Седалищно- пещеристая мышца у мужчин и женщин: начало, прикрепление, иннервация и функции

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

Да, характер патологии отличен уже тем, что половой нерв обслуживает срамную область – зону гениталий, строение которых у мужчин и женщин различно. Сразу приходят на ум слова одного очень сосредоточенного мальчик из фильма «Детсадовский полицейский», которыми он останавливал каждого входящего в дверь детского сада: у мальчиков – пенис, у девочек – вагина.

У мужчин в понятие наружные половые органы входит гораздо больше структур и по количеству, и по объёму, и по занимаемой площади, посему срамной нерв имеет более сложное и разветвлённое строение, у женщин же ввиду большей «компактности» наружных гениталий его длина значительно меньше.

Половой нерв – парная структура, образуемая с обеих сторон тела также парными ветвями крестцовых спинномозговых (спинальных) нервов, обеспечивает иннервацию органов, имеющихся у обоих полов: промежность, сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки, а также поднимающую задний проход мышцу, а вот далее начинаются отличия в строении: у женщин он обеспечивает чувствительность и вегетатику больших и малых половых губ и клитора, у мужчин – те же функции в отношении пещеристых тел полового члена и мошонки.

На фото желтым выделена та самая болезненная зона у женщин

О причинах и симптомах расстройств функций

Для этиологии повреждений имеет значение близость к седалищной кости, которую нерв огибает, входя в полость таза, а также сравнительно малая глубина залегания конечных ветвей под поверхностью кожи и слизистых тазовых органов. Посему расстройство функций может наступить в результате:

• травмы области промежности;
  Травма промежности может привести и к более тяжелым последствиям
• переохлаждения промежностной области;
• прижатия к седалищной кости грушевидной мышцей ввиду наличия объемного процесса в малом тазу, либо по причине зажатия между связками таза, либо вследствие иной причины;
• повреждения составляющих крестцовое сплетение образований либо самого крестца.

Провоцирующими факторами могут стать:

• езда на лошади либо на велосипеде (достаточно частая либо профессиональная);
• затяжные роды;
• перелом тазовых костей (при падении с высоты, в авто- или авиакатастрофе).

Понять, что с бедренно-половым нервом что-то не в порядке, позволяют расстройства функций расположенных в тазу органов. Это могут быть нарушения чувствительности либо расстройства вегетатики.

• К первой категории относятся как различной степени снижение чувствительности (вплоть до полной ее потери), так и нарастание болевых ощущений до нестерпимых пределов.
• Отклонения в вегетатике выражаются нарушениями функционирования желёз и иных структур, содержащих гладкомышечные волокна, в частности, расстройства механизма кровенаполнения пещеристых тел полового члена либо клитора.
• Расстройства трофики кожи промежности, мошонки и околоанальной зоны также могут быть признаком нарушений.
• Помимо физических факторов воздействия причиной патологии могут быть и общесоматические заболевания:

• туберкулез;
• коллагенозы;
• расстройства кровоснабжения ввиду эндокринных нарушений и сосудистых катастроф либо по иной причине.

Ущемление в правах, или о невралгии

Давно замечено, что ущемленные в правах либо громко вопят об этом факте, либо бурчат о нем вполголоса, пока никто не слышит.

Провоцирующие факторы

Точно так же обстоит дело, если произошло защемление полового нерва во вмещающем его канале. Канал с почему-либо сузившимся диаметром (вследствие костных разрастаний, перелома костей или по иной причине) давит на нерв, что приводит к преимущественно болевым ощущениям различной интенсивности.

К сдавливанию нерва может привести его «разбухание», сопровождающееся увеличением диаметра, что вызывает его несоответствие диаметру вмещающего канала.

Но структура пораженного срамного нерва при невралгии не изменяется. Двигательных расстройств не наступает так же, как и выпадения чувствительности.

Посему невралгия – это исключительно боль различного характера и интенсивности.

А произойти ущемление полового нерва может в паховом канале:

• при варикозе семенного канатика у мужчин;
• ввиду патологии круглой связки матки у женщин;
• вследствие паховой грыжи либо возникновения рубцовых изменений после грыжесечения.

