Нейробластома забрюшинного пространства: классификация, симптомы, лечение и прогноз

Онкологические заболевания, к числу которых относится и нейробластома, одни из самых тяжелых. Особое значение такие патологии имеют в детской практике.

Нейробластома — это одно из новообразований. По классификации онкологических патологий данное заболевание относится к злокачественным. Это говорит о том, что течение болезни очень опасное. Наиболее часто эти злокачественные опухоли регистрируются у новорожденных и у детей младше трех лет.

Течение нейробластомы — довольно агрессивное. Предсказать исход и прогноз заболевания невозможно. Нейробластомы — злокачественные новообразования, которые относятся к эмбриональным опухолям. Они поражают симпатическую нервную систему. Рост нейробластом обычно стремительный.

Однако врачи отмечают и одно удивительное свойство — способность к регрессии. По статистике, нейробластома забрюшинного пространства встречается наиболее часто. Она возникает, в среднем, в 85% случаев. Поражение ганглиев симпатической нервной системы вследствие интенсивного роста новообразования встречается реже. Нейробластома надпочечников возникает в 15-18% случаев.

Заболеваемость в общей популяции сравнительно низкая. Только один рожденный малыш из ста тысяч заболевает нейробластомой. Спонтанный переход злокачественного течения опухоли в доброкачественный — также еще одна загадка данного заболевания.

С течением времени даже при первоначально неблагоприятном прогнозе болезнь может перейти в более легкую форму — ганглионеврому.

Большинство же случаев, к сожалению, протекают довольно стремительно и неблагоприятно. Опухоль характеризуется появлением большого количества метастазов, которые возникают в самых разных внутренних органах. В этом случае прогноз болезни значительно ухудшается. Для устранения метастатических клеток применяются различные виды интенсивного лечения.

Ученые так не пришли к единому мнению, что же вызывает нейробластомы у детей. В настоящее время существует несколько научных теорий, которые дают обоснование механизму и причинам возникновения злокачественных образований у малышей.

Так, согласно наследственной гипотезе в семьях, где есть случаи нейробластомы, значительно увеличивается риск рождения малышей, у которых это заболевание впоследствии развивается. Однако вероятность этого достаточно низка.

Она не превышает 2-3%.

Некоторые специалисты говорят о том, что внутриутробные инфекции могут способствовать появлению различных генетических аномалий. Они вызывают в генах мутации, которые приводят к нарушению кодирования основных признаков.

Воздействие мутагенных и канцерогенных факторов окружающей среды лишь увеличивает возможность рождения ребенка, имеющего нейробластому. Обычно это состояние связано с нарушением деления и пролиферации клеток надпочечников в периоде внутриутробного роста.

«Недозревшие» клеточные элементы просто не способны выполнять свои функции, что вызывает выраженные нарушения и отклонения в работе надпочечников и почек.

Европейские исследователи считают, что причиной нейробластомы у малышей может стать генная поломка, возникшая на этапе образования зародыша.

Во время зачатия ребенка сливаются два генетического аппарата — материнский и отцовский. Если в это время действуют какие-либо мутагенные факторы, то в новой образовавшейся дочерней клетке появляются мутации.

В конечном итоге данный процесс приводит к нарушению клеточной дифференциации и развитию нейробластомы.

Мутагенные или канцерогенные факторы во время беременности оказывает существенное воздействие.

Так, ученые установили, что курение матери во время вынашивания будущего малыша увеличивает риск рождения ребенка, страдающего нейробластомой.

Проживание на экологически неблагоприятных территориях или сильнейший постоянный стресс оказывает негативное воздействие на организм беременной женщины. В ряде случаев это также может привести к рождению ребенка с нейробластомой.

Нейробластома может локализоваться во многих органах. Если новообразование развилось в области надпочечников или в грудной клетке, то тогда говорят о симпатобластоме. Эта форма болезни может вызывать опасные осложнения.

При чрезмерном увеличении надпочечников в размере развивается паралич. При наличии опухоли в забрюшинном пространстве говорят о нейрофибросаркоме.

Она вызывает многочисленные метастазы, которые в основном локализуются в лимфатической системе и костной ткани.

Существует несколько стадий заболевания:

• 1 стадия. Характеризуется наличием новообразования размером до ½ см. На данном этапе болезни нет поражения лимфатической системы и отдаленных метастазов. Прогноз при этой стадии благоприятный. При проведении радикального лечения выживаемость малышей достаточно высокая.
• 2 стадия. Делится на две подстадии — А и B. Характеризуется появлением новообразования, размером от ½ до 1 см. Поражений лимфатической системы и отдаленных метастазов нет. Устраняется проведением хирургической операции. Стадия 2B также требует проведения химиотерапии.
• 3 стадия. Характеризуется появлением новообразования больше или меньше сантиметра в совокупности с другими признаками. На этой стадии уже вовлекаются в процесс лимфатические регионарные лимфоузлы. Отдаленные метастазы отсутствуют. В некоторых случаях болезнь протекает без вовлечения в процесс лимфатических узлов.
• 4 стадия. Характеризуется множественными очагами или одним солидным крупным новообразованием. В опухолевый процесс могут вовлекаться лимфатические узлы. На данном этапе появляются метастазы. Шанс на выздоровление в этом случае практически отсутствует. Прогноз — крайне неблагоприятный.

Течение и развитие заболевания зависит от многих исходных факторов.

На прогноз заболевания влияет локализация новообразования, его клиническая форма, возраст малыша, клеточная гистологическая пролиферация, стадия роста опухоли и другое.

Предсказать, как будет протекать болезнь в каждом конкретном случае очень трудно. Даже опытные врачи-онкологи зачастую делают ошибки, когда говорят о прогнозе болезни и дальнейшем исходе.

Признаки нейробластомы могут быть не характерными. Течение болезни сменяется периодами ремиссии и рецидива. В период полного спокойствия выраженность неблагоприятных симптомов незначительна.

Ребенок может вести привычный образ жизни. Во время рецидива состояние малыша резко ухудшается.

В этом случае требуется экстренная консультация с онкологом и возможная госпитализация в онкологическое отделение для проведения лечения.

Клинические проявления нейробластомы многочисленны и разнообразны. Обычно крайне неблагоприятное течение сопровождается появлением сразу нескольких симптомов одновременно. На четвертой стадии болезни, характеризующейся появлением метастазов, клинические признаки могут быть выражены существенно и значительно нарушать поведение ребенка.

К симптомам нейробластомы относятся:

• Затрудненное глотание. Этот признак характерен для нейробластомы, которая располагается в средостении. Затруднения глотания приводят к снижению аппетита. Малыши начинают отставать в физическом развитии.
• Появление хрипов во время дыхания. Выявляются при проведении аускультации (выслушивании) легких. В последних стадиях заболевания хрип и затрудненное дыхание у малыша можно услышать даже без стетоскопа. Это проявление встречается, если нейробластома развивается в грудной клетке.
• Сильный и надсадный кашель. Обычно его появлению ничего не предшествует. Кашель появляется самостоятельно, без связи с вирусной или бактериальной инфекцией. Чаще всего он сухой. Мокрота не отделяется.
• Болезненность в грудной клетке. Появляется при разрастании опухолевой ткани. Этот клинический признак характерен для больших новообразований, расположенных в средостении. Болевой синдром одинаковой интенсивности как во время вдоха, так и на выдохе.

• Нарушение перистальтики кишечника. Активно растущая опухоль сдавливает органы желудочно-кишечного тракта, нарушая их работу. Нарушение продвижения пищевого комка по кишечнику приводит к появлению у ребенка запоров, которые практически не поддаются терапии слабительными средствами.
• Болезненность в животе. Болевой синдром никак не связан с приемом пищи. Малыш может отмечать, что в животике «тянет» или болит. Активный рост новообразования лишь способствует прогрессированию данного симптома. На последних стадиях болевой синдром становится нестерпимым.
• Появление уплотнения в животе. Растущую опухоль можно прощупать. Обычно этот симптом выявляет детский врач во время проведения клинического осмотра малыша и при проведении пальпации живота.

• Отечность конечностей. На ранних стадиях она проявляется избыточной пастозностью. Рост опухоли и вовлечение в процесс лимфатической системы способствуют прогрессированию отеков. Они рыхлые по плотности и хорошо пальпируются.
• Повышение или скачки артериального давления. Этот признак характерен для нейробластомы надпочечника. В норме в коре данного органа образуются различные гормоны, которые удерживают артериальное давление на уровне нормальных значений. При появлении нейробластомы — функция надпочечников нарушается, что проявляется данным клиническим симптомом.
• Учащенный ритм сердца. Тахикардия бывает очень выраженной. Этот признак встречается также при нейробластоме надпочечников. Для нормализации сердечного ритма требуется назначение b – блокаторов и других препаратов на длительный прием.

• Краснота кожных покровов. Этот признак весьма специфичный, однако, встречается не во всех случаях. Излишняя краснота кожных покровов может быть первым признаком наличия опухоли, расположенной в надпочечниках.
• Незначительное повышение температуры тела. Длительный субфебрилитет часто является причиной, по которой родители обращаются за консультацией к врачу. В этом случае они даже и не подозревают о наличии у ребенка нейробластомы. Проведение обследования позволяет выявить заболевание и определиться с тактикой лечения.
• Нарушение координации и походки. Данный симптом может свидетельствовать о появлении метастазов в костной ткани. Для их выявления требуется проведение дополнительной диагностики с помощью высокоинформативных исследований. К ним относятся: компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование с применением допплеровского сканирования, а в некоторых случаях — даже рентгенография.
• Похудание. Потеря веса у ребенка в течение короткого периода времени всегда должна сильно настораживать родителей.

Если малыш кушает хорошо и полноценно, то для похудания всегда должна быть веская причина.

В некоторых случаях к этому приводит бурный рост новообразований и злокачественных опухолей. Для их выявления обязательно следует провести комплекс диагностических исследований.

Выбор тактики терапии нейробластомы зависит от многих исходных факторов. Лечением данного заболевания занимаются детские онкологи. Эти специалисты подбирают необходимый курс терапии, который обговаривают с родителями.

Зачастую для устранения опухоли требуется хирургическая операция и химиотерапия.

Такое комбинированное лечение при определенных стадиях способствует стабилизации самочувствия малыша и уменьшает возможность дальнейшего развития болезни.

Для лечения нейробластомы могут применяться медикаментозные средства. К ним относятся: Винкристин, Нидран, Холоксан, Цитоксан, Темодал и другие. Подбор схемы терапии проводит лечащий врач.

С течением времени и с учетом развития, а также стадии заболевания тактика лечения может изменяться.

В схему терапии часто добавляются новые лекарственные препараты, а также проводится коррекция дозировок раннее назначенных средств.

На начальных стадиях одним из радикальных способов лечения нейробластомы является проведение операции. В некоторых случаях с помощью такого хирургического лечения можно удалить весь объем опухолевой ткани. Появление метастазов после проведенной терапии — загадка. Предсказать это не получится даже у самого опытного онколога.

При появлении метастазов — также проводятся хирургические операции по их удалению. В некоторых случаях это позволяет сохранить малышу жизнь еще на несколько лет. Химиотерапия также помогает в устранении опухолевых клеток.

Конечно, последствия воздействия химиотерапевтических препаратов для детского организма очень опасны. Однако в некоторых случаях обойтись без химиотерапии практически невозможно.

Для профилактики рецидива заболевания после проведенного лечения следует строго соблюдать рекомендации врача. В первое время ограничивается активное пребывание на солнце и занятия физическими упражнениями.

Малыш должен обязательно высыпаться и полноценно кушать. В рацион ребенка, страдающего нейробластомой, обязательно следуют включать свежие фрукты и овощи, а по сезону ягоды.

Витамины и микроэлементы нужны детскому организму для улучшения его работы и повышения сопротивляемости к заболеваниям.

Продолжительность жизни зависит от того, в каком возрасте была выявлена у малыша нейробластома, а также на какой стадии. Течение заболевания — большая загадка даже для врачей.

Нейробластома — это уникальная опухоль, которая может самостоятельно переходить из злокачественной в доброкачественную.

При проведении полноценного и своевременного лечения прогноз весьма благоприятный. Малыши при этом живут полной жизнью и даже весьма счастливы. Если у ребенка нашли нейробластому — не отчаивайтесь и не опускайте руки! Бороться нужно всегда. Только положительный настрой и вера в излечение помогут сохранить жизнь малышу и будут способствовать его выздоровлению.

О том, что такое нейробластома у детей, смотрите в следующем видео.

Нейробластома

Нейробластома представляет собой эмбриональную злокачественную опухоль, которая формируется из незрелых клеток (симпатогониев), являющихся предшественниками симпатической нервной системы.

Характерна манифестация заболевания в детском возрасте, преимущественно у детей раннего возраста и на ее долю приходится около 80% в возрастной группе детей до 5 лет. Около 40% случаев нейробластом приходится на первый год жизни ребенка, а по мере взросления количество случаев снижается.

На момент постановки диагноза средний возраст детей составляет 22 месяца. При этом соотношение мальчиков и девочек составляет 1,2:1.

Преобладание у детей опухолей симпатической НС обусловлено прежде всего особенностями ее развития, поскольку процесс формирования симпатических ганглиев во внутриутробном периоде не заканчивается, а их клеточное строение становится аналогичным взрослым лишь к 5-летнему возрастному периоду. Соответственно высокая напряженность/интенсивность роста и развития симпатической НС создаются условия для опухолевой пролиферации.

Нейробластома может выявляться в любой анатомической области по ходу симпатической нервной цепочки. Наиболее часто встречается нейробластома забрюшинного пространства (в 45% случаев), в области надпочечников (около 30% случаев), в средостении 10-15% и малом тазу — около 3%.

Значительно реже развивается в легких, вилочковой железе, почке и еще реже в других анатомических областях, например эстезионейробластома (интраназальная нейробластома).

При этом, на момент постановки диагноза около 50% случаев заболевания выявляются признаки метастазирования, преимущественно в регионарные/отдаленные лимфоузлы, кости, кожу, костный мозг, печень, реже в ЦНС и легкие. Метастазирование может осуществляться как гематогенным, так и лимфогенным путем.

Согласно гистологическим данным, выделяются, собственно, нейробластома и гистологически относительно доброкачественный вариант новообразования — ганглионейробластома, а также доброкачественный вариант опухоли — ганглионеврома. То есть, ганглионейробластома, как вариант новообразования занимает промежуточное положение между недифференцированной нейробластомой и дифференцированной ганглионевромой.

Биологические особенности нейробластомы

Для нейробластомы характерны ряд специфических биологических характеристик ее поведения, которые другим злокачественным опухолям не свойственны:

• Способность опухоли к спонтанной регрессии. Хорошо известны примеры в клинической практике, когда у детей грудного возраста с выраженной клинической симптоматикой (нейробластома 4 стадии) происходила инволюция злокачественного процесса. В тоже время, у детей до года с первой стадией регрессии опухоли не наступает. И до настоящего времени какой-либо маркер, вызывающий перелом в течении от прогрессии к регрессии не определен.
• Способность нейробластомы к дифференцировке («созреванию»). При культуральном исследовании установлено, что в процессе культивирования культура клеток из агрессивно растущей опухоли приобретала характеристики дифференцирующейся нервной ткани. И этот процесс способны индуцировать различные агенты (папаверин, некоторые цитостатики, ретиновая кислота) in vitro. Но в тоже время до сегодняшнего дня данных об индукции процесса дифференцировки in vivo нет.
• Способность нейробластомы к агрессивному стремительному развитию и быстрому метастазированию. Принято считать, что ведущими факторами (маркерами) прогрессии, являются генетические нарушения (делеция 1 пары хромосомы).

В настоящее время нейробластома является наиболее частой и «проблемной» опухолью в онкологии детского возраста с непредсказуемым биологическим поведением, в большинстве — с неизвестными факторами риска, участвующими в этиопатогенезе, сложностью установления на ранних стадиях заболевания диагноза и отсутствием эффективного лечения при запущенных стадиях.

Патогенез

Патогенез нейробластомы до настоящего времени не выяснен. Как известно развитие опухоли происходит из эмбриональных нейробластов, которые до нервных клеток к моменту рождения ребенка еще не созрели.

Однако, наличие эмбриональных нейробластов ребенка не обязательно приводит к образованию нейробластомы и в дальнейшем эмбриональные нейробласты могут как трансформироваться в зрелую нервную ткань, так и продолжить делиться, формируя нейробластому.

Классификация

Существуют различные классификации нейробластомы, в основе которых размер/ распространенность опухоли, одна из которых в упрощенном виде представлена ниже:

• Первая стадия — характеризуется наличием одиночного узла, не превышающего 5 см с отсутствием метастазов.
• Вторая стадия — для нее характерно наличие одиночного узла, размер которого может варьировать в пределах 5-10 см, метастазы отсутствуют, лимфоузлы не поражены.
• Третья стадия — размер узла не превышает 10 см, отмечается поражение лимфоузлов, метастазы в отдаленные органы отсутствуют или размер опухоли превышает 10 см без метастазов.
• Четвертая (А) стадия — определяется опухоль любого размера, вовлеченность в процесс лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.
• Четвертая (B) стадия – определяются множественные опухолевые узлы с синхронным ростом или крупное единичное новообразование, метастазы в прилегающие и отдаленные органы.

Причины

До настоящего времени причины нейробластомы неясны. Срыв процесса клеточной дифференцировки вероятно может происходить под воздействием эндогенных/экзогенных факторов, при этом экзогенные причины нейробластомы у детей, по-видимому, существенной роли не играют.

В качестве ведущей причины развития нейробластомы считаются мутации, приобретенные под влиянием неблагоприятных факторов. Установлена корреляция между развитием нейробластомы и врожденными патологиями иммунитета/аномалиями развития.

Наследственная природа нейробластомы по аутосомно-доминантному типу выявляется лишь в 1-2% случаев.

Для этих опухолей характерны: уникальные/специфические молекулярно-генетические характеристики, что проявляется цитогенетически дополнением генетического материала в виде гомогенно окрашенных областей/в форме запятой или утери гетерозиготности короткого плеча первой хромосомы (в виде делеции 1 р).

Изменения такого рода достоверно коррелируют с продвинутыми стадиями развития опухоли и плохим прогнозом.

Также чрезвычайно важным является факт изменения в опухолевых клетках плоидности ДНК, в связи с чем выделяют гиперплоидию с триплоидным индексом ДНК, для которой характерно благоприятное течение и тетраплоидные формы с неблагоприятным течением.

Большое значение имеет и определение экспрессии рецепторов к факторам роста вегетативной НС (нейротрофинам). При этом, высокая вероятность благоприятного прогноза характерна для экспрессии рецептора trk A, в то время как высокая экспрессия trk B коррелирует с неблагоприятным исходом.

Симптомы

Первоначальные симптомы нейробластомы не являются специфичными и могут манифестировать различной симптоматикой, что определяется первичной локализацией опухоли, наличием/локализацией метастазов, а также количеством/объемом вазоактивных веществ, которые продуцируются опухолью и метаболическими нарушениями. По мере роста опухоли симптоматика нарастает. Основные симптомы нейробластомы у детей проявляются болью, лихорадкой и потерей массы тела. В некоторых случаях появляется диарея, что обусловлено выработкой опухолью возоинтестинальных пептидов.

На протяжении длительного времени у ряда больных может быть бессимптомное течение или же проявляться «малыми опухолевыми признаками» в виде снижения аппетита, необычной вялости, потери массы тела, субфебрильной температуры, бледности кожных покровов, периодических болей в животе, нарушений сна, поносов/запоров и рвоты без видимых причин, болей в конечностях.

По мере роста опухоли, располагающейся на шее, в брюшной/тазовых полостях, в грудной клетке, происходит сдавливание прилегающих структур, что и формирует соответствующий симптомокомплекс.

При локализации опухоли в области шеи/головы первыми симптомами чаще бывают: появление синдрома Горнера (птоз, миоз, гиперемия и ангидроз на стороне поражения) и пальпируемых опухолевых узлов.

При ретробульбарной локализации у детей (4 стадия) заболевания характерен симптом «очков» с экзофтальмом. При расположении нейробластомы в заднем средостении характерны дыхательные расстройства, навязчивый кашель, дисфагия, частые срыгивания, а позже — деформация грудной стенки.

Развиваясь в грудной клетке, опухоль становится причиной дисфагии, нарушения дыхания, сдавления вен. При локализации новообразования в тазу могут отмечаться расстройства акта мочеиспускания/дефекации.

Симптомы нейробластомы забрюшинного пространства чаще всего манифестируют снижением аппетита, болевым синдромом в животе, не связанный с приемом пищи.

Пальпаторно определяется в эпигастрии/левом подреберье плотная, неподвижная бугристая, переходящая в срединную линию опухоль.

Клиническая картина опухоли забрюшинного пространства дополняется выраженной общей симптоматикой в виде слабости, потери веса, появления суставных/костных болей, лихорадки, анемии.

При паравертебральной локализации без/или с проникновением в спинномозговой канал характерна неврологическая симптоматика (вялый паралич конечностей/нарушение мочеиспускания). Метастазы в кожу характеризуются плотной консистенцией и синюшно-багровой окраской.

Существенно варьируют и симптомы, обусловленные метастазами в ту или иную анатомическую зону.

У новорожденных детей первым признаком метастазирования является быстрое увеличение печени, зачастую сопровождающееся поражением костного мозга/образованием голубоватого цвета узлов на коже.

У детей старшего возраста процесс метастазирования может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, болями в костях. Реже появляются признаки лейкемии (кровоизлияния на коже/слизистых оболочках и анемия), что обусловлено поражением костного мозга.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза проводится на основании физикального обследования ребенка, жалоб, а также:

• Лабораторных данных (анализ крови) с целью определения в крови уровня нейронспецифической энолазы. Возможны лейкопения/лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, тромбоцитоз.
• Инструментальных обследований: ультразвуковая томография забрюшинного пространства, КТ, МРТ различных зон и другие диагностические процедуры. Проведении аспирационной пункции костного мозга с цитологическим исследованием полученного материала из 3-х точек, сцинтиграфии метайодбензилгуанидином/радиоактивным технецием.

Специфическим маркером нейробластомы является изменение генома опухолевых клетках (амплификация протоонкогена N-myc), что определяется реакцией FISH или другими методами. Наличие генетической аномалии имеет прогностическое значение и во многом определяет выбор тактики лечения.

Лечение

При планировании лечения используются группы риска. К факторам, определяющим группу риска, относятся: возраст, стадия, гистологические характеристики опухоли, хромосомный набор опухолевых клеток, индекс ДНК.

Лечение комплексное, включающее (в случае резектабельности опухоли) ее радикальное хирургическое удаление/удаление максимального объема опухолевой ткани, что позволяет провести гистологическую верификация диагноза первичной опухоли; химиотерапию и лучевую терапию.

Полное иссечение опухоли выполняется лишь при условии низкого риска развития хирургических осложнений.

Для большинства детей с нейробластомой химиотерапия — это основной метод лечения. При проведении ХТ широко используются такие препараты как Доксорубицин, Циклофосфан, Этопозид, Циклофосфамид, Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Топотекан. Режим ХТ определяется группой риска пациента и эффективностью проводимой химиотерапии. На 1-2 стадии операции предшествует неоадъювантная химиотерапия, а на 3-4 стадии проводится высокодозовая полихимиотерапия и/или с трансплантацией периферических стволовых клеток.

Лучевое терапия назначается при недостаточной эффективности ХТ/нерадикальном удалении первичной опухоли, а также при наличии неоперабельной первичной местно-распространенной опухоли или метастазов, слабо реагирующих на химиотерапевтические препараты. Назначение ЛТ больным решается в каждом случае индивидуально, а областью облучения является остаточная опухоль + граница 1-2 см. Дозы ЛТ определяются величиной остаточной опухоли и возрастом ребенка (тотальная доза от 21 до 40 Гр).

Доктора

Лекарства

ДоксорубицинЦиклофосфанЦисплатинЭтопозидКарбоплатинЦиклофосфамидВинкристин

Химиопрепараты (Доксорубицин, Циклофосфан, Этопозид, Циклофосфамид, Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Топотекан).

Процедуры и операции

При нерезектабельных опухолях может проводится биопсия опухоли для гистологического исследования, а также определения делеций 1 хромосомы/амплификации гена N-myc.

Диета

Специальная диета, как таковая, при нейробластоме отсутствует.

Профилактика

Каких-либо рекомендаций по профилактике развития нейробластомы в настоящее время не существует, поскольку отсутствует понимание факторов риска, которые необходимо избегать. Для исключения риска развития нейробластомы наследственной природы (при наличии семейных случаев) проводится консультация генетика с целью определения риска развития опухоли у ребенка.

Последствия и осложнения

К основным осложнениям относится риск развития рецидива опухоли, который варьирует в пределах 5-15% для детей с низким риском и достигает 50% для пациентов высокого риска. Рецидивы наиболее часто проявляются в первые 2 года после окончания лечения. По прошествии 5 лет с после завершения лечения рецидивы наблюдаются крайне редко.

Прогноз

Прогноз выживаемости при нейробластоме определяется рядом факторов: возрастом ребенка, стадией заболевания, морфогистологическим строением опухоли. Соответственно, при современных программах лечения нейробластомы общая 3-х летняя выживаемость пациентов:

• при 1 и 2 стадиях заболевания варьирует в пределах 95-99%,
• при 3-й стадии этот показатель составляет 80-98%;
• выживаемость при 4 стадии колеблется в пределах 60-76%.

При этом, прогноз более благоприятный для детей младше 1 года. Что касается локализации опухоли, то максимальное количество неблагоприятных исходов отмечается при локализации нейробластомы в забрюшинном пространстве, а минимальное количество при локализации в средостении.

Список источников

• Эпидемиология и биология нейробластомы (обзор литературы) Федякова Ю.С. // Детская онкология №3-4 2009; с. 32-35.
• Онкология. Национальное руководство. Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008; с.956-962.
• Бояршинов В.К. Лечение нейробластомы IV стадии: Автореф. Дис. канд. мед. наук. — М., — 2006 — С.9-19.
• Черствой Е.Д., Г.И. Кравцова, А.В. Фурманчук: Опухоли симпатической нервной системы. В кн.: Опухоли и опухолеподобные процессы у детей // Минск: Аскар, -2002. С.125-137.
• Шориков Е.В., Попова Т.П., Лемешева О.В., Семенихина Е.Р., Цаур Г.А., Савельев Л.И. Ретроспективный анализ эффективности программного лечения пациентов с нейробластоммой// Детская онкология, -2008.- №2 С. 83-88.

Нейробластома у детей. Клинические рекомендации

catad_tema Онкология — статьи Комментарии

• нейробластома
• детская онкология
• полихимиотерапия

• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• АСТ – аспартатаминотрансфераза
• в/в кап. — внутривенно капельно
• в/в стр. — внутривенно струйно
• ВХТ — высокодозная химиотерапия
• Гр – грей

д.м.н. – доктор медицинских наук

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗНО – злокачественное новообразование

к.м.н. – кандидат медицинских наук

1. КМ – костный мозг
2. КТ — компьютерная томография
3. ЛДГ – лактатдегидрогеназа
4. ЛТ — дистанционная лучевая терапия 
5. ЛТ — лучевая терапия
6. мг/м2 — миллиграмм на метр квадратный
7. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
8. мкг/м2 — микрограмм на метр квадратный
9. МРТ — магниторезонансная томография

НИИ ДОГ ­– Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Минздрава России

• НСЕ – нейроспецифическая нейролаза
• ОХЧЭ — очень хороший частичный эффект
• ПБ — прогрессирование болезни
• ПСК — периферические стволовые клетки
• ПХТ — полихимиотерапия
• ПЭ — полный эффект
• РИД — радиоизотопная диагностика
• РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
• РФ – Российская Федерация
• РФП – радиофармпрепарат
• СБ — стабилизация болезни
• СОД — суммарная очаговая доза
• УЗВТ – ультразвуковая томография
• УЗИ — ультразвуковое исследование
• ХТ — химиотерапия
• ЧЭ — частичный эффект
• INSS – International Neuroblastoma Staging System — международная система стадирования нейробластомы
• MIBG — метайодбензилгуанидин

1. Краткая информация

1.1 Определение

Нейробластома — эмбриональная опухоль симпатической нервной системы, возникающая в процессе внутриутробного или раннего постнатального периода жизни из нейробластов нервного гребня.

1.2 Этиология и патогенез

Нарушение дифференцировки нейробластов нервного гребня во внутриутробном периоде в следствии возникновения мутаций определенных локусов генов супрессоров опухолевого роста приводит к неконтролируемой пролиферации этих клеток — развитию злокачественной опухоли.

1.3 Эпидемиология

Нейрогенные опухоли являются одними из наиболее распространенных в детском возрасте и составляют 8 – 10% от всех опухолевых заболеваний, в возрастной группе до 5 лет — 80% [1]. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 22 месяца. Мальчики заболевают несколько чаще девочек, соотношение 1,2:1.

Как правило, нейрогенные опухоли поражают надпочечники (35%), симпатические ганглии забрюшинного пространства (30-35%), заднего средостения (20%), шеи (1-5%), малого таза (2-3%), реже опухоль может развиться в вилочковой железе, легких, почке и др.

Метастазирование протекает как лимфогенным, так и гематогенным путем: наиболее часто поражаются печень, легкие, кости и костный мозг.

Возраст пациента и стадия заболевания являются основными факторами, влияющими на прогноз заболевания. Клинические проявления весьма разнообразны и неспецифичны: астения, потливость, лихорадка, боли в области первичной опухоли или метастазов.

Для пациентов в возрасте до 2-х лет характерно увеличение размеров живота, лихорадка и потеря веса.

У детей старшего возраста заболевание может манифестировать болевым синдромом, обусловленным метастатическим поражением костей, респираторными нарушениями, увеличением размеров живота, абдоминальных болей, запоров.

1. Гистологически группа нейрогенных опухолей представлена широким спектром новообразований: ганглионевромой, недифференцированной нейробластомой и– ганглионейробластома (промежуточный вариант) [1, 4].
2. Ганглионевромы —доброкачественные, медленно растущие опухоли, которые как правило, локализуются в средостении, реже — в забрюшинном пространстве и малом тазу [3].
3. Ганглионейробластомы — опухоли с низкой дифференцировкой, состоящие из ганглиозной стромы и нейробластов различной степени дифференцировки, вплоть до зрелых ганглиозных клеток [2].

1.4. Кодирование по МКБ 10

• C47.3 – ЗНО Периферических нервов грудной клетки
• C47.4 – ЗНО Периферических нервов живота
• C47.5 – ЗНО Периферических нервов таза
• C47.6 – ЗНО Периферических нервов туловища неуточненное
• C47.8 – ЗНО Поражение периферических нервов и вегетативной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• C47.9 – ЗНО Периферических нервов и вегетативной нервной системы неуточненной локализации
• С48.0 – ЗНО Забрюшинного пространства
• С74.0 – ЗНО Коры надпочечника
• С74.1 – ЗНО Мозгового слоя надпочечника
• С74.9 – ЗНО Надпочечника неуточненной части
• С76.0 – ЗНО Головы, лица и шеи
• С76.1 – ЗНО Грудной клетки
• С76.2 – ЗНО Живота
• С76.7 – ЗНО Других неуточненных локализаций
• С76.8 – ЗНО Других неточно обозначенных локализаций, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

1.5. Классификация нейробластомы

 Классификация TNM (International Society of Paediatric Oncology, (SIOP), 1987)

1. Стадия I: Т1   — единичная опухоль размером 5 см и менее в наибольшем измерении; N0 — нет признаков поражения лимфатических узлов; М0   — нет признаков отдаленных метастазов.
2. Стадия II: Т2   — единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см; N0   — нет признаков поражения лимфатических узлов; М0   — нет признаков отдаленных метастазов
3. Стадия III: T1-2, N1 — метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, М0 или ТЗ   — единичная опухоль более 10 см, N — любая, М0
4. Стадия IVa: Т1-3, N — любая, M1 — есть отдаленные метастазы
5. Стадия IVb: Т4   — множественные синхронные опухоли, N — любая, М — любая
6. Стадия IVs: пациенты в возрасте до 1 года с Т1-2, М1 (без поражения костей скелета)

Стадирование нейробластомы по системе International Neuroblastoma Staging System (Международной системы стадирования нейробластомы, INSS):

1. Стадия 1. Локализованная опухоль с возможностью полной резекции (с или без микроскопических резидуальных очагов опухоли; в лимфатических узлах той же стороны при микроскопическом исследовании опухолевые клетки не обнаруживаются; лимфоузлы, прилежащие к первичной опухоли и удаляемые вместе с нею, могут содержать опухолевые клетки) [9].
2. Стадия 2А. Локализованная опухоль, макроскопически полностью не удаляемая; в лимфоузлах той же стороны, не примыкающих к опухоли, при микроскопическом исследовании опухолевые клетки не обнаруживаются [9].
3. Стадия 2В.  Локализованная опухоль с возможностью макроскопической полной или частичной резекции; в лимфоузлах той же стороны, не примыкающих к опухоли, определяются опухолевые клетки. Увеличенные лимфоузлы на противоположной стороне не содержат опухолевых клеток [9].
4. Стадия 3.  Нерезектабельная односторонняя опухоль, инфильтративно распространяющаяся за среднюю линию, с или без поражения регионарных лимфоузлов; локализованная односторонняя опухоль с поражением регионарных лимфоузлов противоположной стороны; опухоль средней линии с двухсторонним распространением посредством инфильтративного роста (нерезектабельная) или распространяющаяся по лимфатическим узлам [9].
5. Стадия 4. Любая первичная опухоль с поражением отдаленных лимфатических узлов, костей скелета, костного мозга, печени, кожи и/или других органов (за исключением органов, обозначенных в стадии 4S) [9].
6. Стадия 4S.  Локализованная первичная опухоль (как при стадиях 1, 2А или 2В) с диссминацией в кожу, печень и/или костный мозг (строго у пациентов до 1 года)

Классификация групп риска:

Наиболее распространено стадирование заболевания по критериям INSS, которые основаны на клинических, рентгенологических, хирургических и патоморфологических признаках в сочетании с возрастом, что определяет прогностические группы для определения программы специального лечения.

В последние несколько лет появились маркеры, определяющие биологическую характеристику и поведение нейробластомы, а также прогноз заболевания. Среди них: плоидность опухолевой клетки (ДНК индекс), число копий протоонкогена N-myc в геноме опухолевой клетки, и гистологические признаки Shimada [9].

Таблица 1 — Стратификация больных по группам риска

Стадия по системе INSS	Возраст, лет	Амплификация N-myc	Гистология по Shimada	ДНК плоидность	Группа риска
1	любой	любая	любая	любая	низкая
2А-2В