Анатомия коленной чашечки: медиальный удерживатель, ретинакулума и их повреждение

К разгибательному аппарату (РА) коленного сустава (КС) относятся: сухожилие четырехглавой мышцы бедра (ЧГМ), надколенник (Н) с поддерживающими его связками и связка надколенника (СН). Наибольшую роль в разгибании голени играет прямая головка ЧГМ.

Эта двусуставная мышца начинается от верхне-нижней ости подвздошной кости и верхнего края губы суставной впадины; наружная и внутренняя головки (наружная и внутренние широкие мышцы бедра) начинаются от lin. aspera бедра, а промежуточная головка (широкая промежуточная мышца) от межвертельной линии.

Все они в составе единого и мощного сухожильного растяжения прикрепляются к верхнему полюсу надколенника.

Сухожильное растяжение представляется единым, но имеет различные точки прикрепления.

Так, сухожилие прямой головки (кроме тонкой передней пластинки, идущей кпереди от Н и образующей его собственное сухожильное растяжение), прикрепляется к передней кромке верхнего полюса, а части сухожилия боковых головок вплетаются в углубление между передней и задней кромкой Н.

Остальные части сухожилия наружной и внутренней головок ЧГМ непосредственно переходят в связки, окружающие и поддерживающие надколенник. По передней поверхности КС от retinaculum patellae под углом отходят две пателло-большеберцовые связки. Рис 1. Так же как и retinaculum patella они особого влияния на функцию разгибания в коленном суставе не оказывают.

Доказательством этому факту может служить полное восстановление разгибательной функции после прочного остеосинтеза перелома надколенника без восстановления разорванных поддерживающих связок. Основным стабилизатором надколенника, предохраняющим его от наружного смещения, считается lig. patello-femoralis medialis, которая нередко разрывается или отрывается при вывихе Н.

Каждая мышца, помимо общего сухожильного растяжения, имеет собственное сухожилие, самое короткое у внутренней головки и самое длинное у промежуточной. Длина сухожилия имеет значение для определения степени растяжимости (т.е. эластичности) мышц, и чем короче сухожилие, (а значит длиннее брюшко мышцы), тем растяжимость мышцы больше.

В норме широкие внутренняя и наружные мышцы подходят к Н под углом 55-60° и обеспечивают его равновесие.

Внутренняя головка состоит из двух частей: vastus medialis longus (обеспечивает натяжение надколенника под углом около 15°) и vastus medialis obliquus (мышечные волокна идут более горизонтально, в среднем под углом 55°).

Главная задача косой порции противостоять сокращению наиболее мощной наружной головки. Поэтому широкая внутренняя косая мышца является важнейшим динамическим стабилизатором надколенника.

По мнению С. Stanitski [2003], “работа” РАКС напоминает работу ворота в качестве подъемного механизма. Рис 2. В зависимости от положения сустава (сгибание – разгибание) из-за изменения плеча рычага меняется сила сокращения ЧГМ и связки надколенника.

Все головки ЧГМ принимают участие в разгибании в различной степени. Так, прямая головка одна обеспечивает разгибание до угла около 160-165°, и только затем в процесс включаются обе боковые головки.

Промежуточная головка, располагаясь наиболее глубоко кзади, участвует в самой заключительной фазе разгибания. Сама по себе она не может даже сместить Н вверх. На кости располагается еще одна тонкая суставная мышца колена (m.

articularis genus), состоящая из плоских продольных мышечных пучков, натягивающих суставную капсулу, но участия в разгибании голени она не принимает.

Рис.1. Топографические взаимоотношения РАКС.Рис. 2. Принцип работы РАКС. При сгибании резко возрастает нагрузка на сухожилие ЧГМ и связку надколенника.

Такое трехслойное строение сухожильного растяжения ЧГМ объясняет его высокую механическую прочность и поэтому даже при закрытых переломах дистального конца бедра повреждение сухожилия практически никогда не происходит.

Кроме того, такое строение с разделением мест прикреплений объясняет тот факт, что в практике встречаются случаи разрыва не всех слоев сухожильного растяжения, а только прямой головки или прямой и одной из боковых головок.

ЧГМ относительно хорошо кровоснабжается за счет огибающей глубокой и наружной артерии бедра; иннервируется ветвями бедренного нерва.

При разгибании в коленном суставе происходит скольжение и перемещение всех элементов РАКС в отношении друг друга и бедренной кости, при полном разгибании смещение Н вверх достигает в среднем 8 см. Такому мягкому и плавному скольжению в норме способствуют слизистые сумки и синовиальная оболочка, (особенно верхний заворот). Рис. 3.

Помимо функции разгибания РАКС выполняет еще одну важную роль активного динамического синергиста задней крестообразной связки, и при сгибании сустава ЧГМ препятствует заднему смещению голени.

Недостаточно изучена роль ЧГМ в активной ротации голени. Между центральной осью бедра и направлением связки надколенника существует угол Q (угол quadriceps), в норме составляющий 15-20°.

На величину этого угла ЧГМ может осуществить ротацию голени. Рис. 4.

При этом обе широкие боковые мышцы выступают в роли антагонистов ротаторов. Так, например, наружная головка, подтягивая надколенник к наружному мыщелку бедра, противодействует дальнейшей внутренней ротации голени.

По данным Cadilchak et al. [1978], в разных головках отмечено различное качественное представительство мышечных волокон. В наружной – лучше представлены волокна 1 типа, обеспечивающие выносливость в статическом положении, а в медиальной – больше волокон 2 типа для взрывных, быстро меняющихся фазовых сокращений.

Надколенник – самая крупная сесамовидная кость, имеет форму треугольника, с вершиной, направленной дистально. По данным Grelsamer et al.

[1994], основанных на исследовании 564 больных, длина надколенника колеблется от 47 до 58 мм, а ширина – от 51 до 57 мм.

Была обнаружена особая форма надколенника с очень длинным, не участвующим в артикуляции, нижним полюсом, она была названа “Сирано”, в честь длинного носа знаменитого литературного персонажа.

Рис. 3. “Путь” надколенника при сгибании — разгибании коленного сустава.Рис.4. Угол Q образован пересечением линий, связывающих передне-верхнюю ость с центром надколенника и линией направления его связки.

Суставная поверхность Н имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), каждую состоящую из 3 фасеток, седьмая – срединная – узкая продольная фасетка на медиальной стороне кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе. Рис 5.

При разогнутом суставе с бедром контактируют только две нижние фасетки, проксимальные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам бедра только при полном сгибании, причем, основная нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за большего размера внутреннего мыщелка. В норме в артикуляции не участвует почти 25% длины надколенника, (эти данные будут иметь особое значение при обосновании показаний к резекции надколенника при оскольчатых и многооскольчатых переломах нижнего полюса).

Важнейшее значение для стабильности надколенника имеют поддерживающие связки и его сухожильное растяжение. Наружные и внутренние retinaculum cостоят из продольных волокон апоневроза наружной и внутренней широких мышц, вместе с широкой фасцией и двумя пателло-тибиальными связками они вплетаются в надколенник и в верхний бордюр большеберцового плато, препятствуя боковым смещениям Н.

Внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая. Она не поддерживается таким мощным образованием как илио-тибиальный тракт, который прикрепляется снаружи к бугорку Gerdy. Во многом эти анатомические особенности объясняют преобладание наружных вывихов Н, хотя основной причиной привычного вывиха считается дисплазия наружного мыщелка бедра и вальгусная деформация сустава.

Theut и Fulkerson [2003] показали, что косая порция внутренней головки ЧГМ (VMO — vastus medialis obliquus) в состоянии противодействовать 60% сил, смещающих Н кнаружи. Еще 22% защиты обеспечивают медиальный retinaculum и медиальная мениско-пателлярная связка. Таким образом, функция VMO больше заключается в ограничении латерального смещения надколенника, чем в разгибании голени.

Кровоснабжение Н неравномерно и осуществляется, в основном, за счет ветвей a. genucularis и a. genus. По данным Scapinelli [1967], лучше кровоснабжается нижний полюс и средняя часть кости, чем, возможно, и объясняются случаи асептического некроза верхнего полюса Н и более частое развитие артрозных изменений в верхней части пателло-феморального сустава (ПФС).

В литературе мы нашли описание 41 случая асептического некроза проксимального фрагмента после перелома Н [Scapinelli R., 1967].

Нарушения кровообращения в нем рентгенологически выявлялись уже через 1-2 месяца после травмы, в большинстве случаев протекали бессимптомно и заканчивались спонтанной реваскуляризацией.

Мы в своей практике также встречались с подобными осложнениями, но можно предположить, что в большинстве случаев они просматриваются.

Связка надколенника (СН) мощная и прочная. Ее длина, в среднем, составляет 4,5 см, ширина до 3 –3,2 см, а толщина до 1 см. В норме отношение длины связки (расстояние от нижнего полюса Н до верхушки бугристости большеберцовой кости) к длине надколенника, измеренной по боковой рентгенограмме, не превышает 1,2. Рис. 6.

Точное соотношение этих размеров необходимо соблюдать, например, при резекциях дистальной части надколенника, кроме того, низкое положение Н (patella baja) c короткой, широкой связкой делает невозможным использовать ее в качестве пластического материала при реконструкции передней крестообразной связки.

Связка начинается от нижнего полюса Н и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, по задней поверхности она интимно связана с капсулой сустава, и поэтому при ее разрыве или отрыве всегда имеется сопутствующий разрыв суставной капсулы.

В верхней части (у самого нижнего полюса) под связкой располагается жировая подушка, которая во многом обеспечивает кровоснабжение всей СН. Об этом необходимо помнить, например, при чрезсвязочном доступе к суставу по Daniel et al.

[1990], чтобы не нарушить питание уже ослабленной иссечением трансплантата связки.

Жировое тело состоит из множества жировых долек, каждая из которых покрыта синовией. Оно не только участвует в кровоснабжении связки, но и обеспечивает амортизацию и регулирует движение суставной жидкости.

Рис.5. Положение надколенника в зависимости от угла сгибания в суставе.Рис.6. Индекс Insall –Salvati. Нормальные соотношения длины надколенника и его связки. Если LT превышает LP более чем на 1 см, то это ведет к высокому положению Н – patella alta.

В дистальном отделе связки кзади, почти у места прикрепления к кости, располагается крупная слизистая cумка – b. infrapatellaris prof., спереди связка покрыта прочной фасцией, которая может быть использована для закрытия дефекта после взятия трансплантата. Между связкой и илиотибиальным трактом (ИТТ) имеется пространство, куда легко проникнуть при передне-наружном доступе по Kentch-Muller.

Снутри к дистальной трети СН подходит сухожильное растяжение — “гусиной лапки”, включающее сухожилия портняжной, нежной и полусухожильной мышц.

Это сухожильное образование может быть использовано при операции Slocum-Larsen для коррекции ротационной нестабильности сустава, а отдельные ее элементы для замещения крестообразных и большеберцовой коллатеральной связок (операции Lindemann, Ellison, Cho и др.), при привычном вывихе надколенника (операция Galeazzi).

Место дистального прикрепления к бугристости широкое и прочное, что объясняет преобладание отрывных переломов, а не отрывов самой связки у подростков с незакрытой зоной роста. В дальнейшем, обусловленное таким переломом преждевременное закрытие вторичного центра окостенения, может привести к деформации – genu recurvatum.

Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространена точка зрения, что он защищает суставной хрящ мыщелков бедра от повреждений, передает усилия ЧГМ и, за счет изменений внутрисуставного давления при движениях, улучшает процессы диффузии, участвуя, таким образом, в питании суставного хряща.

Хорошо известно, что питание хряща Н осуществляется как за счет подхрящевых сосудов (Рис 8), так и за счет диффузии синовиальной жидкости, зависящей от переменного давления при сгибании/разгибании в суставе. Эти две составляющих обеспечивают обмен хрящевых клеток на глубину до 3мм, т.е. глубину, превышающую толщину гиалинового хряща Н. Без перемены в давлении обмен возможен лишь на глубину до 1,7 мм [154].

Существует и другая точка зрения о функциональной значимости Н. Еще в 1937 г. Brooke, (он первый назвал Н сесамовидной костью), отрицал значение его в передаче разгибающих усилий ЧГМ и даже настаивал на том, что разгибательный механизм более эффективен без надколенника. Аналогичные предположения встречаем и в ряде других, более поздних работ [Уотсон-Джонс Р., 1972].

Тем не менее, большинство ортопедов считают, что Н играет важную роль в разгибании, т.к. без него резко укорачивается плечо рычага, что ведет к снижению силы разгибания. Рис. 7.

Рис.7. Механическая роль надколенника. a – надколенник увеличивает момент плеча РАКС (т.е. длину вектора направления силы к центру ротации), в — после удаления надколенника плечо укорачивается, и сила разгибания достоверно снижается.

Ретинакулум коленного сустава

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и травматологии, и касается способов восстановления и укрепления медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) при травматическом вывихе надколенника у детей.

Острый вывих надколенника всегда сопровождается резкой болью, нарушением движений в коленном суставе и остро выраженным гемартрозом, связанным с разрывом внутренней поддерживающей связки и синовиальной капсулы сустава (Фиг.1).

После вправления вывиха и эвакуации крови из сустава даже при достаточной иммобилизации полного анатомического и функционального восстановления поврежденной связки, как правило, не происходит, что приводит к развитию привычного вывиха или подвывиха надколенника. Для предотвращения этой патологии было предложено несколько способов оперативного, в том числе, и артроскопического лечения.

Известен способ хирургического лечения посттравматических латеральных вывихов надколенника путем фиксации надколенника к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости, при котором выделяют и отсекают сухожилие полусухожильной или нежной мышцы от мышечного брюшка, сшивают дистальную часть сухожилия с медиальной частью связки надколенника, рассекают латеральную часть связки надколенника, формируют вертикальный канал в медиальной части надколенника, в который проводят сухожилие и выводят в 0,5 см разрез в области основания надколенника, затем проводят подкожно к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости и фиксируют винтом, конгруэнтность пателлофеморального сочленения контролируют артроскопически (Патент РФ 2302214). Проведение операции под контролем артроскопа позволяет наложить чрезкожные швы на капсулу сустава, восстанавить целостность пателлофеморального сочленения и предотвратить повторные вывихи.

Недостатками данного способа является также широкий оперативный доступ, пересечение сухожилий мышц, что нежелательно в детском возрасте.

Известен способ восстановления целостности медиальной пателлофеморальной связки при привычном вывихе надколенника с релизом наружной поддерживающей связки надколенника. (Arthroscopic repair of the medial retinaculum and capsule in acute patellar dislocations. – Yamamoto RK, Arthroscopy, 1986; 2 (2): 125-31).

Сущность способа (артроскопический шов Ямамото) заключается в восстановлении целостности медиальной поддерживающей связки надколенника путем ее артроскопического ушивания, для чего под контролем артроскопа иглу вкалывают в области разрыва медиальной поддерживающей связки надколенника, выкалывают в проекции медиального края надколенника, проводят 3-4 нити, далее проводят релиз наружной поддерживающей связки надколенника, после чего нити завязывают подкожно, укрепляя место разрыва.

Однако данный способ не дает желаемых положительных результатов и технически трудновыполним, так как повреждение медиальной пателлофеморальной связки у детей в подавляющем большинстве случаев происходит по медиальному краю надколенника, в месте ее прикрепления к надколеннику, то есть по линии мягкие ткани – кость, что не позволяет применить способ Ямамото.

Известен способ артроскопического лечения острого вывиха надколенника у детей (Э.Ф.Самойлович, С.В.Рассовский, И.В.Тимофеев, В.М.Урасов, Ю.Э.Чскериди, Л.В.Шахип. Травматология и ортопедия России 2 (40), 2006, стр.263, Москва, Россия).

Сущность способа заключается в том, что в медиальном крае надколенника спицей Бэка через проводник выполняют два костных канала, в каналы проводят гибкие иглы с тонкой нитью, с помощью введенной в сустав снаружи скорняжной иглы нить извлекают из сустава, при этом игла остается в костном канале.

К тонкой нити фиксируют более прочную, извлекая иглы из надколенника, проводят нити через линию разрыва, обратный ход шва осуществляют подкожно внесуставно, после чего затягивают швы. Все манипуляции в полости сустава контролируют артроскопически. Полное восстановление функции коленного сустава достигнуто у 85,5% больных.

• У 14,5% пациентов отмечено ограничение сгибания в суставе, связанное с иммобилизацией.
• Недостатком способа является необходимость рассверливания надколенника для проведения нитей через костную часть надколенника в вертикальном направлении с повреждением суставного хряща.
• Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
• Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа лечения детей с острым вывихом надколенника с восстановлением медиальной пателлофеморальной связки.

Техническим результатом осуществления способа является полное анатомическое восстановление и укрепление поврежденной пателлофеморальной связки.

Сущность способа заключается в том, что под контролем артроскопа по медиальному краю надколенника внесуставно выполняют разрез кожи длиной 2,5-3,0 см, глубиной 0,3-0,5 см в проекции разрыва медиальной пателлофеморальной связки, затем послойно тупо и остро осуществляют доступ к медиальному краю надколенника в месте отрыва пателлоферморальной связки и устанавливают 2-3 титановых анкера диаметром 3,0 мм, анкерными нитями внесуставно накладывают горизонтальные П-образные швы на разрыв медиальной пателлофеморальной связки, а релиз латеральной пателлофеморальной связки осуществляют с использованием аблятера.

В заявленном способе используют титановые анкеры фирмы Karl Storz (Карл Шторп), Германия, (3,0 mm KARL STORZ Titanium Anchor Preloaded with MegaFibre Suture). Такие анкеры используют и при восстановлении вращательной манжеты плечевого сустава (Фиг.2, 3, 4).

Способ осуществляют следующим образом: под общим обезболиванием проводят диагностическую артроскопию.

Далее под контролем артроскопа в проекции разрыва МПФС по медиальному краю надколенника выполняют разрез кожи 2,5-3 см, в зависимости от протяженности разрыва связки, послойно тупо и остро осуществляют доступы к медиальному краю надколенника в месте отрыва пателлоферморальной связки.

Вне сустава, под контролем артроскопа устанавливают 2-3 титановых анкера диаметром 3,0 мм. Анкерными нитями накладывают горизонтальные П-образные швы на разрыв медиальной пателлофеморальной связки, который таким образом прикрепляют к месту отрыва на всем протяжении.

После чего производят стандартный релиз медиальной пателлофеморальной связки с использованием аблятера. Фиксацию коленного сустава осуществляют в течение 21 дня с помощью жесткого ортеза. В последующем, в течение двух недель проводят разработку коленного сустава.

Артроскопию коленного сустава проводят из проколов, без грубых травматичных разрезов в области суставов. Операцию проводят непосредственно в зоне внутрисуставного повреждения с максимальным бережным отношением к окружающим тканям.

Артроскопия позволяет провести практически 100%-ную диагностику внутрисуставных повреждений связок, менисков, хрящей коленного сустава и обнаружить наличие не выявленных травм коленного сустава на рентгенограммах и МРТ.

Существенным отличием заявляемого способа является то, что анкеры и шовный материал (нити) располагаются вне сустава, не затрагивая его, что облегчает послеоперационное восстановление.

Клинический пример осуществления способа

Источник: https://findpatent.ru/patent/242/2427341.html

Разрыв медиального ретинакулума

Коленная чашечка выполняет одну из главных функций в скелете человека, поэтому и строение ее весьма непростое. Благодаря коленям мы можем двигаться: совершать шаги, поднимать ноги, присаживаться и бегать. Именно они, как правило, берут на себя основную нагрузку. Поэтому в основном с проблемами в коленном суставе сталкиваются спортсмены.

Движение колена обеспечивает целая «армия» составляющих: мышцы, сосуды, связки, мениски и хрящи. Если его травмировать, или только мышцу – вся работа элементов остановится. А процесс восстановления займет действительно не мало времени.

Из чего состоит сустав

Коленный сустав человека состоит из трех костей: бедренная, большеберцовая и малоберцовая.

Чашечка как бы прикрывает кости собой, защищая их (см. фото). Соединяет эти составляющие и обеспечивает их двигательной функцией. Таким образом, колено может свободно сгибаться и разгибаться.

Полное строение коленной чашечки:

• кости;
• мышцы;
• нервные окончания;
• кровеносные сосуды;
• мениски;
• связки;
• хрящи.

Кости и мышцы колена являются главными составляющими, вокруг них формируется структура чаши:

• Мениски отвечают за подвижность коленки.
• Делают чувствительным коленку нервные окончания и сосуды.
• Хрящики и связки связывают кости и мышцы в один рабочий сустав.

Хрящ играет важную роль в строении коленной чашечки. Благодаря своей гладкой поверхности он снижает трение костей. Но если хрящевая ткань истончается по определенным причинам и больше не выполняет своей функции, то кости начинают процесс стирания друг об друга.

Кости фиксируются за счет соединительных тканей, которые называются фасциями. Связки медиальная и латеральная держат сустав, не позволяя коленке сгибаться в боковые стороны.

Задняя и передняя связки держат берцовую кость, чтобы та не скользила при сгибании колена.

Мениски

Как выглядят мениски можно посмотреть на фото справа. Похожи мениски на хрящи. Они такие же эластичные, но выполняют иную функцию. Расположены на поверхности большеберцовой кости. Работа менисок заключается в распределении веса тела и всей той нагрузки, что человек на себя берет.

Мениски по-простому называют прокладками. Они необходимы суставу для его правильной работы.

Мениски, также как и все остальные части коленки, подвержены деформации. Что может привести к разрыву этой части строения чаши колена? В первую очередь удары. Сильное повреждение колена может разорвать прокладку. Кроме этого постоянные чрезмерные нагрузки на колени также могут спровоцировать стирание и разрыв мениска.

Следует учитывать, что с возрастом риск разрыва мениска возрастает. Больные сахарным диабетом, артритом и артрозом практически в каждом случае имеют повреждения этой ткани. Поэтому важно периодически ходить на прием к ортопеду за консультацией и наблюдением.

Надколенник

Анатомия надколенника включает в себя сесамовидную кость, причем самую большую в строении человеческого скелета. Надколенник находится в сухожилиях мышц бедра. На вид он напоминает треугольник, который немного выпуклый с одной стороны, а с другой – вогнутый.

Внутри сесамовидную кость покрывает хрящ: кость разделена на две части, которые называют фасетками. Надколенник находится сам по себе. Его анатомия не подразумевает опору ни на одну кость в скелете.

Держат его следующие сухожилия:

• медиальный удерживатель надколенника (по-другому — ретинакулума);
• прямая мышца бедра;
• латеральный удерживатель надколенника (ретинакулум);
• широкая промежуточная мышца бедра.

Надколенник окружен мешочками, которые состоят из соединительной ткани. По-научному их называют слизистыми сумочками.

Ретинакулума надколенника состоит из толстых и тонких слоев. Латеральная намного крепче и сильнее, чем медиальная.

Связки и мышцы

Связки – это соединительные ткани колена. С их помощью все части чаши связываются между собой в один рабочий механизм. Кости фиксируются друг к другу при помощи связок.

Мышечные волокна коленки отвечают за сгиб чашки. Мышцы колена являются продолжением мышцы ноги, крепятся на самой капсуле сустава. Окружает коленную чашечку мышца портняжная, позволяющая двигать сустав назад и вперед.

Вращение колена происходит за счет другой мышцы – полусухожильной. Причем у колена их много и находятся они непосредственно под чашей.

Виды травм коленного сустава и их причины

Самые частые травмы колена – это растяжение связок и разрывы. Если один элемент «выходит из строя», то остальным сложно продолжать функционировать.

Все дело в том, что в работе коленного сустава все составляющие связаны между собой. Без хряща кости сотрутся и передвигаться можно будет только в сопровождении сильнейших болей.

Источник: http://sustavo.ru/info/razryv-medialnogo-retinakuluma/

Источник: https://boleznsustav.ru/retinakulum-kolennogo-sustava.html

Разрыв медиального ретинакулума

Коленная чашечка выполняет одну из главных функций в скелете человека, поэтому и строение ее весьма непростое. Благодаря коленям мы можем двигаться: совершать шаги, поднимать ноги, присаживаться и бегать. Именно они, как правило, берут на себя основную нагрузку. Поэтому в основном с проблемами в коленном суставе сталкиваются спортсмены.

Движение колена обеспечивает целая «армия» составляющих: мышцы, сосуды, связки, мениски и хрящи. Если его травмировать, или только мышцу – вся работа элементов остановится. А процесс восстановления займет действительно не мало времени.

(PDF) ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

• Федеральное государственное автономное
• образовательное учреждение высшего образования
• «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»
• ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
• И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
• Учебно-методическое пособие
• Москва
• Российский университет дружбы народов
• 2017

УДК617.583.1-089(072.8)

ББК 54.581.97

1. П27
2. У т в е р ж д е н о
3. РИС Ученого совета
4. Российского университета
5. дружбы народов
6. Авторы:

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, зав. кафедрой травматологии

и ортопедии Российского университета дружбы народов Н.В. Загородний;

клинический ординатор кафедры травматологии и ортопедии

Российского университета дружбы народов В.Х. Хиджазин;

к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии

Российского университета дружбы народов М.А. Абдулхабиров;

д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии

Российского университета дружбы народов Э.И. Солод;

к.м.н., зав. отделением ГКБ имени А.К. Ерамишанцева А.Б. Футрык

П27 Переломы надколенника и их лечение : учебно-

методическое пособие / Н. В. Загородний, В. Х. Хиджазин,

М. А. Абдулхабиров, Э. И. Солод, А. Б. Футрык. – Москва :

РУДН, 2017. – 44 с. : ил.

• Пособие основано на анализе современной литературы и резуль-
• татов, проведенных авторами исследований по классификации и лечению
• 129 пациентов с переломом надколенника. Особо обращается внимание
• на лечение сложных, многооскольчатых переломов надколенника, авто-
• рами разработана методика их крестообразного остеосинтеза, на эту ме-
• тодику был получен патент.
• Рекомендуется для студентов медицинских вузов, врачей-
• интернов, клинических ординаторов и практикующих врачей.

ISBN 978-5-209-08098-5 © Загородний Н.В., Хиджазин В.Х.,

Абдулхабиров М.А., Солод Э.И.,

Футрык А.Б., 2017

© Российский университет

дружбы народов, 2017

1. 1
2. Введение
3. 

Переломынадколенника встречаютсяв0.5%‐1.5%случаях

извсехпереломовкостейскелета(BulchusRW.etal.).Ихпри‐

• числяютк«малымпереломам».Еслиэтосоответствуетвана‐
• томическом отношении, то не всегда верно в функциональ‐
• номотношении,ибонередкопослеоскольчатыхпереломов
• надколенниканаблюдаютсяартрозныеизмененияпателло‐
• феморальном суставе и контрактуры в коленном суставе

(Lohmander L. 2007). Лечение переломов надколенника без

1. смещенияконсервативноеиневызываетвопросов. Однако,
2. досихпорсредитравматологов‐ортопедовнетединогомне‐
3. нияпохирургическомулечениепациентовсэтимпереломом.
4. Диапазонхирургическихоперацийоченьбольшой:остеосин‐
5. тезспицами(РюдиТ.Пetal),винтами(Berg),пателлоэктомия
6. (Böstmanet.al),остеосинтезпластиной(VolgasD,DregerTK)
7. или остеосинтез с использованием артроскопии (Chao‐Ching

Chiang.Ching‐KueiHuang.),таккаквпрактическойработевра‐

• чейвстречаютсянетолькопростые,ноисложные,многофраг‐
• ментарные переломы, а также пациенты с осложнениями.
• Крометого,былиопубликованыаналитическиестатьи,защи‐
• щены диссертации по лечению переломов надколенника в
• России,СШАидругихстранах.Однако,досихпорнетединого
• мненияоклассификации,нетединогоалгоритмахирургиче‐
• скоголеченияиреабилитации.Всёэтопобудилонасанализи‐
• роватьнашопытинаучнуюлитературуподаннойпроблеме.
• Мы поставили себе задачу выработать детализированную
• классификацию и разработать индивидуализированные
• принципыхирургического лечения. Для начала кратко изло‐
• жиманатомиюикровоснабжениенадколенника.
• 
• 3

1. 2
2. Анатомиянадколенника
3. Надколенникявляетсясамойбольшойсесамовидной
4. костьючеловека,располагающаясявглубинеширокойфас‐
5. циинауровнесухожилиячетырехглавоймышцы.Еепрокси‐
6. мальныйкрайназываетсяоснованием,азакругленныйниж‐

нийкрай–верхушкой.(Рис.1.)

• 
• 
• 
• Проксимальные три четверти надколенника покрыты тол‐
• стымсуставнымхрящом, а дистальныйполюслишенсустав‐
• нойповерхности.Поэтому большинствопереломовдисталь‐
• ногополюсаявляютсявнесуставными.Толщинасуставнойпо‐
• верхностивнадколенникесоставляет1смиболее.Суставная
• поверхность надколенника делится на медиальный и лате‐
• ральный фасцеты продольным гребнем. Вертикальный гре‐
• беньвдольмедиальногокраяколеннойчашечкиопределяет
• небольшой медиальный добавочный фасцет. Малые попе‐
• речные гребни разделяют латеральный и медиальный
• Рисунок1:Передняяисуставнаяповерхность
• 4

1. 3
2. фасцетынаверхний,среднийинижний.Латеральныйфасцет
3. обычнобольшеипоэтомунаблюдаетсявариацияванатоми‐
4. ческойформенадколенника.
5. Кровоснабжениенадколенника
6. Надколенник крово‐
7. снабжается обширной се‐
8. тью сосудистого сплете‐
9. ния,котораяразделенана
10. внекостную и внутрикост‐
11. ную сосудистые системы.
12. Шесть отдельных артерий
13. составляют это сосудистое
14. сплетение, что способ‐
15. ствует сохранению крово‐
16. снабжениякостидажепри
17. многооскольчатыхперело‐

махнадколенника.(Рис.2.)

• Нисходящая коленная ар‐
• терии выходит из бедрен‐
• ной артерии на уровне
• приводящегоканала,а че‐
• тыреартерииколенаберут
• свое начало из подколен‐
• нойартерии. Возвратнаяпередняябольшеберцовая артерия
• берет начало от передней большеберцовой артерии, при‐
• мернона 1смниже проксимальногомежберцовогосустава.
• Верхняячастьсосудистогосплетениянаходитсяпозадисухо‐
• жилиячетырехглавоймышцы,анижняячастьпроходитглу‐

боковнадколенникеивжировойткани.ScapinelliR.показал,

1. что основное внутрикостное кровоснабжение надколенника
2. Рисунок2:кровоснабжение
3. надколенника
4. 5

• 4
• происходитвегосреднейтретиспередиидистальногопо‐
• люсаивходитвосходящимобразомвпроксимальнуючасть.
• Эта схема ретроградной перфузии важна для понимания
• рискаостеонекрозапослепереломанадколенника.Связоч‐

ныйаппаратнадколенника(Рис.3.)питаетсяглубокимисосу‐

1. дами;находящиесявжировойподушкенадколенниказасчет
2. ветвей нижней медиальной и литеральной коленных арте‐
3. рии.Передняяповерхностьсухожилияобеспечиваетсяизсо‐
4. судистойсетинижнейсреднейколеннойипереднейвозврат‐
5. ной большеберцовой артерии. Кровоснабжение связки
6. надколенника осуществляется из поднадколенникового жи‐
7. ровоготела(телаГоффа),атакжеизподдерживающихсвязок
8. черезанастомозылатеральнойнижнейколеннойартерии.
9. 
10. Анатомиямягкихтканей
11. Надколенникпрочно
12. фиксированксухожилию
13. четырехглавоймышцы.
14. Разгибаниенадколенника
15. происходитзасчетсухо‐
16. жилиячетырехглавой
17. мышцыисобственной
18. связкинадколенника.
19. Комплекс четырех‐

главоймышцы(Рис.3.)со‐

• стоит из широкой (лате‐
• ральной, промежуточной
• и медиальной) и прямой
• мышцами бедра. Меди‐
• альныеволокналатераль‐
• нойширокоймышцыкре‐ Рисунок3:связочныйаппарат
• надколенника
• 6

1. 5
2. пятсякверхнемунаружномукраюнадколенника,алатераль‐
3. ные волокна сливаются с наружной поддерживающей связ‐
4. кой надколенника. Широкая медиальная мышца состоит из
5. двухчастей,разделенныхфасцией (длинная и косая): длин‐
6. наякрепитсякнадколенникупроксимальноподугломот15‐
7. 18градусовпоотношениюосибедреннойкости,акосаяши‐
8. рокаямедиальнаямышцаприкрепляетсякнадколенникубо‐
9. леедистальноподугломот50‐55градусов.Промежуточная
10. широкаямышцалежитвглубинепрямоймышцыбедраикре‐
11. питсянепосредственнокоснованиюнадколенника.Местоих
12. крепленияк надколеннику отражает сложную анатомо‐био‐
13. механическуюсхемуиз‐заперекрещиванияисплетениявсех
14. сухожильныхволоконприихдвижении.
15. Собственная связка надколенника ‐ мощная, идущая от
16. надколенника вниз и прикрепляющаяся к бугристости боль‐
17. шеберцовойкости.Посвоейбиомеханическойсутиэтасвязка
18. является продолжением сухожилия четырехглавой мышцы
19. бедра,котораяразгибаетногувколенеиподнимаетвыпрям‐
20. леннуюногу.
21. Удерживатели надколенника образованы продолжением
22. широкойфасциивглубинебедраиволоконсухожилийлате‐
23. ральнойимедиальной широких мышц бедра; и ихфункция
24. вместесподвздошно‐большеберцовымтрактомвразгиба‐
25. тельномаппаратеявляетсявторичной.
26. 
27. Иннервацияколенногосустава
28. Коленный сустав иннервируется ветвями седалищного не‐
29. рва,которыйразделяетсянанесколькочастейииннервирует
30. голень,стопуиколено.Непосредственноколенныйсуставин‐
31. нервируется подколенным нервом; он располагается сзади
32. негоиделитсянабольшеберцовуюималоберцовуюветви.
33. Большеберцовыйнерврасполагаетсяназаднейповерхности
34. 7

• 6
• голени, а малоберцовый – спереди. Они обеспечивают чув‐
• ствительнуюидвигательнуюиннервациюголени.
• 
• Механизмтравмы
• Механизм перелома надколенника многофакторный;
• восновномонипроисходятпривоздействиенепрямойипро‐
• дольнойсилы.Отрывыприкрепляющихсясухожилийсфраг‐
• ментомкостииличистыеразрывысухожилийчетырехглавой
• мышцы или собственной связки надколенника вызываются
• непрямымисилами.
• 
• Диагностика
• Клиническими признаками переломов надколенника
• являютсяотек,болезненностьипотеряилиограничения
• функцииразгибания. Однако,наличиеактивного разгибания
• в коленном суставе не исключает перелом надколенника,
• еслисохраненысвязкиудерживателинадколенника.Дляточ‐
• нойдиагностикинеобходимовыполнитьрентгенограммуко‐
• ленногосустава.
• 
• Рентгенологическоеисследование
• Для уточнения диагноза всегда производится рентгеногра‐
• фия,котораявыполняетсявдвухидажев3проекциях:пря‐
• мой,боковойиаксиальной.
• Напрямойрентгенограмменадколенникобычно проеци‐
• руетсянасерединебедренной борозды. Его верхушкалока‐
• лизуется чуть выше линии, проведенной через дистальный
• профильмыщелковбедреннойкости.
• 8

1. 7
2. Боковые Rg‐снимки делаются с захватом проксимального
3. отделабольшеберцовойкостидля исключения отрыва кост‐
4. ныхфрагментоввместессобственнойсвязкойнадколенника.
5. Наличие или отсутствие разрыва собственной связки надко‐
6. ленника,атакжеегоаномальноеположение(patellaaltaили
7. patellabaja)определяютсяспомощьюметодаInsall‐Salvati,за‐
8. ключающегося в измерении соотношения длины надколен‐

никаидлиныегособственнойсвязки(Рис.4).

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Рис.4.Рентгенограммаприпереломенадколенника,

1. боковаяипрямаяпроекция.
2. РасчетиндексаInsall‐Salvati
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 9

• 8
• В норме индекс Insal‐Salvati рав‐
• няется1.Соотношениеr