Эндометриоз – состояние, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя матки) патологически разрастаются, попадая в другие слои и близлежащие органы – яичники, маточные трубы, нижний отдел кишечника, мочевой пузырь.
Это гормонозависимое заболевание, вызванное дисбалансом женских половых гормонов. Болезнь опасна своими осложнениями: может стать причиной воспалений в области малого таза и брюшины, вплоть до перитонита. Одно из неприятных последствий для молодых женщин – развитие бесплодия.
Обнаруживается эндометриоз преимущественно у женщин европеоидной расы. Недуг диагностируется у почти 10% женщин в Европе, а наиболее подвержена заболеванию возрастная категория женщин от 25 до 35 лет.
На ранних стадиях заболевание хорошо поддается терапии. Поэтому при возникновении болезненных симптомов необходимо как можно скорее обратиться к гинекологу.
Что такое эндометриоз
Эндометрий – это слизистая ткань, выстилающая внутреннюю поверхность матки. В случае наступления беременности к нему крепится оплодотворенная яйцеклетка.
Если оплодотворения не происходит, во время менструации эндометрий отторгается, затем выводится из организма. Собственно его отторжение с неоплодотворенной яйцеклеткой и есть менструация.
У здоровых женщин клетки эндометрия находятся исключительно в полости матки.
Эндометриальные клетки – мишени для женских половых гормонов. Это значит, что их жизнедеятельность зависит от гормонального фона женского организма. В результате гормонального сбоя происходит бурный рост этой ткани.
Она начинает расти в подслизистый и мышечные слои матки, а в более тяжелых случаях может прорастать в органы малого таза: яичники, маточные трубы, кишечник, мочевой пузырь, связочный аппарат.
В редких случаях эндометриальные клетки выходят за пределы малого таза, и переносятся с током крови и лимфы достаточно далеко от области матки.
Причины возникновения заболевания
Наиболее частая причина — нарушение гормонального баланса, в частности повышения уровня эстрогена и недостаточности прогестерона.
Механизм развития заболевания еще не до конца выяснен. Вероятность развития эндометриоза повышается вследствие:
- наследственной предрасположенности;
- нарушений менструального цикла;
- эндокринных патологий;
- избыточного веса;
- многочисленных абортов;
- хронических заболеваний, ослабляющих иммунную систему;
- длительного использования внутриматочной спирали;
- значительных или длительно протекающих стрессов;
- интенсивных физических нагрузок во время менструации;
- беспорядочного секса;
- постоянного токсического воздействия на организм.
Неоднократные выскабливания матки во время абортов также способствуют разбросу эндометриальных клеток за пределы их природной локализации, и возникновению эндометриоза.
Классификация и степени развития эндометриоза
Эндометриоз матки подразделяют на несколько типов по месту локализации разрастаний:
- Генитальный (внутренний) эндометриоз матки: подобные эндометрию разрастания располагаются, как внутри матки, так и за пределами подслизистого слоя. Могут проникать в фаллопиевы трубы, яичники. Часто прорастают в мышечные слои тела матки.
- Экстрагенитальный: локализуется в любом другом месте малого таза вне гениталий (плевральные полости, между кишечником, органах брюшины).
- Комбинированный: поражения наблюдаются, как внутри гениталий, так и снаружи в брюшной полости.
Экстрагенитальный эндометриоз встречается реже – более распространенными являются случаи генитальной локализации.
Заболевание также классифицируют по тяжести течения, и подразделяют на четыре стадии:
- Первая (легкая) – разрастания тканей незначительного размера и в небольшом количестве, локализуются преимущественно под слизистой оболочкой в матке.
- Вторая (средняя) – наблюдается проникновение патологических тканей уже в мышечный слой матки, но их количество еще невелико.
- Третья (тяжелая) – эндометриозные кистозные образования проявляются в яичниках, прорастают глубоко в мышечные слои матки, выходят в брюшину.
- Четвертая (очень тяжелая) – поражается вся область половых органов. Разрастания выходят за их пределы, в процесс включается пристеночная брюшина другие органы малого таза. Могут поражаться органы за пределами малого таза.
Первая и вторая стадия чаще всего поддается медикаментозному лечению. Третья и четвертая потребуют обязательного хирургического вмешательства.
Обычно степень тяжести усугубляется со временем, если заболевание не лечить.
Эндометриоз – симптомы заболевания
На самых ранних стадиях заболевание может протекать практически бессимптомно. Женщина не обращает на неприятные симптомы внимания, или путает с обычными менструальными недомоганиями.
