Заболевания артерий и вен таза: симптомы, диагностика, лечение и последствия

У 10% женщин детородного возраста наблюдается варикозное дилатирование вен тазового сплетения, из них у 60% – это синдром тазового полнокровия. Эта патология связана с сбоем кровообращения в яичниках. Чаще возникает у женщин.

Что это такое

Синдром тазового венозного полнокровия – это заболевание, обусловленое конгестией.

Синдром малого таза – часто встречающееся нарушение, от которого страдает большинство женщин детородного возраста. Причина болезни – возвратный заброс крови. Как следствие — дилатирование и застой.

Характеризуется тянущими или ноющими болевыми ощущениями внизу живота, которые могут отдавать в нижнюю поясничную или лобковую зону.

Эпизодические острые боли появляются после физических тренировок, вследствие длительной ходьбы, подъема тяжелых предметов или в предменструальный период.

При сексуальной активности болезненность ощущается у 50% пациенток, страдающих этой патологией.

Причины

Формирование синдрома, происходит за счет утраты эластичности вен, что обуславливает их расширение и возникновение патологических рефлексов.

Причинами тазового венозного полнокровия являются:

Генетические аномалии.
Нарушение системы кровообращения.
Клапанная недостаточность.
Анатомическое расположение матки.
Инертный образ жизни.
Патологические гормональные сбои.
Давление органов на сосуды в период вынашивания ребенка.
Сексуальное расстройство – отсутствие оргазмов.

В зону риска, прежде всего, попадают беременные, женщины занимающиеся интенсивной физической работой и девушки подросткового периода.

Факторы, влияющие на возникновение патологии в период беременности:

тяжелое родоразрешение;
многочисленные роды;
вынашивание крупного плода или нескольких одновременно;
гинекологические заболевания;
прием гормональных препаратов.

Подобная патология также может быть связана с сосудистой недостаточностью нижних конечностей.

Особенности

О существовании заболевания многие пациентки даже не предполагают. Это связано с тем, что сосуды остаются незамеченными.

Единственным ярковыраженным проявлением являются болевые ощущения, которые длятся больше 6 месяцев. Они усиливаются после интенсивных физических тренировок или перед менструацией.

У женщин до 30 лет, болезни малого таза развивается практически бессимптомно. Выявить наличие заболевания можно при появлении перед месячными нехарактерных обильных выделений, а во время менструации – обильного кровотечения.

При глубокой пальпации живота в районе придатков – неприятные ощущения и боль.

Симптомы

Застой в тазовой области обуславливается слабыми тянущими или эпизодическими острыми болями, нарастание происходит при:

длительном нахождении в сидячем состоянии;
физических тренировках;
поднятии тяжелых предметов;
продолжительной ходьбе;
половой активности.

Болевые ощущения значительно снижаются или вовсе проходят, когда пациент находится в положении лежа, при этом бедра расположены выше уровня головы.
Характерными показателями для синдрома малого таза, являются:

Сбои менструального цикла, обусловленные обильными кровотечениями.
Психоэмоциональные расстройства.
Сокращение симптомов в период менопаузы.
Ощущение тяжести при длительном сидении.
Дискомфорт и болевые ощущения после, и в период интимной близости.

Симптомы выражаются как комплексно, так и единичными признаками.

Диагностика

Тазовая венозная конгестия очень схожа с другими нарушениями в работе репродуктивной системы, поэтому ее часто диагностируют методом исключения.

Неверно поставленный диагноз, приводит к удалению придатков и даже матки. Но этого можно избежать благодаря современному диагностическому оборудованию.

После опроса пациента, изучения симптоматики и осмотра, проводятся следующие исследования для выявления венозной тазовой конгестии:

Трансабдоминальная и трансвагинальная ультрасонография необходима для оценки кровотока.
Компьютерная томография – возможность прямой визуализации расширенных сосудов. Флебография – помогает выявить нарушения в функциях системы и исследовать сосудистое русло.
Трансвагинальное утразвуковое исследование – изучение органов таза, выявление расширенных артерий. Цветовая допплерография – помогает, с помощью цветного доплера, оценить ретроградное движение и скорость кровотока.
Компьютерная томография – выявление расширенных трубчатых структур.
Магнитно-резонансная томография – выявление уплотнения широкой связки матки и стенок таза.

