Спинальный шок: что это такое, отзывы, лечение и механизмы его развития

При механическом повреждении спинного мозга может развиться особое состояние, называемое спинальным шоком или диашизом.

Это связано с прекращением прохождения импульсов по двигательным и чувствительным путям на уровне повреждения мозга и исчезновением вегетативной иннервации.

В ряде случаев спинальный шок является полностью обратимым, но возможно и сохранение неврологических нарушений.

Причины развития спинального шока

Спинальный шок возникает при одномоментно возникшем повреждении спинного мозга, сопровождающемся его полным поперечным прерыванием или массивным сдавливанием (компрессией). Основные причины такого состояния:

• хлыстовая травма шеи при автомобильных авариях, сопровождающаяся последовательным пересгибанием и переразгибанием позвоночника;
• удар при падении с высоты или нырянии;
• спортивная травма;
• проникающее ножевое ранение, глубокая рубленая рана с повреждением позвоночника;
• пулевое и осколочное ранение;
• спинальный шок у новорожденного является следствием патологических родов, чаще всего отмечается ягодичное предлежании и неправильное акушерское пособие, что приводит к продольному перерастяжению позвоночника и проходящего внутри него спинного мозга.

Механизм развития спинального шока и его клиническая картина не зависят от причины и характера травмы, он является универсальной реакцией на внезапное тотальное прекращение проведения импульсов.

Что происходит при спинальном шоке

Механизм развития спинального шока складывается из запредельного торможения нервных клеток, исчезновения регулирующего влияния от вышележащих отделов центральной нервной системы и нарушения симпатической иннервации.

У потерявших регуляцию мотонейронов спинного мозга возникает гиперполяризация постсинаптических мембран, в результате нервные импульсы не проводятся. Нервные структуры ниже места травмы остаются анатомически целыми, но впадают в состояние глубокого парабиоза.

Все это приводит к следующим нарушениям ниже уровня повреждения:

• исчезают произвольные движения;
• пропадает глубокая и поверхностная чувствительность;
• не вызываются все рефлексы, чьи дуги замыкаются в пределах соседних сегментов спинного мозга, исчезают непроизвольные движения;
• из-за выключения симпатического влияния от шейных и верхнегрудных автомномных вегетативных центров возникают гипотермия, гипотония, брадикардия.

Спинальный шок начинается в момент механического повреждения нервных структур. Быстро присоединяющийся отек поддерживает симптоматику и нарушает функционирование нейронов, не подвергшихся непосредственному травматическому воздействию.

Развивающиеся очаги некрозов, массивные или петехиальные кровоизлияния грубо нарушают структуру нервной ткани, что может сделать неврологические нарушения стойкими.

Кроме того, возможна дополнительная компрессия спинного мозга сместившимся межпозвоночным диском и позвонком, костными обломками, эпидуральной гематомой, формирующимся соединительнотканным рубцом.

Длительное давление этими образованиями приводит к постепенному формированию некрозов в этой области.

В подостром периоде спинального шока особое значение приобретают нарушения микроциркуляции в спинном мозге, способные усугубить нарушения и замедлить восстановление.

Может заинтересовать статья про: горб на спине, его лечение.

Как протекает спинальный шок

Спинальный шок проявляется в остром периоде спинно-мозговой травмы (первые 2-3 суток). В последующие этапы (ранний, промежуточный и восстановительный) происходит восстановление работы нижележащих отделов спинного мозга, появляются сегментарные рефлексы, парез конечностей приобретает центральный характер.

Клиническая картина спинального шока складывается из полной обездвиженности тела (плегии) ниже уровня повреждения, отсутствия всех видов чувствительности, нарушения работы внутренних органов и признаков вегетативной дизрегуляции.

Двигательные и чувствительные расстройства симметричны, носят характер нижней параплегии или тетраплегии, что зависит от отдела повреждения спинного мозга. При этом не вызываются никакие рефлексы, мышечный тонус грубо снижен.

При высоком повреждении шейного отдела возникает паралич диафрагмы, а в случае травмы на уровне верхнегрудного отдела нарушается функционирование дыхательных мышц. Характерны расстройства тазовых функций, быстро присоединяются трофические нарушения.

Развившийся спинальный шок в первые несколько суток после травмы приводит к той же симптоматике, что и полное поперечное пересечение мозга. Это называется физиологическим поперечным перерывом спинного мозга.

Читайте про: защемление седалищного нерва при беременности.

Диагностика

 

Выявление у пациента симметричной плегии, атонической арефлексии, исчезновения всех видов чувствительности и связь этих нарушений с травмой позволяет диагностировать спинальный шок.

Необходимо как можно быстрее выявить характер имеющихся расстройств, уточнить наличие повреждений и механического сдавливания спинного мозга. Для этого применяют методы визуализации: рентгенографию с контрастом, МРТ, КТ.

Проведение ЭМГ на этом этапе травматической болезни не информативно.

При проведении МРТ в период спинального шока бывает затруднительно определить объем некротических очагов и зоны ишемии, ведь они формируются постепенно. Поэтому возможны ошибки при оценке прогноза.

После купирования спинального шока необходимо повторное обследование, чтобы отследить динамику восстановительного процесса, определить структуру нервной ткани в месте повреждения и решить вопрос о необходимости повторного нейрохирургического вмешательства.

Лечение

Пациента с картиной спинального шока необходимо как можно быстрее доставить в нейрохирургический или хотя бы травматологический стационар. Транспортировку проводят на жестких носилках или щите, зафиксировав тело пострадавшего, используя дополнительно шейную шину или воротниковую повязку.

При шейном и верхнегрудном уровне повреждения спинного мозга возникают нарушения дыхания из-за паралича диафрагмы и мышц грудной клетки. Поэтому нередко требуется искусственная вентиляция легких, профилактика асфиксии и пневмонии.

При выявлении компрессии спинного мозга требуется оперативное вмешательство, чтобы устранить давящие на нервную ткань структуры. Это могут быть обломки позвонков, массивная гематома, смещенный межпозвоночный диск. Наличие спинального шока не является противопоказанием для операции, если только пациент не находится в терминальном состоянии.

Читайте: какой лучше выбрать бандаж для беременных.

Раннее введение кортикостероидных препаратов уменьшает отек травмированных тканей, повышает возбудимость нейронов и стимулирует аэробный обмен, не требующий использования кислорода.

Все это улучшает прогноз, уменьшает продолжительность спинального шока и поддерживает функционирование страдающих от гипоксии тканей. Также используют диуретики, седативные препараты (при сохранности сознания) и обезболивающие средства, нейропротекторы.

Обязательно проводят катетеризацию мочевого пузыря, что помогает справиться с задержкой мочи и контролировать диурез.

В результате жизненно важные органы начинают страдать от недостатка кислорода, что создает угрозу для жизни.

Для стабилизации состояния проводят инфузионную терапию, вводя внутривенно полиглюкин, реополиглюкин, гипертонический раствор хлорида натрия.

Прогноз

 

У человека неосложненный спинальный шок длится в среднем 2 месяца, уже к концу первого месяца после травмы начинается возвращение рефлексов, нарастание мышечного тонуса и силы мышц.

Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем выше риск летального исхода и меньше шанс на полное возвращение утраченных функций.

При повреждении шейного утолщения могут частично восстановиться движения в руках, но парез нижних конечностей скорее всего сохранится. Он может иметь различную степень в зависимости от характера повреждения нервной ткани и объема некротических очагов.

В некоторых случаях пациент после реабилитационного периода может передвигаться самостоятельно или с помощи поддерживающих приспособлений. При повреждении спинного мозга ниже 2–4 поясничного позвонка шанс на восстановление движений в ногах достаточно велик.

Лечение спинального шока должно начинаться как можно раньше, что повышает вероятность благоприятного исхода.

Спинальный шок

⇐ ПредыдущаяСтр 27 из 234Следующая ⇒

Спинальный шок развивается в результате прерывания супраспинальных влияний на мотонейроны спинного мозга. Происходит это при травме мозга.

По неизвестным до сих пор причинам на определенное время деятельность нейронов спинного мозга приостанав­ливается. Чем выше развитие организма, тем длительнее период, в течение которого проис­ходит восстановление функций спинного мозга.

У лягушки этот процесс занимает минуты, у человека — недели и месяцы.

При нарушении супраспинальных влияний у человека может появиться группа спиналь-ных рефлексов, которые имеются в норме лишь в первые дни и месяцы постнатального развития. Растормаживание этих примитивных рефлексов является клиническим призна­ком нарушений работъ1 мозга.

Поэтому существуют определенные приемы, позволяющие выявить эти так называемые патологические рефлексы. Различают разгибательные и сгиба-тельные патологические рефлексы: речь идет о тыльном разгибании большого пальца сто­пы (разгибательные рефлексы) и о подошвенном сгибании большого пальца стопы (сгиба-тельные рефлексы).

Например, разтибательный рефлекс Бабинского: при раздражении по­дошвы стопы штриховым движением от пятки до носка происходит разгибание большого пальца в сторону тыла. В норме этот рефлекс имеет место у детей (примерно до 2 лет), потом он тормозится и выявляется лишь при нарушении супраспинальных влияний.

Ре­флекс Оппенгейма — при надавливании на поверхность голени в области большеберцовой кости — от колена до голеностопного сустава — происходит тыльное разгибание большого пальца.

Рефлекс Гордона — тыльное разгибание большого пальца происходит при сдавли­вании икроножной мышцы, рефлекс Шефера — то же самое происходит при сдавливании ахиллового сухожилия.

Сгибательные рефлексы: рефлекс Россолимо — сгибание пальцев стопы и в том числе большого при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев стопы, аналогично: подошвенное сгибание большого пальца при ударе молоточком по тылу стопы (рефлекс Бехтерева-Менделя), при ударе по подошвенной поверхности под пальца­ми стопы (рефлекс Жуковского), при ударе по пятке (рефлекс Бехтерева).

Имеются и патологические рефлексы, вызываемые при нанесении раздражителя на верх­нюю конечность, например, сгибательный рефлекс Россолимо — сгибание пальцев кисти в ответ на быстрое касание пальцев, или рефлекс Жуковского — сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти, рефлекс Бехтерева — то же сгибание при ударе по тылу кисти.

К патологическим рефлексам относится хватательный рефлекс (Янушкевича) — он воз­никает при касании пальцев руки или стопы каким-либо предметом и проявляется в захва­тывании этого предмета, которое происходит непроизвольно: У детей этот рефлекс прояв­ляется в возрасте до 2—4 месяцев. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опо­рой: в этом случае хватательный рефлекс называют рефлексом Робинсона.

Итак, патологические рефлексы — это по сути истинные рефлексы, которые в процессе онтогенеза как рудиментарные рефлексы заторможены с помощью специальных механиз­мов, нарушаемых при заболевании мозга.

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Источник:

Спинальный шок: механизмы развития, симптомы и особенности лечения

Здоровье 3 августа 2016

Спинальный шок – это явление в неврологии, которое вызывается травматическим воздействием на позвоночный столб с повреждением спинного мозга.

Оно выражается в резком угнетении всех рефлекторных центров, расположенных в спинном мозге ниже места травмы. Искусственное вызывание рефлексов выше пораженного участка показывает, что там иннервация сохраняется.

Как следствие, наблюдается снижение кровяного давления, отсутствие дермографизма, а также нарушение работы органов малого таза.

Механизм развития

Сильный удар по корпусу человека, падение с высоты, ДТП – все это может спровоцировать спинальный шок. И механизмы его развития будут во всех случаях одинаковыми.

• Самой частой причиной является перелом позвоночника, так как повреждение спинного мозга будет не только в месте травмы, но и в участках, где нарушено кровообращение и лимфоотток.
• Именно эту область и можно будет восстановить со временем.

Природой предусмотрен механизм, который защищает ткани от большего повреждения. Он заключается в том, что деятельность нервных клеток тормозится ниже места травмы, таким образом, пораженный участок находится в покое и быстрее восстанавливается. Передача нервных импульсов по проводящим путям прекращается на время регенерации.

Диагностика

Сразу после травмы невозможно определить, поражение спинного мозга анатомической или функциональной природы. Спинальный шок характеризуется обратимостью процессов и полным или частичным восстановлением функции.

Уровень травмы позвоночника формирует определенный симптомокомплекс, который дает возможность провести диагностику точного расположения очага повреждения. Для этого нужно выявить самый нижний участок спинного мозга, отвечающий за нормальную иннервацию.

Это может занять некоторое время, но общий неврологический осмотр укажет на приблизительную область поражения.

После этого необходимо отправить пациента на нейровизуализацию (КТ или МРТ), чтобы точно узнать состояние интересующих врача сегментов.

Видео по теме

Определение чувствительности и двигательной активности

Для определения степени и уровня поражения невропатолог оценивает чувствительность и двигательную функцию конечностей пациента по пятибалльной шкале. Пять баллов – это нормальные показатели, а ноль — полное отсутствие реакции.

Мышцы исследуются симметрично и по очереди от туловища к конечностям. Все результаты суммируются, и выводится средний общий балл, отдельный для чувствительности и для двигательной сферы.

Обследование необходимо проводить несколько раз в течение всего срока пребывания больного в стационаре, чтобы в динамике проследить за восстановлением функций.

Например, если через месяц после начала лечения у пациента суммарная оценка двигательной функции нижних конечностей будет выше пятнадцати баллов, что уже к концу года он, весьма вероятно, сможет ходить.

Уровни поражения

Признаки спинального шока напрямую зависят от уровня поражения.

Если травма была на уровне шейных позвонков, то это приводит к обездвиживанию верхних и нижних конечностей. Угнетается функция дыхания и сердцебиения. Больные вынуждены находиться на аппарате искусственной вентиляции легких и за ними должен быть постоянных уход.

Поражение на уровне нижних сегментов шейного отдела позвоночника сохраняет в норме работу верхних конечностей.

Но если при этом затрагиваются и грудные позвонки, то у пациента все равно наблюдаются проблемы с дыханием и сердечным ритмом.

Повреждение на уровне пупка вызывает спинальный шок с обездвиживанием мышц спины и нижних конечностей, а также нарушает работу органов таза по типу задержки.

Самым благоприятным вариантом считается травма спинного мозга на уровне пояснично-крестцового сегмента. Спинальный шок при этом вызывает только нарушение движений в нижних конечностях при сохранении части чувствительности.

Периоды заболевания

Заболевание носит частично или полностью обратимый характер, поэтому спустя несколько месяцев после травмы пациенты чувствуют улучшение, к ним возвращаются утраченные функции. Выделяют четыре стадии спинального шока.

1. Острый период, который длится первые трое суток после травмы. Он характеризуется полным отсутствием проведения нервных импульсов ниже повреждения независимо от тяжести повреждения.

2. Подострый период занимает около месяца. В это время происходит восстановление поврежденных структур спинного мозга, появление рубцовой ткани на месте травмы, нормализация кровообращения и лимфоттока.

3. Промежуточный период может длиться до полугода. На этой стадии центральное торможение нервной импульсации прекращается, в клинике превалируют только необратимые неврологические изменения.

4. Поздний период, который может продолжаться несколько лет после травмы. Это время медленного восстановления утраченных функций. Но наравне с вероятностью положительной динамики, возможно также рубцевание вещества спинного мозга на месте травмы и усугубление неврологических симптомов.

Для врачей и пациентов полезно помнить, что полное отсутствие улучшений в первую неделю является плохим прогностическим признаком и может указывать на то, что утраченные функции не восстановятся. И наоборот, если в первую неделю произошли хоть какие-нибудь сдвиги, то велика вероятность полного выздоровления.

Продолжительность заболевания

Не только у людей бывает спинальный шок. Физиология, в широком смысле этого слова, доказывает, что у животных подобное состояние тоже возможно. Например, у лягушки оно длится до пяти минут, у собак – около недели, обезьяны вынуждены терпеть неудобства месяц. Люди в этом списке находятся на самой последней позиции. У них наибольшая продолжительность спинального шока – два месяца.

Если после травмы спинной мозг остается анатомически неповрежденным, то спустя некоторое время рефлексы восстанавливаются. Все зависит от того, насколько пациент расположен к лечению и имеет веру в себя.

Лечебная тактика

Чем раньше пострадавший попадет в лечебное учреждение, где ему смогут предоставить квалифицированную помощь, тем больше шансов, что он поправится. Кроме того, большое значение имеет первая помощь и транспортировка. Перекладывать больного нужно аккуратно, переносить только на жесткой доске или щите, чтобы не усугубить повреждения.

Лечить спинальный шок начинают грамотно с иммобилизации позвоночника. Затем проводят ряд хирургических вмешательств для декомпрессии спинного мозга, удаления отломков позвонков, некротизированных тканей и инородных тел. После этого хирург делает пластику утраченных костных образований.

Консервативная терапия заключается в применении глюкокортикостероидов, таких как»Дексаметазон» или «Преднизолон», и миорелаксантов центрального действия – «Мидокалм», «Сирдалуд», «Баклофен». Первые снимают болевые симптомы, отек, снижают воспаление. А вторые помогают снять нагрузку на позвоночный столб.

Так как пациент долгое время будет обездвижен, то ему необходима профилактика пролежней, массажи, гимнастика и дыхательные упражнения, для предупреждения пневмонии.

Читать также:  Остеофиты позвоночника и их лечение

Шанс на выздоровление

Полная обездвиженность отрицательно сказывается на психике пациентов. Люди морально готовят себя к тому, что на всю жизнь будут прикованы к кровати или инвалидному креслу и станут зависимы от родных и близких. В этот момент важно, чтобы рядом был человек, который, несмотря ни на что, будет верить в успех проводимых процедур.

Часто после квалифицированной помощи пострадавшие быстро становятся на ноги. Самые тяжелые случаи возникают у пациентов с травмами шейного и грудного отделов позвоночника. В этом случае высок риск летального исхода от остановки дыхания или сердцебиения. Если медицинская помощь была оказана неправильно или поздно, то состояние спинального шока может продолжаться годами.

Спинальный шок – это обратимое поражение спинного мозга, которое может заключить разум человека в неподвижном теле. Все зависит от условий получения травмы, уровня поражения и грамотности оказания помощи.

Нейрогенный шок

Нейрогенный шок – это острая недостаточность кровообращения, возникающая из-за внезапной потери симпатической регуляции сосудистого тонуса при повреждении нервной системы. Наиболее характерными признаками патологии считаются гипотония, относительная брадикардия, гиперемия и гипертермия кожи конечностей. Тяжелый шок сопровождается нарушениями дыхания и сознания, неврологическими расстройствами. Диагностика осуществляется по данным клинического обследования, анализов крови, гемодинамического мониторинга, КТ и МРТ пораженных зон. Купирование шока проводится средствами интенсивной терапии, важное место отводится ранней хирургической коррекции.

Эпидемиологию нейрогенного шока трудно оценить, поскольку она базируется на ограниченных статистических данных, зависит от используемых клинических критериев. По сравнению с прочими видами циркуляторной недостаточности эта разновидность шока считается наиболее редкой.

При травмах шейного отдела позвоночника неотложное состояние регистрируется у 19-29% пациентов, превышая показатели для грудного и поясничного отделов (7 и 3% соответственно). Частота шока при внутричерепных нарушениях остается неизвестной.

Гендерно-возрастная структура обычно соответствует таковой при спинальных травмах, половина всех случаев приходится на возраст от 16 до 30 лет с 8-кратным преобладанием у мужчин.

Нейрогенный шок

Развитие патологии опосредовано острым повреждением ЦНС – первичным или вторичным. Гемодинамические изменения обычно возникают при поражении краниоспинального тракта выше уровня Th6, включая ствол мозга. Первичный процесс связан с прямой деструкцией нервных путей, вторичный обусловлен сосудистыми и электролитными сдвигами, отеком. Шоковые реакции вызывают две группы причин:

• Органические. Частой причиной нейрогенного процесса выступают тяжелые повреждения позвоночника и спинального тракта (автомобильные, спортивные, огнестрельные). Церебральные нарушения включают черепно-мозговые травмы, инсульты, субарахноидальные кровоизлияния. Среди других факторов отмечены выраженная ликворная гипертензия, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре и другие периферические нейропатии.
• Функциональные. В ряде случаев циркуляторные расстройства обусловлены функциональными нарушениями. Шок может возникнуть на фоне глубокого наркоза, эпидуральной анестезии, интенсивного болевого синдрома. Отмечена роль токсического поражения вегетативной системы, влияния некоторых медикаментов, сильной психоэмоциональной травмы. Отдельной причиной признается гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая недостаточность.

Для педиатрического контингента описаны специфические факторы риска. Недостаточность кровообращения становится результатом родовых травм, жестокого обращения с детьми. Связанные с шоком переломы и вывихи верхних шейных сегментов позвоночника более распространены у пациентов с трисомией 21 (синдромом Дауна), скелетными дисплазиями, ювенильным идиопатическим артритом.

Единый механизм развития нейрогенного шока отсутствует. На фоне поражения структур ЦНС происходит утрата симпатической иннервации сердечно-сосудистой системы с повышением вагусного влияния.

Это сопровождается системной вазодилатацией, резким увеличением емкости сосудистого русла, снижением венозного возврата и сердечного выброса.

Утрачивается суточный ритм колебаний АД, возникает гипотония и рефлекторная брадикардия, присоединяется гиперреактивность периферических адренорецепторов.

Кардиогенные механизмы обусловлены повышенным выбросом катехоламинов, связанным с дисфункцией заднего гипоталамуса на фоне внутричерепной патологии. Увеличенные концентрации гормонов запускают прямое поражение миокарда в виде селективного некроза.

Сердечная дисфункция проявляется снижением выброса, повышением пред- и постнагрузки, которые не компенсируются рефлекторной тахикардией.

Гемодинамическую нестабильность усугубляет увеличение давления в легочных капиллярах с нарастанием гипоксических явлений.

В развитии шоковых изменений участвуют нейроэндокринные механизмы. Недостаточность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при травматическом поражении центральных структур сопровождается вторичным гипокортицизмом.

В стрессовых ситуациях это может привести к снижению системного сосудистого сопротивления, падению сократимости сердца, гиповолемическому или гипердинамическому шоку.

Отмечены изменения в концентрации эндогенного вазопрессина, но его роль в данной ситуации еще требует изучения.

По механизму развития нейрогенный шок является разновидностью дистрибутивного (распределительного), при котором отмечается относительная гиповолемия. С учетом преобладающих процессов он протекает в трех патогенетических вариантах: вазодилататорном, кардиогенном, нейроэндокринном. Общепринятая клиническая классификация шока включает несколько степеней тяжести:

• I степень (компенсированный). Перфузия жизненно важных органов сохраняется. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, пациент слегка заторможен. Систолическое артериальное давление превышает 100 mm Hg.
• II степень (субкомпенсированный). Наблюдается постепенное истощение компенсаторных возможностей. Состояние больного тяжелое, отмечается заторможенность, кожа бледная. АД снижается до 90-80 mm Hg, дыхание учащается, становится поверхностным.
• III степень (декомпенсированный). Компенсаторные механизмы не могут поддерживать адекватную перфузию. Состояние крайне тяжелое, характерна адинамия, уровень сознания – сопор. Кожные покровы бледные, присутствует акроцианоз. Уровень АД опускается ниже 70 mm Hg, пульс нитевидный, определяется лишь на магистральных артериях. Развивается анурия.
• IV степень (необратимый). Повреждения имеют необратимый характер, типична полиорганная недостаточность. Пациент находится в терминальном состоянии, кожа сероватой окраски с мраморным рисунком, застойными пятнами. АД ниже 50 mm Hg или не определяется, пульс и дыхание едва заметны. Расширяются зрачки, рефлексы и реакция на болевые раздражители отсутствуют.

Клиническая картина и тяжесть патологии во многом определяются локализацией первичного дефекта.

Циркуляторная недостаточность может возникать на фоне полного (с нарушением сенсорно-моторной функции) либо частичного неврологического дефицита. Очаг над сегментом Th1 нарушает симпатическую регуляцию многих внутренних органов.

Повреждение ниже C5 сопровождается диафрагмальным дыханием, а выше C3 – его остановкой. При снижении уровня поражения тяжесть нарушений уменьшается.

Гемодинамический профиль вазодилататорного варианта нейрогенного шока рассматривается как «теплый и сухой»: периферическая вазодилатация дополняется гипотонией с повышенным пульсовым давлением, относительной брадикардией, покраснением, согреванием кожи конечностей. После спинальных травм удается заметить разницу в тонусе сосудистой сети выше и ниже пораженных сегментов. Часто встречается ортостатическая гипотензия без рефлекторной тахикардии при переходе из положения лежа в вертикальное. У мужчин выявляется приапизм.

Кардиогенная форма шока проявляется гипотонией, учащенным сердцебиением, брадикардия в такой ситуации наблюдается крайне редко.

Периферические сосуды сужаются, повышается системное венозное сопротивление, кожа становится холодной и влажной.

Дисфункция миокарда сопровождается снижением сердечного выброса, падением ударного объема, головокружением, бледностью. Центральное венозное давление нормальное или повышено.

Артериальная гипотензия при нейроэндокринном варианте шока плохо реагирует на инфузии вазопрессоров.

Гемодинамическими признаками сосудистой недостаточности являются сниженные ЦВД и периферическое сопротивление, ударный объем и сердечный выброс. Отличительной чертой можно считать низкие базовые уровни кортизола.

Тест на стимулирование кортикотропином часто приводит к повышению его концентрации, но это не исключает наличия шока.

Нейрогенно обусловленные нарушения могут сохраняться в течение 1-6 недель.

Вегетативная дисрефлексия, низкое кровяное давление в состоянии покоя и ортостатическая гипотония нередки на протяжении хронической фазы – уже после благополучного разрешения шоковых реакций.

Вегетативная нестабильность часто проявляется эпизодической гипертензией, гиперемией кожных покровов, потливостью и тахикардией.

Для нейрогенного нарушения гемодинамики, сочетающегося с другими повреждениями, при отсутствии своевременного распознавания и купирования характерно жизнеугрожающее течение с развитием полиорганной недостаточности, смертельным исходом. Утрата центрального контроля над функцией дыхательных мышц ведет к углублению респираторных расстройств, кардиогенные варианты патологии сопровождаются отеком легких, кардиомиопатией такоцубо.

Резкая и продолжительная гипотония может спровоцировать вторичное ишемическое повреждение головного и спинного мозга, что дополнительно усугубляет неврологический дефицит.

Опосредованные гемодинамической нестабильностью микроциркуляторные нарушения потенцируют тромботические осложнения, увеличивающие риск легочной эмболии, острого коронарного синдрома, недостаточности мозгового кровообращения.

Учитывая потенциальную опасность патологии, в отделении реанимации проводят ургентное обследование пациента. Прежде чем установить диагноз нейрогенного шока, рекомендуют исключить другие причины циркуляторной недостаточности, особенно при наличии выраженной прогрессирующей рефрактерной гипотензии. В этом помогают следующие методы лабораторно-инструментального контроля:

• Общий и биохимический анализы крови. Получают развернутую картину периферической крови, данные коагулограммы, электролитного состава плазмы. Определяют концентрацию кортизола, маркеров некроза миокарда (тропонинов, миоглобина, креатинфосфокиназы). Крайне важна оценка газов артериальной и венозной крови, по результатам которой выявляют гипоксемию, гиперкапнию, ацидоз.
• Гемодинамический мониторинг. Исследовать гемодинамические показатели можно неинвазивными либо инвазивными способами. К первым относят измерение АД, пульсоксиметрию, ЭКГ, плетизмографию. Сердечный выброс измеряют с помощью эхокардиографии с допплерографией, методами на основе термодилюции. О тканевой перфузии можно судить по величине диуреза. Инвазивный мониторинг проводят через центральный венозный или артериальный катетер.
• Томографические методы. Необходимы для установления причин гемодинамической нестабильности, обнаружения сопутствующих повреждений, представляющих опасность для пациента. КТ-сканирование позволяет оценить состояние позвоночника, головного мозга, внутренних органов. МРТ-диагностика более информативна для спинальных повреждений. Пациентам с шоковыми реакциями томография должна выполняться под тщательным контролем.

Немаловажное значение имеет диагностическая люмбальная пункция с анализом ликвора, нейрофизиологические исследования (энцефалография, нейромиография).

Врач-невролог дифференцирует сосудистую недостаточность с гиповолемическим, геморрагическим, обструктивным шоками. Необходимо исключить наличие застойной сердечной недостаточности, сепсиса, массивной ТЭЛА.

Пациенты нуждаются в экстренной консультации травматолога и нейрохирурга.

Ургентное состояние требует своевременного купирования по принципам реаниматологии и интенсивной терапии. При травмах цервикального отдела позвоночного столба для предотвращения дальнейшего повреждения спинного мозга проводится иммобилизация воротником. Параллельно осуществляются мероприятия, направленные на стабилизацию системной гемодинамики и перфузии тканей:

• Инфузионная поддержка. Для восстановления витальных функций и предупреждения вторичных ишемических процессов основные усилия направляются на купирование гипотонии. Терапия первой линии – инфузия солевых растворов для быстрого восстановления ОЦК. При сопутствующем геморрагическом шоке для удержания жидкости в сосудистом русле кристаллоиды сочетают с коллоидными растворами.
• Инотропы и вазопрессоры. Если жидкостная ресусцитация не привела к устранению симптоматики шока, применяют препараты второй линии – инотропные (добутамин), вазопрессорные агенты (дофамин, адреналин). Чтобы улучшить перфузию спинного мозга, в первую неделю после спинальной травмы рекомендуют поддерживать среднее АД на уровне 85-90 мм рт. ст.
• Холиноблокаторы. Лечение тяжелой гемодинамически значимой брадикардии проводят холинолитиками – атропином, гликопирролатом. Альтернативой могут служить адреномиметики (изадрин), метилксантины (теофиллин, аминофиллин). Последние показаны для случаев резистентной брадикардии.

Наличие неврологического дефицита требует проведения противоотечной терапии кортикостероидами, но длительное использование гормональных средств не рекомендуется ввиду высокого риска осложнений.

Исходя из клинической ситуации, дополнительно назначают антибактериальную, гемостатическую и нейропротекторную коррекцию. При респираторных нарушениях пациента переводят на ИВЛ.

В отдаленном периоде с целью восстановления функциональных возможностей необходима комплексная реабилитация.

Хирургическое лечение

Операция может потребоваться при травматических повреждениях, осложнившихся ушибом и компрессией нервных структур.

Для устранения прямого давления на мозговые ткани, снижения тяжести шока и профилактики вторичных поражений проводят стабилизацию позвоночных сегментов, открытую или закрытую репозицию, декомпрессию.

Любое ухудшение неврологических функций требует срочной хирургической коррекции, раннее вмешательство снижает потребность в ИВЛ, сокращает продолжительность пребывания в стационаре.

Экспериментальное лечение

Текущие исследования направлены на предупреждение вторичного нейрогенного повреждения, изучение новых способов восстановления нейронов, регенерации утраченных связей в головном и спинном мозге.

С этой целью рассматривается применение антиоксидантов, блокаторов апоптоза, ингибиторов кальпаина. Исследуется влияние налоксона, тиреотропин-рилизинг-гормона.

Перспективным направлением считают использование стволовых клеток, генную терапию.

Случаи тяжелого нейрогенного шока, вызванного спинальными травмами или церебральными повреждениями с полным неврологическим дефицитом, создают явную угрозу для жизни. Задержки в оперативной коррекции ухудшают и без того очень серьезный прогноз.

Даже после гемодинамической стабилизации пациента длительно сохраняется вегетативная дисрегуляция, существует риск вторичных осложнений и снижения качества жизни.

Профилактические меры сводятся к своевременной диагностике неврологической патологии, ранней и полноценной терапии системных расстройств.

Спинальный шок — med24info.com

Патофизиологические и патогенетические механизмы спинального шока до конца не выяснены.

Клинически спинномозговой шок выражается в атонической арефлексии, параличе, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, а иногда и на 2—3 сегмента выше этого уровня, быстром присоединении трофических расстройств, отсутствии функций тазовых органов.

Это случается в результате травматического гиперраздражения спинного мозга или устранения супраспинального влияния на него со стороны продолговатого и среднего мозга с патологией межнейронных связей.

Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в острой и ранней стадии позвоночноспинномозговой травмы.

Продолжительность и глубина спинального шока зависят от тяжести травмы. Одним из первых признаков окончания спинномозгового шока являются восстановление бульбока- вернозного рефлекса и смыкания ануса.

Спинальный шок сохраняется или даже усугубляется, если не ликвидированы компрессия спинного мозга и нестабильность позвоночника.

Поддерживают спинномозговой шок и воспалительные осложнения со стороны легких, мочевыводящих путей, а также гемодинамические расстройства.

В этих случаях шок может продолжаться месяцами или даже годами, поддерживая и усугубляя образовавшиеся пролежни, мешая выработке спинального автоматизма функции тазовых органов.

Отсутствие или наличие спинального шока никак не влияет на вопросы противопоказаний или показаний к оперативному лечению позвоночно-спинномозговой травмы.

Уровень спинномозговой травмы (кранио-спинальный, шейное утолщение, грудная часть, поясничное утолщение, корешки и конус конского хвоста) характеризует распространенность клинических проявлений и, соответственно, способность больного к передвижению и самообслуживанию, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности.

Необходимо помнить, что травма позвоночника может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в точке приложения травмирующей силы, но и в других отделах спинного мозга вследствие расстройств кровообращения и лимфообращения, развития травматического миелита.

Поэтому важно определить неврологическое место поражения, под которым подразумевают наиболее каудальный (нижний) участок спинного мозга, который еще отвечает за нормальную чувствительную и двигательную иннервацию обеих сторон тела.

Повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (сдавление, ушиб, гематомиелия) и высокой летальностью (30—75%).

Повреждение на уровне Q—C4 сегментов спинного мозга (кранио-спинальный переход) провоцирует так называемую «высокую» тетраплегию, проявляющуюся не только двигательными нарушениями в нижних и верхних конечностях, тазовыми и чувствительными расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, абдоминальных и межреберных мышц. Выжившие больные с такой травмой выше уровня С4 лишены малейшей возможности самообслуживания и нуждаются в искусственной вентиляции. Неврологический уровень повреждения шейного утолщения спинного мозга, соответствующий уровню сегмента С5, характеризуется возможностью сгибания верхних конечностей в локтевом суставе; уровень сегмента С6 — способностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания руки в кистевом суставе; уровень С7 — возможностью разгибания и сгибания руки в локтевом суставе, сгибания и разгибания кисти в кистевом суставе, а также разгибания пальцев; уровень сегмента С8 — дополнительно к вышеуказанному, отвечает за сохранность сгибания пальцев.

Повреждения грудного отдела спинного мозга характеризуются парезом или параличом нижних конечностей (в период спинального шока — вялым, после — спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня травмирования по проводниковому типу, проводниковыми тазовыми расстройствами.

Травма верхнегрудного отдела спинного мозга ведет к дисфункции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ухудшением дыхания.

Травма на уровне Th3—Th5 сегментов может сопровождаться нарушением работы сердца, поскольку эти сегменты осуществляют его иннервацию. Повреждения на средне- и верхнегрудном уровнях сопровождаются параличом спинальных мышц, на уровне Th10-12 сегментов — параличом брюшных мышц.

При уровне повреждения ниже Th12 дыхательная функция обычно не затронута. Возобновление двигательных функций в нижних конечностях при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня сегмента Th9 маловероятно.

Чем ниже уровень поражения, тем более высокая вероятность восстановления функции мышц нижних конечностей, в особенности в разгибателях голени и сгибателях бедра. При неврологическом уровне травмы, соответствующем Th1 сегменту и ниже, сохраняется функция верхних конечностей, что обеспечивает больному возможность передвижения в велоколяске и самообслуживания.

При уровне поражения Th12 и ниже большая вероятность того, что больной научится заново вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски.

Травмы поясничного утолщения спинного мозга вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, а также выпадение чувствительности ниже уровня травмы, нарушения функций тазовых органов.

Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S2—S5) характеризуется нарушением чувствительности в аногенитальной области и дисфункцией тазовых органов по периферическому типу. У этих больных процент восстановления ходьбы наибольший.

К признакам, благоприятным в отношении восстановления ходьбы, относят возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность мышечных функций таза, сохранность функции мышц разгибателей бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие чувствительности в голеностопных и тазобедренных суставах; при этом слабость разгибателей и приводящих мышц бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих активные движения в голеностопном суставе, — с помощью фиксирующих аппаратов для данного сустава.

Таким образом, правильное определение степени и уровня повреждения спинного мозга является весьма важным. Для этого необходимо очень тщательное исследование чувствительности и двигательных функций больного.

Цель обследования выявить наиболее низкий уровень, на котором двигательные и чувствительные функции еще сохранены с обеих сторон.

Сила мышц оценивается по 5-балльной системе: от 5 баллов, соответствующих норме до 0 баллов, соответствующих параличу.

Мышцы исследуются в направлении от ростральных к каудальным отделам. Оценка двигательной функции осуществляется путем суммирования результатов тестирования 10 основных мышечных групп с обеих сторон, общая оценка чувствительности — путем суммирования полученных результатов тактильной и болевой чувствительности с обеих сторон.

Стандартное тестирование, проводимое несколько раз (в динамике заболевания), помогает прослеживать процесс восстановления нарушенных функций, а также имеет важное прогностическое значение.

Так, если оценка двигательной функции ног (по пять ключевые мышечных групп слева и справа) к концу 1-го месяца после повреждения превышает 15 баллов, то к окончанию 1-го года можно предположить восстановление ходьбы, хотя бы с помощью вспомогательных устройств.

Восстановление двигательных функций у больных с тетра- плегией более вероятно при сохранении в сакральных сегментах болевой и тактильной чувствительности. Если в конце месяца у больного с тетраплегией сила мышц сгибателей предплечья была равна 0, то ожидать восстановления силы мышц разгибателей кисти практически не приходится. Если

же к этому времени сила мышц сгибателей предплечья достигает 1—3 баллов, то можно предположить восстановление мышечной силы, осуществляющей разгибание в кистевом суставе, до 3 баллов.

Если мышечная сила разгибающих верхнюю конечность в локтевом суставе к концу 1-го месяца приблизилась к 1—2 баллам, то через год она обычно становится выше 3 баллов.