Анатомия забрюшинного пространства: расположение, границы, слои и органы

содержание   .. 139   140  141  142  143  144  145  146  147  148  149  ..

Забрюшинное пространство, spatium retro peritoneale, представляет собой заднюю часть полости живота, ограниченную пристеночной брюшиной спереди и внутрибрюшной фасцией сзади. Как уже указывалось (см. раздел Брюшная полость и брюшина, настоящего издания), в забрюшинном пространстве находятся органы пищеварительной системы, сосуды и нервы, почки и мочеточники.

Клетчатка забрюшинного пространства разделяется на несколько более или менее изолированных скоплений подбрюшинной фасцией, fascia subperitonealis, которая берет начало от складки пристеночной брюшины, образующейся в месте перехода ее с боковой стенки живота на заднюю.

Эта фасция распространяется кнутри и у наружного края почки и мочеточника разделяется на два листка — впередипочечную и позади-почечную фасции, fasciae praerenalis et retrorenalis (а ниже почки — на впередимочеточниковую и позадимочеточниковую, fasciae praeureterica et retroureterica). Достигнув аорты и нижней полой вены, лежащих по бокам позвоночника, эта фасция образует фасциальные влагалища указанных сосудов. Кверху от надпочечника оба листка подбрюшинной фасции соединяются и переходят на диафрагму, вплетаясь в диафрагмальную фасцию.

Между внутрибрюшной фасцией, пристеночной брюшиной и подбрюшинной фасцией образуются четыре клетчаточных пространства: 1) забрюшинный клетчаточный слой, textus cellulosus retro per itonealis, непарный, располагается между внутрибрюшной и подбрюшинной фасциями; 2) околопочечное клетчаточное пространство, paranephron seu сар-sula adiposa rents, парное, ограничено листками подбрюшинной фасции — fasciae praerenalis et retrorenalis; 3) околомочеточниковое клетчаточное пространство, paraureteron, парное, находится между fascia praeureterica et fascia retroureterica; 4) околоободочное клетчаточное пространство, paracolon, парное, образуется восходящей ободочной (справа) и нисходящей ободочной (слева) кишками спереди и подбрюшинной фасцией сзади.

Знание указанных пространств важно при анализе путей распространения гнойных процессов в spatium retroperitoneale.

Полость малого таза (анатомия человека)

Тазовые кости в совокупности со связками и мышцами ограничивают полость таза. Различают полость большого и малого таза. Первая целиком относится к брюшной полости.

Полость малого таза,, заполненная органами, сосудами, нервами и клетчаткой, в анатомическом отношении выделяется в особую часть.

Различают три отдела полости малого таза: верхний, cavum pelvis peritoneale, средний, cavum pelvis subperitoneal, и нижний, cavum pelvis subcutaneum.

Верхний отдел — брюшинная полость таза — ограничен снизу париетальной брюшиной, сверху — условной плоскостью, проводимой через linea terminalis.

В пределах cavum pelvis peritoneale находятся часть прямой кишки, мочевого пузыря, верхушки семенных пузырьков, а у женщин, кроме мочевого пузыря и прямой кишки, матка, яичники и придатки, маточные трубы, широкие маточные связки и верхне-задняя часть влагалища.

Брюшина с передней брюшной стенки переходит на переднюю стенку мочевого пузыря и покрывает его верхнюю, боковые, частично заднюю стенки, достигая верхушек семенных пузырьков.

Здесь брюшинный листок переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis (у мужчин).

С боков это углубление ограничено прямокишечно-пузырными складками брюшины, plicae rectovesicales, содержащими одноименные связки (между мочевым пузырем и прямой кишкой).

У женщин брюшина покрывает переднюю поверхность тела, дно, всю заднюю поверхность матки и задний свод влагалища, откуда она переходит на прямую кишку.

Между листками брюшины, покрывающими заднюю поверхность мочевого пузыря и переднюю поверхность матки, а также заднюю поверхность матки и прямую кишку, образуются два углубления: переднее — пузырно-маточное, excavatio vesicouterina, и заднее — прямокишечно-маточное, excavatio rectouterina.

Последнее ограничено с боков прямокишечно-маточными складками брюшины, plicae rectouteri-пае, в которых находятся одноименные связки и мышцы. В перечисленных углублениях первого отдела полости малого таза могут располагаться большой сальник, петли тонкой кишки, поперечная ободочная и сигмовидная кишки.

Уровень расположения переходной складки брюшины с передней брюшной стенки на мочевой пузырь зависит от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки — чем более наполнены указанные органы, тем выше располагается складка брюшины. При среднем наполнении органов переходная складка лежит выше симфиза на 5-7 см, при максимальном — на 10-12 см.

Средний отдел — подбрюшинная полость таза — расположен между брюшиной и диафрагмой таза.

В cavum pelvis subperitoneale у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря, семенные пузырьки, предстательная железа, тазовый отдел семявыносящих протоков и их ампулы, тазовые отделы мочеточников и внебрюшинная часть прямой кишки. У женщин, кроме тех же отделов мочевого пузыря, прямой кишки и мочеточников, здесь лежат шейка матки и начальный отдел влагалища.

В пределах среднего этажа тазовые органы окружены клетчаткой и фасциальными футлярами, образующимися за счет тазовой фасции. В ней различают два листка — пристеночный, fascia pelvis parietalis, покрывающий стенки таза, и внутренностный, fascia pelvis visceralis, окружающий органы.

Пристеночная фасция является совокупностью мышечных фасций, она хорошо выражена и покрывает париетальные мышцы (mm. obturatorius internus, piriformis) и диафрагму таза. На участке между седалищной остью и задней поверхностью лобковой кости пристеночная фасция утолщена и образует arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало m.

iliococcygeus (см. раздел Промежность, настоящего издания).

Внутренностный листок тазовой фасции, в виде футляра окружающий органы, внизу прикрепляется к диафрагме таза, а вверху подходит к брюшине.

В нем заключены прямая кишка, нижний отдел мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, а у женщин — влагалище.

При этом моче-половые органы отделены от прямой кишки особой пластинкой — прямокишечно-пузырной перегородкой, septum rectovesical, расположенной во фронтальной плоскости от брюшины до m. levator ani.

Различают пристеночную клетчатку, лежащую между пристеночным и внутренностным листками тазовой фасции, и околоорганную, располагающуюся между внутренностным листком фасции и стенками органов.

В пристеночной клетчатке выделяют четыре отдела: непарное предпузырное клетчаточное пространство, два правых — боковые клетчаточные пространства и непарное предкрестцовое. Околоорганпая клетчатка разделена прямокишечно-пузырной перегородкой на околопрямокишечную и околопузырную.

В околопрямокишечной клетчатке различают передний и задний отделы, в околопузырной — передний отдел, верхний и задний (клетчатка вокруг семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков).

Нижний отдел, cavum pelvis subcutaneum, лежит ниже диафрагмы таза.

Ограничен спереди симфизом, лобковыми и седалищными костями, с боков — седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками, сзади — крестцом и копчиком, сверху — диафрагмой таза.

Этот отдел таза содержит анальный отдел прямой кишки и мочеиспускательный канал, а у женщин, кроме того, влагалище. Нижний отдел полости таза относится к промежности.

Промежность (анатомия человека)

Промежность, perineum, — часть тела, ограниченная спереди лобковым сращением, сзади — верхушкой копчика, сбоков — седалищными буграми.

В промежности различают две области: переднюю — моче-половую, regio urogenitalis, и заднюю — заднепроходную, regio analis, основу которых соответственно составляют моче-половая диафрагма, diaphragmа urogenitalis, и диафрагма таза, diaphragma pelvis.

В заднепроходной области находится заднепроходное отверстие, в моче-половой у мужчин — мошонка и корень полового члена, у женщин — наружные половые части (рис. 136 и 137).

Анатомия забрюшинного пространства: расположение, границы, слои и органы Рис. 136. Мышцы промежности мужчины. 1 — головка полового члена; 2 — поверхностное паховое кольцо; 3 — фасция полового члена; 4 — седалищно-пещеристая мышца; 5 — луковично-губчатая мышца; 6 — моче-половая диафрагма; 7 — поверхностная поперечная мышца промежности; 8 — запирательная фасция; 9 — прямокишечно-седалищная ямка; 10 — мышца, поднимающая задний проход; 11 — задний проход; 12 — кожа; 13 — копчик; 14 — заднепроходно-копчиковая связка; 13 — наружный сфинктер заднего прохода; 16 — большая' ягодичная мышца; 17 — седалищный бугор; 18 — подкожная клетчатка; 19 — широкая фасция; 20 — семявыносящий проток; 21 — уздечка крайней плоти

Диафрагма таза является дном полости малого таза и состоит из двух мышц.

Анатомия забрюшинного пространства: расположение, границы, слои и органы Рис. 137. Мышцы промежности женщины. 1 — головка клитора; 2 — широкая фасция; 3 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 4 — поверхностная фасция промежности; 5 — отверстие влагалища; б — луковично-губчатая мышца; 7 — нижняя фасция диафрагмы таза; 8 — ягодичная фасция; 9 — заднепроходно-копчиковая связка; 10 — мышца, поднимающая задний проход; 11 — крестцово-остистая связка; 12 — большая ягодичная мышца; 13 — крестцово-бугорная связка; 14 — наружный сфинктер заднего прохода; 15 — задний проход; 16 — поверхностная поперечная мышца промежности; 17 — глубокая поперечная мышца промежности; 18 — нижняя фасция моче-половой диафрагмы; 19 — верхняя фасция моче-половой диафрагмы; 20 — седалищно-пещеристая мышца

1. Мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, образуется из двух частей: передней — лобково-копчиковой, m. pubococcygeus, и задней — подвздошно-копчиковой, m. iliococcygeus.

Волокна мышцы, поднимающей задний проход, берут начало от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей, от arcus tendineus fasciae pelvis и от spina ischiadicum.

Они идут кзади, оплетают стенку прямой кишки и прикрепляются к копчику и lig. anococcygeum.

Читайте также:  Колющие боли внизу живота при беременности: причины, диагностика и лечение

Отрогом мышцы, поднимающей задний проход, является наружная мышца, сжимающая задний проход, m. sphincter ani externus, которая охватывает anus, располагаясь поверхностнее m. levator ani.

2. Копчиковая мышца, m. coccygeus, начинает ся от седалищной ости и прикрепляется к боковой поверхности крестца и копчика.

Мышцы диафрагмы таза покрыты сверху и снизу фасциями, которые называются верхней и нижней фасциями диафрагмы таза, fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior.

Верхняя фасция диафрагмы таза является частью пристеночной фасции таза. В заднепроходной области между диафрагмой таза изнутри и m. obturatorius internus снаружи образуется седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis, заполненная жировым телом, corpus adiposum.

Кроме того, в ней проходят а. и v. pudendae internae, а также n. pudendus и их ветви.

Моче-половая диафрагма образуется несколькими мышцами, располагающимися в два слоя. К глубокому слою мышц моче-половой диафрагмы принадлежит глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus.

Она начинается от седалищных бугров и ближайших частей седалищных костей и идет медиально к средней линии, где образуется сухожильный шов. Через мышцу проходят мочеиспускательный канал и влагалище.

К поверхностному слою мышц мочеполовой диафрагмы относятся следующие.

1. Поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus реrinei superficialis, парная, узкая, идет от седалищного бугра к сухожильному шву промежности.

2. Седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus, парная, начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу, способствуя эрекции.

3. Луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus, парная, охватывает нижне-боковую поверхность bulbus penis и губчатое тело и по середине срастается с такой же мышцей другой стороны.

У женщин луковично-губчатые мышцы окружают отверстие влагалища.

Перечисленные мышцы, как и мышцы диафрагмы, покрыты сверху и снизу фасциями моче-половой диафрагмы, fasciae diaphragmatic urogenitalis superior et inferior. Спереди от глубокой поперечной мышцы промежности обе фасции срастаются и образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei.

содержание   .. 139   140  141  142  143  144  145  146  147  148  149  ..

Забрюшинное пространство на уровне почек — Skalski

В забрюшинном пространстве различают три отдела: срединный и два латеральных, лежащих по сторонам от позвоночника и ограниченных с боков линией перехода париетальной брюшины с боковой на заднюю брюшную стенку.

Срединный отдел забрюшинного пространства соответствует телам поясничных позвонков и простирается от ножек диафрагмы, через отверстия которой происходит соединение средостения груди со «средостением живота», до мыса крестца.

Рыхлая неоформленная соединительная ткань, заполняющая этот отдел забрюшинного пространства, переходит в аналогичную ткань между листками брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок.

В срединном отделе забрюшинного пространства расположены брюшная аорта с ее ветвями, нижняя полая вена, начало воротной вены, часть головки и тела поджелудочной железы, горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, превертебральные вегетативные нервные сплетения, поясничный отдел симпатического ствола, многочисленные лимф, узлы и цистерна грудного лимф, протока с ее корнями.

Латеральные отделы забрюшинного пространства также выполнены жировой и рыхлой соединительной тканями, в которых находятся надпочечники, почки, мочеточники, часть головки поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящая (справа) и нисходящая (слева) ободочные кишки, ветви поясничного нервного сплетения.

Рыхлая соединительная и жировая ткани в латеральных отделах забрюшинного пространства разделяются на несколько слоев забрюшинной (подбрюшинной) фасцией (fascia retroperitonealis, s. subperitonealis), которая берет начало от париетальной брюшины в месте ее перехода с боковой стенки живота на заднюю.

В пределах латеральных отделов забрюшинного пространства различают по 4 клетчаточных пространства.

  • 1. Забрюшинный клетчаточный слой, или собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis), располагается между внутрибрюшной и забрюшинной фасциями. В наружных отделах собственно забрюшинная клетчатка более обильна и кпереди непосредственно переходит в предбрюшинную клетчатку, кнутри — в клетчатку срединного отдела 3. п., внизу — в клетчатку таза, вверху — достигает диафрагмы.
  • 2. Околопочечное клетчаточное пространство (paranephron, s. capsula adiposa renis) ограничено листками забрюшинной фасции. Кнутри указанное пространство переходит в клетчатку, окружающую аорту и нижнюю полую вену, снаружи и сверху оно замкнуто, а внизу переходит в клетчатку, окружающую мочеточник.
  • 3. Околомочеточниковое клетчаточное пространство (paraureteron) находится вокруг мочеточника между пред- и позадимочеточниковой фасциями, книзу оно соединяется с клетчаткой, лежащей позади мочевого пузыря.
  • 4. Околоободочное клетчаточное пространство (paracolon) лежит кпереди и латерально от околопочечного пространства. Вверху paracolon достигает правого или левого изгибов ободочной кишки, внизу — слепой (справа) или начального отдела сигмовидной ободочной кишки (слева).

Анатомия забрюшинного пространства: расположение, границы, слои и органы

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить функционирование и строение брюшных органов, их форму, локацию и размеры. Также данная процедура помогает обнаружить патологические процессы на самых ранних стадиях, определить степень поражения близко расположенных органов.

Важно! Очень большое значение имеет МРТ в борьбе с онкологическими заболеваниями брюшины, поскольку позволяет выявить опухолевое новообразование на самых ранних этапах формирования, а также отследить динамику патологического процесса и эффективность проводимой терапии!

Диагностика осуществляется путем применения мощных магнитных полей. Этот метод дает более точные и достоверные результаты, нежели другие диагностические процедуры (например, рентгенография или же ультразвуковое исследование).

При этом магнитно-резонансная томография отличается максимальной безопасностью для здоровья больного, поскольку в ходе процедуры пациент не подвергается облучению даже в самых минимальных количествах!

В отличие от биопсии и других видов исследований области брюшной полости техника магнитно-резонансной томографии абсолютно неивазивна, безболезненна и не требует проведения вмешательств хирургического характера.

Важно! Магнитно-резонансная томография в обязательном порядке назначается при сомнительных и противоречивых результатах, полученных в ходе КТ и ультразвукового обследования.

Магнитно-резонансная томография характеризуется наличием следующих преимуществ:

  • высокая информативность;
  • выявление опухолевых новообразований злокачественной этиологии на ранних стадиях возникновения;
  • отсутствие восстановительного периода;
  • минимальный спектр противопоказаний и ограничений возрастного характера;
  • проведение диагностики будущим мамам, начиная со второго триместра беременности;
  • сохранение результатов исследования на электронных носителях;
  • безболезненность и быстрое проведение;
  • оперативное получение результатов;
  • максимальная безопасность для здоровья больного;
  • отсутствие нежелательных реакций;
  • минимальная подготовка и нет нужды в госпитализации пациента;
  • быстрый возврат к привычному ритму жизни.

МРТ брюшно-забрюшинного пространства — информативная и, главное, предельно безопасная диагностическая процедура, назначаемая при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почечных и печеночных патологиях. Данный метод диагностики отличается точными результатами, безболезненностью и не подвергает здоровье пациента рискам, сопряженным с воздействием рентгенографического облучения!

  • Совинская Елена, врач, медицинский обозреватель
  • 12, всего, сегодня

Хирургическая анатомия забрюшинного пространства

  • Забрюшинное пространство — находится между парие­тальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.
  • Границы: вверху — место перехода заднего листка парие­тальной брюшины на диафрагму, внизу — мыс крестца и погра­ничная линия таза.
  • Слои забрюшинного пространства

Забрюшинное клетчаточное пространство — внизу сооб­щается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямокн- шечным клетчаточным пространством: вверху — с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками диафрагмы; кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стен­ки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве распо­ложены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя по­лая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

Започечная фасция — является задним листком забрюшнн- ной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на задний и передний листки.

За­почечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное простран­ство от околопочечной клетчатки, кинзу спускается позади моче­точника и называется замочеточниковой фасцией.

Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка) покрыва­ет почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочеч­ника. изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.

Почка — покрыта плотной фиброзной капсулой.

Жировая капсула почки.

Предпочечиая фасция является передним листком почечной фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточннковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечиая и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующи­ми опусканию почки.

Околоободочиая кчетчатка сосредоточена позади восходя­щей и нисходящей ободочной кишок.

Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева: сна­ружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине; медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки: сзади ог­раничена предпочечной и предмочеточннковой фасциями: спере­ди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

Позадиободочиая фасция (фасция Тольда) — образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной бры­жейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

Ободочная кишка: в правой поясничной области — восходя­щая ободочная кишка, в левой — нисходящая.

Читайте также:  Твердость и вздутие живота у мужчин и женщин: причины, первая помощь и лечение

Висцеральная брюшина.

Органы забрюшинного пространства

В забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и нижняя полая вена со своими ветвями, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. За исключением двух последних органы забрюшинного пространства со всех сторон окружены жировой клетчаткой.

ПОЧКА

Почка [ren (nephros)] — парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150г, расположенный в поясничной области. Почки проецируются на переднюю стенку живота в пределах собственно надчревной и подреберной областей.

Положение почек

Почки располагаются по бокам от позвоночника на уровне с XII грудного до II (иногда III) поясничного позвонка.

• Правая почка лежит ниже левой: если XII ребро делит левую почку пополам, то от правой почки оно отсекает верхнюю треть. Однако высота положения почек может быть различной.

При высоком положении почки могут быть полностью скрыты за рёбрами, при низком положении они могут находиться ниже XII ребра.

Различная высота положения почки имеет существенное хирургическое значение: при высоком варианте положения для обеспечения адекватного доступа необходимо резецировать XII ребро, а иногда и два нижних ребра.

  • • Угол между продольными осями почек располагается выше уровня почек и колеблется от 15° до 30°, так как расстояние между верхними полюсами почек (около 7 см) меньше, чем между нижними (около 10 см).
  • Синтопия почек:
  • ♦ Сзади оболочки почек прилегают:
  • — к поясничной части диафрагмы;
  • — к квадратной мышце поясницы;
  • — к поперечной мышце живота;
  • — к большой поясничной мышце.
  • ♦ К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.
  • ♦ Спереди к оболочкам правой почки прилегает:
  • — правая доля печени;
  • — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
  • — восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.
  • ♦ Спереди к оболочкам левой почки прилегает:
  • — задняя стенка желудка;
  • — хвост поджелудочной железы;
  • — селезёнка;
  • — левый изгиб ободочной кишки;
  • — пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Брюшина при переходе с почки на соседние органы образует связки: у правой почки – печёночно-почечную (lig.hepatorenale) и дуоденально-почечную (lig.duodenorenale, BNA) связки, у левой – селезёночно-почечную связку (lig.lienorenale).

  1. Строение почки
  2. В почке различают:
  3. • переднюю и заднюю поверхности (facies anterior et posterior);
  4. • верхний и нижний концы (extremitas superior et inferior);
  5. • медиальный и латеральный края (margo medialis et lateralis).
  6. ♦ Латеральный край почки имеет выпуклую поверхность на всём протяжении.

♦ Медиальный край в верхней и нижней трети также выпуклый, а в средней части имеет вырезку, в которой заключены почечные ворота (hilum renalis), переходящие в почечную пазуху (sinus renalis), открывающуюся в медиально-нижнем направлении, так как расстояние между верхними концами почек меньше, чем между нижними. Проекцией ворот почки на переднюю стенку живота является пересечение латерального края прямой мышцы с рёберной дугой, что приблизительно соответствует переднему концу XI ребра. Проекция ворот почки на заднюю стенку живота соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник (т.erector spinae), и XII ребром.

Почечная ножка,подходящая к почечным воротам, состоит (перечисляя спереди назад) из почечной вены (v.renalis), почечной артерии (a.renalis) и почечной лоханки (pelvis renalis). Иногда (в 30% случаев) почечных артерий может быть несколько.

  • Оболочки почки (капсулы)
  • • Почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая после рассечения может быть легко отделена от паренхимы.
  • • Жировая капсула почки (capsula adiposa renis)
  • окружает фиброзную капсулу со всех сторон равномерным слоем.
  • • Започечная и предпочечная фасции (fasciae retrorenalis et prerenalis) отделяют околопочечною (паранефральную) клетчатку от забрюшинного клетчаточного пространства сзади и околоободочечной клетчатки спереди, соединившись вместе медиально прикрепляются к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены, снизу переходят в предмочеточниковую (fascia preureterica) и замочеточниковую (fascia retroureterica) фасции.
  • Паренхима почки
  • • За покрывающей почечную паренхиму фиброзной капсулой располагается паренхима почки, которая делится на корковое (cortex renis) и мозговое (medulla renis) вещество.
  • ♦ Корковое вещество располагается кнаружи от основания пирамид, заходит между пирамидами в виде почечных столбов (columnae renalis), содержит почечные тельца (corpusculi renales), проксимальные и дистальные извитые канальцы (tubuli renales contorti proximales et distales).

♦ Мозговое вещество состоит из 10-15 почечных пирамид, основание которых направлено к наружной поверхности почки, а вершина – в сторону почечной пазухи.

Почечные пирамиды содержат прямые канальцы (tubuli renalis recti), петли нефрона (ansa nephroni) и собирательные канальцы (ductus papillares), открывающиеся на сосочках (papillae renalis).

Каждый почечный сосочек, образованный соединением верхушек двух-трёх пирамид, охватывает воронкообразная малая почечная чашечка (calyx renalis minor). Несколько малых почечных чашечек, сливаясь, формируют большую почечную чашечку (calyx renalis major).

Две-три большие почечные чашечки, объединяясь, образуют почечную лоханку. Почечная лоханка (pelvis renalis) имеет воронкообразную форму, широкая часть которой направлена к воротам почки, а суженная переходит в мочеточник (ureter). Паренхима почки подразделяется на доли и сегменты.

♦ Каждая почечная пирамида с окружающим корковым веществом формирует почечную долю (lobus renalis). Почечные доли бывают хорошо различимы в раннем детском возрасте, затем границы между ними постепенно сглаживаются.

♦ Почка имеет пять относительно независимых по кровоснабжению сегментов: верхний, передний верхний, передний нижний, нижний, задний.

Толщина передних сегментов соответствует приблизительно 3/4 толщины почки, толщина заднего сегмента – 1/4 толщины почки.

Поэтому при проведении нефротомии разрез почки следует выполнять, отступив назад от наружного края почки на 1 см, чтобы попасть в пограничную область между зонами кровоснабжения.

  1. Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт:
  2. • жировой капсулы почки (в случае сильного похудания нередко наблюдается опущение почек), предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки;
  3. • сосудистой ножки, на которой почка висит, как плод на ветке;

• внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально – большой поясничной мышцей, сзади и латерально – апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра – диафрагмой. Сохранению положения почки способствует поясничный лордоз.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжениепочки осуществляет почечная артерия (a.renalis), подходя к ней в составе почечной ножки между почечной веной и почечной лоханкой. Почечные артерии отходят от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены.

  • • В воротах почки почечная артерия делится на заднюю ветвь, вступающую в задний сегмент почки, и переднюю ветвь, от которой отходят:
  • ♦ артерия верхнего сегмента (a.segmenti superioris);
  • ♦ артерия верхнего переднего сегмента (a.segmenti anterioris superioris);
  • ♦ артерия нижнего переднего сегмента (a.segmenti anterioris inferioris);

♦ артерия нижнего сегмента (a.segmenti inferioris).

• Добавочные почечные артерии, вступающие в почку вне ворот, встречаются в 30% случаев.

Кровооттокпроисходит по почечной вене (v.renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v.cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. В левую почечную вену впадает левая яичковая (яичниковая) вена [v.testicularis (ovarica)].

Иннервация почки:

• Симпатические предузловые нервные волокна от сегментов ThXII-LII проходят через узлы симпатического ствола и направляются по малому внутренностному нерву (n.splanchnicus minor), низшему внутренностному нерву (n.

splanchnicus imus) и поясничным внутренностным нервам (nn.splanchnici lumbales) к аортопонечным узлам (ganglia aortorenalia).

От этих узлов послеузловые нервные волокна через почечное сплетение (plexus renalis) направляются в почку, где иннервируют преимущественно сосуды.

• Чувствительные нервные волокна от почек по малому внутренностному нерву, низшему внутренностному нерву, поясничным внутренностным нервам и далее по белым соединительным ветвям (rami communicantes albi) достигают сегментов ThXII-LII спинного мозга. Боль от почки и от верхней части мочеточника иррадиирует в поясничную и паховую области и по медиально-внутренней поверхности бедра.

  1. Лимфоотток:
  2. • Лимфатические сосуды почек подразделяются на поверхностные и глубокие.
  3. ♦ Поверхностные лимфатические сосуды располагаются в толще оболочек почки – в почечных фасциях, околопочечной клетчатке и фиброзной капсуле почки.
  4. ♦ Глубокие лимфатические сосуды обеспечивают отток лимфы от паренхимы почки и следуют по ходу внутрипочечных кровеносных сосудов к воротам почки.
  5. • По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам правой почки лимфа поступает в латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales, precavales, postcavales), расположенные справа, спереди и сзади от нижней полой вены.
  6. • По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам левой почки лимфа поступает в латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales, preaortici, postaortici), расположенные слева, спереди и сзади от аорты.
  7. НАДПОЧЕЧНИК
  8. Надпочечник (glandula suprarenalis) — парный орган в форме уплощенного конуса размером 50x25x10 мм, лежащий над верхним концом почки в футляре, образованном предпочечной фасцией.
  9. Каждый надпочечник имеет:
  10. • переднюю (facies anterior), заднюю (facies posterior) и почечную (facies renalis) поверхности;
  11. • верхний (margo superior) и медиальный (margo medialis) края.
  12. Синтопия надпочечника
  13. Правый надпочечник:
  14. ♦ передняя поверхность соприкасается с висцеральной поверхностью печени;
  15. ♦ задняя поверхность прилегает к поясничной части диафрагмы;
  16. ♦ почечная поверхность прилегает к верхнему концу правой почки;
  17. ♦ медиальный край соприкасается с нижней полой веной.
  18. Левый надпочечник:
  19. ♦ передняя поверхность прилегает к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и брюшине задней стенки сальниковой сумки;
  20. ♦ задняя поверхность прилегает к поясничной части диафрагмы;
  21. ♦ почечная поверхность прилегает к верхнему концу и медиальному краю левой почки;
  22. ♦ медиальный край соприкасается с брюшной аортой и лежащим на ней чревным узлом (ganglion coeliacus).
Читайте также:  Вздутие живота и газообразование у новорожденных: причины, симптомы и профилактика

Лекция 13 | Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках —

  • Поясничная область.
  • Границы:
  • – сверху – XII ребро, снизу — гребень подвздошной кости;
  • – медиально – остистые отростки позвоночника;
  • – латерально – линия Лесгафта (через XI ребра).
  • Послойное строение:
  • • Кожа;
  • • П/ж/к;
  • • Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной области пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).
  • Далее выделяют 2 подотдела: медиальный и латеральный.

Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая образует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m.

quadratus lumborum.

Латеральный состоит из 3 слоев:

  1. M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.
  2. Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.
  3. Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.

Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):

1. Тр-к Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).

2.Тр-к Лесгафта-Грюнфельда. Границы:

  1. • сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;
  2. • снизу – внутренняя косая мышца живота;
  3. • медиально – наружный край m. erector spinae;
  4. • дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.

Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверхностными слоями.

51).Забрюшинное пространство.

Фасции:

  1. F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди.
  2. F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхности на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.
  3. F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это остаток брюшины и брыжейки.

Клетчаточные пространства:

  1. Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.
  • Сообщается:
  • — снизу с позадипрямокишечным пространством;
  • — сверху с поддиафрагмальным пространством;
  • — латерально с предбрюшинным пространством.
  1. Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.
  2. Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.

52).Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3 капсулы.

Кровоснабжение:а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на переднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, мочеточник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосуды к нижнему полюсу.

Механизм фиксации почки:

  1. Брюшное давление.
  2. Сосудистая ножка.
  3. Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).
  4. Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса почки.
  5. Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.

Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои:

  1. Слизистая.
  2. Мышечный (внутренний — продольный, наружный — циркулярный).
  3. Адвентиция.

Расположен в клетчатке – paraureteron.

Сужения:

  1. Лоханочное.
  2. В области linea terminalis.
  3. В месте впадения в мочевой пузырь.
  1. Кровоснабжение:
  2. — верхняя 1/3 – а. Renalis;
  3. — средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica);

— нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.

Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное (чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I).

Состоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы, блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатическое сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый).

Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метастазы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчинены солнечному.

Ветви брюшной аорты:

— париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные артерии – 4 пары);

— висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).

  1. Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, а. sacralis media).

Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).

Внебрюшинные доступы:

  1. Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).
  2. Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).
  3. Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).
  4. Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).

Нефрэктомия (операция удаления почки).

Показания:огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.

Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б.

отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом.

Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.

Нефротомия (рассечение почки).

Показания:инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки.

Требования:

  1. Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни).
  2. Нить не должна контактировать с мочой.
  3. Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).
  4. Подводят дренаж.

Пиелотмия (рассечение лоханки).

Показания:инородные тела, камни.

Бывает:передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.

Рассечение мочеточника.

Показания:камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.

Затем:1. Производят ушивание не захватывая слизистую или

2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.

Шов мочеточника.

Показания:ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.

  • Пластика мочеточника.
  • Показания:большие дефекты.
  • Способы;
  1. Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).
  2. Стенкой мочевого пузыря (Боари).
  3. Пластика сосудами.
  4. Пластика синтетическим материалом.

Недостатки:м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.

  1. Паранефральная блокада.
  2. Показания:кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.
  3. Положение:на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.

Техника анестезии:шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.

Осложнения:повреждение сосудов, повреждение кишечника.

Нефропексия (подшивание почки).

Показания:опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).

(Visited 368 times, 1 visits today)

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector