Содержание:
- Определение
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Профилактика
Определение
Релаксация диафрагмы — это полное отсутствие или резкое истончение мышечного слоя диафрагмы на почве аномалии развития или патологического процесса, ведущие к мешковидному выпячиванию диафрагмы в грудную полость.
Первое сообщение о релаксации диафрагмы, обнаруженной при патологоанатомическом вскрытии, было сделано в 1774 г. Термин «релаксация диафрагмы» ввел в 1906 г. Витинг.
Термин «релаксация диафрагмы» объединяет в одну нозологическую единицу два различных заболевания протекающих с одинаковыми клиническими симптомами, обусловленных прогрессирующим повышением стояния одного из куполов диафрагмы.
При врожденной аномалии развития диафрагмы одна из половин грудобрюшной преграды оказывается лишенной мышечных элементов.
При приобретенной релаксации речь идет о параличе развития мускулатуры диафрагмы с последующей атрофией мышечных элементов.
Причины
По классификации Вальдони различают три группы изменения диафрагмы. К первой группе принадлежат врожденные истончения диафрагмы. При них диафрагма тонкая прозрачная и, в основном, состоит из листков плевры и брюшины.
Ко второй группе относятся такие поражения, при которых диафрагма полностью потеряла тонус, имеет вид сухожильного мешка с выраженной атрофией мышечного слоя.
В третью группу входят нарушения моторной функции диафрагмы при сохранении ее тонуса.
Этиологическим моментом, способствующим возникновению приобретенных форм релаксации диафрагмы, является поражение ее нервных элементов. Удаление узлов пограничного симпатического ствола ведет к возникновению релаксации диафрагмы.
При операциях по поводу релаксации диафрагмы наблюдается значительное укорочение диафрагмального нерва.
Гистологическое исследование удаленного во время оперативного вмешательства участка диафрагмы у одной больной выявило отсутствие в нем каких-либо нервных элементов.
Выделяет следующие возможные причины возникновения релаксации диафрагмы.
- Причины врожденной релаксации (первичной аплазии мышц):
- порочная закладка миотомов диафрагмы;
- нарушения дифференцировки мышечных элементов;
- внутриутробная травма или аплазия грудобрюшного нерва.
- Причины приобретенной релаксации (вторичной атрофии мышц):
- повреждения диафрагмы: воспалительные, травматические;
- повреждения диафрагмального нерва (вторичная нейротрофическая атрофия мышц): травматические, операционные, повреждения опухолью, рубцами при лимфадените и воспалительные.
Врожденная релаксация диафрагмы, обусловленная какой-либо из указанных выше причин, с патогенетической точки зрения является нарушением развития мышечной части диафрагмы из первичной соединительнотканной диафрагмы.
Таким образом, грудобрюшная преграда при этом страдании оказывается остановившейся в своем развитии эмбриональной первичной соединительнотканной диафрагмой, которая неспособна выдержать ложащуюся на нее после рождения ребенка механическую нагрузку.
Постепенно растягиваясь, она достигает в итоге того состояния, которое удается диагностировать как релаксацию диафрагмы.
Растяжение этой истонченной соединительнотканной грудобрюшной преграды в зависимости от целого ряда причин совершается у разных больных с неодинаковой быстротой, начиная проявляться клинически иногда у детей, а иногда и у людей пожилого возраста.
Многие авторы отмечают некоторую наклонность врожденной релаксации к сочетанию с иными аномалиями эмбрионального развития (истинные диафрагмальные грыжи, врожденные пороки сердца, крипторхизм и т. д.).
Описываются случаи, когда у одного и того же больного обнаруживается релаксация диафрагмы и болезнь Гиршпрунга.
Однако, не являясь основной причиной развития данного заболевания, релаксация, конечно, ухудшает течение болезни Гиршпрунга, а последняя, в свою очередь, благоприятствует более быстрому растяжению истонченной диафрагмы.
Приобретенная релаксация в отличие от врожденной характеризуется не отсутствием мышечных структур диафрагмы, а лишь их парезом или параличом с последующей более или менее выраженной атрофией.
При приобретенной релаксации не развивается полный паралич диафрагмы с атрофией ее мышечных элементов, поэтому патологоанатомическая выраженность данной болезни и ее клинических проявлений бывает меньшей, чем при врожденном заболевании.
Приобретенная релаксация может развиться в ответ на перенесенный вторичный диафрагматит (при плеврите, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.), а также в результате непосредственной травмы диафрагмы.
Причиной развития релаксации может явиться растяжение желудка при стенозе привратника.
Постоянная травма диафрагмы со стороны желудка влечет за собой дегенеративные изменения диафрагмальных мышц и их расслабление.
Повреждения диафрагмального нерва являются наиболее частой причиной для развития приобретенной релаксации диафрагмы.
Симптомы
Клиническая картина при различных видах релаксации диафрагмы неодинакова. Наиболее выраженной она оказывается при тотальной врожденной релаксации, а при приобретенной патологии, особенно при сегментарной, частичной релаксации, симптомы заболевания могут полностью отсутствовать. Это объясняется, во-первых, тем, что приобретенная тотальная релаксация характеризуется, как правило, меньшей степенью растяжения диафрагмы, более низким уровнем ее стояния, чем подобная же врожденная патология, а, во-вторых, преобладанием правосторонней локализации сегментарной релаксации (справа печень как бы тампонирует пораженную зону диафрагмы). Иногда и слева ограниченная релаксация может оказаться подобным же образом прикрытой селезенкой.
Симптомы заболевания даже и при врожденной релаксации сравнительно редко начинают проявляться в детском возрасте.
Более характерным для релаксации диафрагмы является сравнительно позднее и медленное развитие симптомов заболевания. Жалобы у больных появляются с 25-30-летнего возраста и постепенно и неуклонно прогрессируют, особенно у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Причиной появления жалоб является перемещение органов брюшной полости в грудную клетку.
Дно и тело желудка, смещаясь вверх, при сохраненном обычном расположении абдоминального отдела пищевода, обусловливают перегибы пищевода и желудка, нарушающие их моторику, что проявляется в виде болевых приступов.
Перегиб путей венозного кровооттока от желудка может привести к возникновению кровотечений как путем диапедеза из набухающих сосудов слизистой оболочки желудка, так и из варикозно расширяющихся вен пищевода (коллатеральный кровоотток).
Естественно, что указанные симптомы имеют наклонность к усилению после приема пищи. Часто боль появляется также и после физической нагрузки. В данном случае причиной ее оказываются перегибы сосудов, питающих смещающиеся вверх поджелудочную железу, почку, селезенку. Как и иные ишемические боли, данные приступы могут достигать чрезвычайной интенсивности.
Боли обычно появляются остро, длятся от 15-20 минут до нескольких часов и также внезапно прекращаются. У большинства больных они не сопровождаются рвотой, но часто им предшествует тошнота. Некоторые больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу и вздутие живота, занимающее в некоторых случаях ведущее место в клинике заболевания.
Часто больные при релаксации диафрагмы отмечают приступы боли в области сердца, которые может обусловливать как вагусный рефлекс, так и непосредственное давление на сердце, оказываемое брюшными органами через сместившуюся вверх истонченную диафрагму.
Диагностика
Основным методом диагностики релаксации диафрагмы, как и диафрагмальных грыж, является рентгенологическое обследование больного.
У некоторых больных с релаксацией диафрагмы клинически удается заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, но провести дифференциальную диагностику между грыжей и релаксацией диафрагмы без применения рентгенологического исследования практически почти не представляется возможным. Лишь особенности характера развития и течения заболевания способны оказать некоторую помощь при решении этой задачи.
При физикальном обследовании больных выявляется: перемещение вверх нижней границы левого легкого одновременно с распространением вверх зоны поддиафрагмального тимпанита и прослушивание в этой области кишечной перистальтики, иногда шума плеска (перегиб желудка затрудняет эвакуацию из него).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эксудативным плевритом, непаразитарными и паразитарными кистами легкого, наддиафрагмальным абсцессом печени, диафрагмальной грыжей и т. п.
Профилактика
Лечение при релаксации диафрагмы возможно только хирургическое. Однако далеко не у всех больных имеются достаточные показания для оперативного вмешательства.
Операция показана для тех больных, у которых установлены выраженные анатомические изменения и клинические симптомы заболевания, лишающие больного трудоспособности, причиняющие ему значительные беспокойства, или если развиваются осложнения, представляющие угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение).
При решении вопроса об операции, необходимо учитывать возможное наличие тех или иных противопоказаний к хирургическому вмешательству со стороны общего состояния больного.
При скудно выраженных клинических проявлениях, как и при бессимптомном течении заболевания, надобность в оперативном лечении отсутствует.
Подобные больные, в отличие от больных с травматическими и врожденными диафрагмальными грыжами, без всякой угрозы ущемления годами могут находиться под врачебным наблюдением.
В случае значительного повышения уровня стояния диафрагмы и нарастания интенсивности симптомов приходится рекомендовать больным операцию.
Больные, находящиеся под наблюдением, должны выполнять щадящий режим, устраняющий условия для излишнего повышения внутрибрюшного давления. Им следует избегать значительных физических напряжений, перееданий, следить за регулярным опорожнением кишечника и т. п.
Онлайн консультация врача
Специализация: Гастроэнтеролог
Хирургия релаксации диафрагмы
В основе релаксации диафрагмы (РД) лежит нарушение ее иннервации различного генеза, приводящее к дегенеративным изменениям мышечной части грудобрюшной преграды.
В последние годы с развитием кардиохирургии, повышением агрессивности онкологических операций на грудной клетке и шее наметилась тенденция к увеличению числа пациентов с релаксацией диафрагмы.
В результате травмы диафрагмального нерва любого происхождения развивается вторичная невротическая дистрофия мышц, диафрагма резко истончается, растягивается и теряет не только свою дыхательную, но и разделительную функции. Сохраняется группа пациентов с так называемой идиопатической релаксацией, т. е.
когда не удается выявить причину нарушения иннервации диафрагмы. До настоящего времени взгляды на тактику лечения РД остаются противоречивыми, что во многом связано с относительной редкостью заболевания и малым количеством наблюдений, публикуемых отдельными авторами.
Вопросы выбора оперативного доступа, способа хирургической коррекции и сроки, в которые она должна выполняться после манифестации заболевания, остаются предметом обсуждения. РД приводит к значительным изменениям в физиологических процессах дыхания, которые включают в себя образование ателектазов, а также вентиляционно-перфузионные нарушения, смещение средостения в противоположную сторону, парадоксальное движение диафрагмы, перераспределение легочного кровотока.
Цель настоящего исследования — определение оптимальной тактики хирургического лечения больных с приобретенной РД.
В исследовании представлен ретроспективный анализ хирургического лечения 25 больных приобретенной релаксацией диафрагмы в отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и отделении торакальной хирургии УКБ№ 1 Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова в период с 1963 по 2016 г. Проанализированы основные демографические и клинические характеристики, диагностические и операционные данные, а также послеоперационный период. Отдаленный результат оценивали путем анкетирования пациентов по почте и телефону.
Среди 25 пациентов было 15 (60%) мужчин и 10 (40%) женщин. Возраст больных варьировал от 39 до 65 лет и в среднем составил 52,1 года (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту (n=25) Большинство больных были трудоспособного возраста.
У всех пациентов релаксация диафрагмы носила односторонний характер. У 18 (72%) человек был поражен правый купол диафрагмы, у 7 (28%) левый купол. Установить причину релаксации диафрагмы удалось только у 8 (32%) больных.
Среди них 5 пациентов перенесли различные операции на шее или органах грудной клетки, а у 3 больных в анамнезе была закрытая травма груди.
У 17 (68%) пациентов выявить причину релаксации не удалось и она расценена как идиопатическая (табл. 2).
Таблица 2. Этиология релаксации диафрагмы
У всех пациентов имелись различные клинические проявления заболевания, среди которых основной была жалоба на одышку. Ее интенсивность варьировала от одышки при физической нагрузке до нехватки воздуха в покое.
Отмечали кашель у 14 (56%) пациентов, сердцебиение у 9 (36%), боль в грудной клетке у 9 (36%), слабость у 7 (28%). Диспепсические проявления заболевания связывали со смещением органов брюшной полости в грудную клетку.
Дисфагию диагностировали у 5 (20%) больных, тяжесть после еды — у 6 (24%), боль в эпигастральной области — у 5 (20%), тошноту — у 4 (16%).
При левосторонней локализации (7 пациентов) клинические проявления были наиболее разнообразными, а желудочно-кишечные симптомы и вовсе встречались только в этой группе больных. У большинства пациентов с релаксацией правого купола диафрагмы жалобы ограничивались лишь одышкой при физической нагрузке.
Представленное исследование охватывало период больше 50 лет, в связи с чем протокол обследования больных менялся с развитием диагностических возможностей. В основе инструментальной диагностики лежали лучевые методы исследования. Рентгенографию и рентгеноскопию органов грудной клетки выполнили всем пациентам (табл. 3).
Таблица 3. Результаты рентгенологического исследования пациентов (n=25)
Абсолютно у всех больных диагностировали высокое расположение купола диафрагмы (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерные томограммы. Определяется высокое расположение левого купола диафрагмы. а — под высоко расположенной диафрагмой определяются внутренние органы брюшной полости, содержащие воздух; б — определяется междолевая борозда. Нижняя доля резко уменьшена в размере из-за ее сдавливания диафрагмой. Преобладали пациенты, у которых вершина купола диафрагмы располагалась на уровне переднего отрезка III или IV ребра (табл. 4). Таблица 4. Выраженность релаксации диафрагмы
В 60—70-е годы XX века в дополнение к рентгенографии и рентгеноскопии выполняли рентгенокимографию диафрагмы. При этом отмечали уменьшение амплитуды движений пораженного купола диафрагмы и неправильный характер дыхательных зубцов. Однако этот метод был недостаточно точным. Со временем он потерял свою значимость и в дальнейшем его не использовали.
Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта провели только 3 (12%) пациентам с левосторонней локализацией релаксации. При этом диагностировали увеличение газового пузыря и смещение вверх располагающегося под диафрагмой желудка, что подтверждало диагноз релаксации.
С 1981 г. всем пациентам выполняли компьютерную томографию, которая стала основным методом диагностики.
Метод позволял оценить толщину мышечной части диафрагмы, а также с уверенностью исключить посттравматический дефект купола диафрагмы и установить правильный диагноз.
Современная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяет правильно спланировать план операции и выбрать оптимальный срок хирургического вмешательства.
Наличие одышки у всех пациентов подтвердили инструментальными методами диагностики. Во всех случаях при спирометрии выявили нарушение функции внешнего дыхания. Среднее снижение жизненной емкости легких составило 35,4%, а ОФВ1 — 41,1%.
Всех пациентов оперировали открытым способом через торакотомный доступ. Используемая нами методика реконструкции купола диафрагмы была предложена Б.В. Петровским в 1957 г. Мы ее применяем с определенной модернизацией, связанной с появлением новых укрепляющих материалов.
Укладка пациента на операционном столе была классической — на здоровом боку с отведенной рукой. Выполняли боковую или заднебоковую торакотомию в VII или VIII межреберье.
После разведения операционной раны обнаруживали истонченный купол диафрагмы, иногда и поджатый край ателектазированного легкого (рис. 2).
Рис. 2. Фото этапов операции. Торакотомия слева. Определяется истонченный купол диафрагмы, через который видны органы брюшной полости (а). Рассечение истонченной диафрагмы (б). Через истонченную диафрагму просвечивались органы брюшной полости. В случае наличия сращений между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью легкого последние разделялись острым путем с использованием электрокоагуляции. С целью мобилизации легкого и лучшей визуализации всего купола диафрагмы пересекали легочную связку. Диафрагму гофрировали до предполагаемого физиологического положения. Это помогало определить место рассечения купола и смоделировать будущую пластику с формированием дупликатуры. Диафрагму брали на держалки и рассекали в сагиттальном направлении до мест ее прикрепления к грудной стенке таким образом, что образовывались два диафрагмальных лоскута (рис. 3, а). Рис. 3. Фото этапов операции. Тот же больной. Диафрагма рассечена. Видны большой сальник и край селезенки (а). Созданы 2 диафрагмальных лоскута (б). Имеющиеся спайки органов брюшной полости и диафрагмы рассекали. Это помогало вернуть органы брюшной полости в их физиологическое расположение, а также адекватно сформировать дупликатуру диафрагмы (см. рис. 3, б). При этом с особой тщательностью высвобождали паренхиматозные органы с целью профилактики кровотечения. Значительную помощь оказывал толстый назогастральный зонд, который является ориентиром и помогает визуализировать пищевод и оценить пищеводное отверстие диафрагмы. В 2 (8%) случаях при затруднении низведения органов брюшной полости выполнили резекцию большого сальника.
После низведения органов брюшной полости в привычное положение приступали к пластике диафрагмы (рис. 4).
Рис. 4. Фото этапов операции. Тот же больной. Органы погружены в брюшную полость. Внутренний лоскут диафрагмы фиксирован к основанию наружного лоскута (а). К внутреннему лоскуту фиксирована по всему периметру синтетическая сетка (б). Сначала внутренний лоскут укладывали поверх органов брюшной полости и подводили под основание наружного лоскута. Фиксацию лоскута осуществляли отдельными узловыми швами непосредственно к грудной стенке и сохранившимся мышцам вдоль линии прикрепления купола диафрагмы. У 12 (48%) пациентов, оперированных до 1990 г., в качестве укрепляющего материала использовался бычий ксеноперикард. В дальнейшем предпочтение отдавали синтетическим материалам (тефлон, полипропилен). После предварительной подготовки протеза по размеру последним укрывали внутренний лоскут по всей площади и фиксировали отдельными швами по периметру (см. рис. 4). Далее наружный лоскут диафрагмы укладывали поверх протеза и фиксировали к основанию внутреннего лоскута (рис. 5). Рис. 5. Фото этапов операции. Тот же больной. Сетка укрыта наружным диафрагмальным лоскутом (а). Окончательный вид. Наружный лоскут фиксирован по всему периметру (б). Таким образом формировали новый купол диафрагмы, располагающийся на обычном уровне и состоящий из двух лоскутов истонченной диафрагмы и расположенного между ними протеза.
Внутригоспитальной летальности не было. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 6 (20%) больных. В их числе у 4 (16%) диагностировали плеврит на стороне операции, что потребовало пункционного лечения. У 1 (4%) больного возникло нагноение послеоперационной раны, которое было купировано местным лечением.
Серьезное осложнение диагностировали у одной пациентки с релаксацией левого купола диафрагмы. У нее имелась сопутствующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. На 3-и сутки после операции возникла клиника ущемления желудка, что в дальнейшем привело к формированию желудочно-плеврального свища.
Консервативная терапия в виде дренирования плевры и парентерального питания первоначально имела хороший результат. Больную выписали. Однако спустя несколько дней состояние ее ухудшилось и в стационаре по месту жительства ее экстренно оперировали. Выполнили попытку разобщения свища и ушивание желудка.
В дальнейшем пациентка перенесла несколько операций, направленных на разобщение желудочно-пищеводно-плеврального свища. Однако соустье реканализировалось, прогрессировал воспалительный процесс. Пациентка умерла спустя 1,5 мес от аррозионного кровотечения, источником которого были сосуды желудка.
Данный опыт позволил нам при левосторонней локализации рекомендовать включение в протокол обязательного предоперационного обследования рентгенографию желудка. При выявлении грыжи пищеводного отверстия пластику диафрагмы следует сочетать с реконструкцией этого слабого места грунобрюшной преграды. Применения подобной операции ни в одном случае нам не потребовалось.
В отдаленном периоде рецидивов релаксации не было. Отдаленные результаты с детальным обследованием, включая сравнение функции внешнего дыхания до и после операции, удалось проследить только у пациентов, оперированных по поводу релаксации диафрагмы в течение последних 15—20 лет (12 пациентов). Сроки наблюдения у них составили от 8 мес до 12 лет.
Поскольку основным клиническим проявлением релаксации диафрагмы была одышка, то основной акцент в изучении отдаленных результатов сделали в изучении этого синдрома. Провели оценку изменения функции внешнего дыхания и выраженности одышки по шкале MRC до и после операции.
При этом большинство больных отметили уменьшение одышки, что подтвердили объективными методами диагностики — увеличение показателей ЖЕЛ и ОФВ1 в отдаленном периоде (табл. 5).
Таблица 5. Показатели функции внешнего дыхания и степень одышки по MRC пациентов до и после операции
Для оценки качества жизни в отдаленном периоде использовали опросник SF-36, который позволяет дать количественную характеристику физического, эмоционального, социального компонентов качества жизни. Опросник SF-36 относится к неспецифическим опросникам и зарекомендовал себя как надежный, валидный и чувствительный метод.
Опросник содержит 36 пунктов, которые сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (Physical Functioning — PF), ролевая деятельность (Role-Physical Functioning — RP), телесная боль (Bodily pain — BP), общее здоровье (General Health — GH), жизнеспособность (Vitality — VT), социальное функционирование (Social Functioning — SF) и психическое здоровье (Mental Health — MH). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где последнее представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевный и физический компоненты здоровья. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.
Анкетированию подвергли 12 пациентов, оперированных с 2000 по 2016 г. Были получены следующие средние результаты: физическое функционирование — 64,4, ролевая деятельность — 56,3, телесная боль — 61,8, общее здоровье — 58,5, жизнеспособность — 76,9, социальное функционирование — 89,1, эмоциональное состояние — 58,3, психическое здоровье — 81,5.
Общий показатель для “физического компонента здоровья” в среднем составил 39,7 балла, для “психического компонента здоровья” — 57,2 балла. Эти показатели находятся на высоком уровне.
Несмотря на то что исходного анкетирования не проводили, стоит отметить, что отдельно взятые и обобщенные показатели качества жизни в отдаленном периоде соответствовали средним показателям в общей популяции (табл. 6).
Таблица 6. Показатели качества жизни оперированных пациентов и в общей популяции (M±SD) Примечание. * — статистическая значимость при p
86.Релаксация диафрагмы
Релаксация
диафрагмы впервые описана Ж. Пти в 1774
г. Она характеризуется отсутствием или резким истончением мышц купола диафрагмы или определенной ее части. Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной.
Последняя чаще развивается вследствие повреждения диафрагмального нерва, что наблюдается при травмах, воспалительных процессах, а также в результате сдавления его
опухолью. Это приводит к атрофии мышц
и истончению диафрагмы, которая может подниматься до III—IV меж-реберья.
При этом органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку, но остаются под диафрагмой, В большинстве случаев
релаксация диафрагмы бывает слева.
Клиническая картина. У ряда больных отсутствуют симптомы релаксации диафрагмы. Однако
часто имеют место функциональные расстройства со стороны пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Больные жалуются на дисфагию, рвоту, боль в подложечной области и левом подреберье, одышку, тахикардию.
Тяжесть клинических симптомов обусловлена характером перемещения органов брюшной полости и степенью их наполнения. Это может
сопровождаться выраженными признаками сдавления легкого и смещения средостения.
При перкуссии над пораженной стороной грудной клетки определяется притупление или тимпанический звук, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены, но прослушивается перистальтика кишечника, иногда
выявляется шум плеска.
Диагностика. Точный диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования, во время которого определяется дугообразная линия (пограничная), образованная диафрагмой.
При этом медиальнее к средостению расположен газовый пузырь желудка, а латеральнее — левый угол толстой кишки.
Иногда с диагностической целью накладывают пневмоперитонеум, что
позволяет более четко определить
пограничную линию.
Лечение. При наличии клинических признаков
заболевания проводится хирургическое лечение. Сущность операции состоит в низведении перемещенных органов
брюшной полости и пластике диафрагмы за счет собственных тканей или с применением сеток из поливинилалкоголя.
87. Травматические диафрагмальные грыжи
- Виды
травматических диафрагмальных грыж - Травматические
диафрагмальные грыжи разделяют на: - острые,
- хронические,
- ущемленные.
- При
острой диафрагмальной грыже, всегда
относящейся к категории ложных, выпадение
брюшных органов в плевральную полость
происходит сразу после травмы.
При
этом обычно отмечается боль в животе и
соответствующей повреждению половине
грудной клетки с иррадиацией в надключичную
область, шею и руку. Возможны тошнота,
рвота и схваткообразные боли в животе,
вызванные частичной непроходимостью
пищеварительного тракта.
В
связи с компрессией легких, смещением
средостения в здоровую сторону и
нарушением функции диафрагмы могут
быть одышка, цианоз, тахикардия, аритмия,
а также артериальная гипотензия и анемия
в случае кровопотери. В плевральной
полости иногда определяются шум плеска
и перистальтические шумы.
При
рентгеноскопии и рентгенографии грудной
клетки при выпадении желудка выявляется
один большой газовый пузырь с горизонтальным
уровнем жидкости, располагающимся выше
диафрагмы.
При
выпадении петель тонкой кишки
обнаруживаются участки просветления,
чаще округлой формы. Введение
рентгеноконтрастного вещества через
назогастральный зонд в желудок позволяет
подтвердить нахождение последнего в
плевральной полости.
При
хронической травматической диафрагмальной
грыже в застарелых случаях после приема
пищи могут быть жалобы на появление или
усиление болей в подложечной области,
левой половине грудной клетки и
подреберье, чувство тяжести и распирания
после еды, возможность принимать пищу
только малыми порциями.
Одышка
и сердцебиение отмечаются сразу после
приема пищи. У больного бывает ощущение
бульканья в груди, сопровождающееся
тошнотой и рвотой.
При
перемещении значительной части органов
брюшной подлости в грудную, отмечается
западение живота преимущественно в
эпигастральной и левой подреберной
области, которое усиливайся при вдохе
и уменьшается при выдохе.
Дыхательные
движения грудной клетки на стороне
поражения могут быть ограничены. При
перкуссии отмечается смещение сердца
в непораженную сторону, а также наблюдается
необычное и непостоянное притупление
и тимпанит.
При аускультации в зоне,
соответствующей притуплению и тимпаниту,
выявляется значительное ослабление, а
иногда и полное отсутствие дыхательных
шумов, вместо которых хорошо выслушиваются
перистальтические шумы, урчание и
нередко шум плеска высоко в левой
половине грудной полости.
Достоверный
диагноз устанавливается при
рентгенологическом исследовании.
Стандартные рентгенограммы груди иногда
показывают растянутый желудок,
относительно большой горизонтальный
уровень жидкости с газовым пузырем над
ним или множественные жидкостные уровни
в петлях тонкой кишки.
Однако рентгенограммы
грудной клетки могут показать плотную
массу выше диафрагмы, если большой
сальник является основной структурой,
перемещенной в плевральную полость.
Прохождение
назогастральной трубки в желудок,
находящийся в грудной полости, и
последующее рентгеноконтрастное
исследование подтверждают диагноз.
Ирригоскопия может показать неправильной
формы пятна бария в ободочной кишке
выше диафрагмы.
- При
ущемленных диафрагмальных грыжах
развивается тяжелая клиническая картина
с выраженным болевым синдромом в области
живота и соответствующей половины
грудной клетки с явлениями острой
кишечной непроходимости по странгуляционному
типу и тяжелыми кардиореспираторными
нарушениями. - Небольшой
по протяженности разрыв диафрагмы может
стать причиной летального исхода в
связи с несвоевременным распознаванием
и устранением странгуляции. - Правильная
оценка анамнестических, клинических и
рентгенологических данных, а в случае
необходимости результатов компьютерной
томографии и ультразвукового исследования,
как правило, дают возможность установить
диагноз травматической диафрагмальной
грыжи.
Дифференциальный
диагноз включает врожденную диафрагмальную
грыжу, релаксацию диафрагмы, буллезную
эмфизему, кисты и ателектаз легкого,
опухоли нижнего отдела плевральной
полости, плевральный выпот. Известны
случаи, когда ошибочная диагностика
приводила к серьезным последствиям в
связи с введением троакара и дренажа в
брюшной орган, находящийся в,
плевральной
полости.
Лечение
Все
диагностированные раны диафрагмы и все
распознанные травматические диафрагмальпые
грыжи подлежат хирургическому лечению.
Показанием к операции является реальная
опасность ущемления выпавших в грудную
полость органов, которая особенно велика
при этих грыжах.
Другим показанием
служит возможная нарастающая
кардиореспираторная недостаточность,
угрожающая жизни, при большой диафрагмальной
грыже.
При
ущемленной травматической диафрагмальной
грыже, операция выполняется в экстренном
порядке в связи с угрозой для жизни
ввиду наступления некроза выпавших в
грудную полость брюшных органов и
кардиореспираторных расстройств.
Во
многих острых случаях дефект диафрагмы
распознается и устраняется во время
показанной по другим причинам экстренной
торакотомии или лапаротомии, а в ряде
случаев при видеоторакоскопии.
При этом
травматический дефект диафрагмы может
быть ушит как из торакального, так и
лапаротомного доступа. Надежное сшивание
краев раны диафрагмы производится
наложением отдельных швов нерассасывающимися
нитями.
Нередко эта операция является
сопутствующей другим вмешательствам
на органах грудной и брюшной полости.
При
хронической травматической диафрагмальной
грыже после тщательного обследования
и подготовки проводится плановая
операция. Методом выбора является
левосторонний трансторакальный доступ
в седьмом межреберье.
При
открытой плевральной полости производится
мобилизация внутренних органов, если
обнаружено их сращение с диафрагмой
или другими внутригрудными структурами.
При этом следует избегать повреждения
подпаявшихся петель кишечника и желудка.
При
необходимости производится рассечение
узких грыжевых ворот. При острой и
хронической диафрагмальной грыже
выпавшие органы вправляются в брюшную
полость.
При
ущемленной грыже после устранения
сдавления оценивается жизнеспособность
органов и принимается решение о вправлении
или предварительной резекции части
желудка, петли кишки или большого
сальника.
При
редко встречающихся технических
трудностях торакальный доступ может
быть расширен до тораколапаротомного.
После этого органы вправляются в брюшную
полость, и отверстие в диафрагме ушивается
нерассасывающимися нитями.
После
устранения грыжи и восстановления
целостности диафрагмы отмечаются
хорошие результаты, и рецидивы практически
не наблюдаются.
Релаксация купола диафрагмы: причины, симптомы, лечение. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы Расслабление диафрагмы
РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ
Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774 г., подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее стояние.
В клинической практике употребляют и такие термины, как «эвентрация диафрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы — термины «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание получил термин релаксация диафрагмы.
В основе этого заболевания лежит неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера. Причиной врожденного недоразвития диафрагмы Neuman (1919) считал аплазию или внутриутробную травму диафрагмального нерва.
По мнению исследователей, врожденная релаксация обусловлена конституционной неполноценностью мышц диафрагмы, которая приводит в последующем ко вторичному смещению ее вверх. П. А. Куприянов (1960) считает причиной релаксации порок развития, заключающийся в отсутствии мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы.
Релаксация приобретенного характера является следствием неполноценности мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и дистрофическими изменениями мышц, при переходе на нее воспалительных изменений с серозных покровов или вследствие самостоятельных воспалительных процессов в диафрагме, важным моментом является травма диафрагмы. В результате травмы диафрагмального нерва, любого происхождения (операция, воспалительный или опухолевой процесс), развивается вторичная нейротическая дистрофия мышц, истончение, нарушение подвижности и последующее высокое стояние купола диафрагмы.
Длительное время релаксацию диафрагмы рассматривали как малосимптомное или даже бессимптомное заболевание, и в противоположность диафрагмальной грыже не представляющее угрозы для жизни больного. Однако наряду с бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся нарушением в пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде других систем.
Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней органов. В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена. В зависимости от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные.
В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отмечают длительное течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез. Следует подчеркнуть, что плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.
Б. В.
Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 формы клинического течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со стертыми клиническими проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У детей выделяют особую форму с выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические симптомы зависят от локализации и степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями.
Общие жалобы характеризуются указанием на приступы боли, потерю массы, иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией сердца, а также выключением половины диафрагмы из дыхания.
Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения.
Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного кровотечения.
Описаны даже случаи гангрены желудка.
При объективном обследовании определяют симптомы Гувера — более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе.
Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II-IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо.
При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.
Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения и появление экстрасистол.
Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем имеют значение следующие симптомы: 1) стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2- 3 ребра; 2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху; 3) контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию. Нередко выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо.