Трахеостомия: набор инструментов, техника выполнения, показания, отличия от трахеотомии, виды и этапы оперативной хирургии, противопоказания

При дыхании воздух проходит через полость носа, гортань и трахею, но при проблемах с проходимостью верхних дыхательных путей процесс становится невозможным – без своевременной помощи человек умирает. Трахеостомия – оперативное вмешательство, которое проводят в экстренных случаях для восстановления дыхания.

Трахеостомию проводят для восстановления дыхания

Показания к операции

Трахеостомия – операция, при которой хирург вскрывает просвет трахеи, устанавливает канюлю для нормального движения воздуха. Основное показание – серьёзные нарушения в процессе дыхания, асфиксия.

В каких случаях проводят трахеостомию:

наличие инородного тела – возникает спазм, который нарушает проходимость дыхательных путей;
травмы, повреждения в области шеи, рубцовые изменения в тканях гортани;
воспаление хрящей гортани;
дифтерия, коклюш, корь, другие тяжёлые инфекционные процессы в верхних дыхательных путях – проблема часто возникает у детей, поскольку гортань у них узкая, любой отёк может стать причиной нарушения дыхания;
опухоли разного происхождения, провоцирующие сужение гортани;
отёк Квинке – сильная аллергическая реакция, возникает при приёме лекарств, после укуса насекомых;
сужение просвета гортани при ожоге кислотами;
отравление ядами, токсическими средствами, передозировка лекарств;
нарушение дыхания на фоне тяжёлых ЧМТ (черепно-мозговых травмах).

Трахеостомия показана при необходимости проведения длительной вентиляции лёгких и ослабленном дыхании. Проблему отмечают при операциях на сердце, лёгких, миастении, отравлении сильнодействующими лекарствами и барбитуратами, при устранении последствий ЧМТ, тяжёлых форм пневмонии.

Чаще всего расстройство дыхания бывает острым или подострым – опасное состояние развивается стремительно в течение нескольких минут или часов. В редких случая проблема формируется длительно, на протяжении многих месяцев.

Подготовка к трахеостомии

Предварительную подготовку проводят только при плановой операции, в экстренных случаях на анализы просто нет времени.

Виды диагностики:

общеклинический анализ крови и мочи;
коагулограмма;
тесты на ВИЧ, сифилис, гепатит;
рентген лёгких;
ЭКГ.

Перед операцией пациент сообщает хирургу и анестезиологу об аллергии на препараты, рассказывает обо всех лекарствах, которые принимал последнее время.
Прежде чем делать операцию нужно понять состояние кровотоков в целом и свертываемость крови

Важно!Повлиять на свёртываемость крови может Варфарин, средства на основе ацетилсалициловой кислоты, антитромбоцитарные медикаменты – их отменяют за неделю до оперативного вмешательства.

Набор инструментов для трахеостомии

Перед проведением трахеостомии средний медицинский персонал стерилизует, подготавливает, раскладывает все необходимые основные и вспомогательные инструменты.

Набор для операции:

фиксаторы операционного белья;
несколько скальпелей;
пинцеты хирургические;
несколько видов зажимов для пережима сосудов;
ножницы разных форм;
крючки для фиксирования стенок разреза;
правая и левая игла Дешана;
зонды;
прямые и изогнутые корнцанги;
иглы режущие разного размера и держатели для них;
шприцы;
набор из 5 разных трахеостомических канюль;
однозубые крючки;
расширитель Труссо;
катетеры.

Дополнительно готовят столик для анестезиолога, раствор для местного наркоза, антисептики, стерильные марлевые повязки.

Существуют разные виды трахеостомических трубок – для детей и взрослых, из термопластика, полиуретана или силикона, с манжетами, каналом для санации, обычные и удлинённые трубки. Правильную стому подбирает хирург перед операцией.

В экстренных ситуациях, когда невозможно провести трахеостомию, делают коникотомию – рассекают связки между перстневидным и щитовидным хрящом. Эта процедура обеспечивает временный эффект, но этого времени хватает, чтобы доставить человека в хирургическое отделение.

Виды трахеостомии и этапы проведения операции

Различают несколько видов оперативного вмешательства, в зависимости от места выполнения надреза относительно перешейка щитовидки.

Виды операции:

верхняя трахеостомия – рассекают несколько трахейных колец выше перешейка щитовидной железы, подобное вмешательство чаще проводят взрослым пациентам;
средняя трахеостомия – вскрывают участок, расположенный под перешейком, проводят при наличии новообразований, анатомических особенностей, которые препятствуют проведению верхней трахеостомиии;
нижняя трахеостомия – надрез делают ниже перешейка щитовидки, чаще такую операцию проводят детям.

Один из видов операции — нижняя трахеостомия
Разрез при оперативном вмешательстве делают продольно, поперёк, П-образный формы.

