2-4 часов.
Важным аспектом лечения гнойного перитонита является эрадикация инфекции. Антибиотики широкого спектра действия начинают вводить еще до операции, чтобы создать достаточную их концентрацию в тканях и предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства. Длительное введение антибиотиков должно сопровождаться назначением противогрибковых средств.
Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости.
Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости.
При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.
В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек.
Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника. Проводится рациональное обезболивание, симптоматическое лечение.
Прогноз и профилактика гнойного перитонита
Прогноз гнойного перитонита неблагоприятный – летальность составляет не менее 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 90%. Прогноз в значительной степени зависит от своевременности операции.
При начале лечения в первые часы заболевания благоприятный исход наступает в 90% случаев, при проведении операции в первые сутки – в половине случаев, если от начала заболевания прошло более трех суток, выживает лишь 10% пациентов.
Единственный метод профилактики гнойного перитонита – своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к этому тяжелому осложнению.
Гнойный перитонит
Гнойный перитонит – воспаление брюшины, может быть вызвано попаданием какой-либо гнилостной флоры, развитие которой провоцируют болезнетворные микроорганизмы.
Зачастую возбудителями могут быть стафилококки, гонококки, кишечная палочка, а также всевозможные их штаммы.
Болезнь получила такое название, потому что во время её развития происходит скопление воспалительной жидкости в брюшной полости.
Зачастую такая разновидность перитонита является вторичной, отчего может возникать благодаря некоторым факторам, среди которых осложнения после врачебного вмешательства и гнойное протекание других заболеваний.
По причине того, что такое расстройство развивается очень быстро, оно характеризуется ярким проявлением клинической картины. Бессимптомного течения недуга не существует.
Это обусловлено тем, что бактерии вырабатывают токсины, которые патологически влияют на ткани и слизистую оболочку органов брюшины.
Диагностика гнойного перитонита основывается на выполнении ряда лабораторно-инструментальных анализов, среди которых — биохимическое изучение анализов крови и урины, а также выполнение УЗИ и рентгенографии. Лечение выполняется только при помощи осуществления операбельного вмешательства. В противном случае недуг может привести к летальному исходу.
Помимо проникновения в брюшную полость болезнетворных микроорганизмов, существует несколько предрасполагающих причин, которые приводят к скоплению гнойной жидкости. К ним можно отнести:
- острое протекание какого-либо заболевания в брюшине, которое требует немедленного выполнения операции. Например, воспаление аппендицита, язвенное поражение желудка или 12-перстной кишки, разрыв стенок кишечника посторонним предметом, прорастание злокачественной опухоли желудка сквозь стенки этого органа. Такие причины вызывают подобное заболевание практически в 85% из всех случаев диагностики подобного расстройства;
- последствия после хирургического вмешательства. Появлению гнойного перитонита после операции способствует нарушение правил ухода за пациентом;
- травмирование живота или колющее ранение органов брюшины – приводит к появлению такого расстройства у каждого десятого пациента;
- воспалительные гинекологические заболевания — гнойный перитонит распространяется на брюшину контактным путём, т. е. без нарушения целостности внутренних органов.
Кроме этого, подобная болезнь может стать осложнением некоторых расстройств, среди которых асептический перитонит и редкие формы воспаления брюшины.
Гастроэнтерологи различают несколько разновидностей заболевания, первая из которых подразумевает разделение болезни, в зависимости от характера скопившейся воспалительной жидкости. Таким образом, гнойный перитонит бывает:
- фибринозным – характеризуется тем, что собирается большое количество фибрина, что, в свою очередь, приводит к формированию фибриновых плёнок, которые покрывают брюшину. Такая разновидность недуга может трансформироваться в слипчивый перитонит, при котором развивается спаечный процесс;
- серозным – отличается тем, что жидкость в брюшной полости практически не содержит белка и клеточных элементов. Зачастую протекает на протяжении трёх суток, после чего происходит накопление фибрина, и перитонит становится фибринозно-серозный;
- геморрагическим – в жидкости наблюдаются примеси крови. Такая форма зачастую развивается после травм.