В зависимости от степени развития недуга проявления могут значительно отличаться. Основными симптомами эндометриоза являются:
- нерегулярные месячные;
- обильные кровотечения при менструации (гиперменорея);
- кровяные выделения в промежутке между менструациями;
- сильные болевые ощущения во время месячных;
- маточные кровотеченияв середине цикла;
- болевые ощущения в тазовой области, усиливающиеся перед менструацией;
- боли внизу живота при физических нагрузках;
- дискомфортные или болевые ощущения в районе малого таза после секса;
- слабость и утомляемость;
- рост показателей СОЭ и лейкоцитов в крови;
- повышение температуры на длительное время;
- трудности с зачатием;
- проблемы с дефекацией (если очаги эндометриоза затронули кишечник);
- боль при мочеиспускании (затронуты позадишеечные участки);
Симптомы типичны для множества других заболеваний малого таза. При их возникновении необходимо срочно обращаться к врачу для точной диагностики.
Возможные осложнения эндометриоза
Распространенные осложнения:
- образование рубцов и спаек;
- воспалительные процессы в малом тазу;
- перитонит;
- истощение яичников и прекращение овуляций;
- развитие бесплодия;
- патологии беременности;
- осложнения при родах;
- злокачественное перерождение патологических тканей;
- повышение риска рака яичников.
Невозможность зачатия относится к серьезным последствиям эндометриоза. Она не велика на ранних стадиях болезни, и значительно повышается со степенью ее прогрессирования. Это обусловлено тем, что разросшиеся ткани эндометрия могут заблокировать маточные трубы, что мешает оплодотворению зрелой яйцеклетки. Поэтому при эндометриозе, нельзя откладывать запланированную беременность «на потом».
Диагностика эндометриоза матки
Диагностика начинается с опроса пациентки и изучения ее анамнеза. Затем проводится гинекологический осмотр.
Для постановки диагноза гинеколог может назначить такие исследования:
- УЗИ (ультразвуковое исследование) матки и яичников;
- кольпоскопию;
- анализ крови для выявления маркеров эндометриоза;
- биопсию эндометрия с гистологическим исследованием;;
- КТ (компьютерную томографию) и МРТ (магнитно-резонансную томографию);
- метросальпингографию (определения проходимости маточных труб);
- гистероскопию (исследование матки гистероскопом);
- допплерометрию (изучение сосудистого кровотока);
- лапароскопические исследования.
Лечение эндометриоза
До недавнего времени были доступны только хирургические методы устранения болезни. С развитием фармакологии и появлением класса гормональных препаратов появилась возможность консервативного лечения. Современная медицина применяет, как консервативные (терапевтические) методы лечения, так и хирургические.
На начальных стадиях заболевания применяют гормональные и противовоспалительные препараты. Для регуляции менструального цикла назначают оральные контрацептивы.
Для увеличения уровня прогестерона используют прогестинсодержащие препараты, а для снижения уровня эстрогена добавляют антиэстрогены.
Иногда для восстановления гормонального фона используют препараты, замедляющие функцию гипофиза по выделению гонадотропина.
Также в терапию включают препараты для предотвращения воспалений малого таза и усиления иммунитета.
Для лечения применяются:
- однофазные оральные контрацептивы комбинированного типа;
- стероидные гормоны;
- гестагенные гормоны пролонгированного типа;
- производные андрогенов применяются только при агрессивной форме для замедления распространения очагов разрастания;
- противовоспалительные препараты;
- седативные препараты.
Всегда применяется сразу несколько препаратов из разных групп для комплексного воздействия и максимального эффекта.
Медикаментозной терапией достигаются следующие цели:
- устранение воспалительного процесса;
- обезболивание (при необходимости);
- восстановление функции эндокринных органов (гипоталамус, щитовидная железа, надпочечники) и нормализация гормонального фона;
- восстановление функции мочеполовой системы;
- устранение состояния стресса и улучшение состояния нервной системы.
Также обязательно применение витаминов и общеукрепляющих средств для улучшения общего состояния организма.
Если несмотря на лечение болезнь прогрессирует, назначается хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение эндометриоза
В зависимости от течения заболевания проводятся следующие виды операций:
- Гистероскопия – используется специальный аппарат малоинвазивной хирургии. Он разработан для внутриматочного хирургического вмешательства. Проникает внутрь через шейку матки и удаляет очаги патологического разрастания
- Электрокоагуляция – применяется для устранения доступных очагов небольшого размера.
- Лазерная вапоризация – выжигание лазером очагов разрастания.
- Лапароскопия – через небольшой прокол вводится оптический прибор (лапароскоп) и специальные малогабаритный манипулятор. Заживление после проколов лапароскопа происходит быстрее, чем после полостных разрезов.
- Полостная операция – применяется в случае распространенности и множественности очагов, и невозможности применения менее инвазивных методов.
Если нарушена детородная функция, проводят гормональную терапию, и хирургическим путем восстанавливают проходимость маточных труб. Если женщине за 40, и она не планирует беременеть, рекомендуется хирургическое иссечение пораженной части половых органов.
Профилактика
Для выявления заболеваний на ранних стадиях необходимо регулярно посещать гинеколога. Желательно это делать два раза в год. Особо ответственно следует относиться к профилактическим обследованиям женщинам, имеющим наследственную предрасположенность или другие факторы риска.
Также следует соблюдать следующие меры:
- правильно подбирать контрацептивы, доверяя врачу, а не рекламе;
- исключить использование внутриматочной спирали, если есть генетическая предрасположенность к эндометриозу;
- не использовать спираль дольше срока ее действия;
- устранять заболевания, способствующие возникновению эндометриоза;
- вести здоровый образ жизни;
- избегать чрезмерной физической нагрузки во время месячных;
- по возможности исключить аборты;
- нормализовать вес;
- избегать стрессов.
Если болезнь была обнаружена на ранних стадиях, ее можно полностью вылечить или держать под контролем.
Лечение эндометриоза брюшины малого таза
14.11.2018
О развитии у человека эндометриоза брюшной полости говорят в том случае, если эндометрий матки начинает распространяться в брюшину малого таза. Эндометриозные клетки подвергаются постоянному воздействию женских гормонов, отчего они кровоточат. А если оттока крови нет, то она формирует многочисленные кисты, патологические бляшки, узлы и проч.
Заключение
- Заболевание развивается в результате некоторых медицинских манипуляций, травм.
- Эндометриоз характеризуется поражением брюшной полости.
- Возможно латентное протекание поражения брюшного заболевания.
- Она обнаруживается во время лапароскопической диагностики.
- Лучшее лечение эндометриоза брюшной полости — операция.
- Консервативное лечение длится более полугода.
- У некоторых женщин могут развиваться рецидивы патологии.
Что такое эндометриоз брюшины
Эндометриоз — это заболевание, которое характеризуется появлением эндометриоидной ткани за пределами маточной слизистой. Эндометрий — это внутренняя сторона слизистой матки. Состоит из функционального и базального слоя.
Функциональный слой ежемесячно отторгается в период менструации, а затем он восстанавливается с базального слоя. Выделения во время месячных содержат в себя кровь и остатки эндометрия.
Эти выделения в основном выделяются наружу, и только небольшая их часть распространяется через маточные трубы в адоминальную полость. Если женщина здорова, все клетки уничтожаются лейкоцитами.
Иногда некоторые фрагменты эндометрия способны имплантироваться в ткани и органы. Здесь они растут, впоследствии чего появляются очаги эндометриоза. Наиболее часто этот процесс наблюдается в брюшине. Из-за активности женских гормонов патологические очаги постепенно увеличиваются.
Различают:
- эндометриоз брюшных тазовых органов;
- поражение связок матки, яичниковых труб, внематочного пространства;
- внутреннее эндометриозное поражение тела матки;
- эндометриозное поражение мочевого пузыря, легких и других органов.
Все очаги болезни являются небольшими уплотнениями разного цвета, распорошенными по брюшной полости. При слиянии патологических очагов развивается тканевая инфильтрация.
Причины разрастания маточного эпителия
К причинам патологического разрастания эндометрия относят:
- заброс менструальной крови вместе с эндометриозными клетками в абдоминальную полость;
- перерождение клеток брюшины;
- неблагоприятное воздействие женских половых гормонов на эмбриоциты;
- операционные вмешательства;
- переход клеток эндометрия с током крови и лимфы;
- расстройства системы иммунитета.
Симптомы эндометриоза тазовой брюшины
Перитонеальный эндометриоз может протекать в таких формах:
- поражение исключительно брюшины в области малого таза;
- заболевание матки, яичников, кишечника и других органов.
Малая форма болезни не проявляется клинически и обнаруживается в ходе клинической диагностики. Если очаг поражает глубокие слои брюшной полости, то перед менструацией и после нее обнаруживаются такие признаки:
- сильные тянущие боли в нижней области живота;
- неприятные ощущения в животе после интимного контакта и во время физических нагрузок;
- нарушения мочеиспускания;
- спаечный процесс в брюшине и, как следствие, поражение матки;
- нарушения овуляции;
- бесплодие.
Диагностика
Эндометриоз обнаруживается при лапароскопии. Врач наблюдает:
- беловатые везикулы;
- кисты с содержимым черного цвета;
- эндометриозные очаги разной окраски;
- пятна и бугорки, окрашенные в коричневый цвет.
Лечение брюшного эндометриоза
Для терапии брюшного эндометриоза применяют хирургическую терапию, медикаментозное лечение и опыт народной медицины.
Медикаментозное лечение
Оно назначается с целью:
- недопущения рецидивов;
- профилактики образования спаек;
- устранения боли;
- лечения анемии;
- купирования психических отклонений.
Длительность медикаментозной терапии — от 2 мес. до полугода и даже больше. Больным назначают такие препараты.
- Эстроген-гестагеновые — Микрогинон, Овидон, Диане, Ригевидон. Основной побочный эффект от такого лечения — высокий риск образования тромбов.
- Прогестины, купирующие боль. Наиболее распространенный препарат — Дюфастон. Может увеличивать вес и провоцировать отеки.
- Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Вызывают прекращение месячных.
- Андрогены — Тестостерон и Сустанон.
- Анаболики
- Антиэстрогены — Торемифен и Тамоксифен.
- Иммуномодулирующие препараты — Тимоген и Циклоферон.
- Нестероидные противовоспалительные препараты.
- Спазмолитические средства.
- Транквилизаторы — для устранения неврологических нарушений.
При развитии анемии применяют препараты железа — Ферроплекс или Фенюльс.
Хирургическое лечение
Оно является наиболее эффективным. Преимущества операции:
- низкая травматичность;
- сохранение репродуктивной функции;
- врач может точно оценивать состояние внутренних органов;
- больная может покинуть стационарное отделение на следующий день;
- шрамы от операции быстро заживают.
Возможно проведение коагуляции лазером, удаления пораженный участков тела с помощью электроножа, ультразвука.
Опыт народной медицины
Для лечения эндометриоза брюшной полости часто применяется боровая матка. Отвар готовится так: 1 ст.л. травы заливается 2 стаканами кипятка, помешается на водяную баню на 15 мин. На один день нужно приготовить 0,5 л настоя. Пить нужно небольшими порциями за 1 час до приема пищи.
Вместе с боровой маткой нужно применять отвар сабельника. Принимать его надо через полчаса после еды.
Возможные осложнения
Главное осложнение эндометриозного поражения брюшной полости — бесплодие. До половины пациенток имеют определенные трудности в зачатии ребенка.
У больных с этой патологией гораздо чаще может развиваться рак яичника. Учащение случаев развития овариального рака незначительно.
Беременность и патология
Болезнь брюшной полости может повреждать яичник и сперматозоиды. Но даже в этих случаях врачи рекомендуют пациенткам не откладывать рождение ребенка. Шансы на удачную беременность при эндометриозе с каждым годом снижаются.
Профилактика
Для недопущения развития заболевания необходимо:
- выбирать оптимальные способы предупреждения беременности;
- нормализовать гормональный фон;
- отказываться от половой жизни во время месячных;
- бороться с лишним весом;
- регулярно делать диагностическую лапароскопию.
Отзывы
Анна, г. Москва
«Диагностика эндометриоза брюшины происходила путем лапароскопического обследования. Таким же способом сделали и хирургическую операцию. Она прошла без осложнений, состояние здоровья удовлетворительное».
Ольга, г. Новгород
«После проведенной операции по удалению эндометриоза брюшины у меня прошли боли. Недавно я узнала, что жду ребенка».
Ирина, г. Санкт-Петербург
«Операция по удалению эндометриоза мне не помогла. Более того, на последнем обследовании было замечено, что область заболевания прогрессирует. Перед очередной операцией назначено медикаментозное лечение».
Эндометриоз — проблема, у которой есть решение
В причинах возникновения эндометриоза и путей решения данного заболевания нам помогла разобраться акушер-гинеколог сети медицинских клиник «Здоровье».
В чем суть заболевания?
Слово «эндометрий» в переводе с латыни означает «внутренняя оболочка матки». Речь идет о том самом слизистом слое, который отторгается раз в месяц во время менструации. Вне матки он по определению находиться не должен, но порой ему удается ускользнуть за ее пределы.
Само явление, когда какая-то ткань оказывается не на своем месте, называется эктопией.
Выбравшись за отведенные ему границы в брюшную полость, на фаллопиевы (маточные) трубы, яичники, а иногда даже в легкие и совсем уж редко – на слизистую оболочку глаз, эктопическая ткань эндометрия продолжает вести себя так, как если бы оставалась на своем месте, то есть циклически кровоточить под влиянием женских гормонов. Между прочим, кровавые слезы, описанные в Библии и ряде других источников, некоторые ученые считают одним из редко встречающихся проявлений эндометриоза.
Чем опасен эндометриоз?
Корень бед – в циклических кровотечениях из находящегося в неположенных местах эндометрия. Окружающие ткани из-за этого воспаляются, что ведет к спаечному процессу.
Спайки не только причиняют боль, но и способствуют развитию бесплодия, если, например, они расположены на брюшине малого таза, в углублении между маткой и прямой кишкой или перегораживают фаллопиевы трубы, преграждая яйцеклетке путь в матку.
Бывает и так, что эндометрий не ограничивается поверхностным слоем, а начинает проникать вглубь матки, вызывая аденомиоз. Точно так же эктопическая ткань может прорастать в шейку матки, во влагалище и яичники, что особенно неприятно.
В результате здесь возникают кисты с излившейся кровью, которые гинекологи из-за их характерного цвета называют шоколадными.
Многочисленные эндометриоидные кисты вокруг яичников тоже препятствуют выходу яйцеклетки и мешают женщине забеременеть.
А не рак ли это?
Способностью широко распространяться по организму эндометриоз на первый взгляд действительно напоминает рак, который рассеивает повсюду свои метастазы. Но женщинам с диагнозом «эндометриоз» пугаться не стоит.
Это доброкачественное заболевание, оно не представляет угрозы для жизни, хотя и снижает ее качество из-за выраженного болевого синдрома и обильных месячных (гиперполименореи), которые могут обескровить женщину, доведя ее до тяжелой анемии.
Как кусочки слизистой оболочки попадают в другие места?
Это происходит разными путями. У кого-то эктопия эндометрия возникает в эмбриональном периоде на этапе закладки тканей и органов. Программа внутриутробного развития по каким-то причинам дала сбой, а в результате – эндометриоз!
Бывает и так, что часть клеток тех или иных тканей и органов берет и превращается в эндометриоидные под влиянием гормонов и других биологических стимуляторов. А во время менструации эндометриоидным клеткам ничего не стоит попасть в кровоток и отправиться в путешествие по кровеносной системе, чтобы осесть в том или ином месте организма.
Хорошо, когда у женщины задействован только один из вышеописанных механизмов развития эндометриоза, а если вдруг все три? Тогда заболевание будет прогрессировать особенно активно и упорно, а значит, обратиться за помощью к врачу нужно как можно раньше. Все необходимые обследования можно пройти в медицинском центре «Здоровье», а можно ничего не делать, и ждать, что болезнь пройдет без вмешательства врача.
Можно ли надеяться, что эндометриоз пройдет сам?
Такое действительно возможно, но только с началом менопаузы, которая у современных женщин наступает после 50 лет.
Вы действительно готовы ждать так долго, учитывая, что активная фаза развития эндометриоза приходится на период между 30 и 40 годами, а начальная стадия нередко обнаруживается у девушек 25 лет и даже младше? Еще пару десятилетий назад считалось, что в этом возрасте эндометриоза не бывает.
Даже если его симптомы нарастают медленно, все равно не стоит терпеть их почти четверть века, рискуя при этом возможностью иметь детей и своей интимной жизнью. Дело в том, что при данной патологии больно заниматься сексом, в том числе со спины, особенно если эндометриоз распространился на ретроцервикальный канал, расположенный между задней стенкой шейки матки и прямой кишкой.
По каким признакам можно распознать эндометриоз?
Главная жалоба при этом диагнозе – боль. Она начинается за неделю до месячных, усиливается до максимума в критические дни и понемногу стихает в течение 2–3 дней после их завершения.
Неприятные ощущения разной интенсивности возникают в разных местах в зависимости от того, где находится очаг эндометриоза. Если затронут мочевой пузырь, симптоматика может напоминать цистит. Боль в низу живота усиливается при попытке опорожнить мочевой пузырь, при этом в моче нередко обнаруживается примесь крови.
А если боль возникает в пояснице, крестце и копчике, делает мучительными попытки сходить в туалет по-большому, да еще при этом на туалетной бумаге появляется кровь, женщина решает, что у нее обострился геморрой. На самом же деле это типичная картина ректовагинального эндометриоза, который облюбовал себе место в промежутке между прямой кишкой и влагалищем.
Да что там геморрой! Ежемесячные атаки аппендицита четко по менструальному календарю с приступообразной болью справа в низу живота, в момент которых пациентку тошнит, тоже могут быть следствием эндометриоза. Это значит, что он пустил свои щупальца в червеобразный отросток.
Если есть подобная боль или неприятные ощущения, подумайте о визите к одному из квалифицированных гинекологов сети медицинских клиник «Здоровье». Врачи имеют большой опыт в диагностике эндометриоза, независимо от его формы – генитальной, или экстрагенитальной, то есть с выходом за пределы половых органов.
Какое обследование нужно пройти?
Даже обычный гинекологический смотр в кресле позволяет врачу заподозрить эндометриоз по увеличению яичников и наличию характерных узелковых образований. Их бывает много, прикосновение к ним вызывает у пациентки дискомфорт. Локализуются они в области крестцово-маточных связок или между прямой кишкой и влагалищем, увеличиваясь ближе к месячным и уменьшаясь после их окончания.
Уточнить диагноз поможет ультразвуковое исследование с помощью влагалищного датчика, а для его окончательного подтверждения может потребоваться лапароскопия. Эта процедура позволяет осмотреть органы малого таза через гибкую трубку с оптоволоконным световодом.
Вводят прибор через небольшую дырочку в низу живота. Не бойтесь, больно не будет: процедура выполняется под местной анестезией.
Новейшее оборудование для ультразвукового обследования, а также врачи экспертного уровня сети медицинских клиник «Здоровье» помогут быстро и точно поставить диагноз.
Как лечат эндометриоз?
Тем, кто успел вовремя обратиться к врачу, не дав заболеванию зайти далеко, хорошо помогает гормональная терапия. Специалист также может назначить вам физиотерапевтические процедуры.
Если же эндометриоз вступил в развернутую стадию, прибегают к щадящей эндоскопической операции.
Вместо скальпеля здесь луч лазера, настроенный таким образом, чтобы множественные эндометриоидные включения, в буквальном смысле этого слова, испарились с поверхности брюшины и органов малого таза, а здоровые ткани остались невредимыми.
Вместо лазера можно использовать криохирургию – тем же лапароскопическим путем заморозить островки эндометрия жидким азотом или фреоном. А можно разрушить эктопические ткани электрическим током: этот метод называется электрокоагуляцией.
Когда речь идет об аденомиозе с гиперполименореей и внедрении эндометрия в прямую кишку, тактика такая: провести в течение нескольких месяцев гормональную терапию, чтобы сократить размер и площадь эндометриоидных разрастаний, а затем удалить их остатки хирургическим путем. В сети медицинских клиник «Здоровье» схема лечения разрабатывается индивидуально для каждой пациентки, в зависимости от тяжести и распространенности заболевания.
Каковы шансы на беременность после лечения?
- 70% – при легких формах эндометриоза по окончании терапевтического курса.
- 50% – при умеренно выраженной болезни после удаления разрастаний лазером.
- 30% – при тяжелом эндометриозе после соответствующего курса гормональной терапии и операции.
Cеть медицинских клиник «Здоровье»
Эндометриоз: симптомы, лечение
Эндометриоз— это доброкачественное заболевание, характеризующееся присутствием гормонально зависимой ткани эндометрия (желез и стромы) вне полости матки и миометрия.
Патогенез эндометриоза
Эктопическая ткань эндометрия может локализоваться в любых местах тела, но наиболее частыми местами эндометриоидных имплантов являются яичники и брюшина.
Эндометриоз яичника с кистозным накоплением эндометриоидной жидкости получил название эндометриомы яичника (ретенционное образования).
Наиболее частой локализацией эндометриоза глубокие углубления таза — яичниковые ямки, крестцово-маточные связки, широкие связки матки, маточно-прямокишечная (дуглас) и пузырно-маточное углубление, задняя поверхность матки и маточные трубы.
Дефекты брюшины как проявление эндометриоза нередко наблюдаются латерально от крестцово-маточных связок. Эндометриоз может распространяться на перитонеальные поверхности смежных органов — мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, аппендикса, сигмовидной кишки и т.п.
Существуют многочисленные теории патогенеза эндометриоза, но наибольшего внимания заслуживают следующие из них:
1. Метастатическая теория — ткань эндометрия транспортируется через маточные трубы путем ретроградной менструации, что приводит к возникновению интраабдоминальных перитонеальных тазовых имплантов; лимфогенной и гематогенной диссеминации, а также ятрогенным путем при хирургических процедурах.
Поддержкой этой теории является локализация эндометриоза в глубоких местах тела, способность клеток эндометрия к имплантации, рост случаев эндометриоза у пациенток с исходными обструкциями матки и влагалища, а также индентификации эндометриоза в отдаленных местах тела вне абдоминальной полости.
2. Теория эмбриональных остатков и метаплазм полипотентные целомического эпителия — эта теория объясняет развитие ткани эндометрия вне матки. Но доказательства такой возможности отсутствуют, учитывая общее эмбриональное происхождение поверхностного яичникового эпителия, мюллеровых эпителия и мезотелия брюшины.
Согласно метастатической теорией патогенеза эндометриоза, имеет место нарушение способности макрофагов к цитолизу эктопических эндометриальных клеток наряду с увеличенной возможностью этих клеток к выживанию, пролиферации, включая ангиогенез и нарушение механизмов апоптоза.
Доказано увеличение продукции макрофагов при эндометриозе, что влечет увеличение синтеза фактора роста, цитокинов, факторов ангиогенеза перитонеальными макрофагами с нарушением цитотоксической активности.
Но причина нарушения функции макрофагов и изменений эктопических клеток эндометрия остается неизвестной.
Эндометриальные импланты вызывают клинические симптомы, связанные с разрывом нормальных тканей, образованием адгезий (сращений) и фиброзной ткани, выраженной воспалительной реакцией.
Парадоксальной особенностью эндометриоза является то, что степень тяжести болевого синдрома не всегда коррелирует с распространенностью и тяжестью эндометриоза.
Женщины с распространенным диссеминированным эндометриозом или большими эндометриомами могут почти не испытывать боли, тогда как минимальный эндометриоз в дугласовом кармана может вызывать тяжелый болевой синдром.
Эпидемиология
Частота эндометриоза колеблется в пределах 10-15%. Но, учитывая, что объективным методом диагностики эндометриоза является лишь его хирургическая верификация, истинная частота этого заболевания неизвестна и может быть значительно больше.
Эндометриоз почти исключительно поражает женщин репродуктивного возраста и является наиболее частой причиной госпитализации этой категории больных.
Около 20% пациенток с синдромом хронической тазовой боли и 30-40% больных с бесплодием имеют эндометриоз.
Факторы риска
Женщины, которые имеют родственников первой степени родства, страдающих эндометриозом, имеют в 7 раз выше риск этого заболевания по сравнению с другими. Выявлено корреляции между развитием эндометриоза и некоторыми аутоиммунными расстройствами, например, системной красной волчанкой. Существуют и расовые различия: эндометриоз более частым у представительниц темной расы.
Симптомы эндометриоза
Анамнез. Патогномоничным симптомом эндометриоза является циклическая тазовая боль, что начинается обычно за 1-2 дня до начала менструации и продолжается в течение первых нескольких дней цикла, локализуется с одной или с обеих сторон в нижних квадрантах живота.
Боль при эндометриозе является вторичным вследствие отека тканей и экстравазации крови, что способствует стимуляции механорецепторов, которые иннервируются афферентными нервными волокнами. Но женщины с длительным, хроническим эндометриозом и подростки с эндометриозом могут не иметь этого симптома.
Частые симптомы эндометриоза также включают дисменорея, диспареунию, аномальные маточные кровотечения и бесплодие. Маточные кровотечения могут иметь характер темных выделений в виде «мазни» до и после менструации (перименструальна мазня). Эндометриоз является наиболее частым диагнозом, который определяется при обследовании по поводу бесплодия.
Клиническая симптоматика эндометриоза зависит от локализации заболевания, возраста больных.
Диспареуния обычно ассоциируется с глубоким, пенетрирующим эндометриозом дугласового углубления или крестцово-маточных связок, который сопровождается ограничением подвижности и фиксацией матки. Диспареуния при эндометриозе обычно проявляется при определенной позиции.
Дискомфорт в области прямой кишки, тенезмы и дисхезия (боль при дефекации) могут ассоциироваться с глубоким эндометриозом дугласового пространства, вызывающим его иммобилизацию и образование рубцов.
Дисменорея нередко начинается в третьей декаде жизни после нескольких лет безболезненный менструаций и увеличивается с возрастом больных.
Хотя точный механизм причин бесплодия при эндометриозе не выявлено, заболевание может вызывать нарушение анатомии органов таза, влиять на подвижность маточных труб, транспорт яйцеклетки из яичника в маточную трубу, обструкцию труб вследствие образования плотных адгезий.
Кроме того, перитонеальные факторы при эндометриозе могут влиять на сперматозоиды и яйцеклетки. Так, доказана способность перитонеальной жидкости больных с эндометриозом подавлять функцию сперматозоидов. Этот эффект может иметь место у 30-40% пациенток с эндометриозом.
Изучаются генетические и иммунологические (дефект функции макрофагов) предпосылки эндометриоза, а также возможные ассоциированные нейроэндокринные нарушения (гиперпролактинемия, хроническая олигоовуляция, увеличение секреции стресассоциированных гормонов и др.).
Объективное исследование
На ранних стадиях эндометриоз может не проявлять клинических симптомов при объективном исследовании. Для максимизации клинических данных обследования больных с подозрением на эндометриоз следует проводить в начале менструального фазы цикла, когда эндометриоидные импланты могут увеличиваться и становиться более болезненными при пальпации.
При более распространенных стадиях эндометриоза можно обнаружить узловатость и болезненность при пальпации крестцово-маточных связок, ограничение подвижности, фиксацию матки за счет спаек и ретроверсия матки.
При эндометриозе яичников выявляют чувствительные, фиксированные опухолевидные образования, которые нередко являются двусторонними и локализуются позади матки, в отличие от дермоидных кист, которые пальпируются спереди от матки.
При ультрасонографии органов малого таза эндометриомы яичников имеют вид кистозных образований с плотной стенкой (капсулой > 1 мм), нередко многокамерных, с наличием в содержании кисты гиперэхогенных включений или мелкодисперсной суспензии (кровь).
Диагностика эндометриоза
Дефинитивный, окончательный диагноз эндометриоза возможно лишь при его прямой визуализации при лапароскопии или лапаротомии — хирургической верификации. Биопсия видимых перитонеальных имплантов не является необходимой, но помогает подтвердить диагноз эндометриоза.
Внешний вид эндометриоидных имплантов может варьировать от белых, ржаво- и огнеподобных, красных, пурпурных до темно-коричневых, желто-коричневых, черных, порохоподобных, синих, малиноподобных, сосудистых звездочек, дефектов брюшины, пузырьков с прозрачным содержанием.
Различают поверхностные и глубокие (при пенетрации подлежащих тканей) эндометриоидные импланты.
Зоны глубоких эндометриоидных имплантов могут быть окружены реактивной фиброзной тканью, что приводит к образованию плотных адгезий при распространенном заболевании.
При эндометриозе яичников нередко обнаруживают кистозное накопления эндометриоидного содержания в виде темной старой сгущенной крови шоколадного цвета (эндометриомы, или «шоколадные» кисты).
При определении диагноза эндометриоза дальнейшим шагом будет его хирургическое стадирование — определение анатомической локализации и распространенности заболевания.
Классификация Американского общества репродуктивной медицины базируется на данных лапароскопической верификации эндометриоза и учитывает такие важные признаки, как локализация, диаметр, глубина эндометриоидных поражений и плотность адгезий.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз эндометриоза включает хронические воспалительные заболевания органов таза, рецидивирующий острый сальпингит, аденомиоз, миому матки, адгезивный (спаечный) процесс органов таза, геморрагическую кисту желтого тела, эктопическая беременность и опухоли яичников.
Лечение
Лечебные опции для пациенток с эндометриозом зависят от распространенности и локализации заболевания, тяжести клинических симптомов и желаний пациентки относительно будущей фертильности (репродуктивных намерений).
Выжидательная тактика может быть выбрана при малосимптомных или бессимптомных форм заболевания, а также в тех пациенток, не прилагают активные усилия по оплодотворению.
Для других групп пациенток обычно применяют хирургическое или медикаментозное лечение.
Медикаментозное лечение эндометриоза имеет целью супрессию продукции яичниками эстрадиола и, таким образом, уменьшение стимуляции эндометрия ткани к росту и пролиферации (супрессии, атрофии или децидуализации эстрогензависимой ткани эндометрия). Хотя медикаментозная терапия достаточно эффективна, она имеет временный эффект. После прекращения лечения развиваются рецидивы заболевания. Современные тенденции медикаментозного лечения эндометриоза включают несколько групп препаратов.
- Для пациенток с легкими формами эндометриоза, которые не желают беременности в перспективе, для уменьшения симптомов дисменореи, циклической тазовой боли, супрессии овуляции и менструации назначают препараты следующих групп:
- 1) нестероидные противовоспалительные препараты (уменьшение болевого синдрома и реактивной воспалительной реакции, отдельно или в комбинации с гормональными препаратами);
- 2) оральные контрацептивы в циклическом или непрерывном режиме (достижение состояния «псевдобеременности»);
3) прогестины (Провера, Депо-Провера, дюфастон, оргаметрил — в циклическом или непрерывном режиме — «псевдобеременность»). Механизм действия прогестинов сопряжен с супрессией влияния гонадотропинов и индукцией атрофии ткани эндометрия.
При более распространенных формах эндометриоза медикаментозное лечение может быть направлено также на достижение «псевдоменопаузы» путем применения таких препаратов:
1) производные андрогенов — даназол (данол, дановал, данокрин-17-альфа-етинилтестостерон), который подавляет активность многочисленных энзимов стероидогенеза, а также активность цитозольных рецепторов эстрогенов;
2) агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (золадекс, госерелин, диферелин, нафарелин, лейпролид ацетат-люпрон). Агонисты ГнРГ вызывают супрессию выделение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Это приводит к угнетению синтеза эстрогенов яичниками (