Диагноз ставится при наличии многочисленных дилатированных сосудов.

Лечение

Игнорирование лечения приводит к следующим осложнениям:

нарушение репродуктивной способности, как следствие, бесплодие;
неврастения, раздражительность, депрессии;
инсомния – бессонница;
интимофобия – страх интимной близости;
болезни матки и яичников;
цистит;
дисфункция маточных кровотечений.

От своевременного диагностирования болезни, и верно назначенного лечения – зависит качество жизни женщины, а также ее репродуктивные способности.

Лекарственные препараты

При медикаментозной терапии назначают флеботоники или флебопротекторы, для нормализации тонуса сосудов и улучшения кровотока, а также гормональные и адсорбирующие средства.

Флеботоники и флебопротекторы
Троксевазин	Ангиопротекторный препарат. Нормализует состояние сосудов, обладает противотромбическим и регенерирующим свойством.
Детралекс	Является венотонизирующим препаратом. Улучшает отток крови, устраняет застои.
Диосмин	Ангиопротекторные средство. Обладает венотонизирующим, микроциркулирующим, противотромбическим действием. Улучшает лимфатический дренаж, устраняет отечность, способствует нормальной циркуляции крови.
Гормональные препараты
Медроксопрогестерон ацетат	Противовоспалительное средство стероидной группы. Это синтетический аналог женского полового гормона – прогестерона. Относится к гестогенам. Применяется в гинекологии. Используется при аномальных маточных кровотечениях, отсутствии нескольких менструальных циклов, злокачественных и доброкачественных образованиях.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов
Люкрин Депо Синарел Гонапептил Оргалутран Фирмагон Цетротид Гомерелин	Обладают противоопухолевым, фолликулостимулирующим действием, используются для стимуляции процесса овуляции и терапии бесплодия. Применяются при лечении эндометриоза, миомы матки и бесплодия.
Энтеросорбенты
Активированный уголь	Обладает адсорбирующей способностью, поглощает токсические вредные вещества и выводит их из организма.
Атоксил	Энтеросорбент нового поколения. Имеет широкий спектр действия. Обладает противомикробным, бактерицидным, адсорбирующим, заживляющим, дезитоксинационным, противоаллергическим свойством.

Лекарственные препараты имеют противопоказания и побочные эффекты, поэтому их применение разрешено только под строгим наблюдением лечащего врача.

Гимнастика

Физические лечебные упражнения способствуют улучшению кровообращения в брюшной полости.
При сокращении мышц происходит выталкивание крови из периферических зон, улучшается циркуляцию, благодаря этому кровь оттекает от органов малого таза.
При развитии синдрома рекомендуется выполнение следующих упражнений:

Ноги на ширине плеч, руки на ягодичных мышцах, втянуть промежность 5 коротких раз, на шестой зафиксировать на 30 сек. Сделать 10 раз.
Ноги в сторону, наклониться немного вперед, руки положить на колени.

Втянуть мышцы промежности по направлению вверх и внутрь. Выполнить 5 раз, затем зафиксировать положение на 30 сек. Повторить 10 раз.
Лежа на животе, руки положить под голову, одна нога согнута. Попеременно выполнять напряжение и расслабление мышц промежности.
Лежа на спине, стопы на полу, ноги согнуты в коленях, одна рука под ягодицами, вторая на животе. Втянуть мышцы промежности, помогая ладонями. Повторить 20 раз.
Сидя в позе лотоса, напрячь мышцы промежности, как бы отрываясь от пола. Повторить 20 раз.

Гимнастика должна быть умеренной и регулярной, при этом можно постепенно повышать нагрузку.

Компрессионное белье

Для улучшения оттока и уменьшения застойных явлений, назначается компрессионное белье – это специальные лечебные колготы с высокой степенью компрессии.

Эффективность терапии зависит от правильно подобранного трикотажа. В этом может помочь врач-флеболог, который верно определит нужные размеры и степень компрессии.

Компрессионное белье рекомендуется носить ежедневно в течение всего дня. Оно одевается утром не вставая с постели, и снимается перед сном.

Может использоваться как для лечения, так и в профилактических целях.

Эмболизация

Для лечения конгестии, высокой эффективностью пользуется эндоваскулярная эмболизация вен придатков и таза. Это щадящий способ хирургического вмешательства.

Через надрез в паховой области вводится катетер в яичниковые вены и продвигается к месту поражения. Для визуализации процесса используют рентгеновское изображение и контрастный материал.

После того, как катетер доставлен к месту назначения, через него вводят синтетическое средство – эмболический агент. Этот материал растворяется в артерии в течение нескольких дней или даже недель. Он преграждает кровеносный поток и остается в сосуде до тех пор, пока причина воспаления не будет устранена. Также могут вводиться тонкие акриловые спирали для блокирования кровотока.

В конце процедуры катетер удаляют, а место прокола заклеивают. Эмболизация длится от получаса до 2 часов, в зависимости от сложности заболевания. Реабилитационный период после операции продолжается 1-3 дня.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству прибегают, если не удается достигнуть облегчения с помощью медикаментозного лечения. Хирургический метод, направлен на блокирование или удаление из кровообращения дилатированных вен.

В зависимости от степени нарушений оттока крови, могут проводиться открытые, лапароскопические или ретроперитонеоскопические операции. Любой вид осуществляет резекцию яичниковой пораженной вены.

При сложных хронических формах, понадобится одностороннее или двустороннее удаление придатков.

Наиболее радикальной мерой является гистерэктомия – ампутация матки, маточных труб и яичников, вместе с венозными сплетениями малого таза.

Профилактика

Во избежание дилатирования, необходимо придерживаться соблюдения несложных правил.

Продолжительные пешие прогулки.
Закаливание – контрастный душ.
Умеренные физические нагрузки.
Избегать переохлаждения.
Носить компрессионное белье, особенно при беременности.
При сидячей работе, необходимо каждый час выполнять несложные упражнения, чтобы не было застоя в тазовой области.
С большой осторожностью принимать гормональные препараты, только с назначения врача.
При малейших подозрениях, обращаться за консультацией к специалисту, чтобы не запустить заболевание.

Для предупреждения патологии, хорошо зарекомендовали себя занятия лечебной гимнастикой и плавание.

Синдром тазового венозного полнокровия создает повышенную опасность, так как не имеет ярко выраженной симптоматики. По этой причине, часто диагностировать заболевание приходится на поздних стадиях, когда у медиков уже нет возможности сохранить репродуктивные органы женщины.

Ежегодное медицинское обследование и своевременная диагностика помогут избежать хирургического вмешательства.

Варикозное расширение вен таза (I86.2)

Синонимы: pelvic congestion syndrome, pelvic varicies (тазовый варикоз), pelvic venous incompetence (тазовая венозная недостаточность), pelvic venous disorders (тазовая венозная патология), Iliac vein insufficiency syndrome (синдром недостаточности подвздошных вен), pelvic varicocele (тазовое варикоцеле), pelvic venous stasis (тазовый венозный застой), «варикозная болезнь малого таза», «варикозное расширение вен малого таза», «синдром венозного полнокровия малого таза», варикозное расширение овариальных вен (ВРОВ), “синдром правой яичниковой вены”.

Варикозное расширение вен малого таза является невидимой для клиницистов патологией из-за отсутствия патогмоничных симптомов и мануальных критериев заболевания. Оно приводит к хроническому абдоминальному болевому синдрому, нарушению менструального цикла вследствие развивающейся гипофункции яичников, тромбозу вен и возможной тромбэмболии или их разрыву.

Общепринятой классификации варикозного расширения вен малого таза в настоящее время не существует.

По результатам сонографичеких исследований выделяются 3 стадии процесса:

•Первая стадия варикоза определяется при диаметре вен 5-7 мм, захватывающих верхний край левого яичника. •При второй стадии диаметр вен составляет 8-9 мм и они захватывают весь левый яичник. Определяются варикозно расширенные вены матки и правого яичника. •При третьей стадии заболевания вены составляют 10-13 мм и располагаются ниже нижнего края левого яичника с выраженным варикозным расширением вен матки, малого таза и правого яичника. На этой стадии диаметр вен правого яичника приближается к диаметру левого.

Для стандартизации диагностики и попытки дифференциального подхода к лечению А.Е.Волков и соавт. (2000) классифицировали варикоз вен малого таза в зависимости от диаметра дилатированных сосудов и локализации венозной эктазии:

•1 степень — диаметр вены до 5 мм (любого венозного сплетения малого таза), «штопорообразный» ход сосуда •2 степень — диаметр вены 6-10 мм при тотальном типе варикоза, рассыпной эктазии яичникового сплетения (pl.pampiniformis ovarii), ВР параметральных вен (pl.uterovaginalis), ВР вен аркуатного сплетения матки

•3 степень — диаметр вены >10 мм при тотальном типе ВР или магистральном типе параметральной локализации

Патогенез тазового венозного полнокровия до конца не изучен. Можно выделить 2 патогенетические формы варикозного расширения вен малого таза: первичное и вторичное. В патогенезе первичного варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) главным моментом служит клапанная недостаточность яичниковых вен, которая бывает врожденной и приобретенной. Клапанная недостаточность приводит к рефлюксу крови и гипертензии в венозных сплетениях малого таза. К аналогичному механизму венной недостаточности может привести наличие врожденных порто-гонадных анастомозов, которые почти всегда присутствуют в связи с поздней закладкой мочеполовой системы у плода. Приобретенная клапанная недостаточность яичниковых вен наступает при наличии фоновых изменений левой почечной и гонадных вен и до определенного периода не приводит к гибели клапанов гонадной вены. Гемодинамические нарушения в малом тазу начинают формироваться в период полового созревания. К предрасполагающим фоновым изменениям относятся: кольцевидная почечная вена, полное и неполное удвоение почечных вен, сочетанные изменения почечных вен, нисходящая почечная вена, органический стеноз почечной вены, аорто-мезентериальный пинцет, стеноз яичниковой вены и др. Только с изменением условий жизни, половым формированием фоновые изменения со стороны почечной и гонадной вен органического и гемодинамического характера, приводят к растяжению фиброзного клапанного кольца и повреждению клапанов гонадных вен, в первую очередь остиального клапана. В этом случае формируется аналогично врожденному приобретенный рено-гонадный рефлюкс. Критерием первичного варикозного расширения вен малого таза является положительная проба Вальсальвы при сонографическом исследовании. Клапанная недостаточность усугубляется с возрастом или с наступлением беременности.

Вторичное варикозное расширение вен малого таза связано с наличием гинекологической патологии, при которой проба Вальсальвы отрицательная (эндометриоз, опухоли органов малого таза и т.д.).

Рефлюксный врожденный и приобретенный механизм является наиболее частым в патогенезе первичного варикозного расширения вен и встречается у 62% женщин с ВРВМТ. Клапанная недостаточность приводит к развитию венозного застоя в малом тазу и яичниковой недостаточности.

В патогенезе развития яичниковой недостаточности не последнюю роль играет поступление к гонадам гормонов из левого надпочечника, что формирует клиническую картину патологии органов малого таза.

Распространенность варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) колеблется в широких пределах и составляет от 5,4 до 80%.

У девушек моложе 17 лет число случаев ВРВМТ составляет 19,4%, а в перименопаузе этот показатель возрастает до 80%.

Наиболее часто регистрируется варикозное расширение вен яичников (в 80% случаев), тогда как варикозное расширение вен широкой связки матки встречается только у 1% женщин.

К факторам риска, провоцирующим развитие ВРВМТ, относятся: — условия труда (работа, связанная с длительным вынужденным стоячим или сидячим положением, тяжелый физический труд), — coitus interruptus, — сексуальная дисфункция (диспареуния и отсутствие оргазма), — многочисленные беременности и роды, — гинекологические заболевания (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), — нарушения менструального цикла — гиперэстрогения.

В последние годы обсуждается неблагоприятное влияние гормонально-заместительной терапии и контрацепции.

хронические тазовые боли, диспареуния, дисменорея, дизурические расстройства Ведущий симптомом — возникновение хронических болей в нижних отделах живота (часто боль иррадиирует в промежность, поясничную область) возникающих после длительных статических и динамических нагрузок с усилением во вторую фазу менструального цикла и возникновением болевых кризов — периодически возникающих обострений, провоцируемых экзогенными (охлаждение, переутомление, стресс) и эндогенными (обострения заболеваний внутренних органов) причинами Второе по значимости проявление — диспареуния (чувство дискомфорта и боли во время и после полового акта), которая проявляется у 75% пациенток с тазовым венозным полнокровием Третье по частоте проявление – дисменорея (увеличение продолжительности менструации до 6-10 дней отмечается у 12% пациенток, длительности мажущих выделений – у 37%, увеличение менструального цикла до 50-80 дней – у 22% и обильные менструации – у 35% женщин) Помимо этого, существует прямая связь между венозным застоем и гинекологической патологией, которая часто проявляется развитием вторичных акушерских проблем: бесплодие, невынашивание и прерывание беременности Примерно у половины пациенток обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях У части женщин отмечаются дизурические расстройства, вызванные полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря •у части женщин можно выявить наличие выраженных нарушения психической сферы, связанные с неполноценной половой жизнью, которые проявляются раздражительностью, нарушением трудоспособности, повышенной тревожностью Варикозное расширение вен малого таза может приводить в части случаев к тромбозу вен и возможной их тромбэмболии или разрыву Выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза: •синдром венозного полнокровия малого таза – тазовая конгестия •варикозное расширение вен промежности и вульвы

Это разделение достаточно условно, т.к. более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы провоцирует нарушение оттока из вен малого таза, и наоборот.

При вагинальном исследовании у большинства пациенток возможна болезненность при пальпации внутренних стенок малого таза, определяются тяжи и узелки вен, цианоз стенок влагалища.

«Золотым стандартом» в диагностике ВРВМТ является ультразвуковое исследование (УЗИ) венозной системы. При УЗИ варикозно-расширенные вены определяются как чрезмерно извитые, «червеобразные», анэхогенные структуры, проходящие по ребру матки.

Варикозное расширение магистральных (внутренних подвздошных) вен обусловливает появление на эхограммах анэхогенных образований с нечеткими контурами, проходящих по внутренним стенкам таза.

Главным критерием флебостаза в органах малого таза является увеличение диаметра основных венозных коллекторов: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и дугообразных вен.

Косвенным признаком выраженного флебостаза во внутренних половых органах служит появление в толще миометрия задней стенки матки расширенных внутриорганных (дугообразных) вен.
Допплерографическое исследование позволяет выявить снижение пиковой систолической скорости в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах.

Ценность чрезматочной флебографии заключается в возможности оценить состояние венозной системы матки и придатков, установить функциональную способность клапанной системы, выявить особенности венозного кровотока на серийных флебограммах, определить месторасположение тромбов при тромбофлебитах и флеботромбозах, оценить состояние венозных сплетений, изучить анатомо-топографические особенности ВРВМТ, оценить протяженность и состояние венозных анастомозов. Противопоказаниями являются беременность и непереносимость йодсодержащих препаратов. Флебография — инвазивный метод исследования, поэтому применять ее следует при неэффективности ультразвуковых методов.

Лапароскопическое исследование большинством специалистов рассматривается в качестве обязательного компонента комплексного обследования больных с подозрением на ВРВМТ, его проводят для дифференциальной диагностики и выявления вероятной интеркуррентной патологии. Варикозные вены малого таза выявляют в области яичников, по ходу круглой и широкой связок матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряженной стенкой.

Селективная оварикография является наиболее объективным методом диагностики. Ее выполняют путем ретроградного контрастирования гонадных вен после их селективной катетеризации через контралатеральную бедренную или подключичную вену.

Компьютерную томографию (КТ) используют в случаях, требующих уточненной диагностики, и прежде всего для исключения другой патологии органов малого таза. КТ позволяет обнаружить конгломераты варикозных вен в широкой связке и вокруг матки, а также в яичниках. При усилении сигнала удается отчетливо визуализировать извитые, неравномерно расширенные гонадные вены.

Заболевание часто протекает «под маской» воспалительного процесса во внутренних гениталиях, а обычная противовоспалительная терапия практически неэффективна.

Полиморфизм клинических проявлений маскирует ВРВМТ под эндометриоз, опущение внутренних гениталий, травматические невропатии после операций на органах малого таза, а также под некоторые экстрагенитальные заболевания: цистит, колит, болезнь Крона, пояснично-крестцовый радикулит, невралгию копчикового сплетения, даже патологию тазобедренного сустава

Наиболее частыми осложнениями варикозной болезни вен малого таза, связанными с нарушением венозного оттока, являются дисфункциональные маточные кровотечения, воспалительные заболевания матки, придатков и мочевого пузыря. На этом фоне возможно развитие воспаления и тромбоза варикозных вен малого таза. Тромбоэмболия легочной артерии, источником которой служат варикозно-расширенные вены малого таза, считается казуистикой.

Онлайн-консультация врача

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

В зависимости от выраженности патологического процесса в малом тазу возможно применение консервативных методов лечения и хирургических вмешательств.

При варикозной болезни вен малого таза 1 или 2 степени, как правило, применяются консервативные методы лечения: используются флеботропные препараты (детралекс, троксевазин), нестероидные противовоспалительные средства (доналгин), поливитамины (триовит, эссенциале-форте).

Однако консервативное лечение не является этиопатогенетическим, так как не устраняет венозный застой в венах малого таза, а является по своей природе симптоматическим.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии или наличия 3 степени варикозной болезни вен малого таза применяется хирургическое лечение. Хирургическое лечение может быть выполнено открытым путем, лапароскопически и с использованием рентгеноэндоваскулярных методов.

Выбор тактики хирургического лечения зависит от локализации рефлюкса: •перевязка яичниковой вены из забрюшинного доступа или лапароскопически •эмболизация яичниковой вены, перевязка наружной половой вены, часто в сочетании с минифлебэктомией в промежности

•в случае сочетанного поражения вен промежности и нижних конечностей показано выполнение венэктомии (операция Троянова-Тренделенбурга или кроссэктомия)

Профилактика подразумевает нормализацию условий труда и отдыха с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении.

Необходима коррекция рациона за счет включения в него большого количества овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от острой пищи, алкоголя и курения.

Ежедневно рекомендуется восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых лежа («березка», «велосипед», «ножницы» и др.).

Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза улучшает дыхательная гимнастика — медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки. Обязательным является ношение лечебных колготок II компрессионного класса, улучшающих отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц. Возможно профилактическое назначение венотоников курсами через 2—4 мес.

Богачев В.Ю. Варикозная болезнь вен малого таза. Consilium medicum 2006; 1: 1: 20—23.
Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В. и др. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Харьков: Мегаполис 2002; 784.
Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Прокубовский В.И. Варикозная болезнь вен малого таза. Флебология. Под ред. В.С. Савельева. М: Медицина 2001; 246.
Майоров М.В. Синдром хронических тазовых болей в гинекологической практике. Провизор 2003; 23: 17—19.
Мозес В.Г., Ушакова Г.А. Варикозное расширение вен малого таза у женщин в основные возрастно-биологические периоды жизни: клиника, диагностика, профилактика. М: ЭликсКом 2006; 104.
Ющенко А.Н. Варикозная болезнь малого таза: казуистика или распространенная болезнь? Новости медицины и фармации 2005; 9: 169: 14—16.

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Варикозная болезнь вен таза

Основные понятия:

Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) – заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.
Вульварный варикоз (ВВ) – расширение вен наружных половых органов.
Хроническая тазовая боль (ХТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Предрасполагающие факторы:

Генетическая предрасположенность;
Беременность и роды;
Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;
Синдром Мея-Тёрнера;
Посттромботическая болезнь, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;
Венозные дисплазии;

Анатомическая номенклатура

Анатомическая терминология Терминология Международного Союза флебологов:

Глубокие вены
Нижняя полая вена
Общая подвздошная вена
Внутренняя подвздошная вена
Наружная подвздошная вена
Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие

Классификация и формулировка диагноза

Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:

по клиническим проявлениям:

синдром тазового венозного полнокровия;
варикоз наружных половых органов (вульварный варикоз).

болевая форма;
безболевая форма;
латентная форма.

по распространенности поражения тазовых вен:

изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:

Установление факта наличия ВБВТ;
Установление очевидного этиологического фактора развития ВБВТ;
Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;
Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;
Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:

клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);
ультразвуковое сканирование вен таза;
сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);
мультиспиральная компьютерная томография вен таза;
селективная оварикография и тазовая флебография.

Клиническое обследование

В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея.

Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности.

Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:

Хроническая тазовая боль (ХТБ) – наиболее яркий симптом болезни. Её особенностями служат усиление/возникновение болей при статических (длительное сидение, стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне применения гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болевого синдрома происходит после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после использования веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна её иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ХТБ целесообразно визуально-аналоговую школу боли.
Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках
Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта
Дизурические расстройства проявляются частыми позывами к мочеиспусканию. Синдром мезаортальной компрессии левой почечной вены сопровождается микро- и макрогематурией.
Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций. Характерно наличие длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений
Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и ячиников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов
Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).

Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:

Вульварный варикоз
Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Инструментальное обследование

Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ.

Исследование следует выполнять в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен).

Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.

В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:

Проходимость и диаметр гонадных вен
Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)
Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.

Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии.

Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек.

Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.

Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде.

Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст.

служит показанием к реконструктивной операции на почечной вене или выполнению шунтирующего вмешательства.

Флебографическими признаками ВБВТ служат:

расширение гонадных вен более 5 мм
рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений
депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ.

Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы.

Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.

Лечение варикозной болезни вен таза

Компрессионная терапия

Задачами компрессионного лечения при ВБВТ служат уменьшение явлений застоя крови в органах малого таза, ускорение венозного оттока из них.

Это может быть достигнуто путем использования пациентками лечебного компрессионного трикотажа, областью воздействия которого служит гипогастральная область передней брюшной стенки.

Путем увеличения интраабдоминального давления происходит ускорение кровотока по тазовым венам, что, в свою очередь способствует уменьшению тазового венозного полнокровия. Таким требованиям удовлетворяют компрессионные колготы с компрессией в нижней части живота и компрессионные шорты 2 класса компрессии.

Флебосклерозирующее лечение

Склерооблитерация вульварных и промежностных вен.

Методики проведения склеротерапии варикозных вен наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см.

соответствующий раздел настоящих рекомендаций). Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен.

Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях (например — натрия тетрадецилсульфат 3%, полидоканол 3%). Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия.

Хирургическое лечение варикозной болезни вен таз

Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент >5 мм.рт.ст).

Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:

вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;
вмешательства на гонадных венах;
операции на левой почечной и левой общей подвздошной венах;

Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции небольших разрезов, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.

Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам.

Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.

Чрезбрюшинная эндоскопичсекая резекция гонадных вен.

Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы.

Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.

Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст.

В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда.

Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.

Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 мм.рт.ст.).

Фармакотерапия варикозной болезни вен таза

Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения.

Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.

Гормональная терапия с использованием прогестинов и агонистов гонадотропин-релизинг гормона, достаточно широко использующаяся за рубежом, показала свою несостоятельность в связи с кратковременным лечебным эффектом, необходимостью длительного периода приема препаратов, высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.

Осложнения варикозной болезни вен таза

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.

Клинические признаки:

выраженный болевой синдром в гипогастральной области;
гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию интерна-типа тромбоза, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен.

С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий).

Рентгеноконстрастная флебография (кавография) показано только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства.

Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены.

В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.

Статья добавлена 22 июля 2013 г.