Тазовая невралгия, зачастую сопровождающая ущемление срамного нерва, может наступить также вследствие:

• травмы при родах;
• мышечного спазма в области заднепроходного отверстия, гипертонуса грушевидной мышцы либо внутренней запирательной мышцы;
• развития онкопатологии в органах малого таза;
• наступления осложнений герпеса.

Особенности симптоматики

Симптоматика данной формы невралгии – это хронические боли в тазовой области, имеющие характер:

• ноющих;
• чувства жжения и зуда, особенно сильного у женщин и особенно в положении сидя;
• избыточно высокой чувствительности кожи области паха и промежности;
• ощущения постоянного дискомфорта в области естественных отверстий организма;
• ложно-навязчивое ощущение инородного тела в области гениталий.

На фоне хронического стресса от длительно испытываемых ощущений могут появиться:

• расстройства мочеиспускания (непроизвольность акта) либо болезненность при мочеиспускании;
• дисфункция половых органов (боль в процессе коитуса);
• расстройства стула (запоры).

Диагностические критерии и лечение

Для диагностики имеют значение симптомы – ощущения больного, а также отсутствие внешних проявлений патологии.

Выявить заболевание помогает применение:

• УЗИ;
• блокады срамного нервного тракта.

1. В первом случае выявляют нарушение кровотока по половой артерии, во втором – исчезновение явлений дискомфорта после манипуляции.
2. В лечении главными целями являются: снятие боли, устранение воспалительных явлений и восстановление нервного проведения.
3. Посему целесообразно применение:

• противосудорожных средств (Габапентин), обеспечивающих снятие болевых ощущений;
• миорелаксантов (Мидокалм), применяемых для расслабления мускулатуры;
• блокады полового нерва сочетанием растворов анестетиков и гормонов;
• комплексов витаминов (класса Нейромультивита);
• физиотерапевтических методик (электро-, фонофорез и аналогичное).

Для уменьшения явлений дискомфорта используются вагинальные либо ректальные свечи с Диазепамом и приёмы ЛФК (для массажа мышц промежности).

При неэффективности терапевтических методов применяется хирургическая декомпрессия, избавляющая от ущемления и симптоматики.

Хирургическая декомпрессия — порой единственный выход

• При незначительной степени компрессии многие люди терпят годами, позволяя болезни перейти в хроническую форму, что является большой ошибкой.
• Помимо невралгии полово нерв может также стать ареной воспалительного процесса, тогда говорят о нейропатии (невропатии), или о неврите срамного нерва (редко применяемый ныне термин).
• Нейропатия отличается от невралгии наличием структурных изменений полового нерва, а также двигательными расстройствами и возможностью выпадений чувствительности, что служит поводом для возмущения и огорчения больного, ведь речь идет ни много, ни мало о половых органах.

Что может стать причиной?

Причиной патологии (именуемой ещё пудендонейропатией) становится реализация двух механизмов:

• компрессии-сдавливания ствола нерва в «ножницах» крестцовоостистая связка-грушевидная мышца;
• тракции вследствие перерастяжения нерва в зоне переброса его над седалищной остью.

Иллюстрацией первого служат последствия длительных либо неудачных занятий конным либо велоспортом (компрессия жёстким седлом), а второго – последствия хирургического вмешательства,- так при тракции бедра с применением промежностного фиксатора происходит натяжение нерва, прижатого к лонной области.

Особенности симптоматики

1. При применении хирургического фиксатора в зоне промежности происходит изолированное повреждение дорсального нерва полового члена с анестезией пениса и полным расстройством нормальной ранее эрекции.
2. Полное восстановление чувствительности может произойти в срок от 6 до 18 месяцев после операции, восстановление же эрекции может быть лишь частичным.
3. При компрессии жестким седлом расстройства ощущаются как транзиторное онемение либо появление парестезий в зоне гениталий.
4. Могут наблюдаться как выпадения чувствительности односторонние, так и двусторонние, не очерченные зоной полового члена, но продолжающие проявлять себя также и в области мошонки.
5. Невропатии полового нерва способны сигнализировать о себе болями в низу ягодицы и в зоне ануса, кратковременной задержкой мочеиспускания или расстройством императивов к нему, сопровождаясь резкой болью при прощупывании в проекции седалищной кости.
6. У мужчин воспаленный срамной нерв обозначает себя характерными симптомами — парестезиями либо гипестезией и болями в околоанальной области, в зоне полового члена и мошонки.

Диагностика и методы лечения

Основной диагностический критерий -притяжение колена к противоположному плечу вызывает боли в ягодице (вследствие растяжения крестцово-остистой связки).

Простой диагностический метод — подтянуть колено к плечу

Клинику подтверждает электромиография, констатируя удлинение анального рефлекса, замыкающегося на срамном нервном стволе, а также тест-блокада с введением раствора новокаина в зону седалищной ости.

Выбор метода лечения зависит от того запущенный ли процесс или же находится в острой стадии.

Так, все симптомы миновали у группы велосипедистов самостоятельно, после согласия тех в течение месяца воздержаться от езды на велосипеде. При хроническом течении же нейропатии необходима длительная восстанавливающая терапия.

При хроническом течении применимы методы медикаментозного воздействия в комбинации с рациональной ЛФК и физиотерапией.

К медикаментозной терапии относится применение противовоспалительных средств (глюкокортикоидов Преднизолона, Триамцинолона, Гидрокортизона) в сочетании с анестетиками (Новокаином 0,5 либо 1%-ным) в виде блокад.  Описан случай прохождения болей, отмечавшихся в продолжение 14 лет, после курса периневрального введения Триамцинолона.

Блокада — действенный метод, пальцем указана точка инъекции

• Чисто новокаиновые блокады обычно менее эффективны.
• С целью снятия болевых ощущений применимы свечи комбинированной рецептуры с анестетиками, седативными и антиспастическими составами, как ректальные, так и вагинальные.
• Витаминотерапия (введение витамина C и группы B в адекватных дозах) особенно эффективна в сочетании с приемами физиотерапии (различных методов теплолечения), ЛФК же позволяет увеличить возможности спазмированных болью мышц и способствует поднятию общего тонуса организма.
• Хирургическое вмешательство применимо при отсутствии эффекта от лечения терапевтическими методами.
• Следует быть предельно осторожным в случае нейропатии онкогенной этиологии.

Профилактические меры

1. При профессиональной езде на велосипеде или лошади следует принять меры предосторожности и соблюдать режим с обязательными перерывами в работе.
2. Осуществление тракции при переломе бедра требует применения промежностного фиксатора с адекватной площадью опоры (до 9 см) с обязательной смягчающей прокладкой.

3. Внутримышечные введения раствора Магния сульфата в больших дозах требуют осторожности для предотвращения возникновения ишемического некроза ягодичных мышц.
4. При появлении же, а тем более – нарастании болезненных ощущений в тазу, промежности и гениталиях необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу-невропатологу.

Читайте ещё

Анатомия тазового дна у мужчин

Мужская тазовая диафрагма — это сложная структура, которая образована мышцами, связками и нервами. Мышцы тазового дна являются частью тазового дна и играют важнейшую роль в сексуальной функции, а также работе мочевого пузыря и кишечника. 

Предстательная железа или простата — это железа размером с грецкий орех, которая находится в малом тазу.

Ее основная функция заключается в выработке секрета предстательной железы, который является составной частью спермы. Простата располагается позади лобкового симфиза и ниже мочевого пузыря.

Мочеиспускательный канал или уретра выходит из мочевого пузыря и проходит через предстательную железу. 

По обе стороны простаты в ее фасциальной оболочке находятся сосудисто-нервные пучки. Эти нервные образования в наибольшей степени ответственны за эректильную функцию. Это нервное сплетение часто повреждается во время хирургического удаления простаты. 

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

В 1982 году два хирурга Walsh и Donker во время проведения радикальной простатэктомии впервые применили щадящий способ оперативного лечения.

До этого нейроваскулярные пучки просто удалялись вместе с предстательной железой, что приводило к полной, неизлечимой эректильной дисфункции и сильному недержанию.

С тех пор процедура выполнения простатэктомии была значительно усовершенствована, и в настоящее время существует 3 варианта операции: не щадящие операции (как правило, при распространенных формах рака), односторонние щадящие операции и двусторонние щадящие операции.

Уретра, проходящая через простату, окружена мышцей-сфинктером.

Проксимальный сфинктер состоит из гладкой мускулатуры, которая отвечает за закрытие уретры во время эякуляции, чтобы предотвратить ретроградную эякуляцию (попадание спермы в мочевой пузырь).

Дистальный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мышцы, и повреждение этого сфинктера (например, во время хирургического вмешательства) может привести к недержанию мочи. 

Мышцы тазового дна

Мышцы тазового дна у мужчин

Мышцы тазового дна образуют куполообразную структуру, похожую на гамак. Они отвечают за поддержку тазовых органов, работу кишечника и мочевого пузыря, а также сексуальную функцию. Мышцы тазового дна состоят из 3 слоев и имеют сложные взаимоотношения с окружающими костями таза, фасциями, связками и нервами.

Поверхностный слой состоит из луковично-губчатой мышцы, седалищно-пещеристой мышцы, поверхностной поперечной мышцы промежности и наружного анального сфинктера. Этот слой мышц участвует в эякуляции, мочеиспускании и опорожнении прямой кишки. 

Про анатомию мышц тазового дна у женщин можно почитать здесь.

Следующий слой — это так называемая мочеполовая диафрагма, которая состоит из глубокой поперечной мышцы промежности и сфинктера уретры. Этот слой ответственен за удержание мочи при повышении внутрибрюшного давления (например, при кашле или чихании).

Самый глубокий слой включает лобково-копчиковую, лобково-прямокишечную, лобково-уретральную, подвздошно-копчиковую и седалищно-копчиковую мышцы. Эти мышцы особенно ответственны за поддержку тазовых органов и работу механизма удержания. 

Иннервация тазовой диафрагмы 

Иннервация таза

Тазовая диафрагма имеет симпатическую, парасимпатическую и соматическую иннервацию. Это означает, что существует как произвольный, так и непроизвольный контроль этой области. 

Пудендальные, внутренностные и крестцовые нервные волокна — это структуры, ответственные за мочеиспускание, а также эректильную функцию у мужчин. 

Внутренностные нервы обеспечивают двигательную функцию кровеносных сосудов полового члена, и, если они повреждены во время операции (например, простатэктомии), это приведет к эректильной дисфункции. 

Эректильная функция

Органы малого таза у мужчин

Эрекция возникает за счет сложного взаимодействия сосудистой, гормональной и нервной (вегетативная, периферическая и центральная нервная системы) систем с мышцами, которые также играет важную роль. 

Эрекция становится возможной, когда кровь течет в кавернозные тела (грубо говоря, трубки внутри пениса) быстрее, чем она может его покинуть — это обеспечивается за счет своеобразной гидравлической системы. 

Было показано, что луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы имеют значительное влияние на эректильную функцию, а укрепление мышц тазового дна может привести к увеличению жесткости полового члена. Вместе с тем, спазм этих мышц может привести к ограничению кровотока и вызвать эректильную дисфункцию. 

Ключи для активации мышц

Правильное сокращение мышц тазового дна сочетает в себе закрытие сфинктеров, а также общий подъем всех мышц вверх (что приведет к подъему мочевого пузыря).

Хроническая тазовая боль: причины, симптомы, лечение

При активации определенных участков тазового дна с целью улучшения механизма удержания и сексуальной функции можно разделить тазовую диафрагму на три секции: переднюю, среднюю и заднюю. Для активации различных областей могут использоваться различные ключи.

Например, такие указания, как «укоротите пенис» или «остановите мочеиспускание» могут быть полезны для активации передней и средней части диафрагмы (эрекция и проблема недержания), в то время, как «сожмите анус» более полезно для задней части, особенно при проблеме фекальной инконтиненции и флатуленции. 

Источник: Physiopedia — The Male Pelvic Floor. 

Анатомические особенности строения седалищно- пещеристой мышцы у мужчин и женщин

Седалищно-пещеристая мышца – парная узкая мышечная лента. Берет свое начало у нижней ветви седалищной кости. Сокращаясь в паре с поверхностной поперечной мышцей промежности, принимает участие в эрекции у мужчин; у женщин особого значения не имеет.

Анатомическое строение

Также к мускульной группе половой диафрагмы относятся:

• луковично-губчатый мускул, охватывающий латеральную и нижнюю часть луковицы полового члена у мужчин и окружающий влагалищное отверстие у женщин;
• поверхностный поперечный мускул промежности, представляющий собой узкую мускульную ленту, проходящую вдоль промежности, и выполняющая функции укрепления половой диафрагмы;
• глубокий поперечный мускул промежности – узкая парная мышечная лента, берущая свое начало у седалищных бугров, и соединяющаяся по средней линии с одноименной мышцей с другой стороны, участвующая в сжатии перепончатого отдела мочеиспускательного канала;
• сфинктер мочеиспускательного канала – парные поперечно-полосатые мышечные пучки, запирающие мочеиспускательный канал.

Иннервация седалищно-кавернозной мышцы осуществляется ветвями полового нерва крестцового сплетения.

Седалищно-пещеристая мышца у мужчин имеет большие размеры по сравнению с аналогичной у женщин,  прикрепляется  к бугру седалищного нерва и заканчивается у основания полового члена. У женщин отходит от костного отростка переднего края лонных костей до бугра седалищной кости.

Функции седалищно-пещеристой мышцы

• создание острого или прямого угла между стенкой брюшины и половым членом;
• увеличение интракорпорального давления в пещеристом теле, вызывающее эрекцию.

Функции седалищно-пещеристой мышцы у женщин незначительны.

Патологии седалищно-кавернозной мышцы

Нарушение артериального притока крови в пещеристые тела в сочетании с дисфункцией седалищно-кавернозной мышцы и нарушения механизма окклюзии вен являются одной из наиболее частых причин васкулогенной эректильной дисфункции.

Предрасполагающими факторами к развитию патологии являются:

• курение и злоупотребление алкоголем;
• нарушение кровообращения — тромбоз глубоких вен;
• сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия, атеросклероз;
• эндокринные заболевания: сахарный диабет;
• нарушения липидного обмена;
• травмы мышц тазового дна;
• повреждения мускулов и сосудов половой диафрагмы, полученные в результате оперативных вмешательств;
• возрастные изменения.

• отказ от вредных привычек;
• рациональное и здоровое питание;
• умеренные регулярные физические нагрузки;
• контроль за массой тела, недопущение развития ожирения;
• поддерживающая терапия при хронических заболеваниях эндокринной и сердечно-сосудистой систем.

При миофасциальном болевом синдроме тазового дна седалищно-кавернозная мышца часто оказывается вовлеченной в патологический процесс. Причинами развития синдрома являются:

• нарушения осанки, врожденные и приобретенные деформации позвоночного столба;
• неравная длина нижних конечностей;
• заболевания суставов воспалительного и иного характера;
• чрезмерная нагрузка на мышцы малого таза, чаще всего при поднятии тяжестей;
• растяжения мускулов тазового дна, полученные во время занятий спортом, например, при выполнении растяжки в гимнастике;
• патологии и воспалительные процессы органов малого таза;
• переохлаждение;
• ушибы;
• сдавление тесной одеждой;
• длительное пребывание в неудобной позе.

Во время осмотра врач при помощи пальпации определяет триггерную точку, являющуюся основным источником болевых ощущений.

Как правило, она располагается в месте соприкосновения мышечной ткани с нервными окончаниями, и при прощупывании дает выраженные болевые ощущения.

При локализации триггерной точки в седалищно-кавернозной мышце возникает резкая боль, отдающая в промежность и паховую область.

• прием нестероидных противовоспалительных препаратов для уменьшения выраженности болевых ощущений и купирования воспалительных процессов;
• прием миорелаксантов для устранения мышечного спазма;
• курсовой прием витаминов группы В для улучшения кровоснабжения и ускорения репаративных процессов в тканях;
• обеспечение покоя напряженным мышцам.

При выраженном болевом синдроме может использоваться инъекционное обезболивание с введением препарата непосредственно в триггерную точку. В качестве вспомогательного лечения используется мануальная терапия, электрофорез, иглорефлексотерапия, гирудотерапия и др.

Мерами профилактики возникновения миофасциального тазового синдрома считаются:

• коррекция осанки, при необходимости ношение специальных ортопедических корсетов и обуви;
• рациональное и полноценное питание, включающее в себя продукты с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов, необходимых для поддержания общего иммунитета и для полноценного функционирования опорно-двигательного аппарата;
• обязательное выполнение специальной разогревающей гимнастики пред выполнением любых физических упражнений;
• при работе, связанной с необходимостью длительного пребывания в статической позе, выполнение каждый час разгрузочной разминки;
• соблюдение питьевого режима, употребление не менее полутора литров чистой воды ежедневно;
• своевременное лечение воспалительных и инфекционных заболеваний органов малого таза.

Несмотря на свои малые размеры, седалищно-пещеристая мышца имеет важное значение в организме человека.

Травмы и дисфункциональные расстройства этой и других мышц половой диафрагмы являются наиболее частыми причинами эректильной дисфункции у мужчин и снижения качества половой жизни у женщин, поэтому боли в области промежности, даже незначительные, являются поводом для обращения за медицинской помощью.

Источник

Болит седалищно пещеристая мышца

Проведено  изучение особенностей клинического течения миофасциально-связочного болевого синдрома у гинекологических больных с хронической воспалительной патологией органов малого таза. Разработана методика    лечения,  включающая воздействие на связочный  и мышечный  аппарат гениталий.

  Если болит сердце или сердечная мышца

В гинекологической практике врача-клинициста часто встречаются пациенты с жалобой на постоянную, мучительную боль в области таза.

Одной из наиболее часто встречаемых причин пельвиальгий является миофасциальный болевой синдром, характеризующийся гипертонусом мышечного аппарата малого таза.

  В литературе подробно описан патогенез патоморфологических сдвигов в мышцах, закономерности развития миогенного триггерного пункта, в то время как вне поля зрения большинства исследователей остался самый распространенный морфологический субстрат — фасциально-связочный.

С точки зрения гинеколога,  таз является не только вместилищем для гениталий, но и представляет собой мощный поддерживающий аппарат в виде связок (собственная связка яичника, воронкотазовая, подвешивающая связка яичника, широкая связка матки, кардинальная, круглые и крестцовоматочные связки). Последние, будучи тесно связаны с органами гениталий, не могут быть интактными при наличии гинекологической патологии.

В доступной литературе, посвященной изучению хронической тазовой боли, отсутствуют сведения о клинической картине поражения в зависимости от локализации триггерных пунктов связок и мышц малого таза.

Вне поля зрения исследователей осталось изучение связочного аппарата собственно гениталий, в то время как именно гипертонусы этих структур часто являются поддерживающим фактором хронической боли.

Отсутствие воздействия на связочный аппарат малого таза, наиболее часто вовлекаемый в патологический процесс, не может не отражаться на разработке эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

• Целью настоящей работы было изучение особенностей клинического течения миофасциально-связочного болевого синдрома у гинекологических больных с хронической воспалительной патологией органов малого таза в стадии ремиссии с последующей разработкой дифференцированных лечебно-диагностических мероприятий.
• Было обследовано 137 гинекологических больных с хронической патологией органов малого таза в стадии ремиссии в возрасте от 21 года до 50 лет с длительностью заболевания от 9 месяцев до 23 лет.
• Обследование   включало клинический, лабораторный, бактериологический, инструментальный, психологический, нейрофизиологический методы исследования.
• В процессе исследования  была  разработана и проведена методика мануального внутривлагалищного тестирования мышц и связок таза и гениталий, которая позволила выявить     болезненные укорочения собственных связок яичников, триггерные зоны воронко-тазовых связок     и триггерные зоны крестцово-маточных связок
• В зависимости от локализации триггерного пункта методами клинико-функционального анализа все больные  с хронической тазовой болью были распределены на 2 подгруппы:
• 1-я — больные с преимущественным поражением мышечных структур малого таза (63 женщины).
• 2-я — больные с преимущественным поражением связочных структур малого таза (74 женщины).

Клинически у большинства больных  хроническая тазовая боль носила   сенестопатический характер и ощущалась как дискомфорт, чувство тяжести, мучительное жжение и покалывание в промежности. Самым частым провоцирующим болевой синдром  фактором в области малого таза были статические нагрузки.

При попытке полового сношения 43% женщин страдали диспареунией и болью во влагалище. Наиболее часто при этом диагностировалось поражение луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц.

В 79,3% при этом диагностировалось поражение луковично-губчатой мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, внутренней запирательной и грушевидной мышц.

Триггерные зоны седалищно-пещеристой мышцы также вызывали боль во влагалище, но менее часто были связаны с коитусом.

Кокцигодиния наблюдалась у 8,0% гинекологических больных с хронической тазовой болью. В 4 случаях копчик при наружной пальпации был безболезненный.

Пальпация вентральной поверхности копчика выявляла выраженную болезненность и напряжение копчиковой и большой ягодичной мышц, а также мышцы, поднимающей задний проход.

Латерофлексия копчика наблюдалась в 11,4% случаев и сопровождалась болезненностью и напряжением копчиковых мышц.

Нижний квадрантный вегетативно-ирритативный синдром наблюдался у 38,7% больных.

  При осмотре кожных покровов, наряду с вегетативными компонентами нарушения чувствительности, наблюдались изменения окраски и температуры в области нижних конечностей.

Выявлялась асимметрия кожной температуры с изменением ее в сторону понижения на больной стороне. В 26% наблюдений отмечались трофические изменения кожи, гиперкератоз, расслаивание и помутнение ногтей.

Нейропатия запирательного нерва была диагностирована у 3,6% женщин с ХТБ.  Четыре женщины   страдали парестетичексой мералгией Бернгарда-Рота.  Нейропатия срамного нерва была диагностирована у   13,1% женщин с ХТБ и сопровождалась рефлекторной задержкой мочи и сексуальными расстройствами.

При исследовании больных с ХТБ отмечалась явная заинтересованность мышечно-фасциально-связочного аппарата малого таза.

В исследуемых мышцах и связках малого таза обнаруживали локальные болезненные мышечные уплотнения различных размеров и консистенции, при вибрационном раздражении которых возникал характерный паттерн отраженной боли с вегетативной окраской. Эти образования расценивались как миогенные или связочные ТП.

  Наиболее часто у больных с ХТБ встречалось поражение седалищно-пещеристой (46,0%), луковично-губчатой (46,0%), седалищно-кавернозной (42,3%) мышц, сопровождающиеся жгучей болью в гениталиях и во влагалище. Дискомфорт усиливался при половом акте.

Гипертонус грушевидной мышцы наблюдался у 41,6% обследованных больных. Клиническая картина состояла из локально-мышечного синдрома, вследствие сдавления седалищного нерва и сопровождающих его сосудов в подгрушевидном пространстве.

Поражение мышцы, поднимающей задний проход, наблюдалось у 40,9% больных. В клинической картине отмечались боли в аногенитальной области, крестце, влагалище. Дискомфорт усиливался при дефекации, коитусе, а также в положении лежа на спине. В 57% случаев поражение было двусторонним.

  Как болит сердечная мышца что делать

Поражение внутренней запирательной мышцы (30,6%) проявлялось глубинной болью в области таза, ягодицы, тазобедренного сустава с иррадиацией в анально-копчиковую область и верхнюю часть задней поверхности бедра. Усиление дискомфорта наблюдалось при внутренней ротации бедра.

При исследовании гинекологических больных у всех пациентов с хронической тазовой болью наблюдалось поражение связочного аппарата малого таза.

Так, патологическое напряжение крестцово-остистых связок наблюдалось у 29,2% больных, крестцово-бугорных связок — у 27,0% больных.

При приведении колена к подмышечной впадине одноименного и противоположного плеча отмечалось усиление боли в глубине таза, иррадиирующей в область паха, половых органов, и ограничение исследуемого движения.

Вовлечение в патологический процесс связочного аппарата таза нередко сопровождалось блокадой крестцово-подвздошного сустава (38%), определяемой по тесту Стоддарда, гипертонусом грушевидной, внутренней и внешней запирательных мышц. Наиболее часто диагностировалось поражение глубокого связочного аппарата матки и яичников.

При оценке конфигурации позвоночника в сагиттальной плоскости из всех показателей превалировал гиперлордоз (63,5%). Исходя из этого, можно сделать вывод, что мышечно-тоническим изменениям тазового дна способствуют гиперэкстензионные изменения тазового пояса и ног.

Вертебральный синдром у больных с висцеральной патологией малого таза был выражен незначительно, что подтверждалось данными рентгенологического исследования. Показатель ПБ ПДС был выражен минимально (1 балл) у 13,1% больных, симптом ипсилатерального напряжения проявлялся у 11,7% больных.

1. В результате исследования  было установлено, что функциональные блокады крестцово-подвздошного сустава встречались у 49,2% больных 1-й   и 36,5% больных 2-й подгруппы, блокады крестцово-копчикового сустава наблюдались у 33,3% больных 1-й и 24,3% больных 2-й подгруппы, блокады пояснично-крестцового перехода у 23,8% больных 1-й   и 23,0% больных 2-й подгруппы,  блокады нижнепоясничных суставов у 19,0% больных 1-й   и 23,0% больных 2-й подгруппы.
2. Следует отметить, что показатель болезненности структур пораженных ПДС, а также показатель симптома ипсилатерального напряжения многораздельных мышц у больных в основной  группе и больных в группе сравнения были выражены минимально.
3. Таким образом, клинический симптомокомплекс ХТБ состоял из патологии мышечно-связочного аппарата малого таза, синдрома сексуальных расстройств, нижнеквадрантного вегетативно-ирритативного синдрома.
4. Электрофизиологическая картина миофасциально-связочного синдрома характеризовалась    укорочением проведения импульса по центральным отделам нервной системы, что свидетельствовало  о функциональной заинтересованности ЦНС в патогенезе болевого синдрома у данных больных.

Анализ полученных результатов показал, что традиционная терапия ХТБ не позволяет полностью купировать алгический синдром. В связи с этим лечение больных с ХТБ включало в себя традиционную мануальную терапию, направленную на ликвидацию триггерных зон, вертебральный и экстравертебральные очаги паталогической ирритации.

Так как фасциально-связочная боль имеет черты «статической» боли, мы применяли методы растяжения болезненных связок и прессуру фасциально-связочных триггерных пунктов (ФСТП).

Прием мягкой техники постизометрической релаксации (ПИР) заключался в сочетании кратковременной (5-10 сек) изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы последующие 5-10 секунд до легкой болезненности.

В этом положении связка фиксируется для повторения изометрической работы натяжением с увеличенной исходной длиной. Повторение приема 3-5 раз приводит к стойкой аналгезии.

Следующий сеанс мануальной терапии мы применяли не позднее 36-48 часов.

При релаксации связочного аппарата малого таза мы использовали приемы растяжения и прессуры. Усилие, растягивающее связку должно быть более продолжительным, чем ПИР мышц и длиться до 1 минуты и более.

Показанием к использованию приема прессуры являлся устойчивый триггерный алгический феномен (Trawell J., Simons D., 1984).

Процедура выполняется надавливанием двумя пальцами (указательным и средним) на триггерную зону в месте возникновения триггерной боли.

Отметим, что в нашей работе не применялось воздействие прессурой на собственную и воронко-тазовую связки яичника, так как в их составе проходят крупные сосуды, питающие яичник.

Кроме того, нами применялась методика толчковой мобилизации матки с дополнительным вращением, во время которой пальцы манипулирующей во влагалище правой руки отодвигают шейку матки в максимально высокое положение, отводят ее в сторону, противоположную стороне выявленного триггерных зон, и фиксируют ее.

Левая рука захватывает матку, смещает ее максимально в эту же сторону и ротирует вентрально. В момент ротации правой рукой осуществляется толчковая мобилизация шейки матки. Прием применяется последовательно на левую и правую связки.

Отметим, что при таких манипуляциях оказывается воздействие и на кардинальные связки, прикрепляющиеся к ребрам шейки матки, и на широкие маточные связки, фиксированные к ребрам матки. Прием повторяется дважды по 45 секунд.

• Болезненные уплотнения крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок требуют сочетанного приема локальной прессурной ишемии связочных триггерных зон с последующей релаксацией указанных связок.
• В результате проведенного лечения болевой синдром  исчез   у  79% у 15% — значительно уменьшился, тогда как при традиционной терапии        (физио- и курортолечение, медикаментозные препараты)  выраженный эффект  можно было отметить у 56 % больных.
• Таким образом, предлагаемый метод лечения гинекологических больных с ХТБ на фоне ремиссии воспалительных заболеваний половых органов, включающий воздействие на связочный  и мышечный  аппарат гениталий,  более эффективен, чем стандартные методы лечения.

Круглова О.В., Мальцева Л.И., Азизова А.А.

Казанская государственная медицинская академия

Самарская областная клиническая больница

Мальцева Лариса Ивановна — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии 1