Что такое краниопластика, какой материал предпочтителен при пластике дефектов черепа и какие могут быть последствия после трепанации

11.12.2019

• Содержание:
• Краниопластика черепа— процедура замещения утраченного участка черепа каким-либо материалом.
• Это может быть титановая сетка, полиакрилаты, костный цемент, даже плексиглас, которым проводили краниопластику в 70-х 20-го века.
• Дефекты черепа могут быть простыми — на своде и сложными, захватывающими основание черепа и иногда требующие 3-Д моделирования и изготовления индивидуальной пластины.

Клинический случай.
Пациент поступил в реанимацию нашей больницы с тяжелой ЧМТв коме.

• На КТ головного мозга  была выявлена массивная эпидуральная гематома слева и несколько мелкоочаговых ушибов головного мозга.
• 
• Пациент взят на операцию и произведена резекционная трепанация черепа, удаление острой эпидуральной гематомы слева.
• На следующий день на КТ головного мозга отмечалось нарастание очага ушиба IV вида в правой височной доле до 60-70 см3, что заставило провести вторую операцию  — декомпрессивную трепанацию черепа, пластику ТМО репереном (протез твердой мозговой оболочки) и удаление внутримозговой гематомы правой височной доли головного мозга (очага ушиба IV вида).
• КТ контроль после повторных операций.
• 
• 
• Определяются двусторонние дефекты черепа и отсутствие агрессивных «дополнительных внутричерепных объемов».
• На 3-D КТ черепа дефекты выглядят гораздо убедительнее
• 
• 
• Причем на правой проекции декомпрессия выполнена максимально базально в соответствии со стандартами — скушен «бортик» чешуи височной кости для предотвращения ущемления и травматизации височной доли в  случае ее пролабирования в дефект черепа.
• На фоне проводимой интенсивной терапии в АРО пациент восстановился до уровня ясного сознания.
• 
• В нашем отделении в рутинном порядке проводится краниопластика черепа титановой пластиной.
• В данной ситуации  вмешательство требовалось с обеих сторон.
• 
• Ответ на традиционный вопрос пациентов и родственников: какие последствия после краниопластики черепа?
• Данная операция выполняется для профилактики негативных последствий дефектов черепа, а именно:

• Синдрома трепанированных, проявляющегося метеозависимостью и головной болью на перемену атмосферного давления;
• Косметического дефекта;
• Предохранения от травм мозга, лежащего непосредственно под кожей.

1. Пациент поправляется и начал самостоятельно ходить.
2. Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович
3. Почему стоит выбрать именно нас:

• мы предложим самый оптимальный способ лечения;
• у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
• у нас вежливый и внимательный персонал;
• получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.

Источник:

Краниопластика — операция для коррекции дефектов черепа

В результате проведения оперативного вмешательства восстанавливается внутричерепное давление, нормализуется циркуляция спинномозговой жидкости и улучшается кровообращение мозга.

Выполнение краниопластики предотвращает возникновение синдрома трепанированного черепа.

Когда необходимо вмешательство?

Показания к операции:

• наличие дефектов черепа;
• герметизация черепной полости;
• церебропротекция;
• устранение симптомов, возникших на фоне пороков свода черепа, к таковым относится амнезия, нарушенная способность концентрирования, нарушения сознания, бессонница и головная боль в области костного дефекта;
• наличие посттравматической эпилепсии;
• проявление синдрома трепанированного черепа.

Операцию по исправлению черепных дефектов нельзя проводить при инфекциях мягких тканей головы, стойкой внутричерепной гипертензии и при тяжелом состоянии пациента.

Подготовка к операции

При наличии проникающих ранений головы, необходимо сделать пневмографию и компьютерную томографию. Таким образом, определяется наличие кист и опухолей, а также уточняется состояние желудочковой системы головного мозга. В случае вовлечения придаточных носовых пазух, врачи выжидают как минимум полгода перед выполнением краниопластики для предотвращения риска нагноения раны.

Современный подход к оперативному вмешательству

На сегодняшний день, нейрохирурги проводят три вида краниопластики.

Аутотрансплантация — использование тканей пациента

В данном случае используется имплант на ножке, которая связывает его с материнской тканью. Такой метод операции способствует хорошему кровоснабжению импланта и его быстрому приживлению.

Недостаток данной методики заключается в невозможности исправить дефекты больших размеров. Помимо этого, возникает потребность в проведении дополнительных оперативных вмешательств.

Аллопластика — от мертвых живым

Осуществляется с применением твердых мозговых оболочек и трансплантатов кости, взятых из трупа. Данные материалы проходят предварительную обработку в виде декальцинирования, вываривания, консервирования и замораживания.

Ксенотрансплантация — использование чужих материалов

Ксенопластика проводится с использованием не биологических материалов и тканей взятых от животных. Наибольшую популярность получили метилметакрилаты.

Этот материал дает возможность легко смоделировать имплантаты любого размера и формы. К тому же цена материала достаточно низкая.

Стоит отметить, что метилметакрилаты могут вызвать риск появления осложнений в послеоперационный период. К самым распространенным ксенотрансплантантам также относится гидроксиапатит (гидроксиапатитный цемент).

Его применение возможно при размерах дефектов не более 30 см2. При необходимости исправления дефектов большего размера, материал подвергается армированию титановой сеткой.

Основным преимуществом трансплантата является его полная биологическая совместимость. Он не способствует появлению долгих токсических и воспалительных реакций, которые могут вызвать метилметакрилаты. При незначительных дефектах черепа гидроксиапатит полностью заменяется костной тканью на протяжении восемнадцати месяцев.

При ксенотрансплантации также используют титановые имплантаты. Они имеют высокую стойкость к разрушениям, пластичность, минимальные помехи при осуществлении КТ и МРТ. При использовании такого материала, риск появления местных воспалительных реакций минимален.

Осторожно, видео операции! Кликните, чтобы открыть

Есть мнение

Из практики нейрохирурга и пациента неврологического отделения.

В последнее время очень часто провожу подобные операции. Из всех возможных трансплантатов я отдаю предпочтение титану. При его использовании можно проводить вторую операцию уже через два-три месяца (конечно же если это позволяет состояние пациента).

Единственный минус — это возможность после операции получить инвалидность. Что касается реабилитации, то длительность этого периода зависит от индивидуальных особенностей организма.

Николай Сергеевич, врач нейрохирург

У меня была черепно-мозговая травма, после которой пришлось проводить краниопластику. В качестве импланта мне был установлен протакрил (чем я осталась недовольна, так как большинство клиник давно сменили его на моделированную пластину).

Вот уже полгода прошло после операции, внешний вид просто ужасен, из-за того что лобная кость просто развалена. После консультации с врачами они сказали, что можно все поправить, путем замены существующего импланта на пластину из палакоста. Теперь готовлюсь к повторной операции.

Ирина, пациент

Реабилитационный период

Цель реабилитации заключается в обретении человеком независимости и самостоятельности. Реабилитационные мероприятия заключаются в сохранении и возобновлении таких навыков:

• речевые навыки общения;
• навыки самообслуживания (кормление, одевание, уход и др.);
• мобильные навыки (ходьба, хрупкие движения и прочее);
• когнитивные навыки (память или возможность логического умственного мышления);
• социальные навыки (возможность взаимодействия с другими людьми).

Период реабилитации проходит у каждого индивидуально. В постоперационный период рекомендуется пройти курс дегидратационной терапии. Возможно назначение курса антибиотиков.

Цена вопроса

• первая – 85500 рублей;
• вторая – 100 000 рублей;
• третья – 126 000 рублей;
• четвертая – 150 000 рублей;
• пятая – 175 000 рублей.

Читайте ещё

Источник:

Все, что нужно знать о краниопластике

• Все, что нужно знать о краниопластике
• Краниопластика является одной из самых сложных операций. Разобраться в особенностях ее проведения нам поможет ведущий специалист по краниопластике, пластический хирург, черепно-челюстно-лицевой хирург, действительный член ОПРЭХ, EAFPS, EACMFS Павел Сергеевич Голованев

Для начала необходимо выяснить: что же такое краниопластика? Если говорить простым языком, то это операция, с помощью которой можно избавиться от деформации черепа. Этимология слова довольно проста.

Если переводить с греческого языка, то cranion — «череп», а plastike — «ваяние». Получается, что самые важные задачи краниопластики уже заложены в ее названии.

Поэтому можно уверенно заявить, что краниопластика — это воссоздание черепа.

У данной операции есть две основные задачи:

• восстановить защиту мозга;
• вернуть красоту и/или заново воссоздать форму.

Благодаря краниопластике можно сделать форму черепа более выпуклой, изменить форму затылочной части и лба, исправить асимметрию формы головы и т. д. Иногда кажется, что краниопластика способна творить чудеса. Однако это далеко не волшебство, а всего лишь четкие и правильные действия квалифицированного специалиста.

Встает закономерный вопрос: почему краниопластика считается одной из самых сложных в мире операций? Дело в том, что череп человека находится в непосредственной близости к головному мозгу, укрывая его и обеспечивая его защиту. Поэтому любой дефект черепа способен привести к плачевным последствиям.

С помощью краниопластики можно вернуть черепу прежний вид, а также восстановить формообразующую и защитную функцию черепа, восстановив тем самым защиту мозга. Результат операции полностью зависит от квалификации и опыта специалиста.

К сожалению, в России еще очень мало хирургов, способных выполнять краниопластику.

Виды краниопластики

Выделяют два вида операции: восстановительная и эстетическая. Всего несколько лет назад краниопластика использовалась только в лечебных целях. На сегодняшний день операция способна исправить такие недостатки, как деформация черепа, некрасивая (по мнению пациента) форма лба и т. д.

Показания и противопоказания к краниопластике

Показаниями к восстановительной краниопластике могут быть как врожденные, так и приобретенные аномалии, возникшие в результате костных заболеваний и аварий. Показаниями к эстетической краниопластике является недовольство пациентом формой своего лба или затылка.

Основными противопоказаниями к краниопластике могут стать серьезные врожденные пороки развития, заболевания, которые связаны с нарушением свертываемости крови, и т. д.

Возраст

Краниопластика относится к тем операциям, которые при показаниях можно проводить практически с самого момента рождения человека. Уже с двухнедельного возраста возможно проводить коррекцию врожденной патологии черепа. Обычно средний возраст первичной операции варьируется от двух до девяти месяцев. К эстетической краниопластике лучше всего прибегать уже в более зрелом возрасте.

Какие материалы необходимы для восстановительной краниопластики?

Основными материалами для данной операции являются аутотрансплантаты. Что же это такое? Если говорить простым языком, то это те участки кости свода черепа, которые берутся у пациента во время операции.

Если речь идет об искусственных материалах, то чаще всего используют имплантаты из металла, создают индивидуальные трансплантаты на основе гидроксиапатита и т. д.

Иногда используются даже индивидуальные силиконовые протезы.

Процесс операции

В первую очередь необходимо оценить масштабы поражения. В краниопластике ювелирная точность определенно не будет лишней. Ведь рядом находится орган, который не поддается пересадке. Главным помощником хирурга является компьютерная томография.

Именно с помощью нее создается трехмерная модель черепа, что является первым этапом операции.

Благодаря компьютерной томографии хирург не только объясняет пациенту процесс операции, но и до мельчайших деталей планирует и изготавливает индивидуализированный трансплантат.

Если говорить о закрытии посттравматического дефекта черепа, то во время операции хирург рассекает надкостницу и сдвигает ее в разные от дефекта стороны. Затем идет процесс формирования края дефекта, подготовительные процедуры и моделирование конечного трансплантата. И только после фиксации трансплантата рану зашивают.

Благодаря современным методикам и новейшим технологиям краниопластика на сегодняшний день стала намного доступнее. Однако стоить помнить, что прежде, чем решиться на эстетическую краниопластику, нужно хорошенько взвесить все за и против. Только благодаря квалифицированному специалисту операция пройдет отлично, а вы сможете оценить все плюсы непростой, но иногда такой необходимой операции.

1. Ведущий специалист по краниопластике, пластический хирург, черепно-челюстно-лицевой хирург, действительный член ОПРЭХ, EAFPS, EACMFS Павел Сергеевич Голованев
2. Источник:

Пластика дефектов костей свода черепа

Пластика дефектов костей свода черепа — это хирургическое оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности костных структур данного участка черепа. Дефекты черепа могут иметь различную этиологию и характер возникновения: в результате ЧМТ; после нейрохирургических операций; после огнестрельных ранений и пр.

Виды пластики дефектов черепа и твердой мозговой оболочки — показания к краниопластике и возможные осложнения

Указанную хирургическую процедуру назначают, когда нужно восстановить целостность костной ткани черепа после его травмирования.

Каких-либо конкретных алгоритмов в отношении выбора трансплантатов и сроков проведения пластики не существует. Доктор анализирует каждую ситуацию отдельно, учитывая место расположения дефекта, эстетичный вид, общее состояние здоровья пациента и его психологическое состояние.

Показания к пластике черепа и твердой мозговой оболочки

К рассматриваемой манипуляции прибегают в следующих случаях:

• Имеют место быть повреждения, спровоцированные новообразованием, травмированием, в т.ч. вследствие хирургического вмешательства (декомпрессионная краниотомия).
• По завершению предыдущей процедуры на черепе остались участки, лишенные костной ткани: костный лоскут не был установлен на свое прежнее место.
• В результате предшествующей манипуляции произошло инфицирование раневой поверхности, что вызвало необходимость ликвидировать пораженную кость.
• Повторное хирургическое лечение краниосиностоза.

Пластика черепа и твердой оболочки мозга призвана защитить мозговые ткани от разнообразных негативных воздействий извне; минимизировать риск появления патологий неврологического характера в будущем.

Кроме того, краниопластику применяют в косметических целях.

Противопоказания к пластике черепа и оболочки мозга

Указанная манипуляция нуждается в тщательной предварительной диагностике, сдаче всех нужных анализов с консультацией у нескольких специалистов.

Противопоказаний к данному виду пластики несколько:

1. Регулярное повышение внутричерепного давления.
2. Абсцесс мозга.
3. Наличие инородных тел в оперируемой зоне, ликвидировать которые невозможно.
4. Воспалительные явления в области костного дефекта. Нельзя проводить рассматриваемую операцию, если у пациента выявлен остеомиелит.
5. Общее тяжелое состояние у больного, которое сопровождается отечностью мозга, инфицированием поврежденных участков. В таком случае доктор делает отсрочку до тех пор, пока пациент станет стабилен. Подобное ожидание может длиться от нескольких недель до 2-3 месяцев.

Если у маленьких пациентов диагностируется костный дефект черепа, размеры которого превышают 30 мм в диаметре, указанную пластику возможно проводить только после достижения 18 лет.

• 1.В зависимости от периода времени, когда нужно проводить операцию:
• Манипуляцию осуществляют в течение 48 часов после травмирования.
• Если причина образовавшегося дефекта — черепно-мозговая травма, указанную пластику проводят сразу же после хирургического устранения последствий ЧМТ.

Рассматриваемый вид краниопластики недопустим, если:

Пластика дефектов костей свода черепа

Пластика дефектов костей свода черепа — это хирургическое оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности костных структур данного участка черепа. Дефекты черепа могут иметь различную этиологию и характер возникновения: в результате ЧМТ; после нейрохирургических операций; после огнестрельных ранений и пр.

Содержание статьи:

Наличие костных дефектов свода черепа может сопровождаться множеством нарушений со стороны функциональности головного мозга (психопатией, метеопатией, астенией, эписиндромами, афазией и пр.), а пластика данных костных дефектов является методом лечения этих осложнений. Данная операция требует высокой квалификации специалиста и осуществляется после комплексного обследования пациента.

Показания для пластики дефектов

Главным показанием к пластическому хирургическому вмешательству на костях свода черепа является наличие дефекта данного костного участка.

Специалисты придерживаются различных мнений по поводу взаимосвязи показаний к данному пластическому оперативному вмешательству с размерами костного дефекта.

Одни считают целесообразной данную операцию при наличии дефекта черепа с диаметром не менее 2 см, другие — более 6 см, а некоторые специалисты придерживаются мнения, что наличие дефекта любых размеров, однозначно, является показанием к оперативному вмешательству, поэтому каждый отдельный случай рассматривается сугубо индивидуально. В основной массе случаев, при назначении лечебных мероприятий данного вида, руководствуются не только размером дефекта, но и наличием дисфункциональных явлений со стороны работы головного мозга и в частности центральной нервной системы.

Виды имплантатов для пластики

Существует несколько видов имплантатов, предназначенных для данного вида краниопластики, но клиническая практика показывает, что наибольшие преимущества у аутотрансплантатов, то есть костных структур, которые ранее находились на месте дефекта и которые удалось сохранить для восстановительной операции.

Аутотрансплантант

Аутотрансплантант может быть сохранен в процессе первичного оперативного вмешательства (декомпрессивной трепанации). Изъятая часть кости помещается в подкожную жировую клетчатку в области передней стенки брюшины пациента или в область передненаружного участка бедра, где он хранится до момента краниопластики.

Если такой костный фрагмент сохранить не удается все же остается шанс для осуществления аутотрансплантации, данный вариант возможен при небольшом размере дефекта костей свода черепа.

В таком случае целесообразны методики расщепленных фрагментов костей, с этой целью, при помощи осциллирующих сагиттальных пил, выполняют расслаивание костных структур неповрежденных участков свода черепа и имплантацию их в область дефектного участка.

Ксенотрансплантаты

На сегодняшний день при костных дефектах свода черепа достаточно широко применяется метод ксенотрансплантации. Данная группа имплантатов является наиболее разнородной и многообразной. Среди разновидностей таких имплантатов выделяют:

• имплантаты на основе гидроксиапатита;
• метилметакрилаты;
• металлические имплантаты.

Метилметакрилаты

Чаще всего практическое применение имеют метилметакрилаты, согласно статистическим данным их доля равна 73% использования в пластических операциях на костях черепа. Метилметакрилаты имеют ряд достоинств по сравнению с другими искусственными имплантатами:

• доступность по цене;
• легкость при моделировании имплантатов любых размеров и форм.

Гидроксиапатитные имплантаты

Выполнение краниопластических операций с использованием имплантатов на основе гидроксиапатита является достаточно инновационным методом устранения дефектов костей свода черепа. Главным достоинством таких имплантатов является их полная биосовместимость.

Если костный дефект имеет небольшие размеры, гидроксиапатит полностью растворяется и на его месте вырастает новая костная ткань, данный процесс занимает около 18 месяцев.

Еще одним плюсом применения данного вида имплантатов является минимальный риск появления постоперационной инфекции.

Металлические имплантаты

Металлические имплантаты в виде винтов и пластин, представлены широким выбором размеров. Их преимуществом выступает низкий риск развития воспалительных процессов местного характера.

Методики пластики дефектов костей свода черепа

Все пластические операции, направленные на устранение дефектов костей свода черепа, делятся на несколько видов, в зависимости от сроков их выполнения. Согласно такой классификации существует первичная, первично-отсроченная (до недели после травмы), ранняя (до двух месяцев), а также поздняя (более двух месяцев) краниопластика.

Первичная краниопластика

Самой продуктивной и целесообразной считается первичная краниопластика, ее осуществляют в комплексе с хирургическим вмешательством по поводу ЧМТ и обработкой вдавленного перелома. В случае, если выполнение первичной краниопластики является невозможным — проводят первично-отсроченную или позднюю операцию.

Основной задачей данного оперативного вмешательства является восстановление целостности костей свода черепа. Наряду с устранением дефектов свода черепа решается вопрос пластики мягких тканей и в некоторых случаях твердой мозговой оболочки.

Как правило, реконструкция кожных покровов выполняется путем иссечения зарубцевавшейся ткани и ротации лоскутов кожи, а в случае обширных кожных дефектов осуществляется предварительное наращивание кожи посредством подкожного внедрения экспандеров.

Экспандер удаляется в рамках многоэтапного оперативного вмешательства, вместе с удалением рубцов и пластикой кожи. Оперативная тактика сугубо индивидуальна для каждого пациента и зависит от размера костного дефекта, а также сопутствующих индивидуальных особенностей.

Но все же базовый хирургический этап выполняется по общепринятой методике.

Тактика проведения операции

Изначально, по возможности, полностью иссекают рубец мозговой оболочки, при этом, не травмируя подлежащие мозговые ткани, разъединяют его сращения с краями дефектной кости. Края костного дефекта обнажают с целью их плотного контакта с имплантатом.

Поэтому при изготовлении имплантата усилия специалистов направлены на максимально точное воспроизведение копии утраченной кости (если используется искусственный имплантат).

Для профилактики послеоперационных гематом и скопления жидкости под имплантатом в нем делают небольшие отверстия, через которые подшивают твердую мозговую оболочку.

Современные методы и материалы для имплантации позволяют устранить практически любые дефекты костей свода черепа, получить в послеоперационном периоде хорошие косметические и функциональные эффекты.

Противопоказания к пластике дефектов костей свода черепа

Данное оперативное вмешательство противопоказано в случае тяжелого общего состояния больного, при очень высоком ликворном давлении и в случае, если риск операции превышает риски для жизни пациента при ее отсутствии.

Осложнения пластики дефектов костей свода черепа

При грамотном выполнении данной пластической операции риск развития осложнений достаточно низок. Тем не менее, существует вероятность отторжения имплантата, инфицирования, развития внутричерепной гематомы и скопления жидкости под имплантатом. Для минимизации данных рисков, в послеоперационном периоде, пациенту необходимо находиться под наблюдением доктора.

Технические особенности и осложнения краниопластики у пациентов после декомпрессивной трепанации черепа в остром периоде субарахноидального кровоизлияния

• ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование
• ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа
• КТ — компьютерная томография
• МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
• САК — субарахноидальное кровоизлияние
• ТМО — твердая мозговая оболочка

Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) применяется с целью купирования гипертензионно-дислокационного синдрома, возникающего у тяжелых больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния [1, 2]. После стабилизации неврологического и соматического статуса больному проводится операция краниопластики с протективной, косметической и лечебной целями [3—7].

Наиболее частой операцией у таких пациентов является пластика черепа аутокостью. Сохранение кости пациента до краниопластики осуществляется двумя способами: криоконсервацией и подкожной имплантацией в области передней брюшной стенки [8, 9].

В последнее время имеется множество сообщений о ранних и отсроченных осложнениях использования аутокости для краниопластики [6, 10, 11]. Применение искусственных имплантатов может снизить риск послеоперационных осложнений по сравнению с аутокостью.

Ранее использовались «свободно» или «вручную» моделируемые биополимеры. В настоящее время для пластики обширных дефектов они применяются редко ввиду плохого косметического результата.

Но появление технологии стереолитографического и компьютерного моделирования искусственных имплантатов позволило улучшить косметический результат таких операций [12, 13].

Цель настоящего исследования — оценка риска послеоперационных осложнений краниопластики, а также определение критериев выбора метода краниопластики.

В ретроспективное исследование включен 61 пациент, которым в период с 2010 по 2016 г. была выполнена ДТЧ превентивно или отсроченно в остром периоде аневризматического САК после микрохирургического выключения аневризмы. Всем пациентам после стабилизации состояния выполнена краниопластика.

Критериями исключения из исследования были детский возраст, ДТЧ, проведенная в другом стационаре, и билатеральная ДТЧ.

Оценивались пол, возраст, степень тяжести больного на момент первой операции и на момент краниопластики, наличие фрагментации лоскута во время первичной операции, сроки проведения и материал для краниопластики, частота вентрикулоперитонеального шунтирования, осложнения и вмешательства после краниопластики, а также срок катамнеза.

Выборка включала 61 пациента (21 мужчина и 26 женщин, средний возраст 45,2±9,4 года). Всем пациентам после ДТЧ выполнена краниопластика с применением аутокостных или искусственных имплантатов.

Вентрикулоперитонеальное шунтирование дополняло краниопластику в 8 случаях. Катамнез удалось проследить у 36 (60%) больных в сроки от 6 мес до 7 лет (средний катамнестический период 3,6±1,8 года).

Данные пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исследуемой группы пациентов

Изъятый во время операции фрагмент кости черепа в стерильных условиях очищается от крови, мягких тканей и костной стружки, оборачивается в сухой стерильный хирургический материал и отправляется на хранение в морозильную камеру, где хранится при температуре от –10 до –30 °С.

Перед краниопластикой аутоимплантат изымается из морозильной камеры, размораживается и стерилизуется. Стерилизация моделей осуществляется газовым способом (на основе оксида этилена) [13]. В НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.

Бурденко метод консервации аутокости подкожно в области передней брюшной стенки не используется.

Разрез выполняется по старому рубцу. Кожно-апоневротический лоскут отделяется от височной мышцы и ТМО преимущественно тупым методом, при необходимости могут быть использованы монополярный коагулятор либо тупоконечные ножницы. Атрофированная височная мышца с осторожностью отделяется от ТМО, чтобы исключить ее повреждение, способное привести к ликворее.

Если ТМО на этапе выделения повредилась, производится ее ушивание или пластика дефекта фрагментом надкостницы.

При выбухании в области трепанационного дефекта, не позволяющем уложить имплантат и фиксировать его, могут быть использованы болюсное введение гиперосмолярного раствора (20% маннит, 200 мл), а также короткая гипервентиляция либо временная вентрикулостомия переднего рога бокового желудочка.

Если в качестве имплантата применяется аутокость, то она укладывается на область дефекта и фиксируется узловыми лигатурами или краниофиксами. В случае использования предварительно подготовленного стерильного имплантата или пресс-форм для интраоперационного моделирования выполняется наложение отверстий для подшивания височной мышцы.

Височная мышца фиксируется к имплантату. Мягкие ткани послойно ушиваются. Важным моментом является осуществление качественного гемостаза перед ушиванием мягких тканей с целью профилактики геморрагических осложнений. После ушивания мягких тканей накладывается давящая асептическая повязка. Снятие кожных швов производится не ранее 8-х суток после операции.

Проведена пластика аутокостью 47 пациентам (21 мужчина и 26 женщин, средний возраст 46,2±9,4 года). В 12 случаях имплантат состоял из нескольких фрагментов. В 6 случаях операция краниопластики сочеталась с имплантацией ВПШ одномоментно (n=4) либо отсроченно (n=2). Поздние и ранние осложнения отмечены у 16 (34%) пациентов.

У 2 пациентов отмечалось возникновение эпилептических приступов в отсроченном периоде (через 2 и 6 мес соответственно). Приступы поддаются контролю с помощью противосудорожных препаратов. При сборе катамнеза выяснилось, что 2 (4,2%) пациента умерли по причинам, не связанным с проведенными вмешательствами, через несколько лет после выписки.

Искусственные имплантаты установлены 14 пациентам. Осложнения отмечены у 4 (28,5%) из них. В основном это отсроченная манифестация эпилептического синдрома — у 3 (21,4%) больных (который удается контролировать противосудорожными препаратами).

Стоит отметить, что приступов до краниопластики у этих больных не было и противосудорожную терапию они не получали.

У 1 пациента после краниопластики возник дефект лобной пазухи с развитием пневмоцефалии, потребовавший повторного хирургического вмешательства с целью пластики дефекта. Летальных случаев не отмечено.

Данные об осложнениях краниопластики представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота осложнений после краниопластики

Повторная операция потребовалась 11 больным, из которых большую часть составили больные (n=10) с аутокостью. По причине инфекционных осложнений (остеомиелит лоскута) операция потребовалась у 6 (12,7%) больных. Средний срок манифестации инфекционных осложнений составил 3,7 мес (от 2 нед до 6 мес).

Во всех случаях были произведены санация раны и удаление остеомиелитически измененного имплантата. В последующем 4 больным была проведена операция пластики искусственным имплантатом через 4—6 мес. У 2 больных повторная краниопластика не проведена из-за противопоказаний к операции.

Лизис кости отмечен в 7 (14,8%) случаях (рис. 1).

Рис. 1. Пластика дефекта черепа стереолитографическим имплантатом на основе костного цемента (Palacos): а, б – вид до пластики; в, г – вид после пластики. Примечательно, что 5 (71%) пациентам краниопластику проводили фрагментированным костным лоскутом. В 2 случаях с косметической и протективной целью проведены повторные операции: резекция частично лизированных костей и краниопластика искусственным имплантатом.

В 2 (2,1%) случаях после проведения краниопластики (в одном из них после имплантации искусственного имплантата) возникла пневмоцефалия, связанная с дефектом лобной пазухи со стороны вмешательства (рис. 2).

Рис. 2. Аутолизис костного имплантата через 11 мес после краниопластики. а — данные 3D-реконструкции МСКТ-исследования; б – интраоперационный вид резорбции костного имплантата; в – демонстрация лизированного лоскута на 3D-модели черепа пациента. Пластика проводилась под общим наркозом трансбровным доступом к латеральным отделам лобной пазухи, с выполнением тампонирования дефекта фрагментом надкостницы, материалом Тахокомб и фибрин-тромбиновым клеем. После проведенных вмешательств рецидива пневмоцефалии не отмечалось.

При анализе материала установлено, что факторами риска возникновения инфекционных осложнений служили возраст больного более 60 лет и наличие фрагментированного лоскута (5 пациентов из 7 имели фрагментированный лоскут). К сожалению, учитывая малую выборку пациентов, статистически подтвердить данный вывод невозможно.

Выделить факторы, связанные с манифестацией эпилептического синдрома или гидроцефалии в послеоперационном периоде, в данном исследовании не удалось.

Пластика черепа имеет не столько косметическое значение, сколько терапевтическое — краниопластика улучшает неврологический статус в послеоперационном периоде, что было продемонстрировано во множестве работ [3, 5, 6, 14, 15].

Несмотря на то что технически операция довольно проста, существует риск осложнений, который, по данным литературы [16—18], может достигать 18—36,5%. Асептическая резорбция костного имплантата возникает у 24—50% пациентов.

Было отмечено, что пожилой возраст, фрагментация лоскута, гидроцефалия и зависимость от ВПШ являются возможными факторами риска возникновения резорбции кости, хотя точных причин до сих пор установить не удалось [6, 11, 15, 19—21].

Возможно, одним из факторов, влияющих на лизис аутолоскута, является методика его хранения и/или стерилизации.

Так, в одной из работ было продемонстрировано, что лоскуты с подкожной консервацией в области передней брюшной стенки меньше подвергаются аутолизису после краниопластики [22].

На наш взгляд, данная методика не оправдана ввиду повышенного травматизма (двукратная инвазия в области передней брюшной стенки). Также показано, что подкожно с течением времени лоскут может лизироваться под воздействием макрофагов [9].

В настоящее время представлено множество искусственных биополимерных или титановых компьютерно-моделируемых имплантатов (рис. 3),

Рис. 3. Пневмоцефалия после краниопластики, стрелкой указан дефект левой лобной пазухи. которые, как было показано, позволяют достичь хорошего косметического эффекта при невысоком риске осложнений [12, 22, 23]. В то же время некоторые имплантаты или предоперационное компьютерное моделирование могут быть достаточно дорогими, и в редких случаях имеется риск возникновения реакции на аллотрансплантат как инородное тело [13].

Недооцененным, на наш взгляд, осложнением является манифестация эпилептического синдрома в отсроченном периоде после краниопластики.

По данным литературы [18, 23], риск возникновения данного осложнения достигает 14,8%, связь его с тем или иным видом имплантата не доказана. В нашей работе такое осложнение выявлено у 5 (8,1%) пациентов.

Во всех случаях эпилептический синдром носил умеренно выраженный характер с частотой приступов от 1 до 6 в год. Приступов на фоне приема противосудорожной терапии не отмечалось.

Остается спорным вопросом хирургическая тактика при ликвородинамических нарушениях (гигромы, вентрикуломегалия, гидроцефалия) у пациентов, перенесших ДТЧ. Не существует единого мнения относительно сроков и очередности проведения шунтриующих операций и краниопластики. По результатам работы Juneyoung и соавт.