Трахеотомия – вскрытие трахеи, восстановление подачи воздуха в лёгкие, после устранения проблем с дыханием канюлю извлекают, а ранка заживает. Трахеостомия – слизистый слой после вскрытия подшивают к краям кожи, дырка не затягивается, устанавливают постоянную трахеостому.

Как проходит открытая операция

Техника выполнения вмешательства не зависит от вида операции – пациенту вводят наркоз, делают надрез в нужном месте, восстанавливают процесс дыхания.

Этапы хирургического вмешательства:

При любом виде трахеостомии пациент лежит на спине, под лопатки помещают валик, чтобы голова была немного запрокинута.
Вводят наркоз, проводят обработку операционного поля антисептическими растворами, ограничивают участок отрезами стерильной марли.
Разрез делают в зависимости от выбранного вида операции.
После доступа к трахее в разрез вводят расширитель.
В отверстие вставляют канюлю нужного размера.
Расширитель удаляют, накладывают швы.

Важно!Общая продолжительность операции по установке трубки – 20–30 минут.

Чрескожная трахеостомия

При проведении классической открытой операции по накладыванию трахеостомы осложнения возникают у 30% пациентов, чтобы уменьшить количество негативных последствий, проводят чрескожную (пункционно- дилатационная) трахеостомию. Преимущества – вмешательство можно делать вне операционной, непосредственно у постели больного, небольшой разрез позволит снизить риск возникновения негативных последствий, а шрам практически незаметен.

Недостаток методики – высокая стоимость инструментов.
Такое вмешательство можно проводить без госпитализации в операционную
Этапы операции:

Пациента кладут на спину, под лопатки помещают валик, обрабатывают оперативное поле антисептиком.
Делают горизонтальное рассечение, обнажают трахейные кольца.
Вводят пункционнную иглу с гибким проводником.
По проводнику вводят трахеорасширитель, формируют дырку нужного диаметра.
Устанавливают трахеостомическую трубку.
Удаляют расширитель, трубку фиксируют.

Важно!Чрескожную трахеостомию опытный хирург проводит даже при травмах шеи. Показатель осложнений после этого мета оперативного вмешательства составляет 3%.

Период восстановления

После завершения операции пациента переводят в палату реанимации для отхождения и восстановления после наркоза. Человеку после установления трубки первое время непривычно дышать, говорить, принимать пищу, но дискомфорт исчезает в течение нескольких суток.

При дыхании через трахеостому воздух сразу попадает из трахеи в бронхи и лёгкие, что приводит к частому пересыханию слизистой, появлению трещин, развитию воспалительных процессов. Чтобы этого избежать, на внешнюю поверхность канюли устанавливают фильтр, который увлажняет и очищает воздух.

После выписки из больницы человеку нужно избегать простудных заболеваний – не посещать людные места, носить марлевые повязки, смазывать носоглотку противомикробными препаратами, принимать мультивитаминные комплексы.
После операции воздержитесь от посещения людных мест и постарайтесь не простудиться
При установке временной трубки деканюляцию трахеостомы проводят только в отделении интенсивной терапии, после чего пациент некоторое время находится под наблюдением врача.
При резком ухудшении состояния после операции, выпадении стромы или её смещении, появлении лихорадки, симптомов воспалительных процессов в органах дыхания срочно обратитесь к врачу.

Уход за трубкой

Трахеостомическая трубка обеспечивает процесс дыхания и требует правильного ухода – регулярно менять повязки, промывать стому водой с хозяйственным мылом и ёршиком, при сильном загрязнении использовать соду, перекись.

Перед выходом на улицу шею закрывать платком или шарфом, во избежание проникновения пыли, грязи в трахеи. Чтобы трубка меньше засорялась, раз в 2–4 часа её смазывают небольшим количеством стерильного масла. Во время разговора отверстие в трубке должно быть закрыто.

Перед выходом на улицу трубку следует укутывать и протирать

Повязку менять дважды в день, при большом выделении слизи – чаще. Предварительно кожу очищают Бетадином или Хлоргексидином, можно подсушить место вокруг ранки тальком.

Важно!Человеку с трахеостомической трубкой вреден сухой, загрязнённый воздух.

Возможные последствия и осложнения

Трахеостомия относится к серьёзным и сложным оперативным вмешательствам, осложнения после ее проведения – это часто явление.

Возможные последствия:

сильные кровотечения при нарушении целостности шейных артерий;
при вскрытии вен происходит воздушная эмболия;
инфицирование раны;
травмирование задней поверхности трахеи, пищевода;
развитие аспирационной пневмонии при проникновении крови в бронхи;
развитие подкожной эмфиземы при установке трахеостомы в подкожный слой;
некроз хрящей.

После удаления трахеостомической канюли на месте дырки часто остаются рубцы на коже, наблюдается сужение трахеи.

Противопоказания

Поскольку вмешательство помогает спасти жизнь пациенту, особых противопоказаний у трахеостомии нет. Резекцию трахеи не проводят только людям в состоянии агонии из-за нецелесообразности.

Интубация более безопасный метод избавиться от закупоривания дыхательных путей
Относительные противопоказания при проведении плановой трахеостомии – сердечная недостаточность, воспалительные процессы в месте наложения трахеостомы, увеличение щитовидки, операцию не делают детям младше 1,5 лет.
При серьёзных травмах шейного отдела позвоночника классическую трахеостомию заменяют интубацией, так как это более безопасно для пациента.

Где делают и сколько стоит?

В государственных учреждениях наложение трахеостомы проводят бесплатно срочно или планово.

Платно установить трубку можно в частных клиниках, средняя цена операции – 22–25 тыс. руб., замена и снятие трубки в горле стоит 1,2–1,8 тыс. руб.

Операция восстановит нормальный дыхательный процесс

Трахеостома – операция, которая восстанавливает нормальный процесс дыхания, чаще всего её проводят по экстренным показаниям. Человеку после установки канюли заново учится дышать, говорить, есть и правильно ухаживать за трубкой. Трахеостому накладывают временно, в некоторых случаях с ней приходится ходить до конца жизни.

Загрузка…

Трахеостомия: показания, целесообразность и риски, ход и техника выполнения. Что такое и правильный уход за трахеостомой. Трубка для дыхания Трубка в горле после операции

Содержание

Важным процессом жизнеобеспечения человека является дыхание. Для его осуществления должен пройти носовую полость, гортань и трахею. Если проходимость дыхательных путей нарушена, дыхание становится невозможным.

Причины для острых обструкций могут отличаться, а времени на решение проблемы у врачей, как правило, немного. В таких случаях пациенту устанавливается трубка в горле для дыхания – трахеостома.

Больному важно знать о возможных рисках и осложнениях после установки прибора, правилах поведения и ухода за приспособлением.

Что такое трахеостома

Если человек в результате несчастного случая или развития серьезной патологии не может полноценно дышать, ему устанавливают трахеостомическую канюлю, или трахеостому. Термин образовался от латинских слов: трахея (дыхательная трубка) и стома (отверстие).

Устройства делятся на постоянные и временные. Конструкция представляет собой изогнутую трубку из пластмассы (для периодического ношения) или металла (для длительного использования) с крылышками.

Последние нужны для защиты перистомических наружных тканей от негативного влияния окружающей среды.

Канюля вставляется в разрез трахеи сверху или снизу перешейка щитовидной железы. Бесканюльная трахеостома – это отверстие, через которое воздух проходит в легкие.
Если носить прибор предстоит дольше 30 дней, края кожи подшиваются к слизистой трахеи.

При коротком периоде ношения вставляется канюля, края раны не подшиваются. Специалисты рекомендуют устройства, для производства которых применяют термоплатический материал.

Они при температуре 35-38 градусов становится эластичными, что защищает слизистую и ткани вокруг раны от повреждений.

Показания к проведению трахеостомии

Операция по установке трубки в трахею проводится у пациентов с нарушениями естественного дыхательного процесса. Расстройство может развиться мгновенно, иметь острую форму, когда асфиксия за секунды нарастает.
Подострая непроходимость дыхательных путей формируется у пациентов в течение нескольких часов, а хроническая появляется за недели, месяцы или годы.

Часто больным устанавливается трахеостома при инсульте и других патологиях, нарушающих естественные дыхательные процессы. Кроме того, показаниями к проведению операции является следующее:

попадание инородных тел в гортань (на фоне чего развивается спазм связок или создаются механические препятствия для прохождения потоков воздуха в организм);
ранения, травмы в области шеи, вызвавшие повреждение дыхательного пути;
инфекции или вирусные заболевания (ангина, дифтерия, ларингит, коклюш, истинный и ложный круп, грипп, склерома, корь, туберкулез и прочее);
воспалительные процессы в гортани;
отек Квинке (развивается при аллергии на укусы насекомых, медицинские препараты, бытовую химию);
рак гортани;
тяжелые черепно-мозговые травмы;
сужение просвета гортани (например, в результате химического ожога;
интоксикации отравляющими веществами;
острые стенозы гортани различной этиологии;
сдавление колец трахеи аневризмой, струмой, воспалительными инфильтратами шеи.

Трахеостома у детей

Нарушение процесса дыхания может развиться у пациентов любого возраста.

Детям требуется трахеостома при попадании в гортань инородного тела, аллергии, острых воспалительных процессах (круп, вызванный дифтерией и прочими вирусными заболеваниями).

У малышей асфиксия может стать следствием узкости дыхательных путей. Любое воспаление гортани и подскладочного пространства у детей младшего возраста важно контролировать специалистам.

Классификация трахеостомий

Операция по установке трахеостомы проводится в несколько этапов. Первым шагом является рассечение тканей (кожи, подкожной клетчатки) и трахеальной стенки, которые скрывают анатомическое расположение трахеи. Дальнейший ход операции зависит от локализации разреза. Медики выделяют следующие виды:

Верхняя трахеостомия предусматривает рассечение тканей над перешейком щитовидной железы. Этот тип операции является самым простым в исполнении и применяется чаще других
Средняя трахеостомия – это разрез перешейка щитовидной железы. Этот вариант опасен, ведь во время операции может повредиться орган. Специалисты выбирают среднюю трахеостомию только в крайних случаях, когда другие типы не подходят (например, при раковых опухолях).
Нижняя трахеостомия – это рассечение тканей под перешейком. Из-за анатомического расположения щитовидной железы у детей выше уровня взрослых, этот тип операции показан пациентам до 15 лет.

Кроме того, существует классификация по форме рассечения стенки трахеи. Выбор зависит от конкретного случая и определяется после рассечения тканей. Различают следующие варианты:

продольная (от кольца к кольцу);
поперечная (между кольцами трахеи);
п-образная трахеотомия.

Этапы проведения операции

Установка трахеостомы требует общего наркоза. Пациент во время операции должен находиться в горизонтальном положении. Допускается местное обезболивание с применением внутривенных седативных препаратов. Без наркоза возможна установка трахеостомы только при коникотомии (экстренной операции на дыхательных органах), когда нет времени на введение специальных лекарств
.

Оперативное вмешательство включает несколько этапов. Ниже представлено подробное описание операции по установке трахеостомы:

Скальпелем разрезают кожу и подкожную клетчатку.
Аккуратно рассекают белую линию шеи с помощью тканевых ножниц «на просвет». Это делают для предупреждения повреждения крупных кровеносных сосудов.
Разводят в стороны паратрахеальные мышцы с помощью хирургического крючка.
Рассекают 4 шейные фасции (соединительные оболочки мышц), смещают перешеек щитовидной железы.
Разрезают трахею поперечным способом между вторым-третьим или третьим-четвертым кольцом трахеи (самый частый вариант, но не единственный). Чтобы не повредить возвратные нервы гортани надрез делают не больше чем на 1/3 часть диаметра трахеи. С особой осторожностью надрезают трахеи у детей, чтобы избежать вставки трахеостомы в подслизистый слой.
Вводят трахеорасширитель Труссо в полученную рану, после чего вставляют ввинчивающими движениями трахеостому. Подшивают края слизистой к коже, если запланировано постоянное ношение прибора.

Специалисты дают пациентам подробную инструкцию по уходу за трахеостомой и методам самостоятельного извлечения трубки, если устройство устанавливается на длительный срок. Но заменять прибор самостоятельно не рекомендуется, чтобы избежать негативных последствий.

Декануляция трахеостомы представляет собой простую процедуру. После удаления трубки надсекают прижившиеся края, если они успели образоваться на шее пациента. На рану накладывают щадящую повязку.

В течение 3 месяцев после декануляции больной должен находиться под наблюдением у врача.

Осложнения трахеостомии

Операция по установке трахеостомы представляет собой сложный процесс даже в оборудованной операционной палате больнице. Врач, проводящий трахеостомию должен иметь определенную квалификацию.

Обязательным условием является присутствие на операции не менее двух ассистентов. Установка трахеостомы может вызвать осложнения, которые классифицируются по времени развития.

Ниже представлена таблица с описанием возможных последствий операции.

Интраоперационные

Повреждение крупных сосудов паратрахеальной области. На фоне этого возможно развитие эмболии с последствиями вплоть до летального исхода.

Наложение трахеостомы

Трахеостомия — это хирургическое формирование временного или постоянного наружного отверстия в трахее, позволяющего дыхание в обход естественных путей — не через рот, а через «трубочку в горле». Трахеостомия всегда обусловлена жизненными показаниями, отказ от неё приводит к смерти от удушья.

Показания к наложению трахеостомы

Наложение трахеостомы вызвано жизненной необходимостью — прекращением нормального дыхания через дыхательные пути, что возникает в следующих клинических ситуациях:

блокировка дыхательного пути инородным телом, раковой опухолью трахеи или щитовидной железы, рубцовым сужением дыхательного горла, что обобщается термином «стеноз»;
нарушение анатомии дыхательных путей при травме, местной инфекции с выраженным отёком гортани — «крупе» или ларингите, аллергическом отёке или ожоге, после хирургического удаления гортани по поводу карциномы;
невозможность дыхания вследствие нарушения иннервации гортани при кровоизлиянии в головной мозг, нейроинфекциях, опухоли головного мозга, опухоли или травме спинного на уровне шеи, коме, отравлениях нейротоксичными лекарствами;
необходимость отключения самостоятельного дыхания для проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) при операциях, тяжёлых заболеваниях.

Самое частое показание для трахеостомии — необходимость длительной ИВЛ, как правило манипуляция проводится, если требуется отключить самостоятельное дыхание больного не менее чем на трое суток.

С другой стороны, именно рубцовые сужения трахеи из-за травмы при её интубации или длительной ИВЛ — вторые по частоте встречаемости. К выраженному рубцеванию трахеи приводит длительная травма слизистой оболочки с неизбежным при тяжелом состоянии нарушением микроциркуляции крови в этой зоне, изменение местного иммунитета и связанный с ними сбой регенерации тканей.

При злокачественных новообразованиях щитовидной железы, особенно медуллярной и анапластической карциноме, опухолевый конгломерат прорастает в мягкие ткани шеи и постепенно сдавливает трахею, вызывая стридор — шумное дыхание. Трахеостома накладывается при сужении дыхательного пути более чем на две трети и наличии объективных признаков выраженной дыхательной недостаточности.

Трахеостома — это отверстие в трахее. Операция по наложение трахеостомы называется трахеотомией, то есть рассечением трахеи. Трахеостомия — это формирование постоянного отверстия с установкой специальной дыхательной трубки или без неё — постоянная трахеостома.

При микротрахеостомии трахею не рассекают, а пунктируют и временно устанавливают катетер для отсасывания из дыхательных путей патологического секрета и введения в бронхи лекарств.

Трахеостомию классифицируют:

по характеру оперативного вмешательства на экстренную — незамедлительно, срочную в течение нескольких часов и плановую или отсроченную;
по длительности применения: временная или несформированная и постоянная или стойкая, которая накладывается пожизненно;
по направлению рассечения трахеи: продольная, поперечная, п-образная;
по месту разреза трахеи: верхняя, то есть над щитовидным хрящом и перешейком щитовидной железы, и, соответственно, средняя и нижняя.

В педиатрической практике типична нижняя трахеостомия из-за более высокого расположения железы. У взрослых чаще проводится верхняя модификация, но это деление очень условно, потому что перешеек щитовидки имеет индивидуальную локализацию и шея может быть, как короткой, так и длинной. Стандартное место для трахеотомии находится между вторым и четвёртым полукольцами трахеи.

Коренастые пациенты с короткой шеей или несколькими жировыми подбородками часто считаются неподходящими для наложения трахеостомы, для специалистов клиники Медицина 24/7 нет неудобных пациентов, если лечение необходимо больному, оно будет проведено.

Как проходит операция

В зависимости от причины, требующей оперативного пособия, трахеотомия выполняется экстренно, срочно или планово, что сказывается на технике анестезии, но не на этапах вмешательства и его качестве.
При травме, сопровождающейся остановкой дыхания и потерей сознания, возникает угроза клинической смерти через 5–7 минут без воздуха, что требует незамедлительного принятия мер — рассечения трахеи без анестезии.
При срочной и плановой операции предпочтителен общий наркоз.

Стандартное положение больного на операционном столе — лёжа на спине, но иногда при тяжелом рубцовом стенозе с фиксированными дыхательными путями операцию можно выполнить только в вынужденном положении больного — сидя или полусидя.

Очень сложно наложить трахеостому коренастому с короткой шеей пациенту, ожирение дополнительно усугубляет процедуру.

Приняты два вида разрезов кожи: поперечный практически над яремной вырезкой и продольный — посередине шеи, последний предпочтителен при экстренном вмешательстве как самый простой и быстрый доступ к трахеальной стенке.

После рассечения кожи в зависимости от вида оперативного вмешательства — верхнем или нижнем, рассекают хрящевые кольца передней стенки, длина разреза около сантиметра по размеру вставляемой канюли.

Далее всё зависит от цели, если предполагается пожизненное ношение трахеостомы, например, после удаления гортани или при раке щитовидной железы, то края слизистой оболочки трахеи подшиваются к коже.

При временной потребности трахеостому оставляют несформированной, просто вставляют внутрь трубочку, после её удаления края раны самостоятельно срастутся без необходимости сшивания.

Завершающий этап вмешательства — очистка бронхиального дерева от патологических выделений, крови и орошение антибиотиками. Накладывается повязка на шею по типу «штанишек», закрывающая края операционной раны и впитывающая вырабатываемый трахеальной слизистой оболочкой секрет.

Послеоперационный период

Время после операции одно из самых сложных для больного с трахеостомой, обретение свободного дыхания омрачается непривычной клинической ситуацией — наличием дыхательной трубки.

При манипуляции с трахеостомической трубкой в первые дни после операции пациента беспокоят приступы кашля, обусловленные отсутствием «привычки» слизистой оболочки к раздражению. В стационаре кашель будут подавлять таблетками, но уже к выписке ткани уплотнятся, кашлевой рефлекс существенно уменьшится и приступы сойдут на нет.

