Пальпация живота по Образцову — Стражеско: противопоказания и техника выполнения

Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпация, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско, позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию и смещаемость органов брюшной полости.

Метод предусматривает, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и получения более чёткого ощущения. При проведении пальпации правую кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю органа.

Больному предлагают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружают вглубь брюшной полости и за серию из 3-5 глубоких дыхательных движений безболезненно для больного приближаются к задней брюшной стенке. После этого производят скользящие движения пальцами поперек исследуемого органа.

В момент соскальзывания пальцев с органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его локализации, форме и консистенции. Для большей свободы движений кожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направлении противоположном скольжению пальцев.

Глубокая пальпация проводится в строгой последовательности: сначала пальпируется сигмовидная кишка, затем слепая, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая, большая кривизна желудка, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области. Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхней остью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по направлению к пупку образуют кожную складку.

Вслед за этим во время выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя по задней брюшной стенке “перекатываются” через кишку.

Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишка прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного цилиндра толщиной с большой палец руки.

При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда четкообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей.

При пальпации слепой кишки, расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки.

Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, урчащего при надавливании.

Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности.

Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки правую руку располагают в боковом отделе живота основанием ладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой. Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.

При исследовании поперечно-ободочной кишки пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшную полость.

Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами.

Нормальная поперечноободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 2-3 мм, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

Так как положение поперечно-ободочной кишки вариабельно, для более точной ориентации необходимо с помощью “аускультативной пальпации” (см. далее) по Образцову найти положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.

Ощупывание желудка производят в эпигастральной или мезогастральной области, смещая кожу живота вверх и на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота.

Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При гастроптозе она обнаруживается ниже пупка.

Различие между тимпаническим звуком над желудком и над кишечником позволяет определить нижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения границ желудка можно применить аускультацию.

Для этого стетоскоп ставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скребущие движения (аускультофрикция) по коже передней брюшной стенки в направлении от стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за его пределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возможность очертить контуры органа.

Суммируя особенности и последовательность пальпации кишечника, целесообразно придерживаться следующего пальпаторного алгоритма.

I момент пальпации: установка рук врача. Кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.

II момент пальпации: образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке (пальпации).

III момент пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации: скольжение по органу (собственно пальпация). В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.

Пальпация печени, селезенки и почек представлена в соответствующих разделах.

Глубокая пальпация бывает значительно затруднена при наличии жидкости в брюшной полости. В этом случае используют толчкообразную, баллотирующую пальпацию, при которой кончиками пальцев правой руки производят толчки в переднюю брюшную стенку, стараясь натолкнуться на тот или иной орган и тем самым ощутить его.

Для определения локальной болезненности в определенных точках живота используется проникающая пальпация. Она производится путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к брюшной стенке.

Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка Мак-Бурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечных пальца вправо и вверх от пупка).

По методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

• Глубокая пальпация проводится в строго определенной последовательности (сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, почки).
• Первый момент – правую руку исследователь кладет плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно оси кишки или краю органа.
• Второй момент– сдвигание кожи и образование кожной складки.
• Третий момент – постепенное погружение руки исследователя вглубь живота до задней стенки брюшной полости при расслаблении брюшной стенки на выдохе
• Четвертый момент – скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа, при этом орган придавливают к задней стенке и, продолжая движение, перекатываются через пальпируемую кишку.
• При пальпации сигмовидной и слепой кишки скользящие движения совершают изнутри кнаружи, а при исследовании желудка и поперечной ободочной кишки – сверху вниз.
• Последовательность пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка.
• Глубокую пальпацию не проводят, если при поверхностной выявлены болезненность, и симптомы раздражения брюшины.

Оценивают величину (длинник, диаметр) пальпируемого образования, урчание при пальпации, гладкость, бугристость, смещаемость при пальпации, консистенцию и форму. При болезненности, определяемой во время поверхностной пальпации, глубокую пальпацию производят крайне аккуратно. Сигмовидную кишку пальпируют в левой подвздошной области (сигмовидная кишка определяется как цилиндр диаметром 2 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, плотной эластической консистенции, не урчит), слепую и червеобразный отросток – в правой подвздошной области (слепая кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, при пальпации безболезненный, урчащий, имеющий гладкую поверхность, плотную консистенцию, смещаемый) между верхней и средней третью линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой половине среднего отдела живота, нисходящая, соответственно, – в левой.

Определение плотных, бугристых, несмещаемых образований подозрительно на обнаружение злокачественных опухолей.

Поперечная ободочная кишка пальпируют двумя руками (бимануальная пальпация). Поперечная ободочная кишка обычно провисает на 1–2 cм ниже уровня пупка, где и пальпируется (на 3 см ниже большой кривизны желудка).

Она представляет собой цилиндр диаметром 4 см, гладкой поверхности, неурчащий, плотноэластической консистенции. При пальпации поперечно-ободочная кишка подвижна.

Нередко пальпация ободочной кишки затруднена в результате избыточного развития подкожно-жирового слоя или асцита.

Алгоритм выявления асцита

Перкуссиянад кишечником в основном дает тимпанический звук. Появление притупленного звука говорит о наличии в брюшной полости свободной жидкости (при асците), она обычно скапливается в отлогих частях живота. Необходимо перкутировать от пупка в направлении отлогих мест живота для выявления притупления.

После этого больной должен повернуться на противоположную сторону (при этом исследующий не отнимает пальца-плессиметра от поверхности живота). Возобновление появления притупления после данного поворота не свидетельствует о асците, и появление тимпанита говорит о наличии асцита (жидкость переместилась).

Изменение перкуторного звука на притупленный говорит о наличии патологического очага (кист, опухолей). Положительный симптом волны говорит о наличии асцита.

При наложении ладони одной руки на боковую поверхность живота и нанесении ладонью другой с противоположной стороны толчковых движений ощущение волны жидкости говорит о положительной трактовке симптома.

Алгоритм аускультации кишечных шумов

Шумы, возникающие при перистальтических движениях кишечника, хорошо выслушиваются с помощью фонендоскопа. Усиление перистальтики, нередко слышимое на расстоянии, вызывается заболеваниями кишечника (воспалительными заболеваниями, сопровождающимися изменением моторной функции по гиперкинетическому типу или непроходимостью кишечника).

Характерно, что на ранней стадии непроходимости выслушивается усиленная перистальтика, а затем она сменяется полным ее отсутствием (симптомом гробовой тишины).

Еще одним патологическим шумом является шум трения брюшины, возникающий как реакция брюшины на воспалительные заболевания брюшной полости, сопровождающиеся отложением на ней фибрина.

Алгоритм перкуссии печени по Курлову

Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук.

Для облегчения оценки полученных результатов границы печени отмечают непосредственно на коже смывающимися чернилами. Для определения верхней границы печени перкутировать начинают сверху вниз по топографическим линиям. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку.

Нижняя граница печени определяется с помощью тишайшей перкуссии. Перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхние границы, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тимпанический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука. Также определяют три перкуторных размера печени по Курлову.

Определяют следующие 3 её размера: первый размер – по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижней границ абсолютной тупости (норма 9-11 см); второй размер – по передней срединной линии от верхней границе печени до нижней (норма 7-9 см); третий размер – по краю левой реберной дуги (норма 6-8 см).

Алгоритм пальпации печени по методу В.П. Образцова и

Н.Д. Стражеско

Исследующий садится справа от кровати, лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, и большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу. Ладонь правой руки кладёт плашмя или со слегка согнутыми пальцами на живот ниже реберной дуги по среднеключичной линии.

Отвлекая внимание больного, постепенно прислушивается к его дыхательным движениям, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость. Исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается.

Оценивается край и поверхность печени.

Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Алгоритм пальпации почки

Пальпация почки проводится по методу Образцова-Стражеско.

При пальпации в положении лёжа больного укладывают на ровную постель, на спину, с вытянутыми ногами, голова находится на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди. Врач садится на стул справа от больного, левую руку подкладывают ему под поясницу, несколько ниже 12 ребра, так, чтобы каждый из пальцев располагались недалеко от позвоночника.

При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник – под левую половину поясничной области больного. Правую руку располагают на коже живота чуть ниже соответствующей рёберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц.

Затем больному предлагают предельно расслабить мышцы живота и ровно, глубоко дышать. В это время врач постепенно погружает руку на выдохе, пока не доходит пальцами до задней стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно оказывает давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки.

Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко и спокойно вдохнуть «животом», не напрягая брюшного пресса; при этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается ещё больше, достигает пальцев правой руки и проходит под ними.

Получив ощущение соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает её пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит вниз по её передней поверхности, обходя нижний полюс. При значительном опущении почки удаётся ощупать оба её полюса и всю переднюю поверхность.

При этом врач должен получить представление о форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции почки.

Алгоритм перкуссии почки

Большое значение при исследовании почек имеет метод поколачивания. При этом врач кладёт правую руку на поясницу больного в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони наносит по ней короткие и не очень сильные удары.

Если больной при поколачивании ощущает боль, симптом рассматривается как положительный (симптом поколачивания).

Положительный симптом поколачивания определяется при мочекаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в лоханках, а также миозите и радикулите, что несколько снижает его диагностическую ценность.

Рекомендуемые страницы:

2. Принципы глубокой, скользящей, методической пальпации по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско

2. Принципы глубокой, скользящей, методической пальпации по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско

Пальпация органов брюшной полости при проведении ее опытным квалифицированным специалистом может стать диагностически точным, доступным, не требующим дополнительной аппаратуры и вмешательства в организм человека, неопасным для здоровья человека методом исследования. Проводят поверхностную ориентировочную и глубокую пальпацию по методу Образцова и Стражеско.

Поверхностная пальпация. Проводится слева направо при отсутствии жалоб на боли в животе и по направлению к очагу боли при ее наличии. Исследование проводят мягкими движениями, аккуратно производя надавливания.

Целями исследования являются определение патологических образований крупного размера, наличия грыж или слабых мест передней брюшной стенки, ориентировочное определение зоны болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.

Глубокая пальпация. Проводится в строго определенной последовательности (сигмовидная кишка, слепая кишка, аппендикс, подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, желудок, кишечник, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки).

Методика проведения глубокой пальпации. Вначале нужно правильно установить руки, плотно приложив ладонь к поверхности передней брюшной стенки, а пальцы немного согнув.

Затем внимание больного отвлекают для расслабления мышц передней брюшной стенки и правильного равномерного дыхания.

В это время образуют кожную складку, а затем на выдохе больного, аккуратно погружая руку в образовавшуюся складку, производят пальпацию.

Оценивают величину (длинник, диаметр) пальпируемого образования, урчание при пальпации, гладкость, бугристость, смещаемость при пальпации, консистенцию и форму.

При болезненности, определяемой во время поверхностной пальпации, глубокую пальпацию производят крайне аккуратно.

Сигмовидную кишку пальпируют в левой подвздошной области (сигмовидная кишка определяется как цилиндр диаметром 2 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, плотной эластической консистенции, не урчит), слепую и червеобразный отросток – в правой подвздошной области (слепая кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, при пальпации безболезненный, урчащий, имеющий гладкую поверхность, плотную консистенцию, смещаемый) между верхней и средней третью линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой половине среднего отдела живота, нисходящая, соответственно, – в левой.

Определение плотных, бугристых, несмещаемых образований подозрительно на обнаружение злокачественных опухолей. Поперечная ободочная кишка обычно провисает на 1–2 cм ниже уровня пупка, где и пальпируется (на 3 см ниже пальпируемой большой кривизны желудка).

Она представляет собой цилиндр диаметром 4 см, гладкой поверхности, неурчащий, плотноэластической консистенции. При пальпации поперечно-ободочная кишка подвижна.

Нередко пальпация ободочной кишки затруднена в результате избыточного развития подкожно-жирового слоя или асцита.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Глава 1. Преданья старины глубокой Описание
Лимон принадлежит к семейству рутовых, подсемейству померанцевых и роду цитрусовых. Кроме лимона, к этому роду относятся мандарин, апельсин, цитрон, бригарадия, грейпфрут и т. д. Согласно установленной классификации все эти

Преданья старины глубокой

Преданья старины глубокой
В своей научной работе я часто имею дело со старинными рукописями и летописями. Многие из них интересны не только в историческом, но и в этнографическом плане, так сказать, бытовом. Недавно в одной летописи наткнулась на первые упоминания в

На Кавказе люди хорошо видят до глубокой старости

На Кавказе люди хорошо видят до глубокой старости
В молодости любил ходить в походы, особенно по горам Кавказа, который был тогда еще весь наш, советский. Однажды мы с другом решили отбиться от группы и пойти своим маршрутом. Идея, конечно, не самая безопасная, но это я

Первая ступень глубокой очистки «Очищение толстого кишечника»

Первая ступень глубокой очистки «Очищение толстого кишечника»
Профилактические чистки кишечника проводятся с помощью очищающего чая или, как его окрестили мои пациенты, «чая-щетки».Состав очищающего чая достаточно прост и доступен:Лист сенны — 2 части;Кора крушины — 2

Третья ступень глубокой очистки «Повторная очистка кишечника»

Третья ступень глубокой очистки «Повторная очистка кишечника»
Повторная очистка кишечника совершенно аналогична первой ступени. Она должна следовать сразу после чистки печени (тюбажа). Задача этой ступени — побыстрее и надежнее удалить из организма остатки

Четвертая ступень глубокой очистки «Очищение жидкостей тела»

Четвертая ступень глубокой очистки
«Очищение жидкостей тела»
Методика немудрена — мы садимся на диету. Диета эта проста до полной гениальности — одна чашка риса в сутки. Чашка, естественно, считается по сухому продукту. Это испытание носит название «диета китайского

Первая ступень глубокой очистки «Очищение толстого кишечника»

Первая ступень глубокой очистки «Очищение толстого кишечника»
Профилактические чистки кишечника проводятся с помощью очищающего чая или, как его окрестили мои пациенты, «чая-щетки».Состав очищающего чая достаточно прост и доступен:Лист сены — 2 части;Кора крушины — 2

Вторая ступень глубокой очистки «Слепой тюбаж желчного пузыря»

Вторая ступень глубокой очистки «Слепой тюбаж желчного пузыря»
Обычно эту процедуру врач назначает при гипокинезии желчного пузыря, при хронических запорах, поскольку наполненный кишечник способствует застою желчи в пузыре. Особенно полезен тюбаж после родов,

Третья ступень глубокой очистки «Повторная очистка кишечника»

Третья ступень глубокой очистки «Повторная очистка кишечника»
Повторная очистка кишечника совершенно аналогична первой ступени. Она должна следовать сразу после чистки печени (тюбажа). Задача этой ступени — побыстрее и надежнее удалить из организма остатки

Четвертая ступень глубокой очистки «Очищение жидкостей тела»

Четвертая ступень глубокой очистки «Очищение жидкостей тела»
Методика немудрена — мы садимся на диету. Диета эта проста до полной гениальности — одна чашка риса в сутки. Чашка, естественно, считается по сухому продукту. Это испытание носит название «диета китайского

До глубокой старости бегайте или ходите пешком

До глубокой старости бегайте или ходите пешком
Цивилизация привела нас к малоподвижному, сидячему образу жизни. Между тем именно малоподвижный образ жизни нередко сопровождается ощущением упадка сил, слабости, вялости. В этих случаях расширение двигательной активности

Спирулина – острое зрение, сила и выносливость до глубокой старости

Спирулина – острое зрение, сила и выносливость до глубокой старости
Спирулина, сине – зеленая микроводоросль – одно из первых растений на планете Земля. Наряду с другими сине – зелеными водорослями, первыми организмами, которые приспособились использовать солнечную

Практика глубокой релаксации

Практика глубокой релаксации
Это упражнение помогает полностью расслабить все мышцы и дать им отдых после выполнения различных упражнений или избавиться от нервного напряжения и утомления. Спокойное и ровное дыхание обеспечивает полноценное снабжение кислородом всех

ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ ГЛУБОКОЙ ОЧИСТКИ. «ОЧИЩЕНИЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА»

ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ ГЛУБОКОЙ ОЧИСТКИ. «ОЧИЩЕНИЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА»
Профилактические чистки кишечника проводятся с помощью очищающего чая или, как его окрестили мои пациенты, «чая-щетки». Состав этого очищающего чая уже описан ранее.Первый прием рекомендуется делать

ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ ГЛУБОКОЙ ОЧИСТКИ. «ПОВТОРНАЯ ОЧИСТКА КИШЕЧНИКА»

ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ ГЛУБОКОЙ ОЧИСТКИ. «ПОВТОРНАЯ ОЧИСТКА КИШЕЧНИКА»
Повторная очистка кишечника совершенно аналогична первой ступени. Она должна следовать сразу после чистки печени (тюбажа). Задача этой ступени — побыстрее и надежнее удалить из организма остатки

ЧЕТВЕРТАЯ СТУПЕНЬ ГЛУБОКОЙ ОЧИСТКИ. «ОЧИЩЕНИЕ ЖИДКОСТЕЙ ТЕЛА»

ЧЕТВЕРТАЯ СТУПЕНЬ ГЛУБОКОЙ ОЧИСТКИ. «ОЧИЩЕНИЕ ЖИДКОСТЕЙ ТЕЛА»
Методика немудрена — мы садимся на диету. Диета эта проста до полной гениальности — одна чашка риса в сутки. Чашка, естественно, считается по сухому продукту. Это испытание носит название «диета китайского

Руководство по пропеду — учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

Подборка по базе: реферат по истории.docx, реферат по истории.rtf, Алгоритм осмотра стоматологического больного, внешний осмотр, ос, реферат по истории.docx, реферат по истории.docx, Текст реферата по Истории философии и науки.doc, Вопросы по истории носударства и права России.docx, Реферат по истории.doc, Реферат по истории !!.

doc, Может ли один человек повлиять на ход истории.docx Глубокая пальпация живота разработана В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско на принципах предложенных Ф. Гаусманом (1912).

Глубокая пальпация: добиваясь расслабления мышц брюшной стенки во время выдоха больного и создав перед кончиками пальцев пальпирующей руки кожную складку(не по коже, а вместе с кожей) возможно глубоко (до задней стенки живота или до лежащего глубоко органа) прони­кнуть в брюшную полость верхушками пальцев пальпирующей рукой врача;

Скользящая пальпация: по достижении достаточной глубины врач скользящи­ми движениями верхушками пальцев пальпирующей руки (не по коже, а вместе с кожей), придавливая орган к задней стенке живота, обходят доступную его поверхность в направлении поперечном к оси исследуемого органа и противоположном по отношению к направлению фиксации органа листками брюшины (желудок и поперечная ободочная кишка – сверху вниз, сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая ободочные части толстой кишки – изнутри кнаружи);

Мето­дическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник.

Все перечисленные правила следует всегда неукоснительно соблюдать при пальпации органов брюшной полости. Орган расположен в левой подвздошной области, в нижней части левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Кишка пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее.

Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного, сидя. Правой руке следует придать положение, чтобы II-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии).

Пальпирующая рука кладется плашмя на ле­вую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев распола­гались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть смещается медиально (пальцы врача должны образовать кожную складку) (рис.

5.46). После этого врач просит больного сделать выдох и, поль­зуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, по­гружает пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до сопри­косновения кончиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погру­жение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим рас­слабление мышц брюшной стенки.

В конце выдоха кончиками пальцев осуществляется скольжение по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки (рис. 5.47). В момент скольжения пальцами по кишке определяется ее диаметр, консистенция, поверхность, болезненность и феномен урчания.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого ци­линдра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см. Левой рукой врач прощупывает верхнюю ость правой подвздошной кости, мысленно соединяя ость с пупком условной линией и разделяя ее пополам.

Правой (пальпирующей) руке при­дается положение, необходимое для пальпации кишечника. Затем рука кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков II-V паль­цев пересекла пупочно-остную линию на ее середине.

Прикос­нувшись кончиками пальцев к коже живота, кисть смещается в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка (рис. 5.48).