, включавшей 51 пациента, в 32 (62,7%) случаях были выполнены шунтирование и краниопластика одномоментно. Риск послеоперационных осложнений составил 43%. Таким образом, авторы не рекомендуют выполнять шунтирование одномоментно с операцией краниопластики. В последнее время мы также считаем, что данные операции лучше разграничивать.

У большинства пациентов после ДТЧ могут возникать ликвородинамические нарушения в виде гигром, вентрикуломегалии, не вызывающих неврологических нарушений. В соответствии с предложенной в 1970 г. Davson и соавт. теорией абсорбции спинномозговой жидкости (СМЖ) последняя всасывается в верхний сагиттальный синус (ВСС) при наличии градиента давления между ними.

Для нормального всасывания СМЖ требуется градиент 3—5 мм рт.ст. При нарушении целостности черепа (после ДТЧ) в отдаленном периоде ВЧД становится равным атмосферному давлению, что может приводить к снижению градиента (ВЧД/ВСС), тем самым обусловливать гипорезорбцию СМЖ, что проявляется в виде ликвородинамических нарушений.

Как показывают исследования, эти нарушения могут регрессировать на фоне восстановления целостности черепа (краниопластики). В нашем исследовании всего в 3 случаях краниопластика сочеталась с одномоментной имплантацией ВПШ, у 2 пациентов ВПШ установлен до краниопластики, у 2 — после. Нам не удалось определить связь сроков имплантации ВПШ и послеоперационных осложнений.

Чтобы избежать неоправданных вмешательств, рекомендуем первым этапом выполнять операцию пластики дефекта черепа с последующим определением показаний к шунтирующей операции. Данный вопрос требует детального анализа на большей выборке пациентов и не является основной целью нашего исследования.

Инфекционные и косметические осложнения послужили поводом к пересмотру показаний к ДТЧ и ограничению их неоправданного выполнения. Также в случаях фрагментированных лоскутов мы отказались от аутоимплантатов при краниопластике [10, 11, 19, 20].

Нами отмечено, что при применении искусственного имплантата имеется меньший риск послеоперационных осложнений. Ни в одном случае мы не отметили реакции на инородный материал или инфекционных осложнений. В этой работе нам не удалось подтвердить влияние сроков проведения краниопластики на риск послеоперационных осложнений, как не показывают такого влияния и авторы других работ [23].

Основываясь на нашем опыте и представленных в данной работе результатах, мы придерживаемся мнения, что у пациентов пожилого возраста либо у пациентов, у которых во время ДТЧ кость фрагментируется, целесообразнее выполнение краниопластики с использованием моделируемых имплантатов на основе полиметилметакрилата (Palacos) (рис. 4).

Рис. 4. Пример 3D-компьютерного моделирования индивидуализированного имплантата: а – вид спереди; б – вид сбоку. На наш взгляд, краниопластика чревата значимым риском послеоперационных осложнений, достигающим 18%. Тактика широкого агрессивного выполнения ДТЧ без строгих показаний в остром периоде аневризматического САК может привести к осложнениям как ДТЧ, так и краниопластики.

Краниопластика у больных после клипирования аневризмы сопряжена с риском послеоперационных осложнений, основными из которых являются местные инфекционные процессы и резорбция костного имплантата. Пожилой возраст, фрагментация костного имплантата могут повышать риск послеоперационных осложнений и повторного вмешательства.

1. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
2. The authors declare no conflicts of interest.
3. *e-mail: ANKonovalov@nsi.ru

В работе представлен анализ осложнений и технических особенностей операций отсроченной краниопластики, выполненных у 61 пациента, перенесшего декомпрессивную трепанацию и клипирование внутричерепной аневризмы по поводу субарахноидального кровоизлияния.

В 47 случаях краниопластика была выполнена аутокостью, в 14 – аллоимплантатом на основе костного цемента. Авторами рассмотрены основные принципы краниопластики с использованием различных материалов, а также приведены соответствующие данные литературы. Показаны актуальность рассматриваемой темы и ее практическая значимость.

Тематика статьи и дизайн исследования полностью соответствуют профилю и требованиям журнала. Выделены виды осложнений после операций краниопластики: аутолизис имплантата, инфекционные осложнения (свищи, остеомиелит), эписиндором, дефект лобной пазухи, пневмоцефалия.

Приведена сравнительная оценка частоты и характера этих осложнений при применении аутокости и аллоимплантата. Убедительно показано преимущество использования последнего.

В целом работа заслуживает положительной оценки и представляет интерес для читателей журнала.

А.С. Сарибекян (Москва)