Отделение слизи из-за контакта трахеи с трубкой, поступление в легкие предварительно не согретого носом воздуха вместе с попаданием кровяных сгустков в бронхи опасны аспирационной пневмонией, для профилактики которой регулярно выполняется очистка дыхательных путей и принимаются антибиотики. Из стационара пациента выпишут только при гарантии чистоты бронхиального дерева.

Обильная секреция слизи способствует инфицированию и мешает заживлению, решение проблемы — правильная и регулярная обработка послеоперационной зоны. Несколько раз в день медсестра обрабатывает пластиковую трубку, меняет промокшую повязку и отсасывает слизь, обучая пациента самостоятельному уходу за трахеостомой. Ко дню выписка больной уже полностью овладевает всеми необходимыми навыками.

На скорости восстановления больного сказывается длительность предоперационной дыхательной недостаточности, тяжесть вызвавшей стеноз патологии и подавленное психологическое состояние, но обязательное участие в программе терапии специалиста по реабилитации ускорит процесс заживления и улучшит самочувствие, подготовив к выписке домой.

Удаление трахеостомы

Удаление трахеостомы планируется при временном её характере. Как правило, после отключения от аппарата ИВЛ отверстие спадается и самостоятельно закрывается.

При лечебной трахеостоме по поводу воспалительных заболеваний гортани, ожогах или аллергическом отеке удаление пластиковой трубки — деканюляция выполняется только при полном восстановлении проходимости дыхательных путей и отсутствии признаков воспаления.

Удаление пластиковой трубки откладывается при тяжелом состоянии пациента, признаках воспаления раны и слизистой, при стенотическом сужении просвета вследствие опухолевого процесса.

Деканюлизация проводится поэтапно, сначала изменяется диаметр трубки до самого маленького в 6 миллиметров. Далее трубка временами перекрывается пробкой, чтобы больной «учился» дышать самостоятельно.

В конечном итоге трубка перекрывается на трое суток, если пациент благополучно перенёс этот контрольные период, то трахеостомическая канюля вынимается насовсем. На рану накладываются мази и со временем она покрывается грануляционной тканью и рубцуется.

Во время полного закрытия неоднократно проводится контрольное эндоскопическое обследование нижних дыхательных путей.

Ведение больных с трахеостомой требует участия многих специалистов, помогающих восстановлению и корректирующих развившиеся во время дыхательной недостаточности нарушения.

При кажущейся простоте операции, существенные технические сложности вносит заболевание, приведшее пациента на операционный стол, поэтому в клинике Медицина 24/7 оперативное вмешательство доверяется только опытному и виртуозному хирургу.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Список литературы:

Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. /Хирургия повреждений гортани и трахеи// -М.: «Медкнига», 2007 год.
Пальчун В.Т./ Оториноларингология: Национальное руководство// — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Паршин В.Д. /«Трахеостомия»//-М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008 год.
Grillo H.C./ Sugery of the Trachea and bronchi/-Lond., 2004.

Трахеостомия — операция по установке трахеостомической трубки

Одной из жизненно важных функций организма является способность дышать. При ее нарушении требуется незамедлительная помощь – возобновление доступа кислорода в организм. Когда нарушена проходимость верхних дыхательных путей, проводится трахеостомия, т.е. операция по установке специальной трубки – трахеостомы.

Трахеостома — установка при операции

Это экстренное вмешательство проводится под наркозом в условиях реанимации. Но возможно и проведение плановой операции, при условии отсутствия угрозы жизни. Процедура заключается в рассечении колец трахеи ниже препятствия для прохождения воздуха и установке дыхательной трубки в отверстие.

Операция непростая, нередко вызывает осложнения. А больному нужно время чтобы привыкнуть к новому способу дыхания и научиться правильно ухаживать за трахеостомической трубкой

Виды трахеостомии

Различают несколько видов трахеостомии:

пункционно-дилатационный метод	менее травматичен, реже возникают осложнения
стандартный открытый метод	травматичный и довольно опасный, должен проводиться только опытным хирургом
По времени использования трахеостомы:
устанавливается на короткий период, до устранения причины дыхательной недостаточности
перманентная (постоянная)	проводится при невозможности восстановить способность самостоятельно дышать

Советуем также почитать — Коникотомия — экстренная операция восстановления проходимости дыхательных путей

Показания и противопоказания к операции

Показания к проведению операции могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания – когда восстановить доступ воздуха в легкие и спасти жизнь человека возможно только после проведения трахеостомии.

К ним относятся:

Острый стеноз гортани вследствие:
- полной закупорки гортани инородным телом или опухолью;
- травмы верхних дыхательных путей;
- отека;
- ожога термического или химическими веществами;
- инфекционных болезней гортани — эпиглоттита,
- дифтерии, ложного крупа;

Техника выполнения трахеостомии

Трахеостомия – хирургический метод искусственного обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Техника выполнения трахеостомии подразумевает проводение процедуры в спокойных условиях под эндотрахеальным наркозом.

