Лечение перитонита: первая помощь, основные принципы, методы и прогноз

Перитонит, что это такое? Симптомы и лечение
Перитонит – это процесс воспаления брюшины. При перитоните происходит нарушение функционирования органов вследствие сильной интоксикации организма. Соединительная ткань брюшины обволакивает все внутренние органы полости живота и служит ограничителем между внутренней средой брюшной полости и мышцами живота.

С клинической картиной перитонита медицина знакома давно. Его оперативное лечение проводилось еще в Древнем Египте и Индии. Первое описание болезни было сделано древнегреческим врачом – Гиппократом. Точная дата не известна, но медики и по сей день применяют его сборник для уточнения симптомов и постановки диагноза.

В России, первое описание патологии было сделано в начале 19-го века В. Шабановым (военным хирургом). Тогда же начали проводиться операции по вскрытию брюшной полости.

Стрептококковый перитонит …

Хирургическая инфекция by N S — issuu

Обратный словарь русского языка

большой энциклопедический словарь …

Петров. Хирургия.

Существенный вклад в историю излечения от перитонита внес В. Керте в 1892 году, настоявший на необходимости проведения операции в первую очередь, а остальные мероприятия отложить на послеоперационный период.

Благодаря такому заявлению, удалось значительно снизить процент летальных исходов с 87% до 66%. В России наблюдалась аналогичная картина. Здесь экстренное хирургическое вмешательство стали применять с 1913 года.

В лечении перитонита, антибиотики стали важнейшей находкой и снизили смертность в реактивном периоде до 15%.

Перитонит (симптомы у взрослых начинаются с усиления болевых ощущений в районе живота) бывает нескольких видов:

Вид	Пояснение
первичный	Появляется при попадании вредных организмов вместе с током лимфы при энтероколитах, сальпингитах.
вторичный	Образуется при травмировании или воспалениях в органах и выявляется во время аппендицитов, болезни Крона.
бактериальный	Образуется из-за нагноения, вызванного микроорганизмами.
асептический	Образуется из-за разлившихся в брюшине вредных компонентов, которые провоцируют образование болезни.

К особенным видам перитонита относятся:

канцероматозные;
ревматоидные;
паразитарные.

В зависимости от вида жидкости, которая скапливается в области живота, перитонит бывает серозным, гнойным и геморрагическим.

Также заболевание может быть ограниченным, неограниченным и:

местным (поражается 1 внутренняя зона);
распространенным (поражается от 1-5 зон);
тотальным (поражается больше 5 зон).

Виды перитонита

Перитонит бывает первичным и вторичным.

Первичный, он же идиопатический или вирусный перитонит, возникает крайне редко, в результате первичного инфекционного поражения органов брюшной полости и брюшины. В случае вирусного перитонита инфекция проникает в брюшину гематогенным путем, либо по лимфатическим сосудам, изредка через маточные трубы. На долю вирусного перитонита приходится не более 1% всех случаев заболевания.

В зависимости от причины, выделяют:

Инфекционный перитонит;
Перфоративный перитонит;
Травматический перитонит:
Послеоперационный перитонит.

Как определить свертываемость крови в домашних условиях

По характеру воспалительного экссудата:

Серозный перитонит;
Гнойный перитонит;
Геморрагический перитонит;
Фибринозный перитонит;
Гангренозный перитонит.

По степени распространения:

Местный перитонит;
Распространенный перитонит;
Общий (тотальный) перитонит.

По локализации:

Отграниченный (осумкованный) перитонит;
Разлитой перитонит.

По травмирующему фактору:

Острый перитонит имеет несколько фаз развития:

Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;
Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;
Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Симптомы перитонита в начальной, реактивной фазе вначале совпадают с симптомами основного заболевания, которые становятся острее и ярче. Обычно о наступлении острого перитонита свидетельствует усилившаяся боль, распространяющаяся на весь живот, пик болезненности отмечается в зоне первичного очага. Живот становится напряженным, доскообразным.

Резко положительны симптомы раздражения брюшины, наиболее известным из которых является симптом Щеткина-Блюмберга: при пальпации живота при быстром отдергивании рук возникает резкая болезненность. Пациент старается лежать на боку с приведенными к животу ногами («поза зародыша»), любая попытка перемены позы усиливает боль. Речь тихая, стоны слабые.

Температура тела повышена.

Симптомы перитонита в токсической стадии могут ввести в заблуждение тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, возможна тошнота и рвота.

Иногда рвота принимает мучительный изнуряющий характер. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, и даже при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов (симптом «гробовой тишины»). Слизистые оболочки полости рта сухие, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты.

Около 20% пациентов погибают в этой стадии.

Симптомы перитонита в терминальной стадии свидетельствуют о глубоком расстройстве функции всех систем организма и наступлении фазы декомпенсации, когда защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему, иногда в этой стадии наступает интоксикационное расстройство психики.

Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают (так называемая «маска Гиппократа»), выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Развиваются одышка и тахикардия, температура тела, до этого повышенная, падает. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует.

Симптом Щеткина-Блюмберга становится слабо выраженным. В этой стадии погибает около 90% пациентов.

Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации.

В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости.

Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции.

Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника.

Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемый дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами.

В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните.

Офтальмология (fb2) | КулЛиб — Классная …

Санитарно-эпидемиологические требования …

чебное пособие по общей хирург …

Акушерство и гинекология (fb2) | КулЛиб …

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ …

За некоторыми исключениями (ограниченный перитонит гинекологического происхождения) диагноз «острый перитонит» подразумевает необходимость в срочном оперативном вмешательстве для определения и устранения источника перитонита, санации.

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день — 50 %, позже третьего дня — всего 10 %». Надо заметить, что в 1926 году не было антибиотиков, которые резко увеличили процент выздоровлений.

После установки диагноза приступают к терапии заболевания. В зависимости от причины, вызвавшей перитонит, лечебные процедуры будут несколько отличаться.

При инфицировании коронаровирусом терапия сводится к поддержанию общего состояния животного и симптоматическому лечению.

Это связано с тем, что на настоящий момент развития ветеринарии, этиотропной противовирусной терапии не существует. Сначала необходимо облегчить общее состояние животного и устранить боль.

Доктор проведет пунктирование образовавшихся полостей и удалит скопившийся там экссудат, а также введет мочегонные средства с целью увеличения диуреза.

Для уничтожения патогенной микрофлоры, явившейся причиной болезни, вводят антибиотики. Основные их группы: цефалоспорины, пенициллины, сульфаниламиды.

Инъекции делают подкожно, внутримышечно, а при особенно тяжелом состоянии животного – внутривенно капельно или струйно.

Если причиной перитонита явилась перфорация полого органа или травма, проводят срочную операцию, устраняя при этом радикально причину болезни. С целью поддержания кислотно-щелочного равновесия, назначают капельницы с Физиологическим раствором, Реамбирином и пр.

Помимо этого, применяются гормональные средства, например, Преднизолон, а также поливитаминные препараты и интерфероны.

Особое внимание в период лечения питомца необходимо уделить его питанию. Кормят дробно, маленькими порциями, специальными витаминизированными кормами, которые легко усваиваются организмом.

С целью облегчения болей прикладывают к животу грелку со льдом, обернутую тканью или полотенцем.

Если причина перитонита – коронаровирус, то стоит провести полную дезинфекцию в помещении, где содержалось животное. При этом предпочтение отдают безопасным для питомца средствам без хлора, парабенов и прочих вредных веществ.

С особой тщательностью стоит обработать кошачий лоток и миски, так как вирус обладает высокой устойчивостью и возможно повторное заражение ослабленного после болезни питомца.

Гнойный плеврит легких: что это такое, симптомы, лечение

Своевременная диагностика перитонита – это залог успешного и эффективного лечения. Для проведения диагностики обязательно сдается клинический анализ крови, на основе которого исследуется уровень лейкоцитоза.

Также в обязательном порядке проводится ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов брюшной полости, в ходе которых специалисты изучают наличие в животе экссудата – о есть скопленной воспалительной жидкости.

Одним из диагностических мероприятий является проведение влагалищного и ректального исследования, которое позволяет выявить болезненность и напряженность влагалищного свода и стенки прямой кишки. Это указывает на воспаление брюшины и негативное воздействие скопленного экссудата.

Для того, чтобы исключить любые сомнения в диагностировании, берется пункция из брюшины, благодаря которой можно исследовать характер ее содержимого. В некоторых случаях рекомендуется проведение лапароскопии.

Это безболезненный, неинвазивный метод диагностики, который проводится при помощи специального прибора – лапароскопа.

В результате проведенной лапароскопии врач получает полную клиническую картину заболевания и имеет возможность поставить правильный диагноз.

При подозрении на перитонит пациента, как правило, обследуют врачи скорой помощи. Далее его увозят на диагностику в больницу, где человеком занимаются хирурги. В процесс терапии вовлекается инфекционист, гастроэнтеролог и другие специалисты по мере необходимости.

Неотложная помощь при перитоните подразумевает хирургическое вмешательство. Терпеть боль и ходить с заболеванием нельзя. Перитонит в 99% случаев становится следствием лопнувшего аппендицита, перфорирования язвы, гнойного воспаления желчного пузыря. Все эти патологии не терпят домашнего лечения.

При подозрении на гнойное воспаление категорически запрещено принимать медикаменты, особенно обезболивающие препараты. Единственное, что можно сделать, — обеспечить покой пациенту. Нельзя греть болезненную область, так как это только усилит воспаление.

Перитонит не появляется просто так, ему обязательно предшествует инфекция – , бактерии, энтерококки. Особенно опасно, когда язва кишечника, желудка лопается, из-за этого жидкость из поврежденного органа начинает скапливаться в брюшной полости, в результате возникает воспалительный процесс.

Вторичный перитонит может быть последствием:

Разрыва аппендикса.
Воспалительного процесса в желчном пузыре.

СанПиН 2.1.3.2630-10: Санитарно …

Санитарно-эпидемиологические — PDF …

Астраханская Государственная …

Лекарственные вспомогательные средства …

Акушерство и гинекология (fb2) | КулЛиб …

Очень редко развивается первичный перитонит, он, как правило, возникает у людей со слабой иммунной системой. Воспалительный процесс в брюшной области возникает, когда бактерия попадает по кровотоку и начинает распространяться по всем органам.

При местном перитоните возникают только недомогания локального характера: сильная боль в области живота, небольшое повышение температуры тела. В данной ситуации необходимо срочно идти к гастроэнтерологу.

Особенно опасен диффузный вид перитонита, при котором воспалительный процесс начинает затрагивать другие органы. Если своевременно не принять меры, все может закончиться смертью пациента.

Перитонит

Перитонит – это воспаление брюшины, без своевременного медицинского вмешательства приводящее к летальному исходу.

Брюшина представляет собой оболочку, которая покрывает брюшную полость и внутренние органы, находящиеся в пределах этой полости. Многие считают острый перитонит стопроцентно смертельным заболеванием, но на практике это далеко не так. Болезнь имеет различные формы в зависимости от причины, ее спровоцировавшей, поэтому степень риска и прогнозы зависят от многих факторов.

Причины перитонита

В целом причины перитонита можно разделить на две большие категории:

Инфекционные (проникновение патогенных микроорганизмов в брюшную полость, которые и вызывают воспаление).
Неинфекционные агрессивные (желчь, кровь, желудочный сок, моча, панкреатический сок).

Вирусный перитонит встречается крайне редко – примерно в 1% всех случаев заболевания. Как правило, вирусный перитонит возникает вследствие деструкции или перфорации органов брюшной полости.

Это может произойти при разрыве толстой кишки, аппендиците, кишечной непроходимости, острой форме панкреатита и так далее.

Вследствие негативного воздействия данных факторов в организм проникают бактерии из гноя или каловых масс.

Также иногда инфекционный перитонит проявляется в результате проникающего ранения брюшной полости, при котором заносится инфекция либо из внешней среды, либо из содержимого поврежденных полых органов. В редких случаях причина заболевания заключается в гематогенном распространении инфекции из очагов в тканях и органах.

Острый перитонит развивается очень быстро, его симптоматика ярко выражена и нередко приводит к летальному исходу в течение нескольких дней.

Симптомы перитонита проявляются следующим образом:

Резкая, постоянно усиливающаяся боль в животе при любом движении;
Рвота;
Тошнота;
Стремительный подъем температуры, иногда даже до критических отметок;
Озноб и потливость;
Потеря аппетита.

При осмотре и диагностике врач отмечает такие изменения в организме больного (симптомы перитонита): твердый болезненный живот, падение артериального давления, учащенный пульс, возрастание числа лейкоцитов в крови. На снимке рентгена видны растянутые от жидкости петли кишечника, а при вертикальном положении больного видно скопление воздуха под диафрагмой.

Диагностика острого перитонита

Вирусный перитонит либо невирусный диагностируется только в больнице, куда больного привозят с острыми проявлениями заболевания. Для постановки диагноза используют следующие методы:

УЗИ брюшной полости;
Общий анализ крови;
Обзорная рентгенограмма брюшной полости;
Лапароскопия (лапаротомия).

Как правило, данные методы позволяют в самые короткие сроки определить тип и степень заболевания и приступить к немедленному лечению больного.

Иногда острый инфекционный перитонит люди принимают за различные отравления и начинают заниматься самолечением дома. В ход идут спазмолитические средства, которые есть в домашней аптечке у каждого человека.

Однако при такой форме инфекционного перитонита данные препараты не помогают, и только потом близкие больного вызывают скорую помощь.

Естественно, в такой ситуации каждая минута имеет значение, поэтому любая резкая боль в животе должна стать сигналом к незамедлительному обращению в медицинское учреждение.

Лечение перитонита может гарантировать благоприятный исход в большинстве случаев при госпитализации в течение первых 12 часов с момента первых симптомов.

Как правило, заболевание устраняется путем оперативного вмешательства и массивной терапии антибиотиками.

Необходимо ответственно подойти и к послеоперационному периоду, который предполагает интенсивную терапию и наблюдение в реанимационном отделении.

Общие принципы лечения перитонита следующие:

Хирургическое вмешательство с целью устранения очага инфекции;
Изъятие экссудата, промывание полости антивирусными препаратами, а также дренирование ее специальными трубчатыми дренажами;
Аспирация содержимого кишки с использованием назогастрального зонда, применение лекарственных средств и декомпрессия ЖКТ. Эти меры помогают устранить паралитическую кишечную непроходимость;
Коррекция электролитных, волемических, белковых дисбалансов и кислотно-основного состояния при помощи инфузионной терапии;
Восстановление нарушенных функций печени, почек, лёгких и сердца;
Адекватная антибиотикотерапия.

В течение периода восстановления после операции при перитоните необходимо придерживаться следующих правил питания:

Употреблять преимущественно продукты, которые содержат антиоксиданты;
Увеличить потребление круп и овощей, богатых кальцием и витаминами, таких как морская капуста, шпинат, капуста, миндаль, фасоль и так далее – они способствуют скорейшему выздоровлению;
Исключить из рациона рафинированные продукты. К ним относятся макаронные изделия, белый хлеб и сахар;
Предпочтительнее включить в рацион постное мясо, фасоль, рыбу холодных морей (в качестве источника белка);
Исключить употребление алкоголя и кофеина, запрещено и курение;
Выпивать обязательную ежедневную норму воды – 6-8 стаканов.

Разлитой перитонит – протокол оказания помощи на этапе СМП

По своему течению перитонит может быть либо острым (вызываемый гноеродной, преимущественно смешанной инфекцией), либо хроническим (вызываемый в большинстве случаев туберкулезной палочкой).

Острый гнойный перитонит причины:

1. Воспалительное заболевание любого из органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, воспаление внутренних половых органов у женщин и т. п.), при котором происходит распространение инфекции из основного очага на брюшину.

2. Прободение брюшных органов (прободная язва желудка, прободение брюшнотифозной язвы тонкой кишки и т. п.), в результате чего инфицированное содержимое изливается в брюшную полость и вызывает перитонит.

3. Повреждения органов брюшной полости, к которым относятся не только проникающие ранения стенки живота и органов брюшной полости, но и некоторые тупые (закрытые) повреждения этих органов, например кишечника. В обоих этих случаях гноеродные микробы проникают в брюшную полость и вызывают в ней развитие острогнойного воспалительного процесса.

4. Гематогенное (т. е. по току крови) распространение инфекции на брюшину из какого-либо отдаленного воспалительного очага, например при ангине, остеомиелите, сепсисе, что, впрочем, бывает весьма редко.

Таким образом, перитонит всегда является вторичным заболеванием, возникающим чаще всего как осложнение какого-либо воспалительного процесса, прободения или повреждения в брюшной полости.

