Окклюзия артерии: сонной, левой и правой позвоночной, подключичной

Окклюзия подключичной артерии – это состояние, характеризующееся полным закупориванием просвета этой артерии и сопровождающееся недостаточным кровоснабжением тканей головного мозга и рук. Такое поражение сосуда приводит к возникновению головокружений, болей и уменьшению мышечной силы в руках, нарушений слуха, зрения, глотания и речи.

Кардиологи и сосудистые хирурги не так часто выявляют эту патологию. По данным статистики, среди всех окклюзий крупных артериальных сосудов закупоривание подключичной артерии происходит не так часто.

В отличие от окклюзий сонных артерий, которые наблюдаются почти в 57% случаев, закупоривание I сегмента подключичной артерии происходит у 3-20% пациентов (при этом у 17% они сочетаются с поражениями II сегмента подключичной артерии или позвоночной артерии), а двухсторонняя окклюзия этой артерии выявляется только у 2% больных.

Поражение II и III сегментов подключичной артерии обнаруживается еще реже. По данным статистики, окклюзия левой подключичной артерии происходит в 3 раза чаще.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, методами диагностики и лечения, прогнозами и способами профилактики окклюзии подключичной артерии. Эта информация поможет вам заметить первые тревожные симптомы этого состояния, и вы сможете своевременно обратиться к врачу для лечения данной сосудистой патологии.

Причины

Нередко окклюзия подключичной артерии становится следствием облитерирующего атеросклероза

Окклюзию подключичной артерии могут провоцировать следующие состояния и заболевания:

• облитерирующий атеросклероз;
• болезнь Такаясу;
• облитерирующий эндартериит;
• новообразования и рубцовые изменения средостения;
• посттравматические или постэмболические облитерации;
• осложнения оперативных вмешательств;
• травмы грудной клетки;
• переломы ключицы или I ребра, сопровождающиеся образованием избыточной костной мозоли;
• остеохондроз и патологии шейного и шейно-грудного отдела позвоночного столба;
• врожденные пороки развития дуги и ветвей аорты.

В большинстве случаев закупоривание подключичной артерии провоцируется облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом или болезнью Такаясу.

При этих недугах в просвете артериального сосуда появляются атеросклеротические бляшки и/или тромбы, которые со временем зарастают соединительной тканью и кальцинируются.

В результате окклюзии сосуда необходимый объем крови прекращает поступать в кровоснабжаемые ветвью подключичной артерии участки, и их ткани начинают страдать от ишемии. В первую очередь от недостаточности кровоснабжения страдает головной мозг.

Симптомы

Окклюзия I сегмента подключичной артерии

При закупоривании I сегмента подключичной артерии появляется клиническая картина одного или нескольких синдромов:

• вертебробазилярная недостаточность;
• ишемия руки;
• дистальная дигитальная эмболия;
• коронарно-маммарно-подключичное обкрадывание.

Синдром вертебробазилярной недостаточности наблюдается у 66% пациентов. Больной предъявляет следующие жалобы:

• головокружение;
• головные боли;
• шаткость в положении стоя и сидя или во время ходьбы;
• тугоухость (от незначительного снижения слуха до полной глухоты);
• нистагм;
• зрительные нарушения.

Ишемия тканей головного мозга и вероятность тромбозов его сосудов может приводить к такому осложнению окклюзии подключичной артерии как ишемический инсульт.

Синдром ишемии руки присутствует примерно у 55% больных. В его течении выделяется четыре основные стадии:

• компенсации (I) – больной ощущает повышенную восприимчивость руки к холоду, парестезии или онемение;
• частичной компенсации (II) – ишемия дает о себе знать при нагрузках, больной ощущает боли, онемение, мышечную слабость в руках, похолодание в области пальцев, кисти и предплечья, периодически могут возникать признаки вертебробазилярной недостаточности;
• декомпенсации (III) – ишемия тканей дает о себе знать в состоянии покоя, больной постоянно ощущает похолодание и онемение, мышцы становятся гипотрофированными, мышечная сила снижается, а пальцы утрачивают способность совершать сложные и тонкие движения;
• стадия язвенно-некротических поражений мягких тканей руки (IV) – кожные покровы верхних конечностей становятся синюшными, на них возникают трещины, трофические изъязвления с некротическими тканями, фаланги пальцев отекают, и может развиваться их гангрена.

Как правило, при окклюзии подключичной артерии возникает только I или II стадия, а III и IV наблюдается только у 6-8% пациентов. Это объясняется тем фактом, что в верхней конечности может хорошо развиваться коллатеральное (обходное) кровообращение, и ишемия руки компенсируется.

Синдром дистальной дигитальной эмболии наблюдается только у 3-5% больных с окклюзией атеросклеротического происхождения. Он выражается в следующих симптомах ишемии пальцев рук:

• побледнение кожи;
• зябкость и похолодание пальцев;
• изменение чувствительности.

При тяжелом течении развивается гангрена пальцев.

Синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания развивается примерно у 0,5% пациентов, перенесших в прошлом такую кардиохирургическую операцию как маммарокоронарное шунтирование. В таких случаях существенно нарушающее гемодинамику сужение или окклюзия подключичной артерии может приводить к недостаточному поступлению крови к мышце сердца и развитию инфаркта.

Окклюзия других сегментов

При окклюзии других отделов артерии присутствуют такие симптомы:

• предобморочные состояния и обмороки;
• нарушения речи и глотания;
• периодически возникающая боль в области затылка;
• парезы;
• слабость глазодвигательных мышц.

Диагностика

Заподозрить у пациента окклюзию подключичной артерии врач может, измеряя ему артериальное давление. Разница давления на левой и правой руках будет составлять 40 мм рт. ст. и более

Заподозрить наличие окклюзии просвета подключичной артерии врач может по следующим данным осмотра больного:

• разница в показателях артериального давления, измеренного на разных руках, до 40 мм рт. ст.;
• на стороне поражения ослаблен или не прощупывается пульс на лучевой артерии;
• при аускультации выявляется систолический шум в надключичной области.

Для подтверждения диагноза больному назначаются следующие виды обследований:

• ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование артерий рук;
• периферическая артериография.

Золотым стандартом при обследовании пациентов с окклюзией подключичной артерии является периферическая артериография. Этот рентгенологический метод с применением контрастирования помогает с точностью определить уровень и протяженность закупоривания, выявляет ретроградный кровоток по позвоночным артериям, наличие аневризм и многие другие детали патологии.

При необходимости могут назначаться дополнительные диагностические методики:

• рентгенография шейного отдела позвоночного столба;
• рентгенография ребер;
• термография;
• сфигмография;
• реовазография;
• магнитно-резонансная ангиография сосудов рук;
• мультиспиральная КТ-ангиография;
• периферическая КТ-артериография.

Лечение

Консервативная терапия при окклюзии подключичной артерии оказывается малоэффективной, и при выраженных признаках закупоривания этого сосуда больным рекомендуется хирургическое лечение, направленное на восстановление его проходимости. Показаниями для выполнения вмешательства являются выраженные симптомы:

• подключично-позвоночного обкрадывания;
• вертебробразилярной недостаточности;
• ишемии рук.

Для устранения окклюзии могут выполняться такие виды ангиохирургической коррекции:

1. Эндоваскулярные операции (стентирование, дилатация, ультразвуковая или лазерная реканализация с последующей ангиопластикой и стентированием). Эти вмешательства являются малоинвазивными и проводятся под местной анестезией. Во время операции в просвет артерии вводится катетер, который доставляется в ее пораженный сегмент. После этого сосудистый хирург может провести установку стента. При невозможности прохождения зоны закупоривания мягким катетером применяется ультразвуковая или лазерная реканализация, после которой выполняется установка стента или ангиопластика.
2. Шунтирование (аорто-подключичное, сонно-подкрыльцовое, сонно-подключичное, перекрестное подключично-подключичное). Суть таких сосудистых операций заключается в создании дополнительных каналов кровотока, обходящих пораженный участок. Такие шунты создаются при помощи сосудистых протезов. Шунтирующие операции оказываются эффективными на любых стадиях окклюзии.
3. Пластические операции (резекция с последующим протезированием, эндартерэктомия, имплантация подключичной артерии в общую сонную). Цель этих видов сосудистых вмешательств направлена на выполнение новых путей доставки крови при помощи подключения закупоренного сосуда к сонной артерии. В некоторых случаях часть пораженного сосуда удаляется и заменяется выполненным из синтетических материалов протезом.

У каждой из вышеупомянутых методик сосудистых операций есть свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Именно поэтому план хирургического лечения составляется только после оценки всех данных диагностических исследований и учета сопутствующих заболеваний пациента.

Возможные осложнения хирургического лечения

Один из симптомов данной патологии — головная боль

Сложное анатомическое строение шеи и крайняя восприимчивость головного мозга к недостаточному кровоснабжению приводят к тому, что ангиохирургическое лечение окклюзии подключичной артерии может приводить к возникновению следующих осложнений во время или после операции:

• инсульт;
• отек мозга;
• нарушение глотания;
• лимфорея;
• плексит;
• пневмоторакс;
• парез купола диафрагмы;
• повреждение симпатического ствола, приводящее к синдрому Горнера;
• кровотечение.

Прогноз

Исход окклюзии подключичной артерии во многом зависит от своевременности ангиохирургического лечения, характера и протяженности закупоривания сосуда. При раннем проведении операции и удовлетворительном состоянии артериальной стенки восстановление кровотока достигается в 96-97% случаев.

Профилактика

Меры, позволяющие предотвратить развитие окклюзии подключичной артерии, направлены на предупреждение заболеваний, вызывающих эту патологию. Они заключаются в отказе от курения и других вредных привычек, правильном питании (особенно в исключении жареных и жирных блюд), регулярном контроле показателей артериального давления и профилактике стрессов и травмоопасных ситуаций.

Окклюзия подключичной артерии сопровождается полным закупориванием просвета этого кровеносного сосуда и недостаточным кровоснабжением головного мозга и верхних конечностей.

Эта патология может приводить к существенному ухудшению работоспособности, наступлению инсульта и инвалидизации.

При выраженных признаках окклюзии этой артерии больному показано хирургическое лечение, направленное на восстановление ее проходимости.

Гибридная операция в лечении окклюзии левой общей сонной артерии (клиническое наблюдение)

Авторы: Д. А. Майтесян , С. А. Папоян , А. А. Щеголев , И. С. Абрамов

Цереброваскулярные заболевания, являясь одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем неврологии и сосудистой хирургии. Стенозирующе-окклюзирующие процессы в ветвях дуги аорты практически в половине случаев инициируют ишемическое поражение головного мозга.

Окклюзии общей сонной артерии при проходимой внутренней сонной артерии сопровождаются неврологической симптоматикой в 1–5% случаев. В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента с окклюзией левой ОСА, которому выполнена петлевая эндартерэктомия петлей из общей сонной артерии с последующим стентированием с хорошим клиническим эффектом.

Цереброваскулярные заболевания, являясь одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем неврологии и сосудистой хирургии. Стенозирующе-окклюзирующие процессы в ветвях дуги аорты практически в половине случаев инициируют ишемическое поражение головного мозга.

Окклюзии общей сонной артерии при проходимой внутренней сонной артерии сопровождаются неврологической симптоматикой в 1–5% случаев. В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента с окклюзией левой ОСА, которому выполнена петлевая эндартерэктомия петлей из общей сонной артерии с последующим стентированием с хорошим клиническим эффектом.

Список сокращений:

• ОСА — общая сонная артерия;
• ВСА — внутренняя сонная артерия;
• НСА — наружняя сонная артерия;
• ЭАЭ — эндартерэктомия;
• СМА — средняя мозговая артерия;
• КТ — комьютерная томография;
• МСКТ — мультиспиральная комьютерная томография;
• ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Цереброваскулярные заболевания, являясь одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем неврологии и сосудистой хирургии. Стенозирующе-окклюзирующие процессы в ветвях дуги аорты практически в половине случаев инициируют ишемическое поражение головного мозга.

Окклюзии общей сонной артерии при проходимой внутренней сонной артерии сопровождается неврологической симптоматикой в 1–5% случаев [7].

Пусковым механизмом в развитии неврологической симптоматики может явиться как микроэмболия, так и гемодинамические расстройства. Статистические исследования, посвященные реконструкциям ОСА, невелики по количеству наблюдений.

Основным методом коррекции окклюзии ОСА является подключично-сонные шунтирования или трансторакальные реконструкции.

Первую операцию подключично-сонного шунтирования при окклюзии общей и внутренней сонных артерий выполнили Lyons C. и Galbraith G. в 1957 году [4]. До настоящего времени данная операция чаще всего используется при поражениях общих сонных артерий (ОСА) [2, 5, 6, 8, 9, 10].

Альтернативой этим операциям является прямая энартерэктомия (ЭАЭ) или полузакрытая эндартерэктомия из ОСА. Aguiar [1] описал три случая полузакрытой ЭАЭ из ОСА с помощью ринг-стриппера Моля с хорошим непосредственным и отдаленным хорошим результатом. Отдаленные результаты прослежены через восемь месяцев, четыре и семь лет.

У одного пациента отмечается асимтомный рестеноз 60%. Laszlo Pinter [3] описал один случай ЭАЭ с помощью ринг-стриппера Моля из правой ОСА с последующим стентированием ОСА.

Ретроградная полузакрытая эндартерэктомии может сопровождаться такими осложненимяи, как диссекция и перфорация артерии, поэтому должна выполняться хирургами, имеющими опыт ЭАЭ петлей на других сосудистых бассейнах. Представлено клиническое наблюдение больного с окклюзией левой ОСА с проходимой ВСА и НСА, которому выполнена гибридная операция.

В отделении сосудистой хирургии в апреле 2010 года наблюдался пациент Ф., 70 лет с диагнозом: атеросклероз брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей; окклюзия левой ОСА, стеноз правой ВСА 60%, левой ВСА 78%; хроническая ишемия головного мозга; ТИА в системе левой СМА; стеноз обеих наружных подвздошных артерий; ХИНК 2 Б степени.

Поступал с жалобами на онемение и слабость в правой верхней конечности, проходящие самостоятельно, головокружение, потеря сознания. Жалобы беспокоят в течение года с частотой один раз в неделю. В неврологическом осмотре транзиторные ишемические атаки в системе левой СМА, появляющиеся в виде онемения в правой руке.

По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, в ампуле правой ОСА с переходом на устье ВСА гетерогенная циркулярная пролонгированная с кальцинозом бляшка, стеноз 60%. Левая ОСА окклюзирована. В левой ВСА гетерогенная пролонгированная циркулярная бляшка, стеноз 78%. Обе позвоночные артерии S-образно извиты до входа в канал.

В обеих подключичных артериях гетерогенные бляшки, стеноз 50%. При ТКДГ: интракраниальный стеноз обеих ВСА. Функционирующий глазничный анастомоз слева из правой НСА. Коллатеральное кровообращение в бассейне левой ВСА из контрлатеральной ВСА. По данным МСКТ: окклюзия левой ОСА с ретроградным заполнением внутренней сонной артерии (рис. 1).

Пациент имеет тяжелую сопутствующую патологию: ИБС, артериальная гипертензия, хронический бронхит. 16.04.2010 года выполнена операция — эндартерэктомия из левой ОСА и ВСА с последующим стентированием левой ОСА. Ход операции: типичным доступом выделены общая, наружная и внутренняя сонная артерии. После введения внутривенно 5000 ЕД гепарина, ВСА отсечена от ампулы.

ОСА окклюзирована, ВСА стенозирована на 80%, НСА на 40%. Выполнена эверсионная эндартерэктомия из ВСА, получен хороший ретроградный кровоток.

Из общей сонной артерии с помощью петли Вольмара выполнена эндартерэктомия, восстановлен адекватный антеградный кровоток. ВСА вшита в ОСА нитью пролен 7/0. На следующий день выполнена ангиография. Выявлен пристеночный дефект наполнения устья левой ОСА (рис.

 2) и имплантированы два стента Eucatech AG 10.0×30 мм и 10.0×18 мм (рис. 3). При контрольной ангиографии интракраниальных отделов эмболических осложнений нет. Через четыре часа после завершения процедуры больной отметил слабость в правой верхней конечности.

Больной осмотрен неврологом, выставлен диагноз ТИА в системе левой СМА. Неврологическая симптоматика регрессировала на следующий день. По данным КТ головного мозга от 19.04.2010 года, КТ картина энцефалопатии.

Швы зажили первичным натяжением, больной выписан на восьмой день после операции.

Данное наблюдение говорит о возможности гибридной хирургии в лечении окклюзии общей сонной артерии при проходимой внутренней сонной артерии как альтернатива интраторакальным реконструкциям сонной артерии у симптомных пациентов.

Рисунок 1. МСКТ окклюзия левой ОСА

Рисунок 2. Пристеночный дефект наполнения устья левой ОСА

Рисунок 3. После имплантации стента Eucatech AG

Литература

Aguiar ET, Lederman A., Matsunaga P. Ring-stripping retrograde common carotid endarterectomy: case report. Sao Paulo Med J 2002; 120: 154–7.

Fry W. R., Martin J. D., Clagett G. P., Fry W. J. Extrathoracic carotid reconstruction: the subclavian_carotid artery bypass. J. Vasc. Surg. 1992; 15: 1: 83–89.

Laszlo Pinter, MD, Catherine Cagiannos, MD, Chris N. Bakoyiannis, MD, and Ralf Kolvenbach, MD,PhD, Hybrid treatment of common carotid artery occlusion with ring-stripper endarterectomy plus stenting, J Vasc Surg 2007; 46: 135–9.

Lyons C., Galbraith G. Surgical treatment of atherosclerotic occlusion of the internal carotid artery. Ann. Surg. 1957; 146: 487–494.

Martin R. S., Edwards W. H., Mulherin J. L. et al. Surgical treatment of common carotid artery occlusion. Am. J. Surg. 1993; 165: 3: 302–306.

Mikabe T., Tomita S., Watanabe S. et al. Subclavian artery to internal carotid artery bypass with saphenous vein graft in the treatment of bilateral common carotid artery occlusion (a case report). No. Shinkei. Geka.1992; 20: 7: 781–785.

Moore WS, Blaisdell W, Hall AD. Retrograde thrombectomy for chronic occlusion of the common carotid artery. Arch Surg1967; 95: 664–73.

Sullivan T. M. Subclavian_carotid bypass to an «isolated» carotid bifurcation: a retrospective analysis. Ann. Vasc. Surg. 1996; 10: 3: 283–289.

Покровский А. В., Спиридонов А. А., Грозовский Ю. Л. Подключично-наружносонное протезирование при недостаточности кровоснабжения головного мозга. Хирургия. 1983; 5: 14–18.

Щеглов В. И., Уханов А. П., Васюков Л. А. Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний брахиоцефальных артерий. Хирургия. 1990; 11: 49–51.

Материалы являются авторскими, перепечатка разрешена только с письменного согласия редакции.

Окклюзия подключичной артерии

Окклюзия подключичной артерии – нарушение проходимости подключичной артерии, приводящее к ишемии верхних конечнос­тей и головного мозга. Окклюзия подключичной артерии клинически проявляется мышечной слабостью и болью в руке при физической нагрузке, головокружением, нарушениями речи, зрения и глотания. Окклюзия подключичной артерии диагностируется посредством УЗДГ сосудов, реовазографии, термографии верхних конечностей, артериографии. При окклюзии подключичной артерии может выполняться тромбэндартерэктомия, сонно-подключичное шунтирование, имплантация подключичной артерии в сонную, ангиопластика или стентирование.

Окклюзия подключичной артерии — полное закрытие просвета подключичной артерии, сопровождающееся недостаточностью кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. В сосудистой хирургии и кардиологии чаще встречаются стенозы и окклюзии сонных артерий (54-57%).

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии, по данным разных авторов, обнаруживается в 3-20% наблюдений; при этом в 17% случаев имеются сопутствующие поражения позвоночной артерии и/или второго сегмента подключичной артерии.

Двусторонняя окклюзия подключичной артерии встречается в 2% наблюдений; второй и третий сегменты подключичной артерии поражаются значительно реже и не имеют самостоятельного значения в патогенезе сосудисто-мозговой ишемии. Окклюзия левой подключичной артерии возникает в 3 раза чаще, чем правой.

Подключичная артерия – парная ветвь дуги аорты, состоящая из правой и левой подключичных артерий, кровоснабжающих верхние конечности и шею. Правая подключичная артерия берет начало от плечеголовного ствола, левая непосредственно отходит от дуги аорты. Топографически в подключичной артерии различают 3 сегмента.

От первого сегмента отходят позвоночная артерия (кровоснабжает спинной мозг, мышцы и твердую мозговую оболочку затылочных долей головного мозга), внутренняя грудная артерия (обеспечивает кровоснабжение перикарда, главных бронхов, трахеи, диафрагмы, грудины, переднего и верхнего средостения, грудных мышц, прямой мышцы живота) и щитошейный ствол (кровоснабжает отделы щитовидной железы, пищевода, глотки и гортани, мышцы лопатки и шеи).

Единственная ветвь второго сегмента подключичной артерии (реберно-шейный ствол) питает кровью мышцы шеи, шейный и начало грудного отдела позвоночника. Ветвь третьего сегмента (поперечная артерия шеи), главным образом, кровоснабжает мышцы спины.

Окклюзия подключичной артерии

Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболи­ческие и посттравматиче­ские облитерации.

Атеросклероз является наиболее распространенной причиной окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей. При этом в интиме артерий формируются выступающие в просвет сосуда атеросклеротические бляшки.

В результате последующего склероза и кальциноза сосудистой стенки в области пораженного участка постепенно прогрессируют деформация и стеноз просвета сосуда, которые определяют ишемическую стадию атеросклероза.

В некоторых случаях атеросклеротическое поражение может осложниться тромбозом, ведущим к острой ишемии и некрозу кровоснабжаемого органа (тромбо-некротическая стадия атеросклероза). Дополнительными факторами риска атеросклероза служат:

Облитерирующий эндартериит, как причина окклюзии подключичной артерии, характеризуется воспалительным изменением стенок артерий, выраженными гиперпластическими процессами, приводящими к тромбозу и облитерации сосудов.

Болезнь Такаясу, названная по имени японского врача-офтальмолога, впервые ее описавшего, может протекать с поражением ветвей дуги аорты, развитием аневризм аорты, коарктационным синдромом, аортальной недостаточностью, вазоренальной гипертензией, абдоминальной ишемией, поражением легочной артерии, общевоспалительной реакцией. Неспецифический аортоартериит наиболее часто приводит к окклюзии дистальных (второго-третьего) сегментов подключичных артерий.

Развитию окклюзии подключичной артерии могут способствовать экстравазальные компрессионные факторы: рубцы и опухоли средостения, искривление шейно-грудного отдела позвоночника, шейный остеохондроз, травмы шеи, перелом ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли, травмы грудной клетки. В ряде случаев окклюзия подключичной артерии является следствием врожденных аномалий ду­ги аорты и ее ветвей.

В патогенезе расстройств, возникающих при окклюзии подключичной артерии, основная роль принадлежит ишемии тканей, кровоснабжаемых пораженной ветвью.

Так, при окклюзии проксимального отрезка подключичной артерии в ее дистальный сегмент и верхнюю конечность кровь поступает через позвоночную артерию, что приводит к обеднению кровоснабжения мозга.

Данный феномен, особенно проявляющийся при физической нагрузке, носит название стил-синдрома или «синдрома подключичного обкрадывания».

Быстрое развитие окклюзии подключичной артерии, связанное с присоеди­нившимся тромбозом, приводит к ишемии головного мозга — острому ишемическому ин­сульту.

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: вертебро-базилярной недостаточностью, ишемией верхней конечности, дистальной дигитальной эмболией или синдромом коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

Вертебробазилярная недостаточность при окклюзии подключичной артерии развивается приблизительно в 66% случаев. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется головокружением, головными болями, кохлеовестибулярным синдромом (тугоухостью и вестибулярной атаксией), зрительными нарушениями вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва.

Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:

• I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.
• II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии — слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.
• III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
• IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.

Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается не более чем в 3-5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.

У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование, в 0,5% случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. В этом случае гемодинамически значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Окклюзию подключичной артерии удается заподозрить уже в ходе физикального обследования. При разнице АД на верхних конечностях >20 мм рт. ст. следует думать о критическом стенозе, а >40 мм рт. ст.

– об окклюзии подключичной артерии. Пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует.

При окклюзии подключичной артерии у 60% пациентов в надключичной области выслушивается систолический шум.

УЗДГ или дуплексное сканирование сосудов верхней конечности способствует выявлению окклюзию подключичной артерии в 95% случаев.

Критериями окклюзии первого сегмента подключичной артерии являются синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, наличие коллатерального кровотока в дистальном отделе подключичной артерии, наличие ретроградного кровотока по позвоночной артерии, положительный тест реактивной гиперемии.

Периферическая артериография позволяет окончательно определиться с диагнозом окклюзии подключичной артерии и тактикой лечения. С помощью рентгеноконтрастной ангиографии выявляется уровень окклюзии подключичной артерии, ретроградный кровоток по позвоночным артериям, протяженность облитерации, наличие постстенотических аневризм и т. д.

Методами дополнительной диагностики окклюзии подключичной артерии и ее причин могут служить реовазография, термография, сфигмография, МРА сосудов верхних конечностей, периферическая КТ-артериография, МСКТ-ангиография артерий верхних конечностей, рентгенография позвоночника в шейном отделе, рентгенография ребер.

• Окклюзия подключичной артерии, сопровождающаяся синдромом подключично-позвоночного обкрадывания, симптомами вертебробазилярной недостаточности, ишемии верхней конечности, является показанием к ангиохирургическому вмешательству.
• Реконструктивные вмешательства при окклюзии подключичной артерии делятся на:
• Ввиду высокой чувствительности головного мозга к ишемии и сложности анатомии шеи, при оперативном лечении окклюзии подключичной артерии возможны специфические осложнения – интраоперационный или послеоперационный инсульт; повреждение периферических нервов с развитием синдрома Горнера, плексита, пареза купола диафрагмы, дисфагии; отека мозга, пневмоторакса, лимфореи, кровотечения.

Прогноз окклюзии подключичной артерии зависит от характера и протяженности поражения сосуда, а также своевременности оперативного вмешательства. Ранняя операция и хорошее состояние стенки сосуда является залогом восстановления кровотока в конечности и вертебробазилярном бассейне в 96% случаев.

Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий лечение, окклюзия сонных и позвоночных артерий

Атеросклеротическое поражение артерий, снабжающих головной мозг: брахио – плечо, цефалис – голова (греч.), т. е. артерии плече-головные.

• подключичные артерии,
• позвоночные артерии,
• брахиоцефальный ствол,
• общие,наружные и внутренние сонные артерии

• стеноз и окклюзия внутренней сонной артерии,
• стеноз и окклюзия общей сонной артерии,
• стеноз и окклюзия позвоночной артерии,
• стеноз и окклюзия  одключичной артерии.

Сужения этих артерий, снабжающих головной мозг кровью, приводят к хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) или к инсультам (инфаркт мозга).

ХНМК – состояние постоянной нехватки головным мозгом крови, непрерывного кислородного голодания ткани мозга, заставляющее клетки головного мозга находиться в постоянном напряжении всех внутриклеточных систем и межклеточных связей, что приводит к нарушению нормального функционирования как клеток мозга, так и органа в целом.

Основная классификация хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК), используемая в России (по Покровскому А.В.), содержит 4 степени:

• I степень — асимптомное течение или отсутствие признаков ишемии мозга на фоне доказанного, клинически значимого, поражения сосудов головного мозга;
• II степень — транзиторная ишемическая атака (ТИА) — возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в сроки до 1 часа; преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) — возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в сроки до 24 часов;
• III степень — так называемое, хроническое течение СМН, т.е. присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе или его последствий. В неврологических систематизациях этой степени соответствует  термин «дисциркуляторная энцефалопатия»;
• IV степень — перенесенный, завершенный или полный инсульт, т.е. существование очаговой неврологической симптоматики в сроки более 24 часов вне зависимости от степени регресса неврологического дефицита (от полного до отсутствия регресса).

Сухие цифры статистики не могут отразить в полной мере весь трагизм ситуации, когда случается инфаркт мозга — инсульт… А ведь именно инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь кардиальной (сердечной) патологии.

35% пациентов, перенесших инсульт, погибают в течение первого месяца, а в течение года умирают примерно 50% больных, т.е. каждый второй. Вдумайтесь в эти цифры: инсультом в мире ежегодно поражается около 6 миллионов человек, а в России — более 450 000, т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из россиян впервые переносит инсульт.

В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется 12 тысяч случаев инсульта.

Инсульт

Инсульт является основной причиной инвалидизации населения. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе. При этом инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество.

jpg?158782124629090″>Ишемический инсульт — это омертвение участков мозга вследствие недостаточного поступления к ним крови по артериям. Головной мозг получает питание от двух сонных и двух позвоночных артерий.

Около 80% ишемических инсультов происходят вследствие поражения сонных или позвоночных артерий на шее.

Подавляющее большинство сужений артерий, возникают из-за отложения в стенке сосуда атеросклеротических бляшек, которые не только вызывают недостаточное поступление крови в головной мозг, но и разрушаются с образованием мелких или массивных тромбов, вызывая или обширный инсульт или множество мелких, приводящих к значительному снижению интеллекта и слабоумию.

Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах, питающих головной мозг, часто трудно заподозрить, т. к. жалобы разнообразны и непостоянны.

Основными предвестниками развития большого инсульта, являются так называемые транзиторные ишемические атаки (ТИА), которые возникают при отрыве мелких фрагментов атеросклеротической бляшки и попадании их в небольшие сосуды головного мозга, вызывая гибель мозга на малом участке.

При этом возможны преходящие параличи рук и/или ног (от нескольких минут до нескольких часов), нарушения речи, преходящая или резко возникшая слепота на один глаз, снижение памяти, головокружения, обмороки.

Наличие ТИА – это тревожный предупредительный сигнал того, что Ваш головной мозг в серьезной опасности и необходимо как можно скорее пройти обследование и начать лечение.

Современные возможности сердечно-сосудистой хирургии позволяют спасти жизнь и улучшить ее качество большинству пациентов и осуществить профилактику ишемических нарушений мозгового кровообращения.

В арсенале сердечно-сосудистых хирургов клиники современная аппаратура, уникальные пластические материалы и технологии хирургического лечения.

 В некоторых случаях внутрисосудистое устранение сужения сонной артерии возможно без наркоза и разреза через прокол артерии и введения специального инструмента в ее просвет под контролем рентгеновского излучения.

Основные методы диагностики атеросклероза брахиоцефальных артерий:

• цветное дуплексное сканирование,
• мультиспиральная компьютерная томография-ангиография,
• прямая рентгенконтрастная ангиография.

Основные методы лечения атеросклероза брахиоцефальных артерий

К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах.

Некоторые препараты, такие как аспирин и препараты, снижающие уровень холестерина, могут лишь приостановить рост атеросклеротических бляшек и уменьшить вероятность образования тромбов.

Основным и единственным эффективным методом лечения сужений и окклюзий сонных, позвоночных, подключичных артерий является операция. Многочисленные исследования учёных различных стран неоспоримо доказали эффективность профилактических хирургических методов в предупреждении инсульта.

Открытые операции могут быть следующими:

• каротидная эндартерэктомия классическая с пластикой артерии заплатой,
• каротидная эндартерэктомия эверсионная,
• протезирование внутренней сонной артерии,
• сонно-подключичное шунтирование.

Минимально инвазивные методы: 

• каротидная ангиопластика со стентированием,
• стентирование подключичной артерии,
• стентирование позвоночной артерии.

Выбор метода лечения основан на всестороннем обследовании пациента и назначается, исходя из многих факторов, по строгим показаниям на основании Российских национальных рекомендаций по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией.

• 70% всех инсультов «живут» в сонных артериях. 
• Если Вы встречали у себя или своих родственников симптомы ХНМК, перенесенного инсульта, ТИА, не рискуйте своей жизнью и проконсультируйтесь у сердечно-сосудистого хирурга и врачей отделения рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения — Вы нужны своей семье!!! 
• Инсульт можно и нужно предотвратить. 
• Атеросклеротические бляшки — не растворяются!!! 
• Польза от операции всегда выше, чем связанный с нею риск.