Мезогастрий: расположение, границы, области и проекции внутренних органов

• Изучение анатомии начинается с общих понятий и мы решили их детально описать, чтобы находиться в общей системе координат.
• В статье будут приводиться латинские термины, чтобы, обсуждая ведение пациентов-клиентов, вам было легче разговаривать с врачами, которым привычнее изъясняться на латыни.
• Изучение тела человека проводят в условно принятом исходном положении: стоя, ноги вместе, руки опущены вдоль туловища, ладони обращены вперёд.

У тренеров может возникнуть резонный вопрос: «А зачем мне это все знать и в этом ориентироваться? Какая мне разница, в какой плоскости двигается клиент при выпадах и какой у него сустав проксимальный?».

1. Да, действительно, это не имеет особого смысла на начальном уровне тренерства, где многие ограничиваются подходом «от упражнений» и предпочитают научным исследованиям что-то вроде популярных YouTube-каналов от «фитнес-звезд».
2. Но часть тренеров имеет свойство расти, повышая и свои компетенции, и стоимость тренировок, и сложность поставленных задач, и свой доход.
3. И этот рост требует от них чтения профессиональной литературы, которая изобилует данными терминами.
4. Эта статья-навигатор создана именно для тех, кто готовится к росту или уже повышает свой уровень (например, на курсе Prehab).
5. Она упростит им жизнь и сделает развитие менее затруднительным.
6. Некоторые основные топографические понятия
7. Синтопия – определение взаимоотношения частей и органов человека между собой.
8. Скелетотопия – определение положения и проекции частей и органов человека по отношению к костям.
9. Голотопия – определение частей и органов человека относительно областей тела.

Общие термины

• (Superior) Верхний, выше по расположению
• (Inferior) Нижний, ниже по расположению, ближе к ногам

• (Anterior) Передний, передняя часть тела
• (Posterior) Задний, задняя часть тела
• (Ventralis) Вентральный (venter — брюшко) – обращенный к передней брюшной поверхности
• (Dorsalis) Тыльный (dorsum — спина) – располагающийся ближе к спине, задней поверхности тела: (пример) артерии тыла кисти и мышцы тыла стопы

• (Lateralis) Боковой (latus — бок) – располагающийся дальше от срединной плоскости или линии тела. Лучевая кость латеральнее локтевой, большой палец кисти латеральнее мизинца
• (Medialis) Медиальный (средний) – располагающийся ближе к срединной сагиттальной плоскости или линии тела
• (Intermedius) Промежуточный – располагающийся между двумя соседними структурами: промежуточная широкая мышца бедра (головка квадрицепса) — musculus vastus intermedius
• (Medianus) Срединный – располагающийся в срединной сагиттальной плоскости

• (Collateralis) Коллатеральный — на той же половине тела, что и другая структура (коллатеральные артерии — компенсация кровотока при хронической ишемии)
• (Ipsilateralis) Ипсилатеральный – на той же половине тела, что и другая структура: (пример) ипсилатеральный наклон — наклон в ту же сторону.
• (Contrlateralis) Контрлатеральный – на противоположной стороне тела: (пример) контрлатеральный поворот — в противоположную сторону

• (Proximalis) Проксимальный – располагающийся ближе к туловищу (при описании конечностей)
• (Distalis) Дистальный – располагающийся дальше от туловища (при описании конечностей)

• (Visceralis) Висцеральный (дословно — внутренностный) — относящийся к внутренним органам: висцеральная боль (язва желудка и т.д.), висцеральные артерии и т.д.
• (Parietalis) Париетальный (дословно — пристеночный) — относящийся к стенке, например, брюшной (париетальные артерии)
• (Externus) Наружный – располагающийся снаружи
• (Internus) Внутренний – располагающийся внутри

• (Dexter) Правый
• (Sinister) Левый

• (Major) Большой (больший) (сравниваются по величине два анатомических образования)
• (Minor) Малый (меньший) (сравниваются по величине два анатомических образования) пример: большая и малая грудная мышцы (musculi pectorales major it minor)

Основные плоскости

• (Planum medianum) Срединная плоскость – проходит в переднезаднем направлении через середину тела человека и делит его на 2 почти одинаковые половины (правую и левую). Её также называют срединной сагиттальной плоскостью.
• (Planum sagittale) Сагиттальная – это любая околосрединная плоскость, которая проходит параллельно срединной сагиттальной плоскости (sagitta — стрела).
• (Planum frontale) Фронтальная – это любая плоскость, которая проходит параллельно лбу (frontalis — лобный) и перпендикулярно сагиттальной плоскости.
• (Planum horizontale) Горизонтальная — эта плоскость располагается перпендикулярно по отношению к сагиттальной и фронтальной плоскостям, так как мы рассматриваем человека в вертикальном положении.

Основные анатомические оси:

• Вертикальная ось (vertical axis) – направлена вдоль тела стоящего человека. Пример: вокруг вертикальной оси обеспечивается вращение в суставе.
• Продольная ось — также ориентирована вдоль тела человека, но не зависит от его положения в пространстве. Она идет вдоль конечности (рука, нога), или вдоль органа, длинные размеры которого преобладают над другими.
• Фронтальная ось (frontal axis) – по направлению совпадает с фронтальной плоскостью. Ее также называют поперечной или горизонтальной осью. Пример: вокруг фронтальной оси обеспечивается сгибание и разгибание в суставе.
• Сагиттальная ось (sagittal axis) – ось располагается, как и сагиттальная плоскость, в переднезаднем направлении. Пример: вокруг сагиттальной оси обеспечивается отведение и приведение в суставе.

Сагиттальная плоскость и фронтальная осьФронтальная плоскость сагиттальная ось

Условные вертикальные линии

Используются для определения проекции органов грудной полости на грудную стенку:

• Передняя срединная линия (linea mediana anterior) проходит от яремной вырезки по середине грудной клетки через пупок к лобковому симфизу.
• Грудинная линия (linea sternalis) расположена по латеральному краю грудины.
• Окологрудинная линия (linea parasternalis) проходит по середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями.
• Среднеключичная (сосковая) линия (linea medioclavicularis (mamillaris)) проходит через середину ключицы и сосок.
• Передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior) проходит по переднему краю подмышечной впадины.
• Средняя подмышечная линия (linea aхillaris media) проходит через середину подмышечной впадины.
• Задняя подмышечная линия, (linea aхillaris posterior) проходит по заднему краю подмышечной впадины.
• Лопаточная линия (linea scapularis) проходит через нижний угол лопатки при опущенной верхней конечности.
• Околопозвоночная линия (linea paravertebralis) проходит по середине расстояния между лопаточной линией и остистыми отростками грудных позвонков.
• Задняя срединная линия (linea mediana posterior) соответствует расположению остистых отростков грудных позвонков.

Области живота.

• Верхней наружной границей живота спереди являются уровень правой и левой реберных дуг, а также мечевидного отростка грудины.
• Внизу наружная граница живота соответствует линии подвздошных гребней и условной линии, проведенной по паховым складкам и верхнему краю лобкового симфиза.
• Латеральная граница живота располагается по задней подмышечной линии от реберной дуги вверху до гребня подвздошной кости внизу.

• Между авторами нет единства, поэтому ниже приведу по 2 возможных варианта проведения условных линий:
• вертикальные линии — среднеключичная (сосковая) линия (linea medioclavicularis (mamillaris)) или наружные края прямой мышцы живота.
• горизонтальные плоскости:
• «верхние»:

• подреберная плоскость (planum subcostale) — поперечная плоскость, которая проходит через нижние края хрящей X ребер (нижние точки реберной дуги) и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка

или

• транспилорическая плоскость (planum transpyloricum) — горизонтальная плоскость, которая проводится через середину расстояния между верхним краем рукоятки грудины и лобковым симфизом (пилорус — привратник — часть желудка, которая располагается на уровне Th12-L1)

«нижние»:

• межгребневая плоскость (planum intertuberculare) — поперечная плоскость, которая проводится через подвздошные бугорки

или

• межостевая плоскость (planum interspinale) — соединяет передние верхние подвздошные ости и соответствует уровню II крестцового позвонка.

(слова «верхние» и «нижние» являются условными обозначениями)

При пересечении этих условных линий происходит деление живота на 9 областей:

I — эпигастрий (надчревье, epigastrium)

• (1) правая подребёрная область (regio hypochondriaca dextra)
• (2) надчревная (эпигастральная) область (regio epigastrica)
• (3) левая подребёрная область (regio hypochondriaca sinistra)

II — мезогастрий (чревная область, mesogastrium)

• (4) правая боковая область живота (regio abdominalis lateralis dextra, на одной из картинок lumbar)
• (5) пупочная область (regio umbilicalis)
• (6) левая боковая область живота (regio abdominalis lateralis sinistra, на одной из картинок lumbar)

III — гипогастрий (подчревье, hypogastrium)

• (7) правая паховая область (regio inguinalis dextra, на одной из картинок iliac)
• (8) лобковая область (regio pubica)
• (9) левая паховая область (regio inguinalis sinistra, на одной из картинок iliac)

Автор — Николай Вотчицев, врач-невролог

При подготовке публикации использовались материалы учебника «Остеология» СНК кафедры нормальной анатомии БГМУ (г. Минск) под редакцией Пивченко П. Г., Холамов А. И.

Для тренеров по фитнесу, которые ищут курсы, способные увеличить доход, сделать их еще круче и позволяющие никогда не испытывать проблем с трудоустройством, мы рекомендуем изучить следующие дистанционные курсы:

Prehab — дистанционный курс для фитнес-тренеров, стремящихся полноценно разобраться в теме работы с мышечным балансом и улучшением движения своих подопечных.

Базовый курс персонального тренера — для тех инструкторов, которые хотят дополнить свои знания фундаментальной информацией. Невероятно большой объем полезного материала, который выведет вас на новый уровень.

1. Power — онлайн-курс для тренеров по фитнесу, которые увлечены функциональным и силовым тренингом и желают лучше понять принципы этих направлений, а также увеличить уровень своего дохода.
2. Архитектура тела — авторский курс Дмитрия Горковского с очными практическими днями и дистанционной теорией для тренеров по фитнесу, массажистов и врачей.
3. Pregnant — тренировочные методики для занятий с беременными и восстановления после родов.

Проекция органов брюшной полости на область переднебоковой стенки живота

При объективном обследовании пациента следует учитывать проекцию органов брюшной полости на область переднебоковой стенки живота. Желудок преимущественно проецируется на подложечную обл., однако дно желудка большей частью соответствует левой подрёберной обл. Кроме того ,влевой подрёберной области осуществляют пальпацию селезенки.

Большая часть правой доли печени и желчный пузырь обычно проецируются на правую подреберную область, левая доля печени — на подложечную область. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки пальпируется в подложечной области, а конечный отдел — в пупочной области.

На пупочную область обычно проецируется основная часть поперечной ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка преимущественно проецируется на правую боковую область, нисходящая часть этой кишки — на левую боковую область.

Пальпацию слепой кишки и червеобразного отростка осуществляют в правой паховой области, пальпацию сигмовидной кишки — в левой паховой области. Матку и мочевой пузырь пальпируют в надлобковой области.

Лапаротомические доступы

«Лапаротомия» в переводе на русский язык означает «чревосечение», то есть оперативный доступ в полость живота. Полость живота — это самая большая полость человеческого тела, расположенная в нижней части туловища и ограниченная внутрибрюшной фасцией. Внутрибрюшную фасцию (f.

endoabdominalis) можно называть по названию того образования, которое она покрывает. Например, в том месте, где эта фасция покрывает поперечную мышцу живота и ее апоневроз, ее можно называть поперечной, там, где она покрывает диафрагму — нижней диафрагмальной и т.д.

Значительную часть полости живота занимает брюшная полость, ограниченная париетальной брюшиной. К органам брюшной полости, как правило, обеспечивают доступы со стороны переднебоковой стенки живота (брюшно-стеночные доступы).

Таким образом, под лапаротомическими доступами обычно подразумевают разрезы на переднебоковой стенке живота, используемые в качестве доступов к содержимому брюшной полости. Лапаротомические разрезы в зависимости от их направления можно разделить на пять групп:

• 1) продольные (вертикальные);
• 2) поперечные (горизонтальные);
• 3) косые;
• 4) угловые;
• 5) комбинированные.

Продольные разрезы проходят вдоль оси человеческого тела. Продольные разрезы могут быть срединными, парамедианными, трансректальными и параректальными. Срединная лапаротомия выполняется по средней линии, от верхушки мечевидного отростка до верхнего края лобкового симфиза.

Срединную лапаротомию используют достаточно часто, особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить оптимальные условия для ревизии всей брюшной полости (подозрение на повреждение внутренних органов, внутренней кровотечение и т.д.).

Этот разрез обеспечивает достаточно широкое операционное поле и отличается малой травматизацией тканей, так как по средней линии переднебоковой стенки живота отсутствуют мышцы.

Однако у срединной лапаротомии есть и недостатки: как и все продольные разрезы, она не соответствует силовым линиям натяжения (сокращение прямых мышц живота способствует расхождению краев раны и условия для заживления раны не самые благоприятные).

Кроме того, выполнение срединных разрезов приводит к ослаблению и без того «слабого» места — белой линии живота, что сопровождается достаточно высоким риском формирования послеоперационной грыжи. Если разрез, выполняемый по средней линии живота, ограничивается пределами эпигастрия, то такую лапаротомию называют верхней срединной.

Если такой разрез выполняется только в пределах мезогастрия, то он будет называться средней срединной лапаротомией. Нижней срединной лапаротомией называется срединный разрез, ограниченный пределами гипогастрия.

Если срединный разрез выходит за пределы одной области, но ограничивается пределами двух рядом расположенных областей, то он будет называться средне-верхней или средне-нижней срединной лапаротомией. Средне-верхняя срединная лапаротомия выполняется в мезогастрии и эпигастрии, а средне-нижняя захватывает мезогастрий и гипогастрий.

Верхняя срединная лапаротомия широко используется для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости (например, при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, особенно, если требуется обеспечить доступ к этим двум органам одновременно).

Средне-нижняя и нижняя срединная лапаротомия часто используются для доступа к органам малого таза, особенно если требуется обеспечить достаточно широкий доступ (например, при операции по поводу внематочной беременности). Если разрез, проводимый по средней линии, проходит через пупок, то пупок следует огибать с левой стороны, чтобы не повредить круглую связку печени с расположенной в этой связке пупочной веной. Пупочная вена не у всех людей находится в полностью облитерированном состоянии. Эта вена принимает участие в формировании порто-кавального анастомоза. При перевязке и пересечении круглой связки печени (например, с целью расширения доступа к печени) может происходить расширение околопупочных вен — такой симптом называется «голова медузы». При необходимости пупочную вену можно бужировать через пупок (с целью введения лекарственных препаратов в воротную вену).

Парамедианная лапаротомия выполняется по медиальному краю прямой мышцы живота, она может быть лево- или правосторонней. Эта лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (мышцы при ее выполнении не рассекаются).

Так как при парамедианной лапаротомии передний и задний листок футляра прямой мышцы живота рассекаются не на одном уровне (задний листок футляра прямой мышцы рассекается после смещения прямой мышцы в латеральном направлении), послеоперационные грыжи после этой лапаротомии возникают реже, чем после срединной лапаротомии.

Недостатком парамедианной лапаротомии является общий недостаток всех продольных разрезов — она не соответствует силовым линиям натяжения.

Трансректальная лапаротомия выполняется через толщу левой или правой прямой мышцы живота. Верхнюю левостороннюю трансректальную лапаротомию широко используют для доступа к желудку (например, при гастростомии).

После выполнения этого доступа хирург попадает в преджелудочную сумку.

Трансректальная лапаротомия от других продольных разрезов отличается большей травматичностью, так как сопровождается рассечением прямой мышцы живота, однако послеоперационные грыжи после ее выполнения наблюдаются редко, так как хорошее кровоснабжение мышцы обуславливает достаточно хорошие условия для быстрого заживления послеоперационной раны. Недостатком трансректальной лапаротомии является ее несоответствие силовым линиям натяжения и связанные с этим низкие косметические свойства послеоперационного рубца.

Параректальная лапаротомия выполняется по наружному краю левой или правой прямой мышцы живота. Параректальную лапаротомию по автору называют доступом Леннандера.

Эта лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (так как наружная и внутренняя косые мышцы живота по наружному краю прямой мышцы живота представлены своими апоневрозами, что может происходить и с поперечной мышцей живота).

Для профилактики послеоперационной грыжи (при выполнении параректальной лапаротомии) задний листок футляра прямой мышцы живота следует рассекать после смещения прямой мышцы в медиальном направлении. Возвратившись в свое исходное положение после осуществления выхода из операции, эта мышца будет являться препятствием для формирования грыжи.

При соблюдении этого правила, послеоперационные грыжи после выполнения доступа Леннандера возникают гораздо реже, чем после срединных разрезов. Недостатком параректальной лапаротомии является несоответствие ее направлению силовых линий натяжения (низкие косметические свойства рубца).

Поперечная лапаротомия выполняется поперек оси человеческого тела и соответствует направлению складок кожи, то есть силовым линиям натяжения.

Напряжение прямых мышц живота после выполнения поперечной лапаротомии будет сопровождаться сближением краев кожной раны — условия для заживления раны будут оптимальными, а послеоперационный рубец будет обладать высокими косметическими свойствами (особенно, если разрез выполнялся по кожной складке).

Некоторые авторы рекомендуют использовать поперечную (горизонтальную) лапаротомию в качестве доступа к поджелудочной железе и другим органам. Однако наиболее популярной поперечной лапаротомией является нижняя поперечная лапаротомия (доступ Пфанненштиля).

Она выполняется в надлобковой области по надлобковой складке кожи и является альтернативой нижней срединной лапаротомии в качестве брюшно-стеночного доступа к органам малого таза.

Относительным недостатком классического (выполняемого в одном направлении) доступа Пфанненштиля является рассечение прямых мышц живота и вероятность повреждения нижних надчревных сосудов.

Хорошее кровоснабжение обусловливает достаточно быстрое заживление послеоперационной раны, поэтому послеоперационные грыжи после выполнения доступа Пфанненштиля практически не возникают. В настоящее время более широко используется модификация доступа Пфанненштиля — нижняя поперечная переменная лапаротомия.

При такой лапаротомии после рассечения поверхностных тканей (по кожной складке) и передних листков футляров прямых мышц живота в поперечном направлении, меняют направление разреза на продольное (в этом направлении отсепаровывают ближайшую к хирургу прямую мышцу от белой линии).

При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно разорвать нижние надчревные сосуды. Перемена направления во время доступа является профилактикой формирования послеоперационных грыж, однако ведет к некоторому сужению операционного поля.

Длина разреза при доступе Пфанненштиля ограничена расстоянием между наружными краями прямых мышц живота, так как в соседних (паховых) областях послойное строение тканей (среднего слоя) существенно отличается от такового в надлобковой области. Таким образом, доступ Пфанненштиля рационально использовать в качестве доступа к органам малого таза (например, к матке) в тех случаях, когда хирург уверен, что размеры операционного поля будут достаточными для выполнения оперативного приема. При подозрении на необходимость создания более широкого операционного поля лучше воспользоваться нижней срединной лапаротомией, которая обеспечивает более широкое операционное поле. Кроме того, нижнюю срединную лапаротомию при необходимости можно перевести в средне-нижнюю, тем самым добившись еще большего расширения операционного поля.

Сравнительная характеристика чрезбрюшинных брюшностеночных доступов

Косые лапаротомические разрезы выполняются под косым углом по отношению к оси человеческого тела. Одним из наиболее популярных косых разрезов является доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку.

Для проведения этого доступа хирург на переднебоковой стенке пациента проводит спиноумбиликальную линию путем соединения правой передней верхней подвздошной ости с пупком. Затем этот отрезок делят на три равные части, получая внутреннюю, среднюю и наружную треть спиноумбиликальной линии.

Наружный край прямой мышцы живота обычно соответствует границе между средней и внутренней третью этой линии. Для доступа к червеобразному отростку Мак Бурней предложил использовать точку, расположенную между средней и наружной третью спиноумбиликальной линии (точка Мак Бурнея).

Доступ Мак Бурнея предполагает выполнение разреза через точку Мак Бурнея, параллельно паховой связке (и складке). Доступ Мак Бурнея является косой лапаротомией, при которой все слои рассекаются в одном направлении.

Доступ Волковича-Дьяконова также выполняется через точку Мак Бурнея, перпендикулярно спиноумбиликальной линии (так, чтобы 1/3 общей длины разреза была выше спиноумбиликальной линии, а оставшиеся 2/3 — ниже нее).

Таким образом, доступ Волковича-Дьяконова, как и доступ Мак Бурнея, является косым разрезом, выполняемым в правой боковой и правой паховой областях.

Однако основным отличием доступа Волковича-Дьяконова от доступа Мак Бурнея является то, что он предусматривает изменение направления разреза в ходе доступа (внутренняя косая и поперечная мышцы живота разъединяются тупым способом (см. главу 2), согласно направлению их волокон).

Доступ Волковича-Дьяконова является не просто косым, а косым переменным доступом.

Перемена направления при доступе Волковича-Дьяконова является преимуществом этого доступа по сравнению с доступом Мак Бурнея, так снижает ее травматичность (за счет использования тупого способа разъединения мышц) и уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов). Относительным недостатком доступа Волковича-Дьяконова является то, что перемена направления в ходе доступа сопровождается некоторым сужением операционного поля. При тупом разъединении внутренней косой и поперечной мышц живота обязательно нужно предварительно рассекать перемизий этих мышц, нельзя чрезмерно травмировать мышцы, разрывая их с целью увеличения размеров операционного поля при небольшой длине кожного разреза (это ухудшает условия для заживления раны и повышает вероятность формирования послеоперационных грыж). В некоторых случаях при аппендэктомии можно использовать правосторонний параректальный доступ Леннандера (особенно, если есть подозрение на воспаление правых придатков матки — сальпингооофорит) или средне-нижнюю срединную лапаротомию.

К достаточно популярным косым разрезам относятся подреберные доступы, выполняемые параллельно реберной дуги, ниже нее.Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю, левосторонняя подреберная лапаротомия применяется в качестве доступа к селезенке.

Существенным недостатком подреберных доступов является то, что они не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудисто-нервных пучков. При таких доступах происходит повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, вследствие чего ухудшаются условия для заживления раны.

Поэтому достаточно часто после таких доступов могут возникать послеоперационные грыжи.

Угловая лапаротомия выполняется как два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла. Наиболее широко угловую лапаротомию используют в качестве доступа к печени. В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов.

Хотя эта лапаротомия является более травматичной по сравнению с подреберной лапаротомией (в основном, из-за большей общей длины разреза). Существенным преимуществом угловой лапаротомии (по сравнению с подреберной) является то, что ее выполнение обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема.

Кроме того, при использовании угловой лапаротомии в гораздо меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки.

Комбинированная лапаротомия представляет комбинацию из нескольких разрезов. Типичным примером использования комбинированной лапаротомии является ситуация, когда с целью уточнения диагноза и создания оптимальных условий для ревизии брюшной полости пациенту выполняют срединную лапаротомию.

Если при этом оказывается, что требуется обеспечить более хороший доступ к одному из органов (например, к селезенке — при ее разрыве), то дополнительно выполняют еще один разрез (например, к селезенке — левостороннюю подреберную лапаротомию). В итоге лапаротомия будет расцениваться как комбинированная.

Живот

ГРАНИЦЫ,
ОБЛАСТИ И ОТДЕЛЫ ЖИВОТА

Сверху
живот ограничен реберными дугами, снизу
— подвздошными гребнями, паховыми
связками и верхним краем лонного
сращения. Боковая граница живота проходит
по вертикальным линиям, соединяющим
концы XI ребер с передневерхними остями.

Двумя
горизонтальными линиями живот делится
на три отдела: надчревье (эпигастрий),
чревье (мезогастрий) и подчревье
(гипогастрий). Наружные края прямых мышц
живота идут сверху вниз и разделяют
каждый отдел на три области.

Рис.
15.1. Деление живота на отделы и области:

• 1
  — проекция купола диафрагмы;
• 2
  — linea costarum; 3 — linea spmarum; а — надчревье; б —
  чревье; в — подчревье; I — собственно
  эпигастральная область; II и III — правая
  и левая подреберные области; V — пупочная
  область; IV и VI — правая и левая боковая
  области; VIII — надлобковая область; VII и
  IX — подвздошнопаховые области
• ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ
  БРЮШНАЯ СТЕНКА
• Переднебоковая
  брюшная стенка — комплекс мягких тканей,
  расположенных в пределах границ живота
  и прикрывающих брюшную полость.
• Проекция
  органов на переднебоковую брюшную
  стенку
• В
  правую подреберную область проецируются
  печень (правая доля), часть желчного
  пузыря, печеночный изгиб ободочной
  кишки, правый надпочечник, часть правой
  почки.
• В
  собственно надчревную область проецируются
  левая доля печени, часть желчного пузыря,
  часть тела и пилорический отдел желудка,
  верхняя половина двенадцатиперстной
  кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный
  переход (изгиб), поджелудочная железа,
  части правой и левой почек, аорта с
  чревным стволом, чревное сплетение,
  небольшой участок перикарда, нижняя
  полая вена.
• В
  левую подреберную область проецируются
  дно, кардия и часть тела желудка,
  селезенка, хвост поджелудочной железы,
  часть левой почки и часть левой доли
  печени.
• В
  правую боковую область живота проецируются
  восходящая ободочная кишка, часть
  подвздошной кишки, часть правой почки
  и правый мочеточник.
• В
  пупочную область проецируются часть
  желудка (большая кривизна), поперечная
  ободочная кишка, петли тощей и подвздошной
  кишки, часть правой почки, аорта, нижняя
  полая вена.
• В
  левую боковую область живота проецируются
  нисходящая ободочная кишка, петли тощей
  кишки, левый мочеточник.
• В
  правую подвздошно-паховую область
  проецируются слепая кишка с червеобразным
  отростком и конечный отдел подвздошной
  кишки.
• В
  надлобковую область проецируются петли
  тощей и подвздошной кишок, мочевой
  пузырь в наполненном состоянии, часть
  сигмовидной кишки (переход в прямую).
• В
  левую подвздошно-паховую область
  проецируются сигмовидная кишка и петли
  тощей и подвздошной кишки.
• Матка
  в норме не выступает за верхний край
  лобкового симфиза, но при беременности
  в зависимости от срока может проецироваться
  в надлобковую, пупочную или эпигастральную
  область.
• Топография
  слоев и слабых мест переднебоковой
  брюшной стенки

Кожа
области подвижная, эластичная, что
позволяет использовать ее в пластических
целях при пластике дефектов лица (метод
филатовского стебля). Волосяной покров
развит достаточно хорошо.

Подкожная
жировая клетчатка разделена поверхностной
фасцией на два слоя, степень развития
ее может быть различной у разных людей.
В области пупка клетчатка практически
отсутствует, вдоль белой линии развита
слабо.

Поверхностная
фасция состоит из двух листков —
поверхностного и глубокого (фасция
Томпсона). Глубокий листок гораздо
прочнее и плотнее поверхностного и
прикрепляется к паховой связке.

Собственная
фасция покрывает мышцы живота и срастается
с паховой связкой.

Наиболее
поверхностно располагается наружная-косая
мышца живота. Она состоит из двух частей:
мышечной, расположенной более латерально,
и апоневротической, лежащей кпереди от
прямой мышцы живота и участвующей в
формировании влагалища прямой мышцы.
Нижний край апоневроза утолщается,
подворачивается вниз и внутрь и формирует
паховую связку.

Более
глубоко располагается внутренняя косая
мышца живота. Она также состоит из
мышечной и апоневротической части,
однако апоневротическая часть имеет
более сложное строение.

Апоневроз имеет
продольную щель, расположенную на уровне
около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или
дугообразная). Выше этой линии апоневроз
состоит из двух листков, один из которых
располагается кпереди от прямой мышцы
живота, а другой — кзади от нее.

Ниже
линии Дугласа оба листка сливаются друг
с другом и располагаются кпереди от
прямой мышцы.

Прямая
мышца живота располагается в средней
части живота. Волокна ее направлены
сверху вниз. Мышца разделена 3-6 сухожильными
перемычками и лежит в собственном
влагалище, сформированном за счет
апоневрозов внутренней и наружной косых
и поперечной мышц живота. Передняя
стенка влагалища представлена апоневрозом

наружной
косой и частично внутренней косой мышц
живота. Она рыхло отделена от прямой
мышцы, но срастается с ней в области
сухожильных перемычек.

Задняя стенка
сформирована за счет апоневроза
внутренней косой (частично), поперечной
мышц живота и внутрибрюшной фасции и
нигде с мышцей не срастается, формируя
клетчаточное пространство, в котором
проходят верхние и нижние надчревные
сосуды.

При этом соответствующие вены
в области пупка соединяются друг с
другом и формируют глубокую венозную
сеть. В ряде случаев прямая мышца живота
снизу подкрепляется пирамидальной
мышцей.

Поперечная
мышца живота лежит глубже всех остальных.
Она также состоит из мышечной и
апоневротической частей. Ее волокна
располагаются поперечно, при этом
апоневротическая часть гораздо шире
мышечной, в результате чего в месте их
перехода имеются небольшие щелевидные
пространства. Переход мышечной части
в сухожильную имеет вид полукруглой
линии, называемой полулунной, или линией
Спигеля.

Соответственно
линии Дугласа апоневроз поперечной
мышцы живота также расщепляется: выше
этой линии он проходит под прямой мышцей
живота и участвует в формировании задней
стенки влагалища прямой мышцы, а ниже
линии участвует в формировании передней
стенки влагалища.

Под
поперечной мышцей располагается
внутрибрюшная фасция, которая в
рассматриваемой области носит название
поперечной (по мышце, на которой лежит).

Необходимо
отметить, что апоневрозы левых и правых
косых и поперечных мышц живота по средней
линии срастаются друг с другом, формируя
белую линию живота. Учитывая относительную
бедность сосудами, наличие связи между
всеми слоями и достаточную прочность,
именно белая линия живота является
местом наиболее быстрого хирургического
доступа при вмешательствах на внутренних
органах живота.

Полость
живота—
самая большая полость организма человека.
Сверху брюшная полость ограничена
диафрагмой, внизу она продолжается в
полость малого таза, спереди и с боков
ограничена мышцами живота, сзади —
мышцами поясницы и соответствующим
отделом позвоночного столба. Внутренняя
поверхность брюшной полости выстлана
забрюшинной фасцией, жировой клетчаткой
и париетальной брюшиной.

Полость
живота подразделяется на брюшинную
полость и забрюшинное пространство.
Брюшинную полость ограничивает
париетальный листок брюшины. Забрюшинное
пространство — часть полости живота,
лежащая между париетальной фасцией
живота у ее задней стенки и париетальной
брюшиной.

Брюшина
— серозная оболочка, покрывающая изнутри
стенки полости живота (париетальная
брюшина) или поверхность внутренних
органов (висцеральная брюшина). Оба
листка брюшины, переходя один в другой,
образуют замкнутое пространство,
представляющее собой брюшинную полость.

В норме эта полость представляет собой
узкую щель, заполненную небольшим
количеством серозной жидкости, играющей
роль смазки для облегчения движений
органов брюшной полости относительно
стенок или друг друга.

Количество
серозной жидкости обычно не превышает
25—30 мл, давление приблизительно равно
атмосферному.

Лапаротомия
(чревосечение)
– обязательный этап всех операций на
органах брюшной полости. В одних случаях
она служит доступом к определенному
органу или патологическому процессу,
в других — используется для ревизии
органов брюшной полости с целью исключения
повреждения внутренних органов или
определения возможности операции при
опухолевом процессе.

Доступы.
Чаше всего используют разрез по средней
линии живота — срединную лапаротомию.

При
верхнесрединной лапаротомии, т. е.
разрезе по средней линии выше пупка,
рассекают кожу, подкожную клетчатку,
апоневроз (или белую линию живота),
предбрюшинную клетчат­ку и брюшину.
Этот разрез обеспечивает доступ к
органам верхнего этажа брюшной полости.

Нижнесрединный разрез также проходит
по белой линии, однако после рассечения
белой линии, которая ниже пупка очень
узка, нередко приходится использовать
для отведения краев прямых мышц
пластинчатые крючки Фарабефа. Разрез
обеспечивает доступ к кишечнику и
органам малого таза.

При среднесрединной
лапаротомии разрез начинают выше пупка,
обходит пупок слева и кончается ниже
его на 3-4 см. Этот доступ предназначен
для ревизии всей брюшной полости: при
необходимости он может быть продлен
вверх или вниз.

Пути
распространения гноя в брюшной полости
при перитоните (схема)

Перитонеальный
экссудат может распространяться из
правого подреберья в правую поддиафрагмальную
полость или проникнуть через правый
боковой канал в под­вздошную ямку и
спуститься в таз.

При прогрессировании
процесса и накоплении экссудата гной
продвигается по левому латеральному
каналу в левую поддиафрагмальную полость
(рис. 95). Значи­тельные изменения
происходят в крове­носных и лимфатических
сосудах кишеч­ника, сальнике и
прилегающих тканях и органах.

Вначале
сосуды переполняются кровью, затем
появляются тромбы. Этот процесс может
перейти на крупные веноз­ные стволы
и даже воротную вену. Резвившийся в этих
случаях гнойный тромбофлебит приводит
к образованию мно­жественных абсцессов
печени.

Пораже­ние гнойным процессом
лимфатических сосудов и узлов ведет к
брыжеечным и забрюшинным лимфангитам
и лимфаденитам.

Понятие
рационального дренирования брюшной
полости включает в себя комплекс приемов,
обеспечивающих беспрепятственный отток
жидкости из брюшной полости. Прежде
всего имеется в виду обеспечение оттока
гноя при перитоните — первостепенная
задача лечения любого гнойного процесса.

Успешное
дренирование брюшной полости возможно
лишь при соблюдении условий: дренаж
должен стоять в местах скопления
жидкости, быть проходимым.

Его устанавливают
в отлогих участках брюшной полости и
некоторых ее карманах, а больному
рекомендуют положение в постели,
способствующее наилучшему дренированию.
При перитоните, как правило, показано
возвышенное положение, в ряде случаев
требуется положение на боку, спине.

Сложнее обеспечить проходимость дренажа.
В целях дренирования широко распростране­но
введение резиновых трубочных дренажей,
а также дренажей из синтетических
материалов.