Вот почему при воспалении брюшины нельзя ограничиваться диагнозом «перитонит», а необходимо установить его первоисточник, который собственно и является первичным заболеванием, а перитонит — лишь его осложнением.

Правда, нередко это бывает возможным лишь в начальной стадии перитонита или во время операции.

Первоначально острый гнойный перитонит возникает как местный воспалительный процесс. Ярким примером такого местного перитонита может служить местное воспаление брюшины при остром аппендиците.

При местном перитоните очень часто воспалительный процесс отграничивается с помощью фибринозных спаек от остальной здоровой или свободной брюшной полости.

В таких случаях говорят об ограниченном перитоните.

Если такие спайки отграничивают гнойный выпот, то такой местный процесс называют осумкованным перитонитом (например, аппендикулярные абсцессы и др.). Однако в ряде случаев по мере распространения инфекции в воспалительный процесс довольно быстро может быть вовлечена и вся брюшина или значительная ее часть. Это общий или разлитой перитонит.

Перитонит признаки и симптомы. Между непосредственной причиной, вызывающей гноный перитонит (воспаление, травма), и появлением первых его признаков обычно проходит несколько часов.

Клиническая картина перитонита складывается из целого ряда общих и местных признаков, которые, однако, не остаются неизменными, а меняются в зависимости от степени и стадии развития инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Следует подчеркнуть особое значение начальных или ранних симптомов гнойного перитонита, появляющихся в первые часы от начала развития воспалительного процесса. Именно в этом начальном периоде развития перитонита соответствующее лечение (операция и др.

) дает наибольший успех. В более поздних стадиях развития перитонита, когда появляются многие «классические» симптомы этого тяжкого и опасного заболевания, шансы на спасение больного резко уменьшаются.

Именно поэтому столь важной является ранняя диагностика перитонита.

В начальной стадии развития перитонита возникают основные симптомы раздражения брюшины: местная боль, защитное напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга.

Начальная боль и место наибольшей болезненности при перитоните обычно соответствуют местоположению его источника.

Так, например, при прободной язве желудка боль ощущается в надчревной области, при остром аппендиците — преимущественно в правой подвздошной области.

По мере развития воспалительного процесса боль распространяется по всему животу. В некоторых случаях обширное раздражение брюшины может повести даже к появлению шока.

Следует иметь в виду, что при особо тяжелых формах перитонита (септический перитонит) боль может почти отсутствовать вследствие притупления чувствительности больного на почве тяжелой интоксикации организма. При ощупывании живота боли при перитоните усиливаются.

Очень характерным как для начальной стадии развития перитонита, так и для последующего его течения является болевой симптом Щеткина—Блюмберга. Этот ценный признак раздражения или воспаления брюшины состоит в том, что если пальцем или пальцами постепенно и медленно надавливать на стенку живота в зоне воспалительного очага, а затем сразу отнять пальцы, то больной ощущает при этом острую боль.

Наиболее важным и характерным признаком воспаления брюшины является напряжение мышц живота — своеобразный защитный рефлекс, исходной точкой которого служит воспаленный участок брюшины. Особенно отчетливо напряжение мышц живота бывает в тех случаях, когда воспаление захватывает отдел париетальной брюшины, покрывающей изнутри передне-боковую стенку живота.

Иногда напряжение брюшной стенки бывает выражено столь резко, что в этих случаях говорят: «Живот, как доска».

Хотя этот признак и является одним из самых постоянных при местных и общих перитонитах, однако и он в некоторых случаях может быть слабо выраженным или даже полностью отсутствовать, например в некоторых случаях перитонитов гинекологического происхождения, септических перитонитах и др.

Напряжение брюшных мышц может отсутствовать и в тех случаях, когда воспаление захватывает задние отделы париетальной брюшины (т. е.

покрывающие заднюю стенку полости живота), как это бывает, например, при ретроцекаль-ном аппендиците , Напряжение брюшных мышц может быть слабо выражено или даже отсутствовать также у стариков, у лиц с дряблой брюшной стенкой (например, у многорожавших женщин), у очень тяжелых больных, при шоке, а также и в поздних стадиях развития перитонита.

К начальным признакам перитонита присоединяются и другие симптомы: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, повышение температуры, изменение пульса, изменение крови (лейкоцитоз, изменение формулы, ускорение РОЭ).

Повышение температуры (до 38° и выше) часто наблюдается при перитонитах, но не является, однако, постоянным признаком, так как перитонит может развиваться иногда и при нормальной температуре. Важно отметить, что при перитоните температура в прямой кишке выше, чем в подмышечной впадине (не менее чем на 1°).

Значительно более постоянным и характерным признаком перитонита является нарастающее учащение пульса с прогрессирующим падением сердечной деятельности.

Правда, в самой начальной стадии развития перитонита пульс может быть даже замедленным, но эта стадия очень кратковременна (до 6— 8 часов) и быстро сменяется характерным учащением пульса (до 120—150 ударов в минуту) и постепенным ослаблением его наполнения.

Очень характерно и то, что частота пульса нередко «обгоняет» имеющуюся у больного температуру. Как известно, при повышении температуры на 1° пульс учащается обычно на 8—10 ударов в минуту.

При перитоните же это соотношение нарушается и пульс, как правило, бывает более частым, чем это следовало бы ожидать при температуре больного. Поэтому при всяких острых болях в животе пульс, «обгоняющий» температуру, всегда вызывает подозрение на перитонит.

Однако следует помнить, что в начальной стадии развития перитонита пульс, как уже упоминалось, может быть замедленным и учащается лишь позднее.

По мере распространения воспалительного процесса и усиления интоксикации организма больного начальные признаки перитонита выступают более резко и к ним присоединяются все новые и новые, свидетельствующие о прогрессировании процесса и тяжести состояния больного. Эти признаки свойственны не начальной, а поздней стадии или фазе развития прогрессирующего перитонита.

Весьма характерен внешний вид и положение больного с таким прогрессирующим перитонитом.

Черты лица больного заостряются, губы синюшны, глаза тускнеют, склеры желтушны, глазные яблоки западают, вокруг них появляется синева, лицо приобретает бледновато-сероватый, синюшный или желтушный оттенок со страдальческим выражением. Такой вид лица, характерный для поздних стадий развития перитонита, получил особое название — лицо Гиппократа.

Больной с разлитым перитонитом обычно лежит на спине с согнутыми ногами. При местном перитоните больные предпочитают лежать на том боку, где располагается пораженный орган, например при аппендиците — на правом боку и т. д.

В развитой стадии перитонита больной страдает от жажды, неукротимой рвоты и икоты. Вследствие обильной и частой рвоты наступает обезвоживание организма (сухость губ, языка, охриплость голоса, уменьшение количества мочи).

Начальная местная боль и местное напряжение брюшных мышц приобретают всё более разлитой характер и могут распространяться на весь живот, хотя интенсивность боли и мышечного напряжения при этом иногда даже уменьшаются.

Нарастают признаки паралича кишечника. Рвота учащается и приобретает каловый характер, живот вздувается (метеоризм), что вызывает затруднение сердечной деятельности и дыхания , участие брюшной стенки в дыхательных движениях ослабевает или совершенно отсутствует.

При выстукивании живота слышен тимпанический звук (звук барабана), а при выслушивании — обычные кишечные шумы, обусловленные перистальтикой, не выслушиваются, и в брюшной полости царит так называемая «гробовая тишина».

В брюшной полости все в большем количестве скапливается воспалительный выпот (экссудат), который определяется при выстукивании в отлогих местах живота в виде притупления, перемещающегося или исчезающего при перемене положения больного.

В ряде случаев ценные данные для суждения о характере процесса получаются при исследовании тазовых органов через влагалище или прямую кишку (например, скопление гноя в дугласовом пространстве, резкая болезненность при его пальпации, наличие гинекологических заболеваний и др.).

По мере прогрессировапия перитонита и нарастания интоксикации состояние больного быстро ухудшается, дыхание становится учащенным, поверхностным грудного типа; тоны сердца глухие, артериальное давление постепенно падает, конечности холодеют, в моче появляются белок, цилиндры, индикан и пр. Сознание у больного сохраняется до конца жизни, хотя он и становится безучастным к окружающему, наступает терминальное состояние и смерть обычно на 5—7-й день.

Только что описанные признаки свойственны запущенному периоду перитонита, той его стадии, когда обычное лечение больного уже не в силах спасти больного. Поэтому практически весьма важно распознавать острый гнойный перитонит в начальных стадиях его развития, когда своевременное и правильное лечение может, как сказано, спасти жизнь больного.

Самыми важными признаками перитонита в начальной стадии его развития являются: боли в животе, усиливающиеся при ощупывании, местное защитное напряжение мышц, симптом Щеткина—Блюмберга и изменение пульса. Все остальные признаки присоединяются к этим основным лишь по мере развития воспалительного процесса.

Вообще распознавание острого гнойного перитонита в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. Значительно труднее и сложнее определить источник (первичный очаг) возникновения перитонита.

Следует, однако, иметь в виду, что описанная выше клиническая картина общего перитонита, вся острота его симптомов может быть менее выраженной в случаях, когда возникновению перитонита предшествовало лечение антибиотиками по поводу какого-либо первичного воспалительного процесса в брюшной полости.

Помимо этого, в зависимости от причины возникновения перитонита могут наблюдаться те или иные характерные симптомы. Так, в клинической картине перфоративного перитонита, т. е.

возникшего в результате перфорации полого органа, может иметь место период субъективного улучшения (стадия эйфории), когда самочувствие больного на какой-то период улучшается, боли стихают, рвота часто прекращается, напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, хотя объективно общее состояние больного остается тяжелым (см.

«Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки»), У ослабленных больных с тяжелым общим состоянием перитонит протекает на фоне общей ареактивности организма, вследствие чего вся клиническая картина бывает «стертой». Некоторые клинические особенности наблюдаются при желчном, брюшнотифозном, стрептококковом и пневмококковом перитонитах.

Острый гнойный перитонит следует отличать от некоторых других заболеваний брюшной полости (острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и др.).

Правда, следует иметь в виду, что при отсутствии надлежащего лечения (чаще всего оперативного) все эти заболевания неизбежно ведут к развитию перитонита. Таким образом, отличить их от перитонита возможно лишь в ранние сроки.

Некоторые заболевания в какой-то степени могут напомнить картину «острого живота», например почечная колика, иногда — пищевые отравления. Однако анамнез и тщательное исследование больного позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз.

При местных (ограниченных) острых гнойных перитонитах все вышеописанные признаки общего (разлитого) перитонита выражены, разумеется, слабее.

В частности, такие важные признаки, как боль в животе и напряжение брюшных мышц, отмечаются только в пораженном участке брюшины.

При местных перитонитах образующийся воспалительный инфильтрат либо постепенно рассасывается, либо нагнаивается и ведет к возникновению внутрибрюшинного гнойника.

Перитонит первая помощь.

Как только заподозрили какое-либо заболевание, могущее привести к развитию перитонита, или обнаружили наличие явлений уже начинающегося перитонита или вообще острого живота, необходимо срочно направить больного в ближайшую больницу, так как единственным способом спасения его жизни в большинстве случаев является срочная операция и строжайший больнично-постельный режим.

Здесь уместно напомнить очень важное правило: при малейшем подозрении на общий или местный перитонит или при точно установленном диагнозе этого заболевания применение средним медработником различных болеутоляющих веществ — морфина, пантопона и др. — категорически запрещается, так как, уменьшая боль и некоторые другие признаки перитонита, они лишь затемняют его картину и тем самым весьма затрудняют свое-временное его распознавание и лечение.

Запрещается также применение слабительных и клизм, которые, усиливая перистальтику кишечника, препятствуют отграничению воспалительного процесса и, наоборот, способствуют его ухудшению, вызывая, например, прободение червеобразного отростка при остром аппендиците и т. п.

При явлениях упадка сердечной деятельности применяют сердечные средства (камфарное масло, кофеин, кардиазол, кордиамин); при явлениях цианоза — вдыхание кислорода.

При перевозке больного следует обеспечить ему максимальные удобства и покой.

При задержке с госпитализацией больному назначается строгий постельный режим в полусидячем положении с согнутыми ногами, холод на живот, ограничивают питье, прием любой пищи запрещается. Применяют антибиотики (пенициллин со стрептомицином, синтомицином, колимицин и др.

), внутривенное введение физиологического раствора или раствора глюкозы, капельную клизму из физиологического раствора с 5% раствором глюкозы (до 2—4 л в сутки); при сильных болях — инъекции анальгетиков (морфин или др.).

Если в качестве причины перитонита абсолютно исключается перфорация желудка или повреждение желудочно-кишечного тракта, то целесообразно произвести промывание желудка или ввести в желудок постоянный зонд.

Перитонит профилактика.

Профилактика острого гнойного перитонита состоит в своевременном и правильном лечении тех заболеваний и повреждений, которые чаще всего являются причиной возникновения перитонита, а именно всех острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, прободная язва желудка, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи и др.).

Такое же профилактическое значение имеет и своевременная первая и неотложная хирургическая помощь (включая применение антибиотиков) при проникающих ранениях живота. Для профилактики послеоперационных перитонитов необходимо строгое соблюдение правил асептики и применение антибиотиков при хирургических операциях.

II. Принципы лечения перитонита

Общие
принципы лечения перитонита:

Возможно раннее устранение источника инфекции,
Уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции.
Лечение остаточной инфекции и профилактика нового инфицирования брюшной полости,
Поддержание жизненно важных функций организма до и после операции, в том числе и с использованием искусственных органов.

Общие
принципы лечения перитонита сформулированы
ещё в 1912 г. И.И. Грековым. При соблюдении
этих принципов летальность была снижена
с 90-100% до 31%. По материалам 31 Всесоюзного
съезда хирургов (1986) и 1-го Международного
конгресса в Москве (1995) к ранее известным
принципам был добавлен только пункт
№4.

Первый
и второй пункты могут быть выполнены
только хирургическими методами, третий
– разнообразными методами дренирования
брюшной полости и антибиотикотерапией,
четвертый – совокупность методов
реанимации, интенсивной терапии,
детоксикации, иммунокоррекции.

Методы
лечения перитонита подразделяются
на а)
хирургические:

Лапаротомия, удаление или изоляция источника перитонита.
Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.
Декомпрессия тонкой кишки.

б)
общие:

Эффективная антибиотикотерапия.
Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.
Стимуляция, поддержка или временное замещение важнейших систем организма.

Предоперационная
подготовка.

При отсутствии
признаков сепсиса, что наблюдается в
ранние сроки течения инфекционного
процесса в брюшинной полости, состояние
больных страдает умеренно, операция
может быть начата практически сразу,
по поступлении в хирургический стационар.

При
тяжелом состоянии, как правило, в
результате сепсиса или ИТШ, необходимо
в процессе предоперационной подготовки
добиться стабилизации АД, положительного
ЦВД, минимального диуреза. Осуществить
полную коррекцию нарушений гомеостаза
до операции невозможно. Но всегда лучше
отложить операцию на 2-3 ч для подготовки,
чем начинать её у неподготовленного
больного.

Производится
катетеризация подключичной вены для
обеспечения большой скорости инфузии
и контроля ЦВД.

Общий
объём инфузии до операции составляет
1,5-2,0 литров в течение 2 часов. При
запущенных процессах, когда нарушения
гемодинамики значительно выражены
(потеря жидкости более 10% массы тела),
объём инфузии увеличивается до 3-4 литров
в течение 2-3 часов.

Целесообразна
катетеризация мочевого пузыря для
измерения почасового диуреза, как
объективного критерия эффективности
инфузионной терапии.

В
самом начале интенсивной терапии
внутривенно вводят антибиотик широкого
спектра действия.

Подготовка
желудочно-кишечного тракта. Обязательно
производится опорожнение желудка с
помощью зонда. При запущенных процессах
зонд должен находиться в желудке
постоянно, в течение всего предоперационного
периода, во время операции и до
возобновления моторики кишечника.

Обезболивание.
Основной метод обезболивания при
операциях по поводу перитонита —
многокомпонентная анестезия с
искусственной вентиляцией легких.

При
любом варианте общей анестезии необходимо
выполнять новокаиновую блокаду
рефлексогенных зон брюшной полости.

Операция
при перитоните не может быть полностью
стандартизирована из-за разнообразия
первичных заболеваний, однако всегда
состоит из семи последовательно
выполняемых этапов:

оперативный доступ,
новокаиновая блокада рефлексогенных зон,
устранение или изоляция источника перитонита,
санация брюшной полости,
принятие решения о необходимости и проведение декомпрессии кишечника,
принятие решения о способе и проведение дренирования брюшной полости,
закрытие лапаротомической раны соответствующим пункту 6 способом.