В настоящее время в связи с развитием анестезиологии и возможности эндотрахеальной интубации трахеи, проведение экстренной трахеостомии резко сократилость. Гораздо удобнее и безопаснее для пациента наложение трахеостомы под наркозом, как говорится «на трубе» в условиях операционной. Это делают хирурги или оперирующие врачи.

Что это такое

Проведение трахеостомии обеспечивает доступ воздуха в верхние дыхательные пути, для этого делают разрез передней стенки трахеи, и вставляют в него трахеостомическую трубку, к которой подключают шланги аппарата ИВЛ, что позволяет проводить ИВЛ через трахеостому.

Существуют нижняя и верхняя трахеостомия. Эти виды трахеостомии отличаются друг от друга тем, на каком уровне делается разрез трахеи относительно перешейка щитовидной железы.

Чаще выбирают верхний доступ, когда разрез трахеи делают на уровне 2—3 хряща, смещая перешеек щитовидной железы вниз.

Также трахеостомию можно выполнить двумя методами – пункционно-дилатационным и открытым. Пункционно-дилатационный метод трахеостомии является более щадящим — на шее остается небольшой рубец, реже возникает воспаление мягких тканей, соответственно, реже возникают осложнения.

Также рекомендуем почитать: Опухла губа после анестезии

Показания и противопоказания

Показанием к трахеостомии является острая непроходимости дыхательных путей, причины которой могут быть различными. Среди них:

угроза асфиксии;
ларингоспазм вследствие попадания в дыхательные пути инородного тела (пищи);
аллергическая реакция, осложненная отеком Квинке;
дифтерия с обтурацией верхних дыхательных путей пленками или при ларингоспазме;
отеки различной этиологии (химические, инфекционные);
трахеостомия для дачи наркоза при экстренной операции, когда есть повреждения лицевого скелета и сложно сделать интубацию трахеи.

При хронической обструкции (рубцовые стенозы гортани, опухоли) трахеостома ставится во время плановой операции.

Противопоказаний к трахеостомии нет, т.к. в большинстве своем это жизнеспасающая операция, когда счёт идёт на секунды.

Чрескожная пункционная трахеостомия, методика которой мало отличается от коникотомии, малотравматична. При ней не проводится рассечение хрящей трахеи, а по методике Григгса зажим вводится между кольцами трахеи по проводнику. Выпускаются специальные стерильные одноразовые наборы инструментов для проведения для чрескожной трахеостомии.

Этапы операции

Обычный набор для трахеостомии должен быть в любом медицинском учреждении, он включает стерильные, дезинфицированные трахеостомическую трубку, скальпель, кровоостанавливающие зажимы, иглу с иглодержателем, расширители раны и перевязочный материал. Трахеостомический набор должен быть и в машинах скорой помощи.

Если нужна трахеостомия, как делать ее? Трахеостомия, ход и этапы операции у каждого больного могут отличаться, но обычно они включают:

Местная анестезия кожи, которую проводят с помощью новокаина. Его вводят по средней линии шеи, где и будут делать разрез. В некоторых экстренных случаях местную анестезию не делают;
Разрез кожи и подкожной клетчатки. Его размер примерно 4—5 сантиметров. Параллельно при помощи кровоостанавливающих зажимов захватывают и лигируют крупные подкожные сосуды;
Расширение раны. Его делают с помощью ранорасширителей. При верхней трахеостомии, перешеек щитовидной железы отводят вниз, при нижней — вверх. Мышцы не разрезают, а отводят, обнажая трахею;
Разрез колец трахеи. Важно сделать его достаточным для введения трубки, но не слишком большим, чтобы она не выпадала. Кроме того, нужно быть осторожным, чтобы не повредить заднюю стенку трахеи;
Введение трахеостомической трубки. Она вводится вращательными, вкручивающими движениями. После введения нужно убедиться в ее проходимости, так как при попадании в подслизистый слой или закупорке может возникнуть асфиксия;
Подшивание краев кожи и фиксация трубки. Кожу обычно подшивают к прилежащим мышцам и фасциям, чтобы при отсутствии трубки она не спадалась и отверстие не закрывалось.

Также рекомендуем почитать: Анестезия при татуировании

Технику выполнения экстренной трахеостомии смотрите в видео, чтобы получить более детальное представление о данной процедуре.

Осложнения

Во время проведения манипуляции и после нее могут возникнуть осложнения трахеостомии. Так, можно:

повредить сосуды, что вызовет кровотечение, попадание крови в просвет трахеи и оттуда в бронхи, возможна также воздушная эмболия;
поранить пищевод;
не вскрыть слизистую трахеи, и тогда трубка попадет в подслизистый слой, что может привести к летальному исходу вследствие асфиксии;
повредить заднюю стенку трахеи.

После операции могут возникнуть рубцовые изменения, нагноение раны. Многие осложнения бывают связаны с неправильным уходом за трахеостомой. Трубка может выпасть при несоответствующем разрезе или плохом закреплении, забиться корками.

Неправильное проведение трахеостомии может привести к смерти больного. Делать ее нужно аккуратно, так как область шеи богата сосудами и нервными пучками, повреждение которых вызовет серьезные осложнения.

Трахеотомия

Трахеотомия относится к ургентным, в иных случаях и плановым хирургическим вмешательствам, производимым при возникновении дыхательной обструкции гортани или трахеи, влекущей за собой удушье.

Производство ургентной трахеотомии преследует основную цель — спасение жизни больного, а затем — и для интубационного наркоза, введения лекарственных препаратов в трахею и бронхи, отсасывания из подскладочного пространства и нижележащих отделов патологического содержимого и т. д.

Трахеотомия делится на верхнюю и нижнюю, в зависимости от того, над или под перешейком щитовидной железы рассекают трахею. Место вскрытия трахеи должно быть всегда ниже места ее сужения, в противном случае операция не достигает цели.

Учитывается также и возраст: у детей расстояние между перешейком щитовидной железы и грудиной относительно больше, чем у взрослых, у которых физиологическое смещение гортани книзу в процессе ее развития уже завершилось; кроме того, у детей раннего возраста перешеек покрывает верхние кольца трахеи и плотно прикрепляется фасцией к нижнему краю перстневидного хряща, из-за чего оттянуть его книзу для производства верхней трахеотомии не удается; поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеотомию, а у взрослых — верхнюю, в техническом отношении более удобную. Однако при выраженных воспалительных явлениях в гортани, особенно при гортанных ангинах, абсцессах и флегмонах гортани, перихондритах, целесообразно проводить нижнюю трахеотомию, дистанцируясь таким образом от очага воспаления.

В экстренных случаях трахеотомию производят при минимальных подготовительных мероприятиях, иной раз и без них, без анестезии и даже у постели больного или в походных условиях подручными средствами. Так, однажды О.Хилову пришлось вскрывать трахею на лестничной площадке при помощи столовой вилки; результат оказался удачным.

Делать трахеотомию удобнее всего «на трубке», т. е. при интубироваиной трахее.

Обычно такую трахеотомию производят, когда интубационная трубка находится в трахее дольше 5-7 дней, а больной продолжает нуждаться либо в ИВЛ, либо может быть переведен на самостоятельное дыхание, которое, однако, невозможно осуществлять естественным путем. Перевод больного на «трахеотомическое» дыхание предотвращает пролежни в гортани и позволяет производить в ней при необходимости различные вмешательства.

Вскрытие трахеи для обеспечения больному параларингеального дыхания бывает двух видов — трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомия ограничивается лишь вскрытием трахеи (поперечным или продольным) для временного пользования трахеотомической канюлей или интубационной трубкой.

Трахеостомия применяется при необходимости длительного или постоянного использования проделанного в трахее отверстия, например при предстоящих пластических операциях на гортани или после ее экстирпации по поводу рака. В последнем случае в стенке трахеи выкраивают отверстие диаметром до 10-12 мм и его края подшивают к коже.

Таким образом формируют трахеостому для длительного использования. Когда необходимость в трахеостоме проходит, ее закрывают пластическим путем лоскутом кожи на питающей ножке.

Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двух- или трехлопастный расширитель Труссо, набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1-7 мм, № 2-8 мм, № 3-9 мм, № 4-10 мм, № 5-10,75 мм, № 6-11,75 мм), а также ряд вспомогательных инструментов (однозубый крючок, крючки, ранорасширители, зажимы Кохера и Пеана и др.).

При плановой (обычной) трахеотомии предусматриваются следующие подготовительные мероприятия (по В.К.Супрунову, 1963). Накануне больному назначают седативные, на ночь — снотворное. За 20 мин до оперативного вмешательства проводят стандартную премедикацию с введением атропина и димедрола.

Обычно больного укладывают на спину с запрокинутой головой и под спину на уровне лопаток подкладывают валик. Если у больного имеется затруднение дыхания в результате обструкции гортани, то такое положение резко усиливает это затруднение, в таких случаях указанное положение придают больному непосредственно перед разрезом.

После обработки кожи спиртом по средней линии обратной стороной конца скальпеля наносят вертикальную царапину, обозначая таким образом линию будущего разреза.

Анестезию производят впрыскиванием раствора анестетика под кожу и в более глубокие ткани, ориентируясь по положению гортани и трахеи (20-30 мл 0,5-1% раствором новокаина с добавлением по 1 капле на 1 мл новокаина раствора адреналина 1:1000). Место вколов и направления впрыскивания анестезирующего раствора показаны на рис. 353, а.