В зависимости от механизма развития, различают несколько разновидностей подобного недуга. Например:
- первичный – возникает на фоне острых хирургических заболеваний. Такая разновидность болезни встречается крайне редко;
- вторичный – формируется при травмах органов брюшной полости или становится последствием врачебного вмешательства. Это наиболее распространённая форма;
- третичный – появляется у пациентов со сниженным иммунитетом, которые перенесли несколько хирургических операций. Зачастую приводит к заражению крови, что, в свою очередь, может стать причиной смерти пациента.
По распространённости воспалительного процесса болезнь делится на:
- разлитой гнойный перитонит – при котором патология распространяется по свободной брюшной полости и не имеет определённых границ. Жидкость при этом может свободно перемещаться по всей брюшине;
- ограниченный гнойный перитонит – происходит поражение определённой области брюшной полости, которая отграничена от свободной брюшины спайками, брыжейками или внутренними органами.
По причине того, что подобная болезнь быстро прогрессирует и имеет яркую симптоматику, существует лишь острый гнойный перитонит. Хронического или вялотекущего течения не существует.
Классификация гнойного перитонита
Острый гнойный перитонит, в свою очередь, имеет несколько стадий развития:
- реактивную – её продолжительность составляет одни сутки. Основным симптомом является сильный болевой синдром, распространяющийся по всему животу;
- токсическую – длительностью до трёх суток. Характеризуется тем, что наблюдается мнимое улучшение состояния человека. Болезненность стихает или полностью исчезает. Проявляются признаки интоксикации. При диагностировании заболевания на такой стадии, летальный исход наступает у каждого четвёртого пациента;
- терминальную – симптомы болезни начинают проявляться спустя трое суток с начала формирования воспалительного процесса. Такой этап является признаком появления необратимых изменений в брюшной полости и нарушением функционирования жизненно важных органов. Лечение болезни на такой стадии не даёт результатов, отчего у 90% пациентов смерть наступает через сутки после начала терминальной стадии.
Разлитой перитонит имеет собственную классификацию и бывает:
- прободным – связан с язвенным поражением желудка и двенадцатипёрстной кишки;
- желчным – основной причиной формирования является перфорация желчного пузыря;
- септическим – главный источник появления, это родовая деятельность;
- пневмококковым – возникающим при пневмонии;
- послеоперационным;
- травматическим.
На первых этапах развития признаками подобного заболевания является клиническое проявление основного недуга, после чего начинают выражаться характерные симптомы острого гнойного перитонита. К ним можно отнести:
- болевой синдром – носит интенсивный и опоясывающий характер, отчего не имеет чёткого места локализации. Болезненность может усиливаться при сильных физических нагрузках, кашле или чихании. Выражение боли постепенно нарастает, но с переходом болезни в токсическую стадию может снижаться или полностью исчезнуть. Таким образом, стихание болевых ощущений и ухудшение состояния человека становится неблагоприятным прогностическим признаком;
- тошноту с обильной и упорной рвотой. Рвотные массы сначала имеют примеси желудочного и кишечного содержимого, на более поздних стадиях присутствуют каловые массы. Сильная рвота приводит к обезвоживанию организма;
- повышенное газообразование;
- редкие позывы к дефекации;
- уменьшение объёмов испускаемой урины. Моча принимает тёмно-коричневый оттенок;
- бледность и сухость кожных покровов;
- появление зловонного запаха из ротовой полости – возникает на фоне того, что на языке наблюдается серый налёт;
- посинение ногтевых пластин;
- увеличение показателей пульса и АД;
- беспричинное чувство страха;
- повышенное беспокойство;
- нарастание частоты дыхания. На терминальной стадии болезни вдохи редкие и поверхностные;
- судорожные припадки;
- нарушение сознания;
- коматозное состояние.
При появлении одного или нескольких симптомов диффузного гнойного перитонита или любой другой формы, необходимо как можно быстрее доставить человека в медицинское учреждение. Это нужно для проведения квалифицированной диагностики и терапии недуга.
При подозрениях на развитие острого гнойного перитонита или другой формы этого недуга, необходимо выполнение комплексной диагностики. Чем раньше будут осуществлены мероприятия для установления правильного диагноза, тем высоки шансы на полное устранение болезни.
Основу диагностики составляет проведение лабораторно-инструментальных обследований больных, но перед их назначением врачу-гастроэнтерологу необходимо:
- ознакомиться с историей болезни пациента – для выявления предрасполагающих причин формирования недуга;
- выполнить тщательный опрос – что поможет выявить время и степень интенсивности проявления симптоматики;
- осуществление физикального осмотра, который должен обязательно включать в себя пальпацию живота, а также измерение показателей АД и сердцебиения.
Только после таких манипуляций прибегают к лабораторным исследованиям урины и крови. Это осуществляют для контроля над функционированием внутренних органов, а также обнаружения изменений состава крови и анемии.
Последним этапом диагностики является выполнение таких инструментальных обследований, как:
- УЗИ, МРТ и КТ – проводят для выявления патологических изменений в органах брюшины и наличие выпота;
- рентгенографии – даёт возможность определить уровень жидкости и мест, где она больше всего скапливается. На снимках они будут изображены в виде затемнения;
- диагностическая лапароскопия – наиболее информативная методика диагностики. Это обусловлено тем, что при помощи этой процедуры можно обнаружить источник появления подобного заболевания и гнойно-фибринозный выпот;
- пункционной биопсии – осуществляется она во время предыдущего обследования и направлена на забор выпота, который отправляют на исследования для определения восприимчивости к антибиотикам.
После изучения всех результатов анализов, врач назначает способы устранения подобного заболевания.
Пациентов с гнойным перитонитом госпитализируют в отделение гастроэнтерологии. Основным способом лечения недуга является выполнение хирургической операции, но перед этим необходимо провести предоперационную подготовку пациента, которая заключается в:
- устранении признаков обезвоживания;
- восстановлении нормального объёма крови, который снизился из-за анемии;
- коррекции расстройств, которые были обусловлены токсическим поражением внутренних органов.
Продолжительность такой подготовки не должна превышать четырёх часов.
Кроме этого, важной составляющей лечения разлитого гнойного перитонита является устранение патологических микроорганизмов. Для этого пациенту, ещё до выполнения вмешательства, проводят внутривенное введение антибиотиков.
Только после этого приступают к осуществлению операбельного вмешательства. Для этого проводят расширенную лапаротомию, т. е. проведение операции через разрез на животе. В ходе хирургической процедуры выполняют отсасывание выпота, тщательный осмотр органов брюшины и дренирование. При необходимости устраняют очаги воспалительного процесса и выполняют резекцию поражённой части кишечника.
Во время послеоперационного восстановления может понадобиться выполнение повторных релапаротомий, дренажа и разделения спаек. Продолжается антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
Исход подобного заболевания полностью зависит от начала проведения хирургического лечения. Если врачебное вмешательство было выполнено через несколько часов от начала проявления симптоматики острого гнойного перитонита, то выздоровление наступает в 90% случаев, в первые сутки – в 50%. В случаях, если от начала проявления недуга прошло более трёх дней выживаемость составляет лишь 10%.
Но в большинстве ситуаций прогноз неблагоприятный, поскольку умирает каждый третий пациент с подобным диагнозом.
Специфической профилактики против распространённого гнойного перитонита не существует. Единственным методом является своевременное устранение заболеваний, которые могут привести к такому тяжёлому осложнению.
Гнойный перитонит: причины, симптомы, диагностика и лечение в Москве
Гнойный перитонит – воспалительное поражение брюшины, которое протекает с участием флоры гноеродной природы. Это инфекционно-неспецифическое или специфическое поражение, возникающее как следствие острых хирургических патологий или травматизации органов брюшной полости.
Наиболее часто развитие острого гнойного перитонита связано с следующими причинами:
- Нарушение целостности стенки органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину (чаще всего при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, повреждение кишечника инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, при прорастании стенки желудка или кишки опухолью с развитием перфорации);
- Переход воспаления с очага инфекции на один из листов брюшины без нарушения целостности органа (при флегмонозном аппендиците, воспалительном гинекологическом заболевании, гнойном холецистите, панкреатите);
- Травмы органов брюшной полости. При нарушении целостности органа во время или после операции (гнойный перитонит после операции возникает, если не соблюдаются правила асептики и антисептики, нарушается послеоперационный уход за пациентом);
- Обсеменение органов несколькими видами бактерий (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, протеи, синегнойная палочка, клостридии, пневмококки, микобактерии туберкулеза, нейссерии гонореи).
Начало острого гнойного перитонита характеризуется симптомами основного заболевания, в дальнейшем присоединяются специфическая симптоматика воспаления брюшины. Основными симптомами являются:
- Боль в животе (имеет точную локализацию, очень интенсивная, усиливается при любых физических нагрузках, чихании или кашле). Если интенсивность боли уменьшается или вовсе исчезает на фоне ухудшения состояния, то это является плохим прогностическим признаком, так как свидетельствует о некрозе брюшины и ее нервных окончаний;
- Тошнота, рвота (вначале содержимым желудка, а потом кишечника и каловым содержимым). Такое состояние связано с парезом кишечника;
- Обезвоживание;
- Выраженный метеоризм (из-за пареза кишечника);
- Вынужденное положение больного на боку с подтянутыми к груди коленями (в результате уменьшается натяжение брюшины);
- Сухость и бледность кожных покровов, возможен мраморный рисунок, акроцианоз (синюшность);
- Холодные и влажные конечности;
- Обложение языка грязно-серым налетом;
- Неприятный запах изо рта;
- Тахикардия, повышение артериального давления;
- Беспокойство, чувство страха;
- Увеличение частоты дыхания;
- Полиорганная недостаточность (из-за выраженного водно-ионного дефицита). Проявляется спутанностью сознания вплоть до комы, развитием судорог;
- Усиление перистальтики (сокращение стенок кишечника);
- Темно-коричневая моча (при обезвоживании и интоксикации);
- Перестают отходить газы и стул.
При пальпации живота возникает выраженное напряжение брюшных мышц (живот становится доскообразным), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (при нажатии на брюшную стенку отмечается сильная боль, которая усиливается при резком снятии руки).
Обнаруживается тимпанит (звонкий звук, характерный для большого количества газа) при перкуссии. В отдельных местах отмечается притупление звука (при выпоте в брюшной полости).
На поздних этапах гнойного перитонита слышен шум плеска, шум падающей капли.
В Юсуповской больнице больным с гнойным перитонитом оказывается экстренная специализированная помощь 24 ч в сутки 7 дней в неделю. Врачи используют новейшее оборудование с диагностической и лечебной целью. В Юсуповской больнице специалисты обладают многолетним опытом работы, благодаря чему оперативно работают в критических ситуациях, когда дорога каждая минута.
Диагностика гнойного перитонита
При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны осуществляться очень быстро, поскольку хирургическое вмешательство, проведенное в первые сутки, гарантирует выздоровление в 95% случаев. Больным в срочном порядке показано;
- Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости (визуализируются раздутые петли кишечника, выпот в брюшную полость, состояние перистальтики);
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости (выявляются кишечные арки, затемнения в определенных местах, свидетельствующие о наличии жидкости, уровни патологического содержимого);
- Мультисрезовая спиральная компьютерная томография (удается детально осмотреть органы брюшной полости, наличие выпота);
- Консультация эндоскописта (с целью проведения диагностической лапароскопии). Благодаря данному методу виден источник развития гнойного перитонита, воспалительный процесс, гнойно-фибринозный выпот. Полученные данные отправляют в лабораторию для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
- Общий анализ крови (лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения);
- Биохимический анализ крови (снижение уровня натрия, калия, хлора).
Лечение гнойного перитонита в Москве
Очень часто больные изначально госпитализируются в гастроэнтерологическое отделение с симптоматикой обострения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Если гастроэнтеролог исключит свою патологию, пациент в срочном порядке переводится в отделение интенсивной терапии, где незамедлительно проводится предоперационная подготовка. Такой этап включает в себя:
- Восстановление объема циркулирующей крови;
- Инфузия изотонических полиионных растворов, коллоидных и белковых средств;
- Проводиться лечение токсического поражения внутренних органов.
Предоперационная подготовка должна быть выполнена в максимально короткие сроки, желательно в течение четырех часов.
Также врачи используют:
- Антибиотики широкого спектра действия (вводятся как можно раньше, чтобы не допустить распространение инфекции);
- Противогрибковые средства.
Наиболее эффективным методом лечения гнойного перитонита является хирургическое вмешательство. Врачи Юсуповской больницы проводят расширенную лапаротомию, которая обеспечивает прекрасный обзор и возможность тщательной санации брюшной полости.
Благодаря инновационной аппаратуре проводится ревизия брюшных органов, санация (удаление выпота, орошение брюшной полости антисептическими средствами), дренирование полости, а также интубация кишечника.
При необходимости специалисты производят резекцию некротизированного участка кишки.
В послеоперационном периоде врач может назначить повторную лапаротомию с санацией и дренированием брюшной полости. Комплексная терапия включает в себя коррекцию гемодинамических, водно-электролитных и метаболических нарушений.
Обеспечивается антибактериальное и дезинтоксикационное лечение. Врачи Юсуповской больницы восполняют питательные вещества и энергию, нормализируют газообмен, устраняют функциональную недостаточность кишечника.
Также вводятся обезболивающие препараты и проводится симптоматическая терапия.
В Юсуповской больнице всегда готовы помочь пациентам с неотложным хирургическим состоянием. Операционный блок больницы оснащен самым новым оборудованием.
Врачи с огромным опытом работы окажут качественные диагностические мероприятия, а также проведут реабилитационные мероприятия, направленные на скорейшее выздоровление пациента.
Записаться на прием или консультацию к специалисту Юсуповской больницы Вы можете по телефону.
Автор
Александр Вячеславович Аверьянов
Врач-пульмонолог, д.м.н, профессор
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Ревматология. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг..
- Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. — М.: Медицина, 2011. — 256 c.
- Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. — М.: Практическая медицина, 2015. — 304 c.
Профильные специалисты
Сальников Артем Сергеевич Узнать подробнее Минина Лариса Сергеевна Узнать подробнее Калягин Игорь Евгеньевич
Терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н.
Узнать подробнее Гариева Майя Акакиевна
Врач-терапевт, эндокринолог
Узнать подробнее Князева Людмила Руслановна Узнать подробнее
Консультация врача-терапевта, к.м.н., первичная
5 150 руб.
Эхокардиография (ЭхоКГ)
7 510 руб.
| Консультация врача-ревматолога, первичная | 3600 руб. |
| Консультация врача-ревматолога, повторная | 2900 руб. |
| Консультация врача-ревматолога, к.м.н., первичная | 5150 руб. |
| Консультация врача-ревматолога, к.м.н., повторная | 3600 руб. |
| Консультация врача-ревматолога, д.м.н./профессора | 8250 руб. |
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Классификация гнойного перитонита
4363
— Этиологическая характеристика:
- первичный;
- вторичный;
- третичный.
- — Распространённость:
- местный: отграниченный, неограниченный;
- распространённый (разлитой).
- — Характер экссудата:
- серозно-фибринозный;
- фибринозно-гнойный;
- гнойный;
- каловый;
- жёлчный;
- геморрагический;
- химический.
- — Фаза течения процесса:
- отсутствие сепсиса;
- сепсис;
- тяжёлый сепсис;
- септический (инфекционно-токсический) шок.
Основу классификации составляет выделение трёх этиологических категорий первичного, вторичного, и третичного перитонита.
В качестве первичного перитонита (1—5%) рассматривают такие формы заболевания, при которых воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, а перитонит является результатом спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов.
В качестве разновидности первичного перитонита выделяют спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых и туберкулёзный перитонит. Возбудители, как правило, представлены моноинфекцией.
- «Спонтанный» перитонит у детей возникает в периоде новорождённости или в возрасте 4—5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома.
- Спонтанный перитонит взрослых нередко развивается после дренирования асцита, обусловленного циррозом печени, а также при длительном использовании катетера для перитонеального диализа. К этой же форме относят перитонит, развивающийся у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы.
- Туберкулёзный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражений кишечника, а также при туберкулёзном сальпингите и туберкулёзном нефрите.
- Вторичный перитонит — наиболее часто встречающаяся категория, она объединяет несколько разновидностей перитонита.
- — Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.
- — Послеоперационный перитонит.
- — Посттравматический перитонит:
- вследствие закрытой (тупой) травмы живота;
- вследствие проникающих ранений живота.
Послеоперационный перитонит рассматривают отдельно от посттравматического перитонита, хотя операция также является травмой. Дело в том, что в ходе операции степень негативных последствий повреждения тканей существенно снижается посредством совершенствования техники операций и инструментария, а реакция организма на повреждение нивелируется многокомпонентным анестезиологическим обеспечением.
Особую сложность для диагностики и лечения составляет третичный перитонит. Под этим термином понимают воспаление брюшины, носящее «рецидивирующий» характер, обозначаемое иногда как «персистирующий», или «возвратный» перитонит. Обычно он развивается в послеоперационном периоде у больных (или раненных, пострадавших), переживших экстремальные, критические ситуации, у которых имеется выраженное истощение механизмов противоинфекционной защиты.
Течение такого перитонита отличается стёртой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерного к проводимой терапии эндотоксикоза.
В качестве основных факторов риска развития третичного перитонита принято рассматривать нарушения питания (истощение) больного, снижение концентрации альбумина в плазме, наличие проблемных возбудителей, как правило, резистентных к большинству используемых антибиотиков, и развивающуюся органную недостаточность.
Главное отличие вторичного перитонита от третичного заключается в том, что клиническая картина вторичного перитонита обусловлена защитной реакцией организма в виде высвобождения большого количества провоспалительных цитокинов в ответ на попадание инфекционного агента и развивающийся деструктивный процесс в одном из отделов брюшной полости.
В то время как третичный перитонит, по мнению большинства авторов, рассматривают как неспособность организма больного сформировать адекватную реакцию на системном и локальном уровнях в результате превалирования противовоспалительных цитокинов (как результат истощения провоспалительного пула цитокинов) в ответ на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости. При операции источник третичного перитонита удаётся установить далеко не всегда.
Принципиально важным в практическом плане можно считать разделение перитонита на местный и распространённый (разлитой). При этом местный перитонит подразделяют на отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неограниченный, когда процесс локализуется только в одном из карманов брюшины.
Если при местном перитоните, начиная с доступа, наряду с устранением источника задача сводится к санации лишь области поражения с проведением мероприятий, препятствующих распространению процесса, то при распространённом перитоните требуется обширная санация, нередко с многократным промыванием брюшной полости.
Клиническое течение перитонита и соответствующая лечебная тактика зависят от характера воспалительного экссудата и патологических примесей, поступающих из полых органов живота.
Перечисленные в классификации характеристики экссудатов (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный) охватывают основные разновидности перитонита, используемые практическими хирургами с ориентацией на данный классификационный принцип при постановке послеоперационного диагноза.
Перечень характеристик в зависимости от патологических примесей (каловый, жёлчный, геморрагический и химический перитонит) также включает важные компоненты, определяющие качественные различия в клиническом течении перитонита и влияющие на прогноз. Поэтому и их обычно указывают в послеоперационном диагнозе. Диагноз калового перитонита выставляют при выраженном загрязнении экссудата содержимым ободочной или подвздошной кишки.
Данная патологическая примесь предвещает тяжёлое клиническое течение в связи с обильным поступлением анаэробной и грамотрицательной микрофлоры в экссудат, представляющий собой питательную белковую среду. Примесь неинфицированной жёлчи способна вызвать кратковременное химическое раздражающее действие на брюшину, после адаптации к которому воспалительный процесс в брюшной полости может относительно долго (до нескольких недель) не прогрессировать, пока не произойдёт вторичного инфицирования экссудата.
Геморрагический перитонит (когда к экссудату примешивается излившаяся в брюшную полость кровь) сопряжён с опасностью быстрой колонизации микрофлоры в условиях обогащенной питательной среды (крови) и термостабильного режима, свойственного внутренним средам организма.
Наконец, о химическом перитоните уместно говорить на ранних стадиях неинфицированного панкреонекроза или перфорации гастродуоденальных язв.
Агрессивные химические примеси способствуют ранней клинической манифестации данной формы перитонита, следствием чего становятся ранние операции (при перфоративных язвах) или удаление экссудата во время лапароскопической ревизии (при деструктивном перитоните), а это в свою очередь создаёт более благоприятные условия для эффективного лечения.
После введения в последние годы в отечественную литературу понятия «абдоминальный сепсис» стало возможным с достаточной определённостью разграничивать фазы развития патологического процесса при перитоните в зависимости от наличия признаков сепсиса и его тяжести.
Помимо указанных характеристик перитонита, в клиническом диагнозе на первом месте должна быть указана его нозологическая причина (основное заболевание).
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов