Синдром бурхаве: виды повреждений, причины, симптомы и лечение

Синдром Бурхаве – разновидность травмирования здорового пищевода, представленная разрывом стенки. Причиной повреждения выступает резкое повышение давления внутри этого органа. Скачок подобного напряжения обусловлен забросом газов, содержимого желудка в пищевод.

Болезнь очень редкая, ее фиксируют в 3% всех случаев, имеющих отношение к повреждению пищевода. Несмотря на это, нужно ознакомиться с этиологией и патогенезом, способами оказания доврачебной помощи и особенностями лечения патологии.

Причины синдрома Бурхаве

Прежде чем узнать, как лечится разрыв и перфорация пищевода, симптомы которого выясним далее, необходимо рассмотреть этиологию и симптоматику патологического состояния. Что же собой представляет данная болезнь? Это спонтанный разрыв пищевода, повреждение целостности стенки.

Проявляется такими признаками:

цианоз;
развитие эмфиземы под кожей на шее;
нарушение полноценного дыхания;
интенсивные, резкие боли в животе, а также за грудиной.

Гастроэнтерология различает прободение пищевода (перфорацию) и синдром Бурхаве. Они отличаются причинами развития. При разрыве пищевода требуется экстренная медицинская помощь, тут не обойтись без операции.

Если диагностика проведена несвоевременно, синдром провоцирует ряд осложнений:

сепсис;
шейную флегмону;
эмпиему плевры;
медиастинит;
сильное кровотечение;
свищ;
бужирование и трахеостомию, эзофагоскопия пищевода;
возможен летальный исход.

Чаще всего повреждения пищевода спонтанного характера фиксируются у мужчин 50-60 летнего возраста.

Клиническая картина заболевания

Чтобы помощь была оказана вовремя, важно распознать угрожающие признаки патологии. Относительно перфорации пищевода симптомы имеют различную интенсивность, характер. Проявляется эпигастральная или же загрудинная болезненность, которая способна иррадиировать в поясницу и плечо. Учащается сердцебиение, больному тяжело дышать.

Можно наблюдать развитие цианоза кожи, проявление холодного пота. На коже в области шеи возникает эмфизема, есть риск развития кровавой рвоты, гиперсаливации.

Симптоматика синдрома Бурхаве:

острая интоксикация организма;
развивается плевральная эмпиема;
наступает септический шок;
сильные боли;
флегмона шеи – околопищеводная, а также за ним;
перитонит;
медиастинит;
тахикардия и сильная лихорадка;
одышка;
ухудшение общего самочувствия.

Диагностика и терапия аналогичны, как и при травмах пищевода. Тут главное, своевременно оказать помощь больному.

Особенности доврачебной помощи

Если произошло прободение стенки органа, возникает риск развития кровотечения, что чревато смертельным исходом. Если проявляется одышка, эмфизема и повышенная температура тела, то развивается медиастинит.

Синдром Бурхаве сопровождается чувством надорванности в нижней части грудной клетки, внезапными болевыми ощущениями, отдающими в подложечную область живота, спину. Аускультация показывает пневмоторакс, хрипы мелкопузырчатые. Если не начать своевременное лечение, то в течение 24 часов больной умирает.

Как можно оказать первую помощь пострадавшему, чтобы не ухудшить ситуацию? Обнаружив представленную клиническую картину синдрома Бурхаве и перфорации пищевода, важно без промедления вызвать бригаду скорой помощи. Запрещено заниматься самолечением, от этого станет только хуже.

Лечебные методики при травме пищевода

Консервативный подход возможен при неполном разрыве органа, в такой ситуации осуществляется госпитализация, запрещено питание через ротовую полость, прописываются обезболивающие препараты, антибиотики.

За больным ведется постоянное наблюдение. Он должен быть готов к хирургическому вмешательству, если таковое потребуется. Экстренная операция проводится, если нарастает болевой синдром, усиливается эмфизема, повышаются показатели температуры тела.

Главный способ спасения при разрыве пищевода – хирургическое вмешательство. Она довольно сложная, длительная по времени.

Протокол обязательных манипуляций при синдроме Бурхаве:

осуществление эндоскопических процедур;
выполнение оперативного доступа к месту повреждения;
проведение хирургического вмешательства на разрыве;
установка дренажа.

В первые сутки пострадавшему делают торакотомию, ушивают и укрывают дефект с помощью перикардиального лоскута. Если после разрыва прошло более суток, то осуществляется паллиативное вмешательство, которое подразумевает ушивание органа.

Обязательные процедуры:

гастростомия;
эзофагостомия;
дренирование средостения и плевральной полости.

Восстановительный период при разрыве пищевода:

прием антибактериальных препаратов;
проведение детоксикации;
терапия инфузионно-трансфузионного характера;
укрепление иммунной системы;
систематические дренирования.

Прежде чем выписать больного из стационара, в обязательном порядке проводится рентгеноскопия, назначается строгая диетотерапия. В первое время питание осуществляется при помощи капельниц.

После восстановления основных функций пострадавшего органа в рацион вводятся пюре из разных продуктов, они не должны раздражать слизистую пищевода.

К сожалению, далеко не все больные возвращаются к прежнему рациону питания, многим придется его пересмотреть.

Синдром Бурхаве

При подозрении на синдром Бурхааве требуется неотложная медицинская помощь

Синдром Бурхааве (БС) — это спектр заболеваний, при которых происходит спонтанный разрыв пищевода. Это означает, что через стенку пищевода образуются разрывы, которые известны как перфорация пищевода. Синдром Бурхааве назван в честь его первооткрывателя, доктора Германа Бурхааве, врача. Часто перфорация пищевода возникает как осложнение, связанное с медицинскими вмешательствами. Однако именно сильная рвота увеличивает давление в пищеводе, что приводит к фактическому разрыву. Синдром Бурхаве — тема следующей статьи на gastritinform.ru.

Синдром Бурхааве не проявляется какими-либо определенными симптомами и считается редким клиническим состоянием, но на его долю приходится 15% разрывов пищевода.

Это связано с высоким уровнем смертности, а задержка в диагностике снижает шансы на выживание при синдроме Бурхааве. Если оставить без присмотра более 12 часов, разрыв может стать опасным для жизни.

Взрослые среднего возраста подвергаются большему риску, особенно в случаях чрезмерного употребления алкоголя и приема пищи.

Синдрома Бурхаве клиника и патофизиология

Пищевод — это мышечная трубка, соединяющая рот с брюшной полостью. Стенка пищевода состоит из различных мышц пищевода.

Сужение и расслабление этих мышц помогает правильному перемещению пищи по тракту, а также поддерживает дыхание. Это происходит скоординированным образом, известным как перистальтика.

Движение вниз по пищеводу — это непроизвольная фаза процесса глотания, которая начинается в задней части рта.

Есть два сфинктера, которые регулируют прохождение пищи и жидкостей по пищеводу. Верхний сфинктер пищевода в верхней части расслабляется, позволяя пище из глотки попадать в пищевод во время глотания.

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) открывается, когда пища достигает дна пищевода, позволяя ей пройти в желудок. Эти сфинктеры обеспечивают движение пищи только в одном направлении — от глотки к желудку.

Он предотвращает обратное движение пищи, жидкости или частично переваренного содержимого за счет сильного сжатия.

Синдром Бурхааве не проявляется какими-либо определенными симптомами и считается редким клиническим состоянием, но на его долю приходится 15% разрывов пищевода

Повышенное давление в пищеводе

Когда есть избыток пищи или алкоголя, мозг инициирует антиперистальтические волны. Это с силой выталкивает содержимое назад — из желудка в пищевод. Это просто называется рвотой. Однако иногда сфинктеры пищевода, особенно верхний сфинктер пищевода, не расслабляются. Таким образом, содержимое, выталкиваемое в пищевод, ограничивается сфинктером, и давление внутри пищевода нарастает.

Если стенки пищевода не выдерживают высокого давления, со временем он может разорваться или порваться. Таким образом, содержимое пищевода может попасть в соседние структуры, такие как грудная полость или легкие. Большинство разрывов возникает в нескольких сантиметрах от живота на левой заднебоковой стороне, то есть на задней и левой стороне стенки пищевода.

Причины синдрома Бурхааве

Большинство перфораций пищевода вызваны медицинским вмешательством (ятрогенным). Инструменты, попадающие в пищевод, могут повредить стенку пищевода, и последующая сильная рвота в конечном итоге приведет к разрыву.

Однако в целом причиной синдрома Бурхааве является любое чрезмерное повышение давления в пищеводе (внутрипросветное давление), превышающее способность стенки выдерживать его. Следовательно, это событие зависит от давления.

К другим менее вероятным событиям, которые могут вызвать повышение внутрипросветного давления, относятся:

Рождение ребенка
Гиревой спорт
Непреодолимые приступы кашля или смеха
Икота
Судороги

Остались вопросы? Задайте их врачу бесплатно онлайн!

Однако даже в этом случае должен быть серьезный дефект стенки пищевода, чтобы произошел разрыв.

Факторы риска

Сильная рвота вызывает риск развития синдрома Бурхаве

Сильная рвота или рвота, вызванная тяжелой пищей или употреблением алкоголя.
Проглоченные таблетки или монеты повреждают стенки пищевода, что может привести к увеличению внутрипищеводного давления, когда он попадает в узкую зону.
Попадание едких токсинов разрушает стенки пищевода и вызывает воспаление.
Проникающие ранения от ножевых или огнестрельных ранений.
Во время операций возникают интраоперационные перфорации.
Сильное глотание или принудительное кормление.
Ятрогенные процедуры редко вызывают настоящую перфорацию, но ослабляют стенку и могут даже вызвать рвоту, которая затем вызывает разрыв.

Человек, у которого в анамнезе были заболевания пищевода, такие как ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или пищевод Баретта, с большей вероятностью испытает перфорацию. Точно так же алкоголизм — еще один важный фактор риска.

Симптомы синдрома Бурхаве

Ранние симптомы

Синдром Бурхааве обычно проявляется как следствие сильной рвоты или рвоты с последующей сильной болью в груди. Поэтому следует подозревать синдром Бурхааве, когда происходят следующие события:

Единичная сильная рвота или повторяющиеся эпизоды рвоты или рвоты
Мучительная боль в груди, которая может распространяться от верхней части живота к плечам.
Кашель при глотании из-за нескоординированной активности пищи и дыхательных путей
Эпизоды неприятного дыхания.

Кашель при глотании может указывать на синдром Бурхаве

Поздние симптомы

Разрыв пищевода выделяет кислотное содержимое в грудную клетку, которая воспаляется и инфицируется (медиастинит грудной клетки). Из-за этого воспаления жидкость попадает в плевральную полость, покрывая легкие, и способствует появлению дополнительных вторичных симптомов, включая:

Боль в пояснице
Острая боль в плече
Дискомфорт в горизонтальном положении
Острый абдоминальный дистресс

Осложнения синдрома Бурхааве

В острых случаях синдром Бурхааве может стать болезненным из-за:

Пневмония
Отложение гноя в плевральной оболочке легких (эмпиема)
Язвы
Респираторный дистресс
Полимикробные инфекции (сепсис)
Полиорганная недостаточность

Поскольку ятрогенные причины синдрома Бурхааве встречаются чаще, появление этих симптомов сразу после медицинских вмешательств может указывать на перфорацию пищевода:

Высокая температура
Боль в шее, животе или груди
Затрудненное глотание (дисфагия)
Боль при глотании (одинофагия)
Затрудненное дыхание (одышка)

Диагностика синдрома Бурхаве

Триада Маклера

Хотя синдром Бурхааве не проявляется симптомами, специфичными для данного состояния, триада Маклера, состоящая из этих признаков, часто бывает полезна при диагностике состояния:

Рвота
Боль в груди
Подкожная эмфизема — воздух попадает в ткань под кожей, обычно развивается в области груди и шеи, почти через час после травмы.

Физическое обследование

Первоначальный физический осмотр может также выявить:

Быстрый или нерегулярный пульс (тахикардия)
Учащенное дыхание (тахипноэ)
Высокая температура

Признаки осложнений

Из-за разрыва пищевода и загрязнения пищевых и воздушных труб воздух заполняет большую часть полости, окружающей легкие и сердце, вызывая:

Хрипящий звук при сердцебиении из-за попадания воздуха между легкими (эмфизема средостения)
Снижение шума дыхания из-за заполнения плевральной полости

Тесты

Обнаружение пищевых частиц или повышенного содержания амилазы с pH

Спонтанный разрыв пищевода – ситуация, которая может случиться с каждым

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) – серьезное заболевание, лечение которого возможно только хирургическим путем. Данный недуг характеризуется полным или частичным нарушением целостности стенок органа. Протекает тяжело.

Пациента неизбежно госпитализируют в реанимационное отделение. Произойти может по ряду причин, зачастую из-за механического воздействия.

В случае подозрения на разрыв слизистой, следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу, а не игнорировать болевые ощущения.

Виды повреждений

Разрыв бывает двух видов, и в зависимости от этого врачи составляют план реанимационных мероприятий.

Полный разрыв пищевода – характеризуется полным разрывом одной или всех стенок органа. В некоторых случаях смерть наступает сразу (например, после аварии).
Неполный разрыв пищевода – под эту классификацию попадает травма слизистой, которая в некоторых случаях может затягиваться сама под наблюдением специалиста.

В зависимости от места и типа повреждения у пациента может быть различный прогноз. Легкие, несквозные раны, как правило, полностью срастаются под наблюдением пациента в условиях стационара.

Однако в ряде случае возможно присоединение инфекции и возникновение нагноения. Абсцесс происходит так же вследствие вовремя не оказанной медицинской помощи в течение суток.

Дальнейшее лечение после этого затрудняется еще больше.

Причины заболевания

Проблема может возникнуть в различных ситуациях. Зачастую человек не может повлиять на исход заболевания и как-то его предотвратить. Возникает болезнь резко, характеризуется ярко-выраженной симптоматикой.

Из-за чего может возникнуть разрыв:

ошибка хирурга во время полостной операции на соседних органах;
установка трахеостомы;
интубация трахеи;
ожог слизистой стенки пищевода ядовитыми веществами, чистым спиртом;
инородное тело, попавшее внутрь пищевода;
тупая травма, тяжелая авария;
инфекционная язва у больных СПИДОм.

По этим причинам возникает перфорированный разрыв.
Существует так же спонтанный разрыв пищевода. Он может возникнуть по следующим причинам:

тяжелая многоплодная беременность, либо тяжело протекающая обычная беременность;
поднятие непосильных тяжестей;
переедание и растяжение стенок органа;
эпилептический припадок;
раздирающий кашель;
сдерживание рвотных позывов.

Спонтанный разрыв пищевода проявляется достаточно выражено, пропустить сигналы организма не получится. Иногда тяжело диагностируется из-за иррадиации боли в различные области грудины. Самостоятельно избавиться от проблемы невозможно, а игнорирование болей опасно.

К симптомам можно отнести:

Резкую боль в средней части грудины. Может отдавать в плечо, руку. Усиливается при глотании, кашле, чихании.
Тяжелое поверхностное дыхание.
Учащение пульса.
Рвотный рефлекс, отхождение рвотных масс.
Онемение верхних, возможно, нижних конечностей.
Эмфиземы, наполненные воздухом в районе шеи и лица.
Усиление потоотделение, испарина.
Шок также наблюдается в большинстве случаев.

Могут быть индивидуальные симптомы в виде повышения температуры, бледности кожных покровов, цианоза некоторых участков лица. Судя из данных статистики, в большей части случаев спонтанный разрыв пищевода оборачивается летальным исходом. При подозрении на проблему, пациенту следует незамедлительно оказать хирургическую помощь.

Иногда недуг маскируется под другие болезни, симптоматика и клиническая картина которых очень схожи.

Инфаркт миокарда. Исключить его помогут данные кардиограммы, а так же ферментный анализ крови.

Расслоение аневризмы. Для этого могут проводить рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование, проверку пульса пострадавшего.

Желудочная перфорация. Для исключения данной проблемы проводится рентген живота и груди, оценивается ригидность брюшной стенки.

Пневмоторакс. Исключают с помощью проведения ФВД (функции внешнего дыхания), а так же рентгеном.

Панкреатит. Врачи дают оценку анализам крови пациента.

Лечение заболевания

После поступления пострадавшего в стационар, ему сразу же будут проведены реанимационные мероприятия по спасению разорванного органа.

При разрыве в около гортанной части ушивания можно избежать, и ограничиться медикаментозной терапией под присмотром лечащего врача, а также установкой двупросветного дренажа. В большинстве случаев, когда травма была не проникающая, такой терапии достаточно для лечения.

Однако у 2% пострадавших возможно возникновение нагноения в стенке, что приводит к операции. Кормление через ротовую полость в любом случае исключается.

Цель хирургической операции:

Прекратить дальнейшее поступление инфекции в средостение.
Дренаж поражения.
Временное выключение органа из пищеварительной системы.
Обеспечение энтерального питания до момента выздоровления пациента.

В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие лекарства, спазмолитики, успокоительные препараты, витамины.

Комплексное и своевременное реагирование на ситуацию повысит шансы на выздоровление пострадавшего.

Последствия заболевания и прогноз

Летальный исход является достаточно распространенным завершением данной проблемы. Ситуацию осложняет инфицирование стенок органа через поврежденные места.

Осложнения, которые могут возникнуть в тяжелых ситуациях:

Сепсис – серьезная гнойная инфекция, возникающая при попадании в кровь бактерий, микробов и их продуктов жизнедеятельности.
Кровотечение в пищеводе – тяжело диагностируемое заболевание, с летальным исходом в большинстве случаев.
Пищеводно-бронхиальные свищи – паталогические образования в полости стенок пищевода, повышающие риск летального исхода.
Флегмоны шеи – нагноение тканей шеи в результате инфицирования слизистой.
Медиастенит – воспалительный процесс в области средостения.
Эмпиема плевры – воспаление плевральных листков с гнойным отделяемым.

Чем раньше пострадавший обратится за помощью, тем больше вероятность, что ему удастся спасти жизнь и спасти от тяжелых инфекционных осложнений. Последствия зачастую необратимы и только экстренная помощь медицинского персонала сможет предотвратить их развитие.

Профилактика

В профилактических мерах человек может участвовать самостоятельно в ряде случаев. Иногда развитие заболевания происходит из-за неправильных действий медицинского персонала, поэтому для проведения серьезных полостных операций в области брюшины следует выбирать грамотного врача.

Мерами профилактики являются:

Тщательно выбирать специалиста для проведения серьезных операций.
Вовремя купировать эпилептические припадки.
Не сдерживать кашель, чихание, рвотные позывы.
Регулярно наблюдаться в консультации при многоплодной беременности, обращать внимание на тревожные сигналы организма.
Не принимать внутрь ядовитые вещества, чересчур горячую пищу.
Не переедать систематически и разово.
Беречь область эпигастрия от тупых травм, механического воздействия.
Не заниматься тяжелыми видами спорта, где велик риск получить повреждения брюшной полости.
Воздерживаться от заглатывания инородных тел (например, на спор).

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Адекватная хирургическая тактика определяется прежде всего своевременно поставленным правильным диагнозом.

Впервые спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) описал в 1724 г. голландский врач Герман Бурхаве (Hermann Boerhaave, 1668-1738 гг.).

Синдром Бурхаве — это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления.

Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой.

Заболевание встречается относительно редко — 2-3% всех наблюдений повреждения пищевода.

В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода.

Самым большим опытом диагностики и лечения повреждений пищевода в нашей стране располагает Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среди 850 больных с проникающими повреждениями пищевода у 53 (6,2%) авторы выявили спонтанные и гидравлические разрывы. Из 30 больных с разрывом пищевода у 3 констатирован спонтанный разрыв.

Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей.

Предполагают, что к спонтанному разрыву пищевода чаще всего приводят следующие причины: интенсивная рвота, после обильного приема пищи, алкоголя, поднятие тяжестей, однако в ряде наблюдений связать спонтанный разрыв пищевода с каким-либо известным фактором не удается. Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в «неудобном» месте, например за столом на банкете, отсюда и название «банкетный пищевод».

Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве представлена триадой Маклера — рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке.
Кроме того, у большинства больных могут быть одышка, явления шока, боли в животе, чаще в эпигастральной области, отсюда часто этих больных оперируют с подозрением на прободную язву желудка.
В первые часы с момента заболевания преобладает болевая симптоматика, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.
В диагностике, кроме общеклинических методов исследования, обязательно используют обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом, эзофагоскопию, компьютерную томографию.

Основным методом лечения является хирургический — ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей.

Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна при сохраняющейся открытой ране пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных ситуациях она может быть заменена трансназальным дренажем.

Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%.
Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики.
Цель сообщения — привлечь внимание хирургов к особенностям ранней диагностики, своевременности и адекватности хирургического лечения при спонтанном разрыве пищевода.

Больной И., 49 лет, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы 14.03.03, через 2 ч с момента заболевания, с выраженной болью в животе после обильного приема кваса и с клинической картиной прободной язвы желудка. Выполнена лапаротомия, признаков перфорации желудка не выявлено.

Состояние больного в раннем послеоперационном периоде оставалось тяжелым, появились признаки двустороннего пневмоторакса, подтвержденного при рентгенологическом исследовании, плевральные полости дренированы с обеих сторон.

В связи с тяжестью состояния больного и подозрением на спонтанный разрыв пищевода на 2-е сутки для дальнейшего лечения он переведен в торакальное отделение областной клинической больницы.

При поступлении состояние больного тяжелое, предъявляет жалобы на сильные боли за грудиной, слабость, температура тела до 38 °С. Пульс 102 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. По дренажам из плевральных полостей выделяется мутная жидкость.

Больному в экстренном порядке выполнена рентгеноскопия пищевода с урографином в объеме 60 мл, при этом затека контрастного вещества не обнаружено.

С целью исключения спонтанного разрыва пищевода выполнена эзофагогастроскопия, при этом на расстоянии 40 см от резцов обнаружен дефект в нижней трети пищевода овальной формы, размером 20×22×12 мм с рваными краями и грязно-серым налетом. Аппарат гастроскопа провалился в полость, содержимым которой являлись пищевые массы.

Заключение после проведения эзофагогастроскопии: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит. С учетом клинических данных и результатов эзофагогастроскопии установлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит, состояние после диагностической лапаротомии, двусторонний пневмоторакс, состояние после дренирования плевральных полостей с обеих сторон.

После предоперационной подготовки 14.03 (22 ч 30 мин — 00 ч 30 мин) в экстренном порядке выполнены релапаротомия, ушивание разрыва нижней трети пищевода, фундопликация по Ниссену-Роззетти, трансхиатальное дренирование заднего средостения, гастростомия, дренирование брюшной полости, проведение назогастрального зонда.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения проводилась антибактериальная комплексная терапия, парентеральное и энтеральное питание, активная аспирация из плевральных полостей. 15.

03 выполнена рентгенография органов грудной клетки, при этом отмечены расширение средостения, жидкость в правой плевральной полости, увеличение зон инфильтрации в среднем и нижнем легочном поле, уплотнение корней легких.

На 5-е сутки удален назогастральный зонд, на 7-е сутки после контрольного рентгенологического исследования удалены дренажи из плевральных полостей. На 22-е сутки при отсутствии отделяемого из заднего средостения дренаж удален.

При контрольной эзофагогастроскопии на 23-и сутки на правой стенке нижней трети пищевода обнаружен линейный рубец до 2 см с ровными краями.

09.04 больной в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение центральной районной больницы для реабилитации.

Необходимо отметить, что нормализация температуры наступила только на 12-е сутки после повторной операции, до этого момента у больного была фебрильная температура.

При определении микрофлоры из средостения обнаружена Ps. auereinosa с обильным ростом, чувствительная к амикацину, офлоксацину.

Таким образом, успех лечения больного со спонтанным разрывом пищевода был обеспечен правильно выбранной хирургической тактикой и грамотным выполнением хирургического вмешательства.

Были допущены ошибки в диагностике при поступлении больного: отсутствие рентгенологического обследования грудной и брюшной полостей при поступлении в ЦРБ, при которых могли быть выявлены пневмомедиастинум, расширение тени средостения и экссудат в плевральных полостях, отсутствие пневмоперитонеума. Диагностическая рентгеноконтрастная эзофагоскопия, предпринятая после обзорной рентгеноскопии грудной клетки, могла содействовать своевременной диагностике.

Член-корр. РАМН, д.м.н., проф. А.С. Ермолов

120. Синдром Бурхаве- спонтанный эзофагеальный разрыв

Заболевание
встречается сравнительно редко – 2-3%
от всех случаев повреждения пищевода,
чаще у мужчин старше 50 лет.

Этиология

Повышение
внутрипищеводного давления, происходящее
во время рвотных движений, рассматривается
как один из основных этиологических
факторов в развитии синдрома Бурхаве.
Сопутствующими факторами являются
переедание и алкоголизм, которые также
играют немаловажную роль в развитии
данной патологии. Во время рвотных
позывов происхо-

дит
резкое напряжение мышц передней брюшной
стенки, сокращение диафрагмы,

мышечной
оболочки желудка с одновременным
раскрытием эзофагокардиального
сфинктера, но при закрытом глоточно-пищеводном
сфинктере, что вызывает резкое увеличение
давления внутри пищевода (по литературным
данным, давление на границе
эзофагокардиального перехода при
рвотных потугах может достигать 200 мм
рт.ст.). При попытке сдержать рвоту или
нарушении ко-

ординации
совместной работы сфинктеров, особенно
в результате действия этанола, при
перенаполненном желудке может произойти
трансмуральный разрыв нижней трети
внутригрудного отдела пищевода.
Спонтанные разрывы пищевода отличаются
возникновением больших дефектов

стенки
пищевода (от 4-5 до 10-12 см) и чаще всего
локализуются в левой стенке нижнегрудного
отдела пищевода. В подавляющем большинстве
наблюдений (до 95%) разрывы пищевода
ориентированы продольно (наиболее
частый вариант), локализуясь в наиболее
слабом отделе, а

именно
на 3-6 см выше диафрагмы. В литературе
поперечные разрывы представлены
единичными наблюдениями и большинству
исследователей представляются
казуистичными, так же как и спонтанные
разрывы шейного, среднегрудного и
абдоминального отделов пищевода.

В
патогенезе спонтанного разрыва пищевода
особую роль играет особенность строения
мышечных волокон левой стенки нижнегрудного
его отдела, обусловливающие наименьшее
сопротивление разрыву в указанной зоне
(данное заключение подтверждено
экспериментально на чело-

веческих
трупах при повышении внутрипросветного
давления). При синдроме Бурхаве величина
разрыва мышечной оболочки всег да
превышает величину дефекта слизистой.
Зачастую имеется сочетанное повреждение
пищеводной стенки и медиастинальной
плевры, следствием чего является
сообщение просвета последнего, как
правило, с левой плевральной полостью
с развитием эмпиемы плевры.

Клиническая
картина Спонтанный разрыв всех слоёв
пищевода клинически характеризуется
триадой

Маклера
— рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной
области, сильная боль в грудной клетке.
Кроме указанной триады симптомов, у
большинства больных могут быть одышка,
явления шока, боли в животе, чаще в
эпигастральной области .

В первые часы
перфорации преобладает болевая
симптоматика неопределённой локализации,
иногда с явлениями «острого живота»,
позднее на первый план выступают признаки
гнойной интоксикации, медиастинита,
плеврита.

При этом среди

общих
признаков доминируют бледность и цианоз
кожных покровов, холодный пот, одышка
вплоть до удушья, тахикардия, озноб,
гипертермия.
Принимая
во внимание анатомические особенности,
разрыв стенки пищевода, как правило,
всегда наблюдается в нижней его трети
над диафрагмой по левой боковой проекции,
что приводит к сообщению просвета
пищевода с левой плевральной полостью.
Этим и объясняется характерное
выявление
именно левостороннего гидропневмоторакса
при спонтанном разрыве пищевода.
В
некоторых случаях имеет место сочетание
синдрома Бурхаве с синдромом Мэллори
– Вейсса, то есть разрывом слизистой
эзофагокардиального перехода. В подобных
случаях во время рвоты отмечается
внезапная резкая боль за грудиной или
в ксифоидальной области, с иррадиацией
в
люмбальную
область, левое плечо, а такжсочетающаяся
с рвотой с примесью крови, бледностью
и слабостью пациента.
Диагностика
При
подозрении на данную патологию
целесообразно выполнить рентгенологическое
исследование грудной клетки и брюшной
полости на выявление свободного газа
и жидкости, а также рентгеноконтрастное
исследование пищевода. При обзорной
рентгенографии можно выявить расширение
и затенение средостения, пневмомедиастинум,
гидро- или гидропневмоторакс,

а
также признаки подкожной эмфиземы. При
контрастных методах исследования
абсолютным критерием трансмурального
разрыва пищеводной стенки является
затёк за контуры пищевода, а также
депонирование контраста в плевральной
полости при эзофагеально-плевральной
фистуле.

Важную
роль играют методы компьютерной
визуализации, при которых можно выявить
как гидро-
пневмоторакс,
так и пнев-момедиастинум , а при пробе
с водорастворимым контрастом – чёткую
локализацию разрыва, его длину, ширину
и направление свищевого хода, а также
его взаимоотношение с органами и
анатомическими структурами средостения.
Ультразвуковые методы
являются
вспомогательными и позволяют определить
как выпот в плевральной полости, так и
жидкостные скопления в поддиафрагмальном
пространстве.
Отдельное
место в диагностике спонтанных разрывов
пищевода занимает внутрипросветная
эндоскопия, позволяющая оценить не
только объём и характер разрыва, но и
сопутствующую патологию верхних отделов
пищеварительного тракта. В свою очередь,
данное исследование,

помимо
высокой информативности, таит в себе
большую угрозу развития жизнеугрожающих
осложнений, так как поступление воздуха
через дефект стенки пищевода может
привести к разрыву медиастинальной
плевры, а при наличии разрыва – к развитию
напряжённого пневмоторакса и острой
сердечно-лёгочной недостаточности
из-за коллапса лёгкого. Исходя из
вышесказанного, относительно безопасным
считается выполнение эзофагоскопии
после предварительного дренирования
плевральной полости, а также в ходе
оперативного вмешательства.

Лечение
Основным
методом лечения при синдроме Бурхаве
является оперативное вмешательство,
задачами которого являются ушивание
дефекта пищевода с герметизацией линии
швов или резекция пищевода, а также
обеспечение энтерального питания с
«выключением» пищевода. Время от начала
заболевания и выраженность интоксикации
являются относительными факторами в
определении
объёма оперативного вмешательства,
однако наилучшие результаты хирургического
лечения достигаются при условии
выполнения вмешательства в течение
первых суток с момента разрыва.Дефект,
образовавшийся в месте разрыва пищевода,
ушивается атравматической иглой, а в
случае развившегося к этому моменту
гнойного воспаления осуществляется
дополнительное прикрытие шва пищевода
дном желудка (фундопликация), прядью
сальника, участком диафрагмы,

бычьим
перикардом, мышечным лоскутом или
плеврой. Фундопликационная манжета не
только способствует герметизации швов
пищевода, но и предотвращает рефлюкс
содержимого желудка, обеспечивая
оптимальные условия для заживления
дефекта стенки.

Ушивание
дефекта стенки пищевода с одномоментной
фундопликацией и фундорафией является
наилучшей органосохраняющей операцией
при спонтанных разрывах пищевода. В
медицинской литературе встречается
описание случая успешного закрытия
пищеводно-плеврального свища
при
синдроме Бурхаве с помощью зонда Блэкмора
без последующего ушивания дефекта
стенки пищевода, однако такие наблюдения
единичны.
В
случае наличия обширных разрывов (более
5 см), множественных дефектов пищевода,
сочетания их с активным пищеводным
кровотечением, а также при обнаружении
некротических изменений
эзофагеальной
стенки показана резекция грудного
отдела пищевода.

В
послеоперационном периоде проводится
активное дренирование средостения и
плевральных полостей. С целью разгрузки
пищевода и осуществления энтерального
питания формируется гастростомия, через
просвет которой проводится зонд в тонкую
кишку для обеспечения энтеральногопитания.

Сугубо
консервативное лечение без хирургического
вмешательства считается возможным лишь
в тех случаях, когда дефект стенки не
превышает 0,5 см, а контрастное вещество
затекает за его контур не более чем на
2 см. При этом в обязательном порядке
должны отсутствовать признаки
гнойного
процесса в параэзофагеальной клетчатке
и средостении. Консервативное лечение
сводится к исключению приёма пищи per
os, а лишь за счёт применения энтерального
питания через назогастральный зонд или
пункционную эндоскопическую временную
гастростому с обязательным
проведением
массивной инфузионной и антибактериальной
терапии.