Анкилоз ВНЧС – патологическая тугоподвижность или неподвижность нижней челюсти, вызванная фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Признаками анкилоза ВНЧС служит ограничение открывания рта, деформация нижней челюсти, асимметрия лица, нарушения прикуса, функции дыхания, жевания, речи и т. д. Обследование пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, ортопантомографию, электромиографию, анализ диагностических моделей челюстей. Лечение анкилоза ВНЧС может быть консервативным (физиотерапия, механотерапия, внутрисуставные инъекции) или хирургическим (остеотомия нижней челюсти с вытяжением или артропластикой), дополненным ортопедической коррекцией.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз, артрит, артроз ВНЧС, вывих нижней челюсти) в челюстно-лицевой хирургии встречаются сравнительно часто.
Анкилоз ВНЧС – поражение височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся существенным ограничением движения (иногда полной неподвижностью) и стойкой деформацией нижней челюсти. В 80% случаев анкилоз ВНЧС развивается в детском и подростковом возрасте.
У лиц мужского пола анкилозы ВНЧС встречаются в 2 раза чаще. Анкилоз ВНЧС сопровождается недоразвитием нижней челюсти, нарушением функции сустава, выраженным эстетическим дефектом, требующими длительного, поэтапного хирургического лечения и ортодонтической коррекции.
Вопросы профилактики и устранения последствий анкилоза ВНЧС выходят за рамки стоматологии и требуют участия специалистов в области педиатрии, отоларингологии, травматологии, пластической хирургии.
Анкилоз ВНЧС
Анкилоз ВНЧС чаще всего является исходом гнойно-воспалительных заболеваний самого сустава или расположенных в непосредственной близости с ним ЛОР-органов: артрита ВНЧС, гематогенного остеомиелита нижней челюсти, околочелюстных флегмон, гнойного среднего отита, мастоидита и др. Нередко причиной формирования анкилоза ВНЧС у детей выступает сепсис новорожденных, протекающий с образованием гнойных метастатических очагов в суставах и костях.
Другая группа причин, приводящих к анкилозу ВНЧС, связана с его повреждением в результате родовой травмы, прямого удара, падения с высоты, огнестрельных ранений и т. д. В этих случаях может происходить перелом мыщелкового отростка нижней челюсти, вывих нижней челюсти, скопление крови (гемартроз) в полости сустава.
Воспалительные процессы или травмы приводят к образованию на суставных поверхностях участков, лишенных хрящевого покрытия.
На них происходит разрастание грануляций, которые, уплотняясь, образуют между двумя поверхностями сустава плотную рубцовую ткань – фиброзный анкилоз ВНЧС.
Впоследствии в процессе оссификации соединительной ткани формируется неподвижное костное сращение мыщелкового отростка и височной кости, т. е. костный анкилоз ВНЧС. В детском возрасте костному анкилозу довольно часто предшествует деформирующий остеоартроз ВНЧС.
По происхождению различают врожденные и приобретенные анкилозы ВНЧС. Врожденная тугоподвижность ВНЧС встречается редко и, как правило, сочетается с другими аномалиями развития челюстно-лицевой области. Кроме этого, анкилоз ВНЧС может быть односторонним (93% случаев) и двусторонним (7%); при этом правый и левый височно-нижнечелюстные суставы поражаются с одинаковой частотой.
С учетом характера изменений суставных поверхностей анкилозы ВНЧС делятся на фиброзные и костные.
В детском и юношеском возрасте чаще всего формируется костное сращение суставов, что связано с высокой костеобразовательной способностью у детей; в зрелом возрасте – фиброзный анкилоз ВНЧС.
Также в структуре патологии выделяют частичный и полный анкилоз ВНЧС: в первом случае на суставных поверхностях сохраняются остатки хрящевой ткани; во втором – развивается полная неподвижность нижней челюсти.
Основной жалобой пациентов с анкилозом ВНЧС является невозможность открыть рот на достаточную ширину, в связи с чем затрудняется прием пищи и нарушается четкость речи.
Больные вынуждены питаться жидкой или полужидкой пищей, которая проходит сквозь щель между зубными рядами или имеющиеся дефекты зубных рядов.
При возникновении рвоты пациентам с анкилозом ВНЧС угрожает аспирация рвотных масс и асфиксия.
Если анкилоз ВНЧС развивается в детском возрасте, он сопровождается деформацией лицевого скелета, аномалиями зубов, неправильным прикусом, нарушением прорезывания зубов.
При одностороннем анкилозе ВНЧС средняя линия лица смещается в сторону поражения, развивается перекрестный прикус: при двустороннем поражении подбородок смещается кзади, формируется микрогения и недоразвитие нижней трети лица («птичье лицо»), прогнатия в сочетании с глубоким прикусом. Нарушение питания детей может приводить к гипотрофии и задержке физического развития.
Для пациентов с анкилозом ВНЧС характерно нарушение дыхания, особенно во время сна – храп, ночные апноэ, западение языка. Затруднения или невозможность проведения полноценной гигиены полости рта при анкилозе ВНЧС приводит к образованию зубного налета и зубного камня, развитию кариеса, гингивита и пародонтита.
При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается ограничение или невозможность открывания рта: амплитуда отведения нижней челюсти обычно не превышает 1 см, тогда как в норме расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляет ширину 3-х средних пальцев руки пациента. Также характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица.
При проведении ортопантомографии, рентгенографии или компьютерной томографии ВНЧС обнаруживаются рентгенологические признаки анкилоза: частичное либо полное отсутствие суставной щели, разрушение головки сустава, деформация и укорочение ветви нижней челюсти и др. При необходимости обследование дополняется КЛКТ ВНЧС, контрастной артрографией, электромиографией. Для оценки прикуса и окклюзионных контактов производится изготовление и анализ диагностических моделей челюстей.
Анкилоз ВНЧС следует дифференцировать с ограничениями подвижности нижней челюсти, не связанными с суставной патологией: опухолями челюсти (одонтомой, остеомой, саркомой), инородными металлическими телами, рубцами кожи лица, шеи или слизистой оболочки полости рта, оссифицирующим миозитом и др.
В начальных стадиях фиброзного анкилоза ВНЧС применяются консервативные методы лечения: физиотерапия (ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез гиалуронидазы, йодида калия), внутрисуставные инъекции гидрокортизона, механотерапия. В некоторых случаях, наряду с перечисленными процедурами, прибегают к редрессации — насильственному раздвижению челюстей под наркозом или рассечению фиброзных сращений внутри сустава с низведением головки нижней челюсти.
Лечение стойкого фиброзного и костного анкилоза ВНЧС только хирургическое, дополненное в дальнейшем ортодонтическими мероприятиями. Основными целями оперативной коррекции анкилоза ВНЧС служат устранение деформаций лица и восстановление функции нижней челюсти.
Важную роль в успешном хирургическом лечении анкилоза ВНЧС играет анестезиологическое обеспечение операции, поскольку интубация таких больных технически затруднена.
В ряде случаев (при атрезии или сужении носовых ходов, искривлении носовой перегородки) при невозможности назотрахеальной интубации требуется проведение трахеотомии.
Для хирургической коррекции анкилоза ВНЧС предложены различные варианты и способы: остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением, остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом и др.
, выбор которых определяется характером и выраженностью деформации.
В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов анкилоза ВНЧС применяется фиксация нижней челюсти с помощью внутриротовых шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия.
В дальнейшем проводится активное ортодонтическое лечение, позволяющее нормализовать положение зубов и прикус. После окончания роста костей лицевого скелета пациенты, прооперированные по поводу анкилоза ВНЧС, могут нуждаться в проведении пластической операции (ментопластики).
Без хирургического лечения анкилоз ВНЧС неизбежно вызывает тяжелые деформации лицевого скелета и стойкие функциональные расстройства.
Своевременная и адекватная хирургическая коррекция анкилоза ВНЧС в большинстве случаев позволяет нормализовать функцию нижней челюсти и улучшить эстетику лица.
Тем не менее, достаточно высокий процент рецидивов тугоподвижности височно-нижнечелюстного сустава говорит о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения и реабилитации больных.
Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении травм и гнойно-септических заболеваний нижней челюсти. Мерами профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех этапов операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное ортодонтическое лечение.
Анкилоз ВНЧС
Анкилоз ВНЧС — это заболевание, при котором происходит сращивание соединительных тканей или поверхностей суставов челюсти, в результате чего частично или полностью отсутствует суставная щель.
Содержание статьи:
Болезни ВНЧС довольно распространены и диагностируются часто: при этом у мужчин подобное нарушение диагностируется чаще, чем у женщин (примерно в 2 раза).
Заболевание характеризуется дисфункцией двигательного аппарата нижней челюсти, при этом в большинстве клинических случаев подвижность полностью блокируется.
Анкилоз ВНЧС может быть двух типов: поражение сустава с одной стороны и поражение сустава с двух сторон нижней челюсти (последний в стоматологической практике встречается значительно реже). Зачастую болезнь диагностируют у детей подросткового возраста.
Сопутствующим заболеванием анкилоза ВНЧС является контрактура нижней челюсти. Диагноз устанавливается при наличии у пациента внутрисуставных спаек в комплексе с внесуставными спайками. Лечение данного заболевания выполняется исключительно хирургическим методом по заранее составленному врачом плану.
Основными показателями анкилоза височно-нижнечелюстного сустава являются:
- ограниченное или затрудненное открытие рта;
- изменение анатомической формы нижней челюсти;
- проявление признаков потери симметрии лица;
- неправильный прикус;
- дисфункция системы дыхания;
- нарушение речевого аппарата.
Причины возникновения анкилоза ВНЧС
Анкилоз ВНЧС может являться как самостоятельным заболеванием, так и служить осложнением таких болезней, как воспалительный процесс с нагноением, протекающий внутри сустава, некротический процесс, протекающий внутри кости и костном мозге, заболевания среднего уха гнойного характера. В том случае, когда развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава начинается в раннем детском и подростковом возрасте, то вероятнее всего причиной этому является попадание инфекционных возбудителей в кровь, в результате чего в суставах и органах начинается процесс образования гнойников. Попадание инфекций в кровь взрослого человека может быть результатом наличия сопутствующих заболеваний (таких, как скарлатина, гонорея или дифтерия) либо при близком расположении органов, костей или суставов, пораженных различными инфекционными бактериями.
Не менее часто в процессе диагностики врачи устанавливают, что причиной развития анкилоза ВНЧС является полученная травма, которая и вызвала неподвижное сращение внутри сустава.
Патология в развитии сустава может являться следствием тяжелых родов, когда процесс родоразрешения выполнялся с использованием медицинских щипцов. Прямой удар в область ВНЧС в большинстве случаев приводит к развитию анкилоза.
Помимо смещения сустава, может произойти перелом суставной кости и отростков, сопровождающийся кровотечением в полости сустава, и — как результат — формирование гемартроза.
Также нередко в медицинской практике, примерно в 30 случаях из 100, анкилоз ВНЧС может быть вызван хроническими заболеваниями.
Классификация анкилоза ВНЧС
С целью подбора максимально эффективного плана лечения (как медикаментозного, так и хирургического) в медицинской практике челюстно-лицевые заболевания принято классифицировать по трем основным признакам:
- этимология анкилоза ВНЧС;
- локализация анкилоза ВНЧС;
- структура анкилоза ВНЧС.
По происхождению заболевание может быть врожденного или приобретенного характера. В первом случае анкилоз ВНЧС диагностируется у детей и подростков, но очень редко. Зачастую является следствием сопутствующих заболеваний лица и челюсти (например, неправильный прикус). Приобретенный анкилоз ВНЧС может встречаться в любом возрасте, а основные причины его появления — травматизм или инфекции.
По локализации заболевание может быть с одной стороны или сразу с двух сторон. Односторонний анкилоз ВНЧС диагностируется в 93 случаях из 100, остальные 7 процентов занимает двусторонний анкилоз. Анкилоз ВНЧС, прогрессирующий с одной стороны нижней челюсти, может в равных долях поражать как одну, так и другую половину лица.
По структуре анкилоз ВНЧС может быть фиброзным или костным. Первый тип заболевания свойственен пациентам зрелого возраста, а костный анкилоз ВНЧС развивается в основном у детей. Это связано с тем, что в детском возрасте процесс образования костей довольно стремительный, поэтому может произойти костное сращение сустава.
Некоторые специалисты еще выделяют полный или частичный анкилоз ВНЧС, в зависимости от того, сохранились ли на поверхности сустава частички хрящевой ткани. При их отсутствии у пациента диагностируют полную неподвижность нижней челюсти.
Симптомы анкилоза ВНЧС
В качестве основного симптома заболевания выступает нарушение открывания нижней челюсти. Пациент обращает внимание на то, что процесс приема пищи становится затруднительным в силу болевых ощущений при движении челюстью вверх и вниз. Также становится заметным нарушение функции речи, что обусловлено трудностями с полным открытием рта.
Особое внимание необходимо обращать на развитие заболевания в детском возрасте, когда ребенок еще не может четко сформулировать, что именно его беспокоит.
Если родители заметили, что у малыша плохо прорезываются зубы, имеется неправильный прикус или замечена прочая патология зубов, необходимо обратиться к специалисту для осмотра.
В процессе осмотра может быть установлено, что у ребенка деформирован лицевой скелет и развивается анкилоз ВНЧС.
- При поражении челюсти анкилозом ВНЧС с одной стороны у большинства пациентов имеется ярко выраженный симптом в виде перекрестного прикуса, при этом можно заметить такой дефект симметрии лица, как смещение средней линии в сторону пораженного сустава.
- Анкилоз ВНЧС, развивающийся с двух сторон, меняет форму лица таким образом, что нижняя челюсть смещается назад, при этом у пациента развивается аномалия в виде глубокого прикуса, прогнатии или микрогнатии (недостаточное развитие нижней челюсти).
- В связи с тем, что анкилоз ВНЧС нарушает жевательную функцию, пациент перестает своевременно принимать пищу, что в детском возрасте может вызвать развитие такого заболевания, как гипотрофия.
Также в качестве сопутствующих симптомов отмечается нарушение дыхательной функции. Если дыхание нарушается во время сна, то у пациента может произойти западение языка, появляются приступы апноэ. Еще один симптом анкилоза ВНЧС — наличие зубного налета и твердых отложений, кариес зубов, гингивит и пародонтит, что обусловлено невозможностью выполнения качественной гигиены ротовой полости.
Диагностика анкилоза ВНЧС
Первостепенно специалист выполняет дифференциальную диагностику, потому как анкилоз ВНЧС без осложнений имеет схожую симптоматику с нижчелюстной контрактурой. Также следует выяснить, не является ли дисфункция открывания нижней челюсти причиной опухоли. Диагностика выполняется методом пальпации в комплексе с рентгеном.
Окончательный диагноз устанавливается на основании полученных от пациента жалоб и результатов обследования, которые указывают на полное или частичное открывание нижней челюсти, изменение формы мыщелкового отростка, уменьшенные или увеличенные размеры нижней челюсти.
Лечение анкилоза ВНЧС
Если у пациента диагностирован анкилоз ВНЧС начальной степени, то в этом случае будет достаточно консервативного лечения. Лечение анкилоза ВНЧС таким методом заключается в курсе физической терапии, специальной лечебной физкультуре, из медикаментов чаще всего назначаются уколы натуральных лекарственных препаратов (например, гидрокортизон), которые ставят в область пораженного сустава.
Фиброзные образования, имеющиеся в суставе челюсти, подлежат рассечению. В некоторых случаях выполняют усиленное раскрытие челюсти, при этом пациенту вводят общую анестезию.
Если заболевание невозможно устранить консервативным методом, то лечение выполняется хирургическим путем. Настоящая процедура вернет пациенту полноценную работу нижней челюсти, а также устранит асимметрию лица.
Во избежание развития осложнений после хирургического лечения нижнюю челюсть фиксируют специальными шинами. В дополнение назначается курс массажа и жевательных упражнений.
Восстановление прикуса после хирургического вмешательства является неотъемлемой частью ортодонтического лечения.
Также ортодонтическое лечение выполняется с целью восстановления нормальной подвижности нижней челюсти и придания зубной дуге анатомической формы.
При лечении анкилоза ВНЧС у детей выполняется установка ложного сустава и удлинение нижней челюсти.
Прогноз выздоровление пациента с анкилозом ВНЧС:
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава является серьезным заболеванием в области челюстно-лицевой хирургии и требует своевременного, правильно подобранного и проведенного лечения.
Если не лечить заболевание на ранней стадии, то в процессе его прогрессирования оно перейдет в тяжелую форму, для которой характерны существенные изменения формы скелета лица, а также к множеству устойчивых расстройств речевого функционала.
Лечение анкилоза хирургическим методом позволит пациенту исправить большинство нарушений: асимметрию лица, невозможность открывания нижней челюсти, проблемы с дыханием, восстановит речевую функцию.
Однако по статистическим данным во многих случаях тяжелая форма анкилоза ВНЧС в полной мере не излечивается и сопровождается ухудшением состояния пациента даже после проведенного лечения.
Профилактика анкилоза ВНЧС:
Основной профилактической мерой, которая позволит избежать такого серьезного заболевания, является предупреждение и недопущение получения травм лица в детском, подростковом и зрелом возрасте.
Необходимо следить и не допускать развития заболеваний, связанных с протеканием в организме гнойного процесса.
При малейшем подозрении на подобное заболевание следует незамедлительно обратиться к специалисту и пройти осмотр.
Важнейшим в профилактике анкилоза ВНЧС является период реабилитации после лечения, который следует начинать незамедлительно. Еще одной мерой профилактики является своевременное ортодонтическое лечение.
Хирургическое лечение височно-нижнечелюстного сустава
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится при острых гнойных артритах, синовиитах височно-нижнечелюстного сустава, абсцессах и флегмонах мягких тканей, окружающих сустав, деформирующих артрозах, не поддающихся консервативному лечению, фиброзных и костных анкилозах сустава, привычных вывихах, опухолях.
Из существующих видов подхода к суставу наиболее косметичным (хотя технически сложно выполнимым) является разрез по Рауэру. Этот разрез имеет длину 3 см, проходит по нижнему краю скуловой дуги и заканчивается, не доходя до козелка уха 1—1,5 см.
Такой же длины разрез проводят от конца первого разреза перпендикулярно вниз, Образованный двумя разрезами треугольный лоскут отпрепаровывают и отводят кнаружи. Отсекают от скуловой кости часть жевательной мышцы, после чего доступ к суставу свободен.
Значительно реже применяют разрез Давидсона. Он начинается у передненижнего отдела наружного слухового прохода, затем проходит вверх по выемке между козелком и завитком уха, продолжается до места прикрепления ушной очковины и слегка поворачивает кпереди на 2 см.
Хрящевой отдел ушной раковины отделяют от кости, перевязывают височную артерию и пересекают ее вместе с ушно-височным нервом, после чего рассекают капсулу сустава. Наиболее широким и более доступным является подчелюстной разрез, который проходит параллельно краю нижней челюсти в 2,5 см от него, окаймляя угол ни ясней челюсти, и заканчивается, не доходя 1 см до уровня мочки уха.
Острые гнойные артриты, развивающиеся вследствие гнойного воспаления среднего уха, остеомиелита ветви нижней челюсти или абсцессов и флегмон мягких тканей, окружающих сустав, характеризуются своеобразием клинической картины и довольно тяжелым состоянием больных.
При правильном и своевременном лечении (вскрытие гнойного очага, медикаментозное воздействие) возможен благоприятный исход заболевания. Разрез производят в зависимости от локализации гнойного очага.
Если последний расположен в височной области между височной костью и одноименной мышцей, то разрез производят по ходу передних мышечных пучков в косом направлении, почти до верхнезаднего края скуловой дуги.
После рассечения кожи и фасции мышцы линию разреза далее углубляют тупым путем до височной кости, в разрез вводят резиновые выпускники. Добавочные разрезы (контрапертуры) могут быть сделаны либо по верхнему краю скуловой дуги, либо в подскуловой области.
Если гнойный очаг расположен в области сустава, то после разреза по Рауэру и вскрытия капсулы осуществляют эвакуацию гнойного экссудата, промывание раны растворами антисептиков и введение в линию разреза выпускников.
К располагающемуся еще ниже гнойному очагу проникают через уже образованный разрез тупым путем по направлению книзу, где обнаруживают часть полулунной вырезки между суставным и венечным отростками нижней челюсти.
Нередко абсцессы могут вскрываться и самостоятельно через свищ, открывающийся в кожно-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Таких больных следует вести совместно с оториноларингологом.
С учетом микрофлоры больным назначают соответствующие антибиотики, проводят дробные переливания крови и плазмы, применяют актинолизат по схеме (при выявленных друзах), блокады 1% раствора тримекаина, назначают йодид калия и общеукрепляющие препараты.
В дальнейшем проводят лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. После того как прекращается выделение гноя из разрезов, переходят к облучению ртутно-кварцевой лампой.
Оперативное лечение деформирующих артрозов показано тогда, когда консервативное лечение перестает быть действенным, т. е. при артрозах с постоянным и выраженным болевым синдромом, контрактурой сустава, выраженной деструкцией костной ткани, определяемой рентгенологически, смещением челюсти в здоровую сторону. Применяют моделировку суставных головок, резекцию суставных головок.
Удаление диска (менискэктомия) усиливает деструктивные процессы суставных тканей, поэтому при резекции суставной головки диск по возможности сохраняют.
Моделировку суставных головок производят при наличии небольших костных выступов. Во время операции их срезают и сглаживают фрезой. При более значительных деформациях суставную головку резецируют на уровне шейки суставного отростка.
Удаление суставной головки вызывает нарушение прикуса, смещение челюсти в оперированную сторону, а удаление обеих суставных головок приводит к открытому прикусу, поэтому одновременно с резекцией суставных головок применяют их замещение аллотрансплантатом из консервированной нижней челюсти с суставным отростком, реберным костно-хрящевым трансплантатом.
При привычных вывихах и подвывихах, часто сопровождающих артрозы, операции должны быть направлены на ограничение чрезмерных экскурсий суставных головок (ушивание капсулы сустава, увеличение высоты суставного бугорка).
Показанием к ушиванию суставной капсулы является ее растяжение при высоком суставном бугорке.
При низком суставном бугорке показано также увеличение его высоты: под основание суставного бугорка вводят пластинку из аутокости в виде клина, трансплантат из консервированного гомохряща, реже гетерохрящ.
Некоторые авторы рекомендуют отсечь скуловую дугу у суставного бугорка, а затем фрагмент ее опустить, чтобы он препятствовал чрезмерным экскурсиям суставной головки.
Поражения вегетативной системы
Хирургическим методом лечения фиброзных анкилозов предшествует физио- и механотерапия.
Оперативное лечение костных анкилозов направлено на восстановление подвижности нижней челюсти и исправление формы лица. Применяют остеотомию суставного отростка или верхней трети ветви нижней челюсти, широкое разведение концов кости с выведением нижней челюсти вперед до правильного положения подбородка.
Для искусственного образования хорошо подвижного ложного сустава между раздвинутыми концами кости вставляют свободные лоскуты из фасции и жировой клетчатки, массивные лоскуты жировой клетчатки на ножке, пересаженные в виде стебельчатого лоскута по Филатову, колпачки из металла или акриловой пластмассы.
Η. Н. Каспарова, проведя сравнительную оценку методов хирургического лечения анкилоза височно-челюстного сустава пришла к выводу, что лучшей является операция по Лимбергу с вытяжением нижней челюсти в комбинации с ортодонтическими аппаратами функционального действия и миогимнастикой.
Хирургическое лечение анкилоза и микрогении дополняют ортопедическими мероприятиями, восстанавливающими прикус и целостность зубных рядов.
При доброкачественных опухолях производят резекцию соответствующей части челюсти с удалением суставной головки и одновременно с артропластикой сустава и восстановлением возникшего костного дефекта челюсти. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей во избежание рецидива или озлокачествления. Техника операции следующая.
По нижнему краю скуловой дуги, отступя 1,5 см кпереди от козелка уха, рассекают до кости все мягкие ткани. Разрез идет параллельно скуловой дуге, достигая в длину 4,5—5 см Вторым разрезом (длиной до 4 см) книзу от начала первого под прямым углом рассекают только кожу.
Отсепарованный кожный треугольный лоскут откидывают книзу и на период операции фиксируют кетгутовым швом к коже щеки, Затем мягкие ткани раздвигают тупым путем до суставной капсулы, которую также рассекают, освобождая доступ к суставному отростку нижней челюсти.
Границы резицируемого участка определяют с учетом распространения опухоли и рентгенологической картины. Резекцию суставной головки в пределах здоровых тканей можно выполнять с помощью трепанов, фрез, фиссурных боров, пилы Джигли либо дисковой пилы небольших размеров.
После удаления опухоли суставного отростка нижней челюсти полость сустава тщательно освобождают от костных опилок и осколков, промывают растворами антисептиков и после гемостаза и введения в полость сустава антибиотиков послойно ушивают. На шины с зацепными петлями устанавливают межчелюстную резиновую тягу.
Послеоперационный уход за больным должен включать в себя целенаправленную медикаментозную терапию, охранительный режим и щадящую диету.
Хорошие результаты дает пластика сустава по Плотникову. Сухожилия мышц отделяют вместе с кортикальной пластинкой для последующей миопластики, капсулу рассекают и берут на лигатуру для дальнейшего ее прикрепления к шейке суставного отростка трансплантата.
Для иммобилизации челюстей при наличии зубов накладывают назубные алюминиевые шины с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией резиновыми кольцами При отсутствии зубов изготавливают шину Ванкевич. После артропластики все движения нижней челюсти сохраняются, боль и хруст в суставе не определяется.
Вокруг трансплантата образуется регенерат, по форме соответствующий трансплантату, монолитно соединенный с костью реципиента.
Преимущество лиофилизированного аллотранспланта из нижней челюсти с суставной головкой заключается в том, что такой трансплантат является высоким биологическим стимулятором костеобразования со стороны ложа реципиента. В условиях первичной костной
пластики он перестраивается от размера дефекта и возраста больного. Рассасываясь, трансплантат одновременно замещается новообразованной костной тканью с сохранением формы, строения и размеров суставной головки.
Суставная головка, покрытая хрящом, обеспечивает полноценную функцию В дальнейшем трансплантат из нижней челюсти обеспечивает условия для наложения съемного протеза, что дает хорошие функциональные, анатомические и эстетические результаты.
Особенностью лечения гигром является необходимость вылущивания опухоли тупым путем из окружающих тканей Идущий от суставной сумки тяж-ножку гигромы иссекают, а капсулу наглухо ушивают. Макроскопически гигрома представляет собой полость, содержащую прозрачную жидкость со сгустками фибрина (рисовидные тела).
Лечение остеобластокластом зависит от размера и разновидности опухоли. Экскохлеацию небольших по размерам ячеистых форм опухолей нужно дополнять выскабливанием граничащей с ней здоровой кости.
При обширных ячеистых и кистозных остеобластокластомах, а также при литических формах производят резекцию нижней челюсти При удовлетворительном состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одновременной артропластикойокачественных опухолей проводят предоперационную лучевую телегамматерапию в суммарной дозе 4000—6000 рад на область первичной локализации или на метастатический узел. Хирургическое лечение включает операции на первичном или метастатическом очаге и проводится после снятия явлений пост лучевого радиоэпителиита (спустя 1—1,5 мес). Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухоли и ее локализации. Нередко проводят половинную резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией Последующий этап хирургического вмешательства, независимо от того, определимы клинически метастазы или нет, осуществляют на лимфатическом аппарате (футлярно-фасциальное его иссечение). При рецидивах злокачественных опухолей проводят повторное комбинированное лечение В далеко зашедших неоперабельных случаях назначают паллиативную лучевую терапию.
Восстановительные пластические операции у больных с удовлетворительными результатами комбинированного лечения проводят не ранее чем через 1—1,5 года после окончания лучевого и хирургического лечения.
Малоинвазивные хирургические методы лечения заболеваний ВНЧС
А. А. Амаякян
врач стоматолог-хирург, имплантолог (Ростов-на-Дону)
По данным доступной научной литературы, посвященной заболеваниям ВНЧС, от 40 до 70 % населения России имеют различные формы внутренних нарушений сустава. Также около 98 % травм нижней челюсти приводят к тем или иным внутренним нарушениям сустава.
Исходя из данных, приведенных выше, можно сделать вывод, что заболевания ВНЧС встречаются довольно часто, что делает диагностику и лечение значимыми в современной стоматологии. Наибольший интерес представляют болевая дисфункция и внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава.
Внутренние нарушения (ВН) — это комплекс изменений, происходящих с внутрисуставным диском (изменение формы, плотности и/или позиции диска), задисковой подушкой, суставной головкой и вызывающих нарушение функций суставной головки (вывих, подвывих) н/челюсти и сустава в целом.
На данный момент существует 3 причины происхождения ВН ВНЧС:
- Внутрисуставные причины патологических изменений;
- Изменения вследствие нарушения окклюзионных взаимоотношений;
- Последствие травматических повреждений сустава.
Обследование пациента с симптомами дисфункции ВНЧС, парафункциями жевательных мышц и внутренними нарушениями проводится по общеизвестным алгоритмам диагностики (внешний осмотр, осмотр полости рта и дополнительные методы исследования) и не представляет никаких трудностей.
Основные клинические проявления при внутренних нарушениях:
- острый болевой синдром в проекции ВНЧС;
- суставные шумы («щелчки» в суставе);
- нарушение открывания рта (связанное с болью и ощущением механического препятствия);
- затрудненное откусывание, неполное пережевывание пищи;
- головная боль в височно-затылочной области;
- блокировка сустава;
- девиация и дефлексия нижней челюсти;
- дискомфорт в области жевательных мышц и быстрая утомляемость;
- боль или «заложенность» в ухе при отсутствии подтвержденного отита.
Дополнительные методы исследования
У пациентов с клиническими проявлениями внутренних нарушений, воспалительных и опухолевых поражений ведущим методом лучевого исследования является МРТ.
На МР-изображениях анализируется суставной диск, определяется его форма и положение относительно головки нижней челюсти и суставного бугорка (в открытом и закрытом положении нижней челюсти), выявляется патология задних внутрисуставных связок и наличие жидкости в полости сустава.
Также средствами УЗИ возможна визуализация головки н/челюсти, суставного диска, капсулярно-связочного и мышечного аппарата ВНЧС. Преимуществами можно назвать доступность, удобство и стоимость этого исследования.
КЛКТ проводится реже в связи с тем, что на ней не видно суставного диска, а костные изменения на ранних стадиях отсутствуют. Рентгенологическое исследование необходимо при остеоартрозах (вторичных и первичных).
С учетом того, что наибольшее клиническое значение имеет переднее смешение суставного диска, наиболее широко использовалась МРТ с синтезом томограмм в косо-сагиттальных плоскостях. Реабилитация пациентов с заболеваниями ВНЧС осуществляется в комплексе гнатологического и хирургического лечения.
Защитная трубка с острым обтуратором (Рис. 1)
Артроскопический зонд на экране монитора (Рис. 2)
Артроскоп с головкой камеры и подключенным световодом (Рис. 3)
Виды хирургической реабилитации:
Артроцентез — пункция и дренирование верхнего суставного пространства (20 % операций на ВНЧС).
Показания:
- если противопоказана артроскопия;
- заболевание сустава на начальных стадиях (до 3 месяцев). Проводится под местным обезболиванием. Благодаря введению 80—100 мл раствора Рингера достигается дренаж сустава, растяжение капсулы и связок, лизис (разрушение) спаек, вымывание медиаторов воспаления, что приводит к уменьшению болевого синдрома или его полному стиханию и увеличению или восстановлению объема движений нижней челюсти.
Также благодаря введению в сустав 1—2%-ного водного раствора гиалуроната натрия можно добиться двух эффектов:
- восстанавливается объем внутри сустава, что позволяет диску свободно перемещаться, не происходит его ущемления;
- восстанавливается синтез собственной гиалуроновой кислоты, который блокирует болевые рецепторы внутри сустава и создает условия для восстановления синовиальной жидкости.
Это несложная и в то же время очень эффективная методика, которая применяется на ранних стадиях заболевания.
Артроскопия — единственная на сегодняшний день методика, позволяющая осуществить прямой визуальный осмотр внутренних структур в верхнем суставном пространстве с помощью эндоскопа (астроскопа). На долю артроскопии приходится 70 % хирургии сустава.
При выявлении патологии в процессе диагностической артроскопии операция может сразу же приобрести лечебный характер, что является бесспорным преимуществом, так как не нужно откладывать операцию, нанося дополнительную травму во второй раз и расходуя много времени.
Для проведения артроскопии требуется набор специализированного инструментария и знание методик выполнения, которые, несмотря на высокую эффективность, являются довольно сложными.
Методика проведения артроскопии заключается в том, что через один 2-мм разрез в верхнее суставное пространство вводится артроскоп с защитной трубкой, проводится диагностическая артроскопия.
При наличии находок через дополнительный разрез вводится вторая канюля с рабочим инструментом, после проведения манипуляций инструменты выводятся, проводится ирригация полости сустава и накладываются швы.
Показания для проведения артроскопии и артроцентеза — большинство внутренних нарушений ВНЧС согласно классификации В. М. Безрукова и П. Г. Сысолятина (1988).
Строгий отбор пациентов — ключ к успешной операции.
Выводы
Диагностика и лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава — сложный многоэтапный процесс, который требует тщательного сбора анамнеза и осторожного подбора показаний.
Артроскопия и артроцентез являются перспективными методами лечения сустава, что связано с малой травматичностью, высокой эффективностью и относительно небольшой частотой осложнений.
Очень часто пациенты страдают от заболеваний ВНЧС, но при этом не знают, к какому доктору обратиться. Своевременное выявление патологий сустава позволит помочь довольно большому сегменту пациентов, нуждающихся в лечении.
- Н. Г. Коротких, А. Н. Морозов, В. А. Келейникова. Артроскопия в диагностике и лечении травматических повреждении височно-нижнечелюстного сустава.
- В. А. Краснова. Артроскопия в диагностике и лечении травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава.
- А. П. Дергилев, А. А. Ильин, А. В. Адоньева, Я. Л. Манакова, В. В. Бекреев. Алгоритм лучевого исследования при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.
- М. Е. Дубровина, В. А. Фанакин. Алгоритм ультразвукового исследования височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами.