Туберкулез коленного сустава: симптомы, причины, диагностика и лечение

Туберкулез костей и суставов — внелегочная форма патологии, нередко оборачивающийся инвалидностью.
Характеризуется прогрессирующим разрушением костей и приводит к анатомическим и функциональным нарушениям пораженных частей скелета.
Из всего количества заболеваний туберкулезом, патология костей и суставов «забирает» 3,4 %.

Врач-терапевт: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Туберкулез костей и суставов — общая характеристика

Ежегодно количество больных с различными формами туберкулеза увеличивается, при этом число умерших от болезни превышает миллионную отметку. Костно-суставной туберкулез, как тяжелейшее заболевание опорно-двигательного аппарата, по распространенности прочно занимает 2 место после туберкулеза легких.

Возникновение туберкулеза костей связано с проникновением в организм микобактерий (палочек Коха). Зачастую заболевание является следствием имеющегося поражения дыхательной системы.

Почти у половины пациентов диагностируется туберкулез позвоночника, причем:

в 50% случаев диагностируется поражение грудного отдела;
на заболевания шейных и поясничных позвонков приходится по 25%.

30% – количество больных, у которых поражены тазобедренный и коленный суставы. Остальные кости и суставы подвергаются инфицированию достаточно редко.

Симптомы и первые признаки туберкулеза

Заболевание в своем развитии проходит через три стадии, каждая из которых сопровождается характерной симптоматикой.

Различают фазы:

первичного остита (преспондилическая);
прогрессирующего остита (спондилическая);
постартирическую.

Рассматривая симптомы инфекционной болезни, стоит обратить внимание на то, что первые признаки могут быть для больного практически незаметными. Поэтому в большинстве случаев пациенты позволяют нарушению прогрессировать, игнорируя необходимость обращаться к медикам.

Начальными проявлениями недуга считается наличие:

слабости;
апатичного состояния;
повышенной сонливости;
субфебрильной температуры;
частичное отсутствие аппетита.

Под вечер или после физических нагрузок отмечается возникновение тупых ноющих мышечных болей и повышение утомляемости. Если человек стоит или наклоняется, ощущается болезненный дискомфорт в спине, который исчезает после отдыха. Преспондилическая фаза может длиться, как несколько недель, так и несколько месяцев.

Понижается эластичность мышц спины, суставы становятся менее подвижными. На данном этапе болезнь может сопровождаться признаками интоксикации, выраженность которых зависит от степени распространенности туберкулезного процесса.

Симптомы и первые признаки туберкулеза костей и суставов:

измененная походка;
хромота;
косолапость;
поднятые плечи.

При развитии абсцесса область сустава или позвонка, подвергшаяся инфицированию, припухает, наблюдается увеличение местной температуры. После образования свищевого хода происходит выделение гноя серого цвета, что является наиболее ярким проявлением туберкулезного поражению кости.

Для последней фазы характерно угасание воспалительного процесса и нормализация самочувствия. Однако костная ткань может деформироваться дальше, при этом мышцы становятся спазмированными и атрофичными. Функционирование костных отделов поддается восстановлению только при своевременном лечении.

Костно-суставной туберкулез — как передается, причины возникновения, заразен или нет

Как передается туберкулез костей? Лучше предотвратить возможное инфицирование, чем годами лечиться от неприятных и болезненных проявлений.

Инфекция способна передаваться несколькими путями:

Воздушно-капельным. Чихая и кашляя, больной заражает окружающих, поскольку в выделяемой мокроте присутствуют микобактерии. Капли жидкости оседают на всем, что находится рядом. Инфицирование здорового организма возможно даже во время обычного разговора с зараженным.
Алиментарным. Возбудитель оказывается в пищеварительном тракте вместе с пищей, на которой присутствуют частицы мокроты больного, а также с молоком и мясом инфицированных палочкой Коха животных.
Контактным. В редких случаях микобактерии проникают через конъюнктиву.
Внутриутробным. Ребенок подвергается заражению в результате потери целостности плаценты.

Болезнь провоцируется:

изнурительными физическими нагрузками;
переохлаждением;
неграмотно организованным питанием;
травмами костей;
повторным возникновением прочих недугов инфекционного характера;
проживанием и работой в неблагоприятных условиях;
продолжительным контактированием с зараженными.

Следует остерегаться общения с инфицированными, поскольку возбудитель быстро передается воздушно-капельным путем. Большую опасность представляют вещи и предметы личной гигиены больного.

Особенности развития туберкулеза позвоночника

Наиболее распространенной формой является туберкулез позвоночника. Возбудитель может поражать один или несколько позвонков. Зачастую диагностируется поражение грудного отдела, при этом обычно воспалительный процесс распространяется на два позвонка.

В зависимости от степени распространенности заболевания поражение бывает:

локальным с наличием одиночного очага;
распространенным – происходит вовлечение в процесс 2 и более смежных сегментов;
множественным – инфицируются 2 и более позвонка, не являющиеся смежными;
комбинированным – инфекция проникает одновременно в позвоночник и другие органы.

На выраженность симптомов влияет число инфицированных позвонков, область формирования очага и стадия заболевания. Характерный признак патологии – болезненный дискомфорт. Если разрушаются костные структуры, пациент страдает от боли, локализующейся в глубине позвоночного столба. Она становится интенсивнее в результате нагрузок на опорно-двигательный аппарат.

Позволяя болезни развиваться, пациент сталкивается с образованием абсцессов и свищей с последующим выделением гнойного содержимого. Запущенная форма оборачивается формированием горба из-за разрушения позвонков. Если поражение множественное, туловище значительным образом укорачивается.

Отличительные признаки заболевания у взрослых и детей

Костно-суставной туберкулез в детском возрасте протекает несколько иначе, чем у взрослых. Если инфекция попадает в организм ребенка, она захватывает площадь более значительную по размерам за достаточно короткий срок. Признаки патологии у детей отличаются большей выраженностью.

Заболевание зачастую сопровождается образованием абсцессов и свищей. В суставных концах отмечается возникновение крупных воспалительных очагов, вследствие чего суставный хрящ разрушается намного сильнее.

Из-за существенных повреждений позвоночного столба и суставов ребенку сложно передвигаться. Мало того, больной может оказаться прикованным к постели.

Главная опасность болезни в детском возрасте состоит в том, что опорно-двигательный аппарат еще полностью не сформировался.

Следовательно, кости из-за инфекции будут развиваться неправильно, что оборачивается:

образованием дугообразной выпуклости на спине (горба);
сколиотическим и прочими видами искривлений позвоночного столба, которые могут иметь последнюю стадию.

изменение местоположения костного мозга и внутренних органов;
неравномерный рост суставов в длину;
сильную интоксикацию;
постепенно ослабление иммунной системы;
постоянная деформация скелета.

Если у взрослых лечение туберкулеза возможно без операции, в детском возрасте без хирургического вмешательства не обойтись.

Лечение костно-суставного туберкулеза

При заражении туберкулезными палочками стоит быть готовыми к продолжительному лечению.

Для восстановления организма понадобится 1,5-3 года, при этом будет использоваться комплексная терапия, задача которой состоит в:

прекращении инфекционного процесса;
предотвращении дальнейшего разрушения костей;
полной ликвидации очага поражения;
укреплении иммунитета.

Больному накладывается гипс или шины, подбирается ортопедический корсет или назначается постельный режим.

Благодаря приему антибиотиков удается:

замедлить размножение микобактерий;
купировать воспаление;
избежать осложнений;
ускорить ослабеванию туберкулезного процесса.

Больным прописывается прием Стрептомицина, Изониазида, Пиразинамида, Рифампицина, Этамбутола, Канамицина, Виомицина, Циклосерина.

Часто антибиотикотерапия комбинируется с препаратами химиотерапии (Тубазидом, Фтивазидом, Этионамидом, Этоксидом) и гормональными средствами (Кортизоном, Гидрокортизоном).

Если консервативные методы оказались малоэффективными, а заболевание стремительно прогрессирует, больного готовят к операции. Хирургическое вмешательство предусмотрено на любой стадии недуга.

Вакцина БЦЖ — нужно ли ставить прививку и эффективна ли она

Когда врачи настаивают на прививании малышей от туберкулезной инфекции, у родителей нередко возникают сомнения по поводу того, нужна и эффективна ли прививка БЦЖ.

Каждый год заболевание поражает множество людей, хотя прививки ставятся регулярно. Поэтому не удивительно, что взрослые отказываются приводить детей на иммунизацию, считая процедуру абсолютно бесполезной.

Конечно, прививка БЦЖ от заражения полностью защитить не сможет. Но благодаря ей значительно сокращается риск развития полноценного заболевания, при этом вакцина помогает предотвратить возникновение тяжелых форм недуга, которые часто поражают малышей: туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза.

Новорожденные малыши больше всех подвергаются опасности заражения. Часто у детей до года вместе с инфицированием легких поражается головной мозг.

Не стоит забывать, что возбудитель способен проникать в любые органы и провоцировать серьезные осложнения, делая ребенка инвалидом. Поэтому впервые иммунизацию от туберкулеза при помощи БЦЖ проводят на 4-7 сутки после рождения.

Непривитые дети, как показывают данные статистики, в 15 раз чаще болеют туберкулезом. Прививка БЦЖ будет неэффективной лишь тогда, когда пациент уже является инфицированным.

Диагностика болезни — как определить наличие инфекции

Если пациент обращается к доктору с жалобами на определенные симптомы, диагностика предусматривает использование следующих видов исследований:

клинических;
рентгенологических;
лабораторных.

Перед тем, как определить болезнь окончательно, врач принимает во внимание существующие клинические проявления и выясняет некоторые моменты, касающиеся:

возможных контактов с зараженными;
положительных проб Манту;
ранее возникающих недугов инфекционного характера;
интенсивности симптоматики и времени ее появления.

Рентгенография является главным диагностическим методом. Во время сеанса делаются снимки, как пораженных, так и здоровых областей. Благодаря рентгену удается увидеть различные изменения в костях и суставах. Имеющийся абсцесс на снимке представлен в виде тени.

Лабораторные методы помогают установить окончательный диагноз. Бактериоскопическое исследование в редких случаях может выявить микобактерии, поэтому большая роль отводится цитологическому анализу. Для его проведения делается пункция костной ткани, лимфатических узлов, костного мозга, суставной жидкости.

Особенности развития болезни костей таза

После позвоночника чаще всего от туберкулезной инфекции страдает тазобедренный сустав. Обычно процесс, поражающий кости таза, развивается с одной стороны.

Изначально очаг локализуется над головкой бедра или в ней. Если околосуставный очаг небольших размеров длительный период может оставаться в скрытом состоянии. По мере развития он будет приближаться к суставной полости, после чего происходит инфицирование.

Результатом заражения становится разрушение:

суставной сумки;
суставных хрящей;
костной ткани.

Кости обычно разрушаются в тех местах, которые сильнее всего подвергаются нагрузке. Для заболевания характерно формирование в определенный момент абсцессов и свищей, которые не заживают. Если болезнь имеет благоприятное течение, свищи из-за вскрытия гнойника не образуются.

Иногда туберкулез приводит к разрушению головки бедра. В результате возникшей деформации суставная сумка и связочный аппарат смещаются и разрушаются, что обуславливает появление патологического вывиха бедра.

На начальном этапе патология распознается по болезненному дискомфорту, который обычно чувствуется в колене и усиливается к вечеру, хромоте и мышечной атрофии.

Чтобы туберкулез костей не дал о себе знать, необходимо уделять время профилактике и стараться избегать контактов с зараженными.

Лечение и определение туберкулеза коленного сустава

Обычно туберкулез ассоциируется у пациентов с серьезным и опасным заболеванием легких. Но, оказывается, эта инфекция способна распространяться по организму гематогенным путем и поражать костные ткани. Прежде всего, страдают кости, имеющие губчатое вещество и хорошую микроциркуляцию. Поэтому туберкулез часто поражает суставы и позвоночник.

Туберкулезный гонит

Поражение колена стоит на третьем месте среди подобных поражений других суставов.

Сразу после инфицирования туберкулез коленного сустава проявляется незначительными болями, которые полностью исчезают после отдыха.

При дальнейшем развитии патология затрагивает синовиальную сумку и полость сустава, что отражается на двигательной активности колена. При этом боль усиливается и растет уровень интоксикации.

В полости накапливается воспалительный экссудат, что вызывает отечность и гиперемию. На фоне вынужденного обездвижения колена развивается атрофия мышечных тканей в области голени.

Если такое поражение происходит в детском или подростковом возрасте, окостеневают точки роста, что приводит к укорочению конечности. Распространяющийся по ноге абсцесс приводит к развитию осложнений. Нередко наблюдаются свищи, трофические изменения, а также присоединение вторичного инфицирования.

Под влиянием туберкулеза кости голени и сам коленный сустав деформируется, что заканчивается полной неподвижностью, параличом или парезом.

Пути заражения и факторы риска

Чаще всего заболевание распространяется кровеносным или лимфатическим путем при активном туберкулезе легких. Такое заражение считается вторичным.

Не легочная локация туберкулеза фиксируется в позвоночнике, тазобедренных и коленных суставах. Специфическое воспаление, вызванное патогенными палочками, может развиться вследствие прямого заражения, то есть при попадании инфекции в организм воздушно-капельным или контактным путем.

При сильном иммунитете такая инфекция не развивается в организме, так как полностью уничтожается. Однако при наличии факторов риска инфекция атакует суставы и кости.

Болезнь может развиться на фоне:

чрезмерной нагрузки на суставы;
переохлаждения;
недостаточного или несбалансированного питания, голода;
травм и повреждений;
запущенных инфекционных патологий с частыми рецидивами;
неблагоприятных условий проживания;
длительного контакта с инфицированным человеком;
тяжелых или вредных условий труда;
иммунодефицита;
применения иммуносупрессоров, глюкокортикоидов, химиотерапии.

Фактически благоприятная среда для развития инфекции появляется при ослаблении иммунной защиты организма.

Видео

Видео — Туберкулез коленного сустава

Фазы развития патологии

При поражении колена заболевание проходит несколько фаз развития:

Преартрическую. Характерно для первичного остита, при котором инфекция располагается непосредственно в кости, не затрагивая окружающие ткани. Воспаление сконцентрировано в глубинных тканях и не дает яркой клинической картины.

Именно бессимптомное течение вызывает трудности в диагностике и выявлении очага концентрации инфекции. Дальнейший прогресс сопровождается разрушением костных трабекул, раздражением и присоединением остеопороза.
Артрическую.

Поражение распространяется на внешний слой кости и инфекция проникает в сам сустав. На этом фоне начинает развиваться воспаление окружающих тканей, которое может сопровождаться свищами, гнойниками, в полости появляется специфический выпот.
Постартрическую.

Наступает временная ремиссия, воспаление стихает, но продолжают прогрессировать анатомо-физиологические нарушения. Именно для этого периода характерна деформация сустава и разрушение костей.

Достигнув последней фазы развития, туберкулез переходит в хроническую стадию, что не означает выздоровление.

Периодически воспалительные реакции могут вспыхивать с новой силой, а инфекция неизбежно будет распространяться по организму.

Клиническое проявление

Взрослые пациенты не обнаруживают характерных симптомов и не обращаются за помощью на начальном этапе болезни. Период от заражения туберкулезом до возникновения первых признаков может растянуться на несколько лет.

Поэтому многие обращаются к медикам, когда уже обнаружить очаг инфицирования нереально, так как он просто успевает зарубцеваться.

При сильном иммунитете и соответствующих условиях жизни туберкулезные узелки на преартрическом этапе могут рассосаться даже без лечения.

Когда же болезнь поражает детей, все процессы происходят в ускоренном темпе. Даже удовлетворительные условия быта и полноценное питание не спасает детей , так как у них иммунитет еще не настолько силен, чтобы бороться с такой сильной инфекцией.

К тому же в период роста у пациентов младше 12 лет кости довольно хрупкие, а сосудистая сетка буквально пронизывает костный мозг. Именно эти факторы способствуют распространению инфекции и быстрому разрушению костных тканей.

Как проводится лечение

Лечить туберкулез сложно, что объясняет длительность терапии, которая может достигать 3 лет.

Для выбора тактики лечения проводится обследование, цель которого выявить фазу патологии, реакцию организма на антибактериальные препараты и саму инфекцию, состояние организма пациента.

Комплексную терапию обязательно включаются мероприятия, направленные на укрепление иммунитета, а также препараты антибактериального действия.

Эффективность лечения во многом зависит от условий жизни, полноценности питания, психологического состояния пациента, а также возможности пребывать на свежем воздухе. Поэтому больным рекомендовано восстановление в санаториях, где отрегулирован режим дня и питания.

Ортопедические методы

На время активной фазы заболевания пациенту на поврежденное колено накладывается гипсовая повязка. Таким способом разгружается больная нога. Пациенту рекомендован постельный режим, при котором необходимо следить за правильностью расположения конечности.

На затухающем периоде, когда имеются деформации сустава или смещения поверхностей сочленения, пациенту рекомендуют носить съемные ортопедические аппараты.

Медикаментозное лечение

Применение антибактериальной терапии оправдано на начальном этапе заболевания. Именно препараты этой группы способны остановить размножение бактерий, что позволяет купировать воспаление и предупредить осложнения. Фактически антибиотики помогают убрать все симптомы туберкулезного процесса. Обычно лечение проводится препаратами Стрептомицина, Канамицина, Виомицина, Циклосерина.

Также предусмотрено применение противотурберкулезных препаратов:

Гидразитов изоникотиновой кислоты в виде Тубазида, Фтивазида, Мегиазида.
Производных кислоты парааминосалициловой в виде ПАСК, Этионамида, Припионамида, Пиразинамида.
Редко используемых препаратов Тиоацетазона, Солютизона, Этоксида.

Обычно компонуются уколы антибиотиков с приемом противотурберкулезных таблеток двух групп. Курс такой терапии составляет от года до полутора лет. В 95% от туберкулеза после применения такой тактики получается избавиться.

Также могут назначаться гормональные лекарства, которые помогают уменьшать локальное воспаление и способствуют рассасыванию рубцов. Целесообразно проводить гормонотерапию при непереносимости антибиотиков. Обычно назначается гидрокортизон, но под строгим клиническим наблюдением, а также под контролем показателей мочи и крови.

Хирургическое лечение

Когда медикаментозная терапия не дает ожидаемых результатов, а также при стремительном прогрессе заболевания назначается операция. Именно такая тактика значительно сокращает срок терапии за счет полной ликвидации очага инфицирования, патологических тканей.

Причем проводиться операция может на любом этапе заболевания и даже при наличии серьезных осложнений.

В зависимости от локации и тяжести повреждений выбирается тип хирургического вмешательства:

Радикальные операции типа резекции, некрэктомии проводятся для полного удаления пораженных инфекцией тканей, что позволяет остановить ее распространение и предотвратить образование очагов в других местах.
Восстановительная операция типа аллопластики помогает убрать последствия негативного процесса. Параллельно проводится восстановление деформированных частей с применением искусственных материалов.
Эндопротезирование необходимо, когда сустав разрушен до такой степени, что восстановление не имеет смысла.

В дальнейшем больному рекомендовано постепенно переходить к естественному образу жизни, при котором необходимо соблюдать режим дня и исключить физические нагрузки.

Туберкулез суставов

В коленном суставе водянка встречается чаще, чем во всех других суставах, но наблюдается и здесь не очень часто. Выпот в полости сустава определяется рентгенологически по оттеснению надколенной чашки вперед и по некоторой выпуклости собственной связки надколенника (lig. patellae proprium).

Кроме того, сама жидкость дает в верхнем завороте незначительное диффузное затемнение, которое опытный глаз определит вместо более прозрачного участка в нормальных условиях между верхнезадней поверхностью надколенника и бедренным мыщелковым массивом.

Позади и под надколенником видно сдавление жидкостью жировой подушки сзади и книзу.

Если нет разрушения связочного аппарата, то рентгеновская суставная щель сама по себе никогда не расширяется, вопреки столь частому ошибочному заключению, когда за истинное расширение принимается под психологическим давлением клинических данных проекционное увеличение щели.

Обычный объект рентгенологического исследования — это фунгозные и фунгозно-деструктивные процессы, в особенности в детском и юношеском возрасте.

При первично-костном процессе костный фокус чаще всего располагается в одном из мыщелков бедра, значительно реже очаг разрушения гнездится в задних и боковых частях одного из мыщелков большеберцовой кости. Лишь в исключительно редких случаях первичный костный процесс исходит из надколенника.

Грануляционная ткань особенно пышно развивается вокруг нижних и боковых краев мыщелков бедра и большеберцовой кости, на местах прикрепления суставной капсулы к костям, а отсюда грануляции распространяются по всей суставной полости, заползая главным образом в карманы и завороты.

Больше всего разрушаются задние места прикрепления крестовидных связок в межмыщелковых ямках, а также места прикрепления полулунных хрящей (менисков). В этих участках на рентгенограммах и появляются впервые краевые дефекты. Передние отделы капсулы сравнительно мало страдают в начале туберкулезного гонита.

В застарелых неблагоприятных случаях туберкулезного гонита на боковой рентгенограмме характерно порочное положение костей, выражающееся в подвывихе или полном вывихе голени кзади и кверху, так что надколенник нависает вперед и вниз.

Хотя в преобладающем числе случаев рентгенологическое исследование в ранних стадиях заболевания дает лишь общие симптомы затяжного суставного процесса, т. е. в первую очередь остеопороз, оно обязательно должно быть произведено.

Между клинической и рентгенологической картинами может быть очень большое расхождение, и не слишком редко решающие рентгенологические симптомы, как, например, костный очаг, выступают неожиданно именно в тех случаях, где это клинически меньше всего подозревается.

С другой же стороны достаточно обоснованный клинический диагноз gonitis tuberculosa не теряет своей убедительности, если на рентгенограммах выявляется нормальная картина или небольшой остеопороз.

Напомним элементарное требование — при нормальной рентгенологической картине коленного сустава и наличии клинических данных в пользу костно-суставного туберкулеза производить обязательный рентгенологический контроль над состоянием тазобедренного сустава: при поражении тазобедренного сустава, как известно, боли могут иррадиировать по запирательному нерву с его поднадколенными веточками (rami infrapatellares nervi obturatorii) в область коленного сустава.

При значительном остеопорозе тень надколенника может совершенно исчезнуть без того, чтобы кость была разрушена грануляциями. За костный фокус разрушения ошибочно может быть принято неопытным исследователем пятно Лудлофа (см. рис. 5).

Обычная ошибка совершается также, когда нормальные зубчики на медиальном контуре эпифизарного ядра окостенения бедренной кости (рис. 156) толкуются как субхондральный остит, — контрольный снимок другой конечности рассеивает сомнения.

Эта шероховатость контуров — проявление временного ускорения местного роста и развития, происходящего в определенной возрастной фазе у каждого здорового ребенка, и этот нормальный процесс никакими клиническими болезненными симптомами не сопровождается.

Это, между прочим, общее явление: и в других местах скелета имеются такие диагностически „критические” участки, обращающие на себя особое внимание.

Таковы, например, и латеральная сторона проксимального эпифиза большеберцовой кости, где шероховатость контуров, правда, меньше выражена, а также эпифизы локтевой кости, пяточная кость, ладьевидная кость стопы и т. д. За фокусы разрушения принимаются также и светлые участки в эпифизах при пятнистой атрофии.

Рис. 156. Нормальная зазубренность медиального контура дистального ядра окостенения бедренной кости, симулирующая туберкулезное поражение коленного сустава.

Дифференцировать туберкулезный гонит приходится прежде всего с ныне редким у нас сифилитическим процессом.

При сифилисе рентгенограммы, как правило, показывают небольшие костные периостальные наслоения на эпифизарных концах костей, надколенник увеличен в объеме — удлинен и расширен, в большеберцовой кости или реже в бедренной имеются типичные для сифилиса гуммозные очаги разрушения, окруженные плотным остеосклеротическим валом. Остеопороз ввиду сохраненности функции сустава и безболезненности отсутствует. Однако попадаются и такие преимущественно синовиальные формы сифилитического артрита, которые рентгенологически в точности напоминают длительный доброкачественно идущий туберкулезный hydrops или fungus, и рентгенолога, незнакомого с клинической картиной, ждет диагностическая ошибка.

При гонорейном артрите, тоже ныне редком, так же как и при туберкулезном, основным рентгенологическим признаком является значительный остеопороз.

Самым важным отличительным симптомом гонорейного поражения являются небольшие подхрящевые узуры на задней поверхности надколенника, где туберкулезные грануляции в изолированном виде никогда не наблюдаются.

Резкое сужение суставной щели при гладких контурах эпифизарных концов, отсутствие глубоких деструктивных изменений в костях, периостальные наслоения, быстро наступающий анкилоз, в особенности надколенной чашки, при соответствующем анамнезе и клинической картине (бурное начало, необычайно сильные боли) решают спорный вопрос в пользу гонореи.

И гнойный затянувшийся артрит (стафило, стрепто- и пневмококковый) может напоминать туберкулезный процесс в коленном суставе, подчас длительно и доброкачественно протекающий.

Рентгенологу приходится дифференцировать между обоими заболеваниями главным образом в тех случаях, когда пациент обращается за врачебной помощью через несколько лет после более острого течения заболевания с контрактурой или анкилозом. Диагноз здесь особенно ответственен, так как лечение обоих заболеваний до известной степени противоположно.

При гнойном артрите имеется либо значительный остеомиелитический процесс в одной из костей, обыкновенно в бедре, либо же, наоборот, обе кости сравнительно мало изменены, т. е. эпифизарные концы разрушены более поверхностно, чем при туберкулезе. При этом костные дефекты располагаются не на боковых частях эпифизов, как при туберкулезе, а именно на местах соприкосновения, т. е.

в центральных частях мыщелков. Кроме того, вследствие полного рассасывания хрящей суставная щель или вовсе отсутствует, и сравнительно быстро развивается костный анкилоз, или же очень резко сужена, а капсула не растянута, как при туберкулезном гоните.

В редких случаях дифференциально-диагностическое значение приобретает и поражение коленного сустава при ревматическом и ревматоидном полиартикулярном заболевании.

Дело в том, что в практической работе встречаются необычные формы полиартрита, которые хотя и поражают несколько суставов, однако с самого начала главным образом обрушиваются на одно из крупных сочленений, обыкновенно на коленный или тазобедренный сустав.

Клинические явления со стороны коленного сустава настолько выступают на первый план, что заболевание других суставов просматривается, и процесс, по своему существу полиартикулярный, идет под вывеской туберкулезного моноартрита. Сходным симптомом является остеопороз.

При процессе полиартикулярного типа, однако, никогда не бывает таких глубоких деструктивных изменений, как при туберкулезе. Значительно суженная суставная щель окаймляется неровными, но очень резко ограниченными контурами в отличие от смазанных контуров при туберкулезном артрите.

На краях эпифизов обычно выражена в противовес туберкулезу живая продуктивная костная реакция. Более тщательный анамнез и рентгенография других суставов, выявляющая в принципе подобные же изменения, окончательно рассеивают диагностические сомнения.

Укажем здесь на ставшие лишь недавно известными поражения суставов при так называемой периодической болезни, которые сами по себе, в отрыве от общеклинической картины, могут быть неотличимыми от туберкулезного артрита.

Рентгенологическое исследование является единственным простым и абсолютно достоверным средством для дифференциации туберкулезного гонита с частичной клиновидной расслаивающей остеохондропатией Кенига.

Клинический дифференциальный диагноз всегда оставляет известную долю сомнений, так как частичная клиновидная остеохондропатия может протекать как перемежающаяся, относительно доброкачественная, туберкулезная водянка коленного сустава.

На рентгенограммах же клиновидный, округлый или чечевицеобразный некротический костный очаг, расположенный в типичном месте в костной нише в медиальном мыщелке бедра, имеет патогномоничное значение.

Также категорически исключается на основании рентгеновских снимков и хондроматоз сустава, когда вся полость сустава переполнена множеством овальных или многогранных внутрисуставных свободных тел, прилегающих друг к другу своими фасетообразными поверхностями. Учтем при этом возможность, пусть и очень редкую, обызвествления рисовых тел.

В пользу подагрического артрита, также симулирующего туберкулез, говорят типичные краевые резко ограниченные округлые дефекты в кости и преимущественно на суставных краях эпифизов, небольшие костные разрастания на их поверхности и отсутствие более или менее заметного остеопороза.

Но в крупных суставах, и именно в коленном, дефекты, вызванные рассасыванием костных балок на месте отложения мочекислых солей, попадаются сравнительно редко, и рентгенограммы в большинстве случаев при достаточно ярких клинических данных представляют нормальную картину — указание на поражение мягких тканей.

Здесь без клиники рентгенодиагностика часто беспомощна.

Изменения при гемофилии, наблюдаемые чаще всего в коленном суставе, до рентгенологического исследования очень плохо распознаются и часто принимаются за туберкулез.

Лишь в случае острого начального кровоизлияния в полость сустава рентгенограммы не выявляют ничего характерного, имеются лишь общие симптомы переполнения суставной полости патологическим продуктом.

В типичных же случаях в полости сустава и в капсуле появляются нежные тени пропитывающихся известью кровяных сгустков, суставная щель суживается и, что особенно характерно, на типичном месте — в межмыщелковой ямке бедра и в области межмыщелкового бугорка большеберцовой кости, где прикрепляются крестовидные связки, — обрисовываются обширные полуокружные костные дефекты. Атрофия обычно выражена нерезко. Далеко зашедшие формы напоминают своими продуктивными изменениями обезображивающий остеоартроз. В некоторых случаях поражение бывает множественным. Исключить туберкулезный артрит, следовательно, легко.

Деформирующий остеоартроз представляет собой с рентгенологической точки зрения прямую противоположность привычной картине туберкулезного артрита.

Суставные контуры эпифизов резко ограниченны, суставная щель равномерно значительно сужена, на краях эпифизов имеются характерные пышные костные разрастания в виде губ, гребней и шипов. Остеопороз отсутствует вовсе или только в едва заметной степени выражен, анкилоз никогда не наступает.

Поэтому нет ничего проще, чем провести грань между обоими заболеваниями. Но так как деформирующий остеоартроз является конечным анатомическим результатом самых разнообразных в этиологическом отношении заболеваний суставов, то и туберкулезный артрит может повести к изменениям обезображивающего типа.

Подобные случаи, туберкулезный характер которых безупречно доказан, в настоящее время отнюдь не редки.

Эти случаи и клинически идут в течение многих лет очень доброкачественно, они вызывают небольшие боли и не особенно ограничивают функцию сустава, они медленно прогрессируют, не дают распада и свищей, и, следовательно, своим течением также напоминают остеоартроз. Клинические и рентгенологические трудности при распознавании этих атипичных форм туберкулезного гонита очевидны.

Элементарной задачей для рентгенолога является отличие туберкулезного гонита от табической артропатии. Одна только картина громадных бесформенных обызвествлений капсулы и связочного аппарата, совершенно несовместимая с представлением о туберкулезе сустава, дает право при первом же взгляде на снимки отбросить мысль о туберкулезном артрите.

Решающее значение имеют рентгенограммы и для исключения новообразования кости, исходящего из эпифиза или метафиза кости и клинически симулирующего „белую опухоль”.

Истинная бластома, например остеогенная саркома, разрушает на большом протяжении только одну кость, оставляя другую неизмененной; на месте новообразования имеется сплошной прозрачный дефект или, наоборот, участок затемнения костной ткани, суставные хрящи даже при очень больших опухолях остаются пощаженными.

Также легко отвергается рентгенологически и изолированная костная киста и так называемая гигантоклеточная опухоль, которые нередко располагаются в дистальном конце бедренной кости или в проксимальном большеберцовой и дают клиницисту повод заподозрить туберкулез.

Дифференциально-диагностическая роль рентгеновых лучей при туберкулезе и травматических повреждениях колена очень различна. При свежем травматическом синовите рентгенограммы дают те же симптомы, вернее, так же мало симптомов, как и при туберкулезной водянке, и не могут особенно способствовать выяснению этиологии заболевания.

В других же случаях, когда через некоторое время после травмы начинается подострый или хронический реактивный суставной процесс, клинически напоминающий туберкулез, снимки могут внести известную ясность.

Они, например, неожиданно указывают на отрыв межмыщелкового бугорка большеберцовой кости или другое более значительное повреждение внутрисуставного связочного аппарата, на начинающийся деформирующий остеоартроз и т. д., и этим облегчают задачу клиники.

Очень велики трудности отличительного распознавания туберкулезного гонита и так называемого менисцита, т. е. последствия травматического нарушения целости полулунного хряща, если почему-либо недостаточно ясны анамнестические данные.

По существу рентгенологическая картина этого вида посттравматического артрита говорит о преимущественно нервной природе заболевания, развивающегося после внутреннего повреждения сустава.

В ряде случаев в быстрые сроки возникает остеопороз — через 6—8 недель регионарный остеопороз мелкоочагового (милиарного) или ноздреватого типа, а затем через 3—4 месяца и крупнопятнистый пегий остеопороз.

Уже не говоря о том, что некоторые участки разрежения могут быть ошибочно приняты за воспалительную туберкулезную деструкцию, вся рентгенологическая картина такого остеопороза никак не может быть сама по себе отличима от остеопороза при туберкулезном гоните.

В дальнейшем образующийся равномерный остеопороз еще больше сближает рентгенологически оба заболевания. Поэтому должны быть мобилизованы дополнительные диагностические средства, пусть даже сложные, как, например, пневмоартрография.

Во всяком случае во избежание серьезных терапевтических ошибок при неправильном как положительном, так и отрицательном диагнозе, поскольку тактика лечения при обоих заболеваниях серьезно расходится, необходимо каждый раз особенно взвешивать показания к активному или консервативному методу лечения, к иммобилизации, к оперативному вмешательству, к применению массажа и т.д., прежде чем безукоризненно не поставлен точный ответственный диагноз. Отдаленные результаты ошибочного распознавания и лечения здесь весьма плачевны.