Одновременно больного просят сделать вдох диафрагмой, после этого выдох и, пользу­ясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, одновременно с выдохом пальцы правой кисти погружаются отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой (рис. 5.49).

В конце выдоха кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перека­тывания определяются следующие характеристики: диаметр, конси­стенция, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урча­ния.

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой. Правая ру­ка исследователя кладется на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпа­дала с проекцией кишки в правой подвздошной области под углом в 45° к слепой кишке.

Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живо­та во время глубокого вдоха, кисть пальпируемой руки смещается по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка.

После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки во время выдоха, пальцы правой кисти отвесно погружаются вглубь брюшной поло­сти до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стен­кой. В конце выдоха кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо.

В момент перекатывания определяются характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания (рис. 5.50). У здорового человека конечный отдел подвздош­ной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, кото­рый урчит. Расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно.

Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому паль­пации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать опре­деление границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов:

Метод перкуторной пальпации — ульнарным ребром выпрям­ленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливается передняя брюшная стенка у места прикрепления прямых мышц живота к грудной клетке. Правую пальпирующую руку кладут плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец — на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производятся толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, продолжают исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка;

Метод аускульто-перкуссии: левой рукой стето­скоп устанавливается на переднюю брюшную стенку (на прямую мышцу живота), под краем левой реберной ду­ги.

Кончиком указательного пальца правой руки наносятся отрывистые, но не сильные удары по внут­реннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз (рис. 5.51).

Выслушивая стетоскопом перкуторные звуки над же­лудком, отмечается граница перехода громкого тимпанического зву­ка в глухой. Зона изменения перкуторного звука соответст­вует границе большой кривизны желудка;

Метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от пре­дыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца произ­водятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шо­роха изменяется на тихий и является уровнем большой кривизны желудка.

После определения границы большой кривизны желудка рука исследователя или обе руки (билатеральная пальпация) кладутся на живот больного продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. При этом необходимо следить, что­бы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота.

Во время вдоха больного руку (руки) переме­щаются вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.52). Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, пальцы кисти (кистей) погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой.

В конце выдоха кон­чиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определяются следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция, по­верхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообраз­но и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.

Левую (вспомогательную) руку в поперечном к туловищу направлении подводят под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для паль­пации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещается в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.53). Затем больному предлагается сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, пальцы кисти отвесно погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем производится скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик, расположенный в пространстве между ладоней. Определяются характеристики кишки: диаметр, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Левая (вспомогательная) рука подводится в поперечном к туловищу направлении под левую по­ловину поясничной области ниже 12 ребра (пальцы руки сложен­ы вместе). Правую, пальпирующую, руку в стандартном для пальпации кишеч­ника положении устанавливаем на животе так, чтобы линия кончи­ков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находит­ся на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещается по направле­нию к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.54). Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, пальцы кисти отвесно погружаются вглубь брюшной полости в направ­лении левой руки до соприкосновения с ней. Затем производится скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пуп­ка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатыва­ния через валик нисходящей кишки. Тактильные ощущения, полу­чаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов тол­стой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от пальпации поперечно-ободочной кишки. Вначале, одним из трех методов (смотри: паль­пация поперечно-ободочной кишки), определяется граница большой кривизны желудка. После этого паль­пирующей руке придается положение, необходимое для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Руку кладут ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен ле­жать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев — на границе предварительно найденной большой кривизны желуд­ка. Затем, во время вдоха, руку смещают вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев об­разовалась кожная складка (рис. 5.55). После этого больного просят сделать выдох и пальцы погружают вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, кончиками пальцев осуществляют скольжение по срединной линии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент со­скальзывания определяется: толщина, консистен­ция, характер поверхности, подвижность и болезненность. Большая кривиз­на желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного ва­лика. Малая кривизна желудка становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Опре­деление ее границы следует производить по средней линии живо­та. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка. Привратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Правой руке придается исходное положение для пальпации, затем пальпирующая рука кладется на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, а линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха рука смещается в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, пальцы погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно появиться ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопро­вождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики привратника: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненный, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления привратник пальпируется очень редко.1   …   81   82   83   84   85   86   87   88   …   137