Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

Удаление лимфоузлов (лимфаденэктомия) чаще всего применяется при их онкологическом поражении, если консервативное лечение оказалось неэффективным.

Что представляет собой лимфаденэктомия

Целью операции является иссечение иммунного звена. Иногда применяется инфильтрационная анестезия.

Этапы хирургического вмешательства:

проведение осмотра больного врачами;
выявление оснований и противопоказаний к иссечению лимфоузлов;
выбор способа обезболивания.

Хирургическое вмешательство:

обработка операционного поля антисептическим раствором;
проведение разреза тканей над лимфатическим узлом;
промывание раны антисептическим раствором и ее ушивание;
установление дренажной трубки (не всегда).

В восстановительном периоде принимаются меры, направленные на предотвращение осложнений и нормализацию полноценной работы организма.

Лимфаденэктомия выступает в качестве самостоятельного хирургического вмешательства или предшествует другой операции. Радикальное иссечение опухолей всегда сопровождается удалением соседних лимфоузлов.

Показания к хирургическому вмешательству

Многие люди задумываются над тем, удаляют ли лимфоузлы при раке. Действительно, онкологический процесс является главным поводом к операции, которая, однако, проводится и в других случаях.

Распространенными причинами иссечения образований являются:

онкологические образования нижней губы, щеки;
метастазирование области подбородка;
злокачественные опухоли кожи лица или передней части ротоглотки;
нижнечелюстная саркома;
рак лимфоузлов подмышечной, паховой, ключичной областей;
нагноение образований.

Как проходит удаление лимфатических узлов

Тазовая лимфаденэктомия. Фото взято с медсайта medbe.ru

Основная цель лимфаденэктомии — профилактика расхождения метастазов или иссечение структур, в которых они находятся. Во время хирургического вмешательства здоровые ткани не затрагиваются. Лимфатический узел иссекается, а ранка ушивается по слоям.

Как правило, открытая лимфаденэктомия длится не более 45 минут. При этом врач выполняет надрез над пораженной областью, иссекает образования. Удаляемые лимфоузлы отправляются на анализ. Разрез ушивается саморассасывающимися нитями.

Операция с минимальным вмешательством осуществляется через маленькие разрезы, позволяющие добраться до глубоко залегающих образований. Хирург пользуется инструментом, позволяющим увидеть структуру иммунных звеньев на экране. Ткани желез направляются в лабораторию для исследования на злокачественность.

Лимфодиссекция на шее представляет собой удаление сразу нескольких образований и требует пристального внимания врача. Рана ушивается нитками, поверх нее накладывается дренажная повязка.

Операция Крайля

Манипуляция представляет собой удаление шейных лимфатических узлов. Противопоказаниями к проведению являются:

наличие метастазов в одном месте, если они не расходятся по организму;
выраженное истощение пациента или его преклонный возраст.

Сначала больного укладывают на спину, голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Это позволяет создать для врача оптимальный обзор. Руки находятся под прямым углом к корпусу.

Скальпелем иссекаются наиболее поврежденные образования.

Одновременно выполняется гемостаз, во время которого медицинская сестра подает зажимы одному из помощников, а второй, в свою очередь, — осушает операционное поле.

После всех манипуляций делается одно- или трехнедельный перерыв, а затем иссекаются образования с другой стороны.

Последствия удаления лимфоузлов

В процессе манипуляций возможны следующие явления:

травмирование нервного ствола, что провоцирует повышение ЧСС и осиплость голоса;
воздушная эмболия;
кровотечение.

После хирургического вмешательства могут наблюдаться следующие последствия:

вялость, ощущение онемения и покалывания ног (при иссечении лимфоузлов паха);
отечность тканей с прооперированной стороны;
воспаление венозной стенки — флебит, сопровождающейся болезненностью по ходу поврежденных сосудов, а также вздутием вен;
заражение послеоперационной раны, при котором возникают выраженная боль, жжение в месте шва, покраснение кожи, повышение местной и общей температуры, мигрень.

У некоторых пациентов наблюдаются осложнения после удаления лимфоузлов в виде отека конечности, неприятных ощущений в месте шва, отмирания краев раны или ее нагноения. Признаками некроза кожи служат: приобретение ею синевато-багрового цвета, появление пузырьков с жидкостью, возможное расширение ранки в течение 2-3 дней и ее нагноение, лихорадка.

Лечение осложнений

Чтобы восстановить поврежденные нервы, можно воспользоваться физиопроцедурами, лечебной физкультурой и др. мерами, назначенными специалистом.

Для купирования кровотечения требуется применять кровоостанавливающие средства. Если оно массивное, проводится переливание крови и ее компонентов.

В случае лимфадемы выписываются венотоники и мочегонные препараты. Хорошо помогают массаж и физиотерапевтические процедуры.

Флебит, тромбофлебит лечатся в стационарных условиях. После удаления вены на ногу накладываются повязки, позволяющие предотвратить негативные последствия. В форме инъекций вводят антикоагулянты, фибринолитические лекарства.

При инфицировании раны осуществляется антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Перевязки накладываются не менее двух раз в сутки. Используются антисептические средства для наружного применения.

Восстановительный период

После удаления лимфоузлов нужно ограничить физическую активность, затрагивающую область с иссеченными лимфоузлами. Нельзя долго сидеть или стоять. Если были иссечены образования нижней конечности, то ногу нужно перевязать эластичным бинтом. Не рекомендуется принимать горячие ванны и долго находится под солнцем.

Лимфаденэктомия при раке: виды лимфаденэктомия, стоимость проведения в Европейской клинике

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации.

Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка.

Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли.

Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование.

Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
При раке наружных половых органов удаляют паховые.
Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли.

В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла.

Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом.

При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают.

При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
Избегать повреждения кожи.
Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
Регулярное выполнение физических упражнений.
Поддержание здорового веса тела.
Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия)

Лимфодиссекция и лимфаденэктомия в современной онкологии считаются взаимозаменяемыми терминами, обозначающими хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе. В последние годы шире употребляется термин лимфодиссекция, который полнее отражает техническую суть операции — удаление единым блоком группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.

Показания к лимфодиссекции

Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.

Цель лимфаденэктомии — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов. С одной стороны, это полноценное лечение с ликвидацией метастаза в лимфоузле, с другой — диагностическая процедура, определяющая степень ракового поражения для оптимального планирования дальнейшего лечения.

Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфаденэктомия проводилась с профилактической целью.

Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.

От биопсии сторожевого лимфоузла часто отказываются по техническим соображениям: нет специалиста, невозможно провести срочное морфологическое исследование, качество анестезии не позволяет. В клинике Медицина 24/7 всегда есть всё необходимое для высокотехнологичного лечения.

При каких заболеваниях выполняется лимфаденэктомия

Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.

Манипуляция не нужна при практически не метастазирующих новообразованиях, например, при базальноклеточном раке кожи, и при поверхностных «ранних» раках, в подавляющем большинстве не осложняющихся метастазированием.

При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток лимфоколлекторы не трогают, во избежание развития лимфедемы.

При немелкоклеточной карциноме удаление лимфоузлов средостения с обеих сторон входит в стандартный объём радикального лечения.

При технической невозможности лимфаденэктомии вследствие прорастания метастазов в органы средостения, случай признается неоперабельным.

Поэтому в процессе дооперационной диагностики необходимо точно определиться с возможностью выполнения лимфодиссекции, чтобы не подвергать пациента напрасному вмешательству, когда «разрезали, посмотрели и зашили».

При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемой этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.

При раке желудка лимфодиссекция нескольких групп лимфатических узлов, располагающихся в разных анатомических зонах, считается стандартным вмешательством, выполняемым одновременно с удалением желудка. Рассчитана вероятность наличия метастазов в зависимости от глубины внедрения рака в стенку желудка, то есть от стадии.

При поверхностной — «ранней» карциноме только у 3% больных раковые клетки находят в ближайшей к желудку группе лимфоузлов, при 1 стадии — у каждого десятого. При 2 стадии — у каждого третьего больного метастазы поражают лимфатические группы уже нескольких анатомических зон, при 3 стадии — у 90%.

Исходя из стадии заболевания выполняется разное вмешательство на желудке — резекция или полное удаление, также различается и объём лимфаденэктомии.

По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.

Виды лимфаденэктомии

Вмешательства на лимфоколлекторах классифицируют по анатомическому принципу — в зависимости от области удаления, например, шейная, подмышечная, пахово-бедренная, подколенная, средостенная (медиастинальная) лимфаденэктомия и так далее.

По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов, селективную — выборочную, расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.

В зависимости от уровня удаляемой группы лимфатических узлов лимфодиссекции подразделяют на варианты с литерой «D» и цифрами от 1 до 4.

Лимфодиссекция D1 — удаление ближайшего к органу лимфоколлектора, D4 — иссечение самой удаленной группы лимфатических узлов.

Классификация используется при новообразованиях внутренних органов, для каждого злокачественного заболевания разработана отдельная градация уровней и стандарт лимфодиссекции.

Описание операции

Лимфатические узлы удаляются по определенным онкологическим канонам, гарантирующим максимальную «чистоту» остающихся тканей от раковых клеток:

убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.

Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.

Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.

Послеоперационный период и восстановление

Различается послеоперационное течение лимфодиссекции при внутренней карциноме и наружных злокачественных процессах. После удаления лимфоузлов брюшинной или грудной полости внутреннее давление предотвращает истечение лимфы из рассеченных лимфатических сосудов.

При удалении наружных лимфоколлекторов невозможно сразу прекратить истечение лимфы из поврежденных сосудов, лимфорея может продолжаться много дней, создавая благоприятные условия для развития инфекции и мешая приживлению кожи.

Именно по причине сложности заживления раны из-за истечения лимфы из мелких сосудиков, после операции на молочной железе швы снимают не раньше, чем через 2–3 недели. Для профилактики развития инфекции проводится лечение антибиотиками.

Одна из самых сложных задач послеоперационного периода лимфаденэктомии — эффективно и быстро прекратить послеоперационную лимфорею. Специалисты клиники Медицина 24/7 имеют самые современные возможности для качественного выполнения операции и обладают огромным практическим опытом по лечению осложнений.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Источники:

Diller M.L., Martin B.M., Delman K.A./ Lymph node dissection for stage III melanoma//Surg Oncol Clin N Am, 2015, 24(2).
Iida S., Haga S., Yamashita K., et al. /Evaluation of sentinel lymph node biopsy in clinically node-negative breast cancer// J. Nippon Med. Sch., 2011, Vol. 78, № 2.
Ross A.S., Schmults C.D./ Sentinel lymph node biopsy in cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review of the English literature// Dermatol Surg, 2006, 32(11)
Sasako M., Sano T., Yamamoto S. et al. /D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer// N Engl J Med, 2008; 359(5).

Нервосохраняющая парааортальная лимфаденэктомия в лечении больных раком шейки матки IA-IIB стадий: новый хирургический подход

Стандартным объемом хирургического лечения больных раком шейки матки (РШМ) является радикальная гистерэктомия (РГ) III типа и тазовая лимфаденэктомия [1]. Однако на протяжении последних десятилетий все больше внимания уделяется вопросам систематической парааортальной лимфаденэктомии (ПАЛЭ) в лечении больных РШМ.

ПАЛЭ насчитывает более чем столетнюю историю.

В 1910 г. M. Chevassu впервые описал забрюшинную лимфаденэктомию и с 50-х годов прошлого столетия развитие ПАЛЭ неотъемлемо связано с лечением рака яичка [2—4].

Спустя несколько десятилетий ряд авторов представили исследования, направленные на изучение систематической ПАЛЭ в лечении опухолей женской репродуктивной системы [5, 6].

В настоящее время ПАЛЭ позволяет провести морфологическое исследование парааортальных лимфатических узлов (ПАЛУ) для планирования послеоперационной лучевой терапии и имеет важное клиническое значение при удалении увеличенных метастатических ПАЛУ, так как эффективность лучевой терапии в данных случаях не высока [1].

В конце 80-х годов прошлого столетия M. Jewett и соавт. [8] и J. Donohue и соавт. [7] впервые исследовали и подробно описали технику нервосохраняющей ПАЛЭ.

Основополагающим этапом операции является определение и сохранение симпатических стволов и забрюшинных симпатических сплетений, что позволяет сохранить эякуляторную функцию у 100% мужчин.

Поэтому до настоящего времени эта операция широко используется в хирургическом лечении злокачественных опухолей яичка.

Научные исследования, направленные на изучение роли нервосохраняющей ПАЛЭ в лечении РШМ ранних стадий, в современной периодической литературе не представлены.

Цель настоящего исследования — повышение радикальности хирургического вмешательства у больных РШМ IA—IIB стадии путем изучения частоты и характера послеоперационных осложнений, частоты и локализации метастазов в ПАЛУ и анализа отдаленных результатов систематической нервосохраняющей ПАЛЭ.

В исследовании обобщены наблюдения за 67 пациентками с морфологически подтвержденным диагнозом РШМ IA—IIB стадий, находившимися на лечении в отделении гинекологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 2006 по 2012 г.

Пациентки основной группы (n=43) оперированы в объеме нервосохраняющей ПАЛЭ 2—4-го уровня (уровень 2 — n=1; уровень 3 — n=19; уровень 4 — n=23), а контрольной (n=24) — ПАЛЭ 2—4-го уровня (уровень 2 — n=10; уровень 3 — n=4; уровень 4 — n=10). Пациенткам обеих групп выполняли РГ III или IV типа и тазовую лимфаденэктомию.

У 8 пациенток выполнена транспозиция яичников в боковые каналы. ПАЛЭ 4-го уровня включала следующие этапы (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Нервосохраняющая парааортальная лимфаденэктомия 4-го уровня.Рисунок 2. Нервосохраняющая парааортальная лимфаденэктомия 4-го уровня. В правой подвздошной области выделяли правые яичниковые сосуды с окружающей клетчаткой, мобилизовывали их до устьев: вену — до нижней полой вены (НПВ), артерию — до аорты. Сосуды после перевязки и прошивания пересекали. Правый мочеточник мобилизовывали на уровне верхней и средней трети, поэтапно выделяли и сохраняли правый бедренно-половой нерв и правую цепочку симпатических ганглиев перед лимфаденэктомией в области НПВ. Выделяли и сохраняли верхнее гипогастральное сплетение, верхнюю треть гипогастральных нервов с обеих сторон перед лимфаденэктомией вдоль правых и левых общих подвздошных сосудов, бифуркации аорты и НПВ. Выделяли и сохраняли брюшное аортальное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение, межбрыжеечное сплетение перед выполнением лимфаденэктомии в области аортокавального пространства, передней поверхности аорты до уровня левой почечной вены (ЛПВ). После мобилизации нисходящей ободочной и сигмовидной кишки выделяли левые яичниковые сосуды, которые после перевязки и прошивания пересекали вену — от ЛПВ, артерию — от аорты и мобилизовывали левый мочеточник на уровне верхней и средней трети. Выделяли и сохраняли левый бедренно-половой нерв и левую цепочку симпатических ганглиев перед выполнением лимфаденэктомии слева от аорты. Во время операции не выполняли перитонизацию парааортальной области и малого таза, не устанавливали дренаж в парааортальную область. Но у всех пациенток производили дренирование малого таза. Дренаж из малого таза удаляли при лимфорее менее 100 мл в сутки. Производилось патоморфологическое исследование удаленных препаратов, включая паракавальные, аортокавальные, парааортальные слева группы ПАЛУ и пресакральные (бифуркационные) лимфатические узлы. После получения результатов патоморфологического исследования проводилось рестадирование заболевания. При подтверждении микрометастазов в тазовых лимфатических узлах у 10 пациенток стадия опухолевого процесса была изменена на IIIB, а у 6 диагностирована IV стадия опухолевого процесса при наличии метастатического поражения ПАЛУ (n=5) или яичников (n=1).

При поступлении в стационар всем женщинам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование. На 10—30-е сутки после операции выполняли ультразвуковое исследование забрюшинного пространства для исключения лимфатических кист и исследование чашечно-лоханочной системы почек и брюшного отдела мочеточника с целью исключения их расширения.

Клинико-морфологическая характеристика изучаемых групп представлена в табл. 1.

Статистическая обработка полученных результатов проведена при помощи пакета статистических программ Statgraphics («STSC Inc.», США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских исследований. Определялись арифметические величины (М), их ошибки (m).

С целью оценки значимости различий применяли критерий Стьюдента (t), χ2, тест Манна—Уитни и точный критерий Фишера.

При анализе характеристик оперативных вмешательств в основной и контрольной группах были выявлены следующие достоверные различия: среднее время операции в полном объеме и только ПАЛЭ в основной группе было достоверно больше, чем в контрольной и составило 358±62,6 мин против 302±62,5 мин и 79,7±33,7 мин против 43,7±27 мин (р=0,001) соответственно. Средний объем кровопотери был достоверно ниже в основной группе и составил 417,4±205,8 мл и 700,0±346,4 мл (р=0,001) (табл. 2).

Исследование ПАЛЭ при раке эндометрия, включающее анализ 142 наблюдений, проведенное японскими учеными, продемонстрировало аналогичные показатели среднего времени операции: 393 мин, в то время как средний объем кровопотери был больше и составил 1278 мл [9]. Исследование, посвященное изучению роли ПАЛЭ в лечении опухолей женского генитального тракта, проведенное под руководством P. Benedetti Panici и соавт. [10], показало, что среднее время операции, включающей ПАЛЭ, составило 230 (120—270) мин у первых 95 пациенток и 150 (100—240) мин у следующих 113 больных, а средний объем кровопотери у пациенток первой группы был 390 (200—3300) мл, у второй — 250 (100—2800) мл.

Следовательно, полученные нами данные позволяют предположить, что нервосохраняющий подход требует большего времени для выполнения операции в связи с необходимостью тщательного поэтапного выделения нервных сплетений забрюшинного пространства.

Кроме того, нельзя исключить значение опыта хирургической бригады, который позволяет затрачивать меньше времени на выполнение операции и снижает объем кровопотери, что подтверждено результатами исследования P. Benedetti Panici и соавт. [10].

И наконец, по-нашему мнению, удлинение время операции и повышение объема кровопотери при выполнении ПАЛЭ может быть обусловлено наличием вариантов развития сосудов как магистральных — аорты, нижней полой вены, так и нижней брыжеечной артерии, почечных и яичниковых сосудов, а также варикозным расширением мелких сосудов, таких как vasa vasorum. Варианты развития сосудов в нашем исследовании отмечены в 14,9% (n=10) наблюдений среди пациенток обеих групп.

Среднее количество удаленных лимфатических узлов при выполнении ПАЛЭ в исследуемых группах закономерно имело достоверное различие при выполнении ПАЛЭ различных уровней: в основной группе в большинстве случаев выполнялась ПАЛЭ 3-го и 4-го уровней, а в контрольной — ПАЛЭ 2-го и 4-го уровней (см. табл. 2). По данным некоторых авторов, среднее количество удаленных ПАЛУ варьирует в пределах от 20 до 34 в зависимости от уровня выполнения ПАЛЭ и не противоречит полученным нами данным [10, 11].

Пересечение и удаление большого числа лимфатических коллекторов привело к развитию в послеоперационном периоде значительной лимфореи. Так, в группе нервосохраняющей ПАЛЭ объем послеоперационной лимфореи составил 3270,0±1936 мл, а в контрольной — 2170,4±2006 мл (p=0,048).

Показатели среднего времени лимфореи при сравнении изучаемых групп не имели достоверного различия (см. табл. 2). Тем не менее столь значительные объемы истечения лимфы после операции не привели к развитию большого числа лимфатических кист забрюшинного пространства.

У пациенток основной группы бессимптомные лимфатические кисты парааортальной области не были выявлены ни в одном случае.

В контрольной группе лимфатические кисты забрюшинного пространства диагностированы лишь в 2 (8,3%) наблюдениях, что косвенно свидетельствует об адекватном дренировании, нецелесообразности дренирования и перитонизации парааортальной области (табл. 3).

Полученные нами данные соответствуют результатам исследований, представленных в современной периодической литературе, которые отмечают, что частота забрюшинных лимфатических кист составляет 9,2—20,4% наблюдений [9, 10].

В табл. 3 представлена частота развития послеоперационных осложнений.

Согласно полученным данным, к наиболее частым послеоперационным осложнениям следует отнести расширение чашечно-лоханочной системы почек, которое было достоверно ниже среди пациенток основной группы по сравнению с контрольной и определялось в 11,6 и 37,5% наблюдений соответственно (р=0,03). Общеизвестно, что мочеточник окружает мочеточниковое сплетение, образованное волокнами аортопочечных узлов, почечного и брюшного аортального сплетений [12]. По нашему мнению, выделение и сохранение брюшного аортального сплетения, располагающегося спереди и по обе стороны аорты, позволяет оставить иннервацию верхнего и среднего отделов мочеточника нетронутой и, следовательно, не ведет к развитию его гипотонии и расширению чашечно-лоханочной системы почек.

Частота развития таких осложнений, как инфекция мочевых путей, послеоперационный панкреатит, раневая инфекция, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии не имели достоверного различия в изучаемых группах.

Лимфогенное метастазирование в обеих группах отмечено у 15 (22,4%) из 67 пациенток. При IB стадии РШМ (n=45) частота метастазов в лимфатических узлах составила 20,0% (n=9), при РШМ IIA и IIВ стадиях (n=14) — 42,9% (n=6).

Полученные нами данные подтверждаются результатами многочисленных научных исследований.

Так, частота лимфогенного метастазирования у больных РШМ IВ—IIВ стадии составляет 12,0—44,7% случаев: при IВ стадии — 12,0—30,3%, при IIА — 10,0—27,0%, а при IIВ стадии — 34,0—44,7% случаев определяются метастазы в лимфатических узлах [11, 13, 14].

Частота метастатического поражения тазовых лимфатических узлов отмечена у 19,4% (n=13) пациенток, из которых у 10,4% (n=7) были поражены обтураторные лимфатические узлы, у 10,4% (n=7) — наружные или внутренние подвздошные лимфатические узлы, у 1 (1,5%) — лимфатические узлы кардинальной связки.

При изучении особенностей метастатического поражения ПАЛУ нами был выявлен ряд особенностей. Так, частота метастазирования в ПАЛУ отмечена у 5 (7,5%) пациенток, из которых у 3 (4,5%) выявлены метастазы как в тазовых, так и в ПАЛУ.

В 2 (3,0%) наблюдениях были зафиксированы изолированные метастазы в ПАЛУ бифуркационной группы и по передней поверхности аорты ниже уровня НБА. Вследствие малочисленности наблюдений проведение анализа изолированного метастазирования в ПАЛУ в настоящем исследовании невозможно.

Тем не менее следует отметить, что метастазы только в ПАЛУ были у пациенток при низкодифференцированном плоскоклеточном РШМ IВ1 и IIВ стадий, когда опухоль не превышала 1,5 см в диаметре и имела эндофитный рост. В исследовании P. Morice и соавт.

[15] изолированные метастазы в ПАЛУ диагностированы у 5 (1%) из 491 пациентки, и во всех наблюдениях размер опухоли шейки матки превышал 3 см.

Следовательно, полученные нами данные согласуются со сложившимися в периодической литературе представлениями об основных путях лимфогенного метастазирования в ПАЛУ: «непрямой» — через тазовые лимфатические узлы и «прямой» — через лимфатические протоки крестцово-маточных связок [1]. При наличии метастатического поражения яичников нельзя исключать и третий путь лимфогенного метастазирования — через яичниковые сосуды в ПАЛУ в области ЛПВ. В нашем исследовании таких случаев не было.

Распределение по группам и частота метастазов в ПАЛУ была следующей: у 2 пациенток диагностированы метастазы выше уровня НБА (от уровня ЛПВ до НБА по передней и левой боковой поверхностям аорты); у 2 — ниже уровня НБА (по передней поверхности аорты и бифуркационные лимфатические узлы), а в 1 наблюдении определялись метастазы выше и ниже уровня НБА (лимфатические узлы аортокавального пространства, от уровня ЛПВ до НБА по передней и левой боковой поверхностям аорты, латеральные крестцовые лимфатические узлы) (табл. 4).

Таким образом, в большинстве случаев наблюдается метастатическое поражение лимфатических узлов по передней поверхности и слева от аорты, при отсутствии вовлечения лимфатических узлов справа от нижней полой вены.

Тем не менее в современной литературе имеются различные точки зрения на особенности лимфатической системы забрюшинного пространства и метастазирования в ПАЛУ, а также подходов к ревизии и удалению лимфатических узлов данной области. Так, по мнению S.

Lubicz [6], ревизия и удаление лимфатических узлов в области НПВ, аортокавального пространства, по передней поверхности аорты и бифуркационной области являются основным хирургическим подходом, позволяющими оценить возможность лимфогенного метастазирования в лимфатические узлы забрюшинного пространства.

Это связано с тем фактом, что большое количество лимфатических узлов находится справа по ходу НПВ и аорты, а ревизия и лимфаденэктомия в парааортальной области слева затруднены необходимостью мобилизации мочеточника, сопряженной с большими техническими трудностями в виду наличия в этой области НБА. Однако J. Belinson и соавт. [5] и P.

Benedetti Panici и соавт. [10] отмечают возможность метастатического поражения ПАЛУ слева при отсутствии их вовлечения справа, что совпадает с нашими данными и еще раз подчеркивает необходимость тщательного удаления ПАЛУ с обеих сторон.

В настоящем исследовании была выявлена корреляционная зависимость между метастазированием в ПАЛУ и гистологическим типом опухоли, ее дифференцировкой. Так, у 3 (30,0%) из 10 пациенток при аденокарциноме шейки матки были диагностированы метастазы в ПАЛУ, которые были выше уровня НБА.

И только у 2 (3,5%) из 57 пациенток при плоскоклеточном РШМ метастазы в ПАЛУ были ниже уровня НБА (p=0,03). Метастазы в ПАЛУ отмечены у 5 (20,8%) из 24 женщин с низкодифференцированной опухолью шейки матки и не выявлены ни у одной пациентки с высокой и умеренной степенью дифференцировки (n=43).

Полученная разница является статистически достоверной (p=0,01). Не отмечено корреляционной зависимости между наличием метастазов в ПАЛУ и размером опухоли.

Итак, проведенный анализ позволяет предположить, что уровень ЛПВ — это краниальная граница ПАЛЭ при аденокарциноме шейки матки и/или низкодифференцированном РШМ, а граница ПАЛЭ при плоскоклеточном РШМ — это НБА.

Развитие рецидива в парааортальной области не было отмечено ни в одном случае в обеих изучаемых группах, медиана наблюдения составила 44,7±19,3 мес.

Таким образом, необходимо отметить, что нервосохраняющую ПАЛЭ целесообразно использовать в качестве нового диагностического и хирургического подхода к лечению РШМ IA—IIB стадии, так как он позволяет значительно снизить объем кровопотери и частоту развития значимых послеоперационных осложнений, а также не приводит к развитию рецидива опухоли в парааортальной области. ПАЛЭ при аденокарциноме шейки матки и/или низкодифференцированном РШМ целесообразно выполнять от уровня ЛПВ, а при плоскоклеточном РШМ — от НБА.