Острый аппендицит: симптомы, диагностика, лечение и осложнения

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных хирургических патологий. Чаще всего состояния диагностируется у людей в возрасте 20–40 лет. Не исключено его развитие в детском и пожилом возрасте.

Что это такое – острый аппендицит? Состояние представляет собой неспецифический воспалительный процесс в полости червеобразного отростка слепой кишки. Начало заболевания острое: отмечается появление боли в надчревной области, которая позднее опускается в правую подвздошную область живота, не исключена тошнота, рвота и повышение температуры тела.

Важно! Лечение острой формы и обострение хронической заключается в проведении аппендэктомии (удаление воспаленного отростка).

Патогенез заболевания довольно сложен и до конца не изучен. Принято считать, что провокаторами развития воспалительного процесса становятся бактерии, обитающие на слизистых червеобразного отростка. Существует ряд причин, ослабляющих местную защиту, что позволяет патогенам проникать внутрь тканей и вызывать воспаление различной интенсивности.

К таковым относят:

• Полное перекрытие просвета аппендикса, что препятствует нормальному оттоку образующееся в нем слизи. Итогом становится развития острого воспалительного процесса.
• Нарушение местного кровотока. Снижение защиты обусловлено недостаточным поступлением в ткани аппендикса кислорода и питательных веществ.
• Погрешности в питании. Недостаточное количество пищи, содержащей грубые пищевые волокна, вызывает застаивание и затвердение каловых масс. Один из таких камней может проникнуть в просвет аппендикса и вызвать закупорку.
• Аллергия.
• Склонность к запорам.

Воспаление начинается с верхних слоев слизистой и постепенно распространяется на более глубокие слои, вызывая деструктивные изменения.

Разновидности

В зависимости от степени поражения аппендикса используется следующая классификация:

• Катаральная форма. Характеризуется нарушением кровообращения, развитием отека, набуханием слизистой. Изменения, происходящие на начальном этапе формирования аппендицита, обратимы.
• Флегмонозная форма. Начинается спустя 24 часа от начала изменений. Стенки аппендикса значительно утолщаются, внутренние поверхности покрываются гноем и нарывами.
• Гангренозная форма. Для нее типичны деструктивные изменения тканей стенок и распространением воспалительного процесс на окружающие ткани и/или брыжейку.

Симптоматика заболевания

Симптомы острого аппендицита и гнойного в том числе, немногочисленны. Базовым признаком является болезненность в животе. Именно для аппендицита характерно ее смещение из одной области в другую: из околопупочной в подвздошную.

Этиология симптома объясняется тем, что изначально болевые сигналы распространяются по висцеральным нервным волокнам, а затем – после усиления воспалительного процесса и вовлечения в него пристеночной брюшины – ощущения перемещаются в нижнюю правую подвздошную часть живота.

Острый аппендицит также могут сопровождать:

• нарушение аппетита;
• приступы тошноты, рвота;
• запор.

Важно! Неукротимая рвота указывает на перфорацию червеобразного отростка и начало перитонита.

Существуют также объективные признаки острого аппендицита. Это небольшое покраснение кожного покрова, повышение температуры тела до 38ᵒ С, сухой обложенный язык, тяжелый запах дыхания. При попытке пальпации живота врач ощущает напряженность передней брюшной стенки. Повышенная чувствительность отмечается в правом нижнем квадрате.

Озвучивая свои жалобы, больные отмечают усиление боли при покашливании и движении. Существует ряд характерных симптомов, используемых медиками для подтверждения острого аппендицита. Они позволяют диагностировать раздражение брюшины и подтверждают предварительный диагноз.

Как диагностировать аппендицит?

• Симптом Аарона. При попытке надавливания на правый бок больной чувствует болезненность в области эпигастрия.
• Симптом Бартоломью-Михельсона. При пальпации правого бока боль ощущается сильнее, чем при исследовании левого.
• Симптом Бриттена. В ходе надавливания на правый бок у мужчин отмечается подтягивание правого яичка кверху.
• Симптом Иванова. Расстояние от пупка до выступающей тазовой косточки справой стороны меньше, чем с левой.
• Симптом Коупа. Отмечается увеличение болевого синдрома в положении лежа на левом боку и одновременном разгибании ноги.
• Симптом Затлера. При попытке подъема правой ноги в положении сидя отмечается усиление боли.
• Симптом Островского. Когда больной из положения лежа поднимает правую ногу, а затем резко ее опускает, боль усиливается.

Острый аппендицит у ребенка

Течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности. Если возраст ребенка больше трех лет, то у него присутствуют такие же симптомы, как у взрослых. Основными признаками выступают болевой синдром, тошнота и рвота.

Проявления, позволяющие заподозрить развитие острого аппендицита у малышей, чей возраст не достиг 3-летия, будут следующими: появляется плаксивость, капризность, нарушается сон, многократная рвота – 3…6 раз в день, значительное повышение температуры тела – до 38–39⁰ С.

Маленький ребенок не способен объяснить, болит у него живот или нет. Но если попросить его показать, где именно ему больно, то он покажет на околопупочную область.

Объясняется это тем, что в раннем дошкольном возрасте расположение аппендикса немного другое. Определение диагноза, как правило, затруднено.

Если у врачей имеются сомнения, то ребенка помещают в стационар для дальнейшего наблюдения.

Диагностика патологии

Для подтверждения воспаления аппендикса проведения каких-либо дополнительных исследований не требуется. Специфического теста, позволяющего диагностировать заболевание, не существует. Определенный клинический интерес представляют результаты исследования крови, мочи, специфические реакции на определение воспалительного процесса.

При определении острого аппендицита особое внимание отводится дифференциальному диагнозу. Необходимо исключить все заболевания, для которых типично развитие болевого синдрома в правом боку. Это:

• хирургические патологии: непроходимость, инвагинация кишечного тракта, острая форма холецистита, панкреатита, обострение язвенной болезни, грыжа;
• урологические заболевания: колика, пиелонефрит, патологии мочевыводящих путей;
• гинекологические болезни: внематочная беременность, разрыв яичника, сочетанное воспаление яичников и фаллопиевых труб;
• терапевтические проблемы: гастроэнтерит, пневмония (повреждение нижней доли легкого), диабетический кетоацидоз.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена оперативно, поскольку состояние «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни человека.

Важная роль в подтверждении аппендицита отводится дифференциальной диагностике

Первая помощь в домашних условиях

При развитии острой формы аппендицита больной нуждается в оказании первой неотложной помощи. Категорически запрещается греть живот в целях снятия болей, принимать обезболивающие средства, принимать слабительные препараты либо ставить клизмы.

Неотложная помощь предусматривает следующие действия: размещение больного на твердой горизонтальной поверхности и обеспечение полного покоя, для снижения интенсивности боли на область поражения разрешается накладывать грелку со льдом, обернутую мягкой тканью. Затем больному нужно срочно вызвать бригаду скорой помощи.

Лечение острого аппендицита

Оперативная тактика лечения острого аппендицита, предложенная автором аппендэктомии Гербертом Фитцем, является актуальной и по сей день.

Сроки проведения операции

Проведенные исследования показали, что серьезных различий между ранней и поздней аппендэктомией не существует. Но при превышении 36-часового периода ожидания вероятность разрыва воспаленного аппендикса повышается до 16…36% с последующим увеличением вероятность на 5% через каждые 12 часов. Именно поэтому операция должна быть проведена незамедлительно после постановки диагноза.

Оперативное вмешательство

В своем классическом исполнении аппендэктомия реализуется открытым способом, т. е. разрез проводится перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную кость. Но все большую популярность набирает лапароскопическая аппендэктомия.

К преимуществам методики стоит отнести снижение риска развития послеоперационных осложнений, уменьшение послеоперационных болей, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и периода нахождения на «больничном». Существенным преимуществом лапароскопии становится возможность проведения предварительной диагностики.

Лапароскопия используется в случаях, когда отсутствуют осложнения основного заболевания

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение используется в исключительных случаях. Рассматривается в качестве альтернативы оперативного вмешательства у людей, которым по индивидуальным показаниями операция будет запрещена.

Важно! Лечение малоэффективно и сопровождается развитием частых рецидивов.

В раннем послеоперационном периоде большую роль в выздоровлении пациента играет сестринский уход, процесс которого направлен на поддержание больного. В течение первых 24 часов после завершения операции запрещается прием любой пищи. Расширение строгой диеты начинается со вторых послеоперационных суток. Больному разрешается давать куриный бульон с домашними сухариками.

Прием тяжелой пищи запрещен. Обычная еда запускает процессы формирования плотных каловых масс, поэтому во время дефекации и характерных потуг высока вероятность расхождения швов. С третьих суток в меню можно вводить жидкие каши, пюре из картофеля, молоко и кисели. При отсутствии осложнений больной переводится на диетический стол №5.

Вероятные осложнения

Удаление воспаленного аппендикса рассматривается медиками как относительно безопасная операция. Но развитие осложнений, все же, не исключено.

• Раневая инфекция. Причиной развития раневой инфекции становится обсеменение раны патогенными микроорганизмами в период проведения операции. Риск развития осложнений достигает 5% при неосложненном аппендиците и 20% в случае аппендицита с прободением либо его атипичных формах.
• Интраабдоминальный абсцесс. Нагноение в полости таза обусловлено обширным инфицированием, вызванным, например, прорывом аппендикса.
• Аппендикулярный инфильтрат. Уплотнение формируется к третьим суткам от начала болезни. Оно четко пальпируется. Является результатом обволакивания воспаленного отростка кишечными петлями либо тканями брюшины. Симптомы аппендицита при этом смазаны. Применение антибактериальных средств позволяет обойтись без оперативного вмешательства, но высок риск рецидивов.
• Аппендикулярный абсцесс. На возникшее нагноение указывает развитие характерной симптоматики – сильная лихорадка, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов по отношению к норме), тахикардия. Основная область локализации – подвздошная область. Более редко нагноение диагностируется в полости малого таза. Для подтверждения больному назначается ректальное исследование. Лечение – открытое оперативное вмешательство с последующей постановкой дренажной системы.
• Хронический аппендицит. Хронизация заболевания происходит в 1% от всех диагностированных случаев. Как правило, обусловлено образованием спаек и рубцов, вызывающих сужение просвета червеобразного отростка, а также остатками инфекции. В период ремиссии клиническая картина заболевания отсутствует. В качестве лечения используется плановая аппендэктомия.

Острый аппендицит во время беременности

Воспаление аппендикса во время беременности встречается не слишком часто.

Проведенное исследование показало, что риск развития заболевания значительно снижается, особенно это касается третьего триместра.

Смещение отростка, обусловленное увеличившейся в размерах маткой, затрудняет диагностику заболевания. Очень часто боли, сопутствующие аппендициту, рассматривают как начало родовой деятельности.

Из-за растущей матки происходит перемещение воспаленного аппендикса по отношению к его физиологическому положению

Важно! Для патологии, возникшей в течение гестационного периода, характерно отсутствие типичной для болезни клинической картины.

Уровень материнской смертности при простой форме аппендицита минимален, но риск разрыва воспаленного отростка возрастает на 4%. Показатели смертности плода находятся на уровне в 1,5% при неосложненной форме и 20…35% в случае произошедшего разрыва.

Профилактика и прогноз

Профилактика аппендицита представляет собой комплекс различных мероприятий, помогающих предотвратить/отдалить развитие воспалительного процесса в тканях червеобразного отростка.

Особое значение имеют соблюдение правил гигиены, организация здорового питания: потребление достаточного объема пищи растительного происхождения, кисломолочки, отказ от переедания, регулярное опорожнение, потребление продуктов, предупреждающих развитие запора.

Важной профилактической мерой является строгое соблюдение режима приема пищи. Это заставит пищеварительную систему работать правильно и предупредит развитие аппендицита. Завтрак должен приходиться на период 6–8 часов, т. е. он должен состояться в течение 60 минут после пробуждения.

Обедать необходимо в 12–14 часов, ужинать – не позже 19 часов. Необходимо делать перекусы между основными приемами пищи, чтобы не допускать развития чувства острого голода. Желательно использовать богатые клетчаткой продукты: морковь, яблоко, томаты, капусту, огурцы, бобовые, грейпфрут, авокадо.

Клетчатка нормализует перистальтику кишечного тракта и способствует активному выводу каловых масс, предупреждая их застой. Тем самым значительно снижается риск развития острого аппендицита и прочих кишечных заболеваний.

Своевременно оказание квалифицированной медицинской помощи и проведение хирургического вмешательства непосредственно после постановки диагноза является гарантией благополучного исхода заболевания. При формировании до- и послеоперационных осложнений прогноз ухудшается.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – тяжёлая форма воспалительного процесса червеобразного отростка, который в медицине называют аппендиксом. Патологию возможно вылечить только хирургическим методом.

Недуг зачастую отмечается у людей в возрасте 20–40 лет, но иногда поражает детей и пожилых людей.

В постоперационный период у 5–9% пациентов появляются осложнения, а всего лишь в 0,1–0,3% случаев наступает летальный исход.

Поздняя диагностика недуга доставляет свои неудобства пациенту и доктору. Благодаря несвоевременному определению болезни её намного сложнее выявить, при операции могут быть трудности, а в постоперационный период развиваются осложнения.

У беременных такая патология диагностируется в 0,7–1,2% случаев, что значительно чаще, нежели у остального населения. Это связано с тем, что матка увеличивается, смещая червеобразный отросток и слепую кишку.

По этой причине начинают образовываться перегибы, растяжения органа, нарушается его защитная функция и ухудшается кровоснабжение отростка.

Развитие недуга также связано с запорами, гормональным сбоем и ухудшением иммунитета.

Аппендикс – это лимфоидный орган, в котором содержатся иммунные клетки, и они помогают в работе пищеварительной системы и защищают её. Отросток может локализоваться как отходя вниз от кишки в зоне правой подвздошной кисти, так и размещаться в иных областях. Этот факт важен для того, чтобы правильно диагностировать проявление.

В основном клиницисты определили, что острый аппендицит формируется под воздействием таких факторов:

• закупорка каловыми массами;
• закупорка частями пищи;
• разрастание тканей;
• увеличение лимфоидных зон с сужением просвета;
• тромбоз в сосудах;
• аллергия;
• инфекции кишечника;
• диеты и нерациональное питание;
• наследственность;
• стрессы;
• вредные привычки;
• инфекции в ближних органах.

Во время образования закупорки внутри отростка размножается много микроорганизмов. Растяжение органа провоцирует нехватку кровообращения, и формирование воспаления, которое приводит к раздражению нервных клеток. При продолжительном развитии патологии в аппендиксе начинается нагноение.

Классификация острого аппендицита была предложена в разных вариациях, опираясь на различные показатели. Многие систематизации основаны на морфологических изменениях в образовании и на особенностях протекания болезни. В установлении острого аппендицита доктором используется классификация, в которой главное место отдаётся форме воспаления:

• катаральный (недеструктивный);
• деструктивный – флегмонозный, гангренозный, перфоративный, смешанный.

Классификация острого аппендицита

Классификация острого аппендицита нераздельно связана с симптоматикой, так как определённые показатели могут указать на ту или иную форму недуга. Клиницисты определили основные симптомы острого аппендицита:

• выраженный болевой синдром;
• тошнота и рвота;
• плохой аппетит;
• запор;
• напряжённые мышцы живота;
• слабость;
• ухудшенное общее состояние;
• высокая температура.

Острый аппендицит имеет яркие симптомы, которые указывают на патологию. Главный симптом, по которому многие доктора определяют воспаление – это боли в нижней правой части живота.

В первые несколько часов пациент не указывает на чёткое место воспаления. Боль рассеивается по всему животу и не локализуется в одной точке.

Спустя 4 часа, синдром смещается в нижнюю часть живота и больной может указать точную локализацию воспаления.

Сначала симптом проявляется в приступах с колющим и ноющим характером, а потом становится постоянным, давящим, распирающим и жгучим.

Усиливаются неприятные признаки острого аппендицита при прогрессировании воспаления отростка. Это развитие зависит от того, как пациент воспринимает боль. Для многих больных симптом является довольно терпимым. При формировании гноя в отростке и при растягивании органа, симптом усиливается и обретает дёргающий и пульсирующий характер.

При омертвлении стенок органа пациенту становится легче. Это связано с тем, что гибнут чувствительные нервные окончания. При подобном процессе гной изливается в брюшину, что провоцирует новый усиленный болевой синдром.

Если аппендикс расположен в неправильном месте, то пациент может ощущать боль не в подвздошной зоне, а в надлобковой, левой подвздошной области, под правым или левым ребром. Однако такой симптом может ввести докторов в заблуждение.

Возможные места локализации боли при аппендиците

Симптомы острого аппендицита, как правило, проявляются в первые несколько часов. Кожный покров человека бледнеет, ощущается общая слабость и вялость. Повышается температура до отметки 38 градусов, что влечёт за собой развитие осложнений.

В зависимости от возрастной категории, острый аппендицит может проявляться в разных признаках:

• у детей – нарастающие показатели, высокая температура тела, рвотные приступы, диарея;
• у пожилых людей – незначительные проявления, что приводит к тяжёлой диагностике;
• при беременности – установление диагноза затруднительное, так как отросток смещается вверх, что провоцирует аномальное проявление болевого синдрома.

Острый аппендицит относится к тем патологиям, диагностика которых не является лёгкой, как думают многие. Недуг возникает у людей разных возрастных категорий и разного пола, наиболее тяжело выявить патологию у детей и пожилых людей. Болезнь считается очень опасной, так как по своим симптомам она маскируется под разные заболевания с похожей клинической картиной.

Специально для этого больному нужна дифференциальная диагностика острого аппендицита, чтобы не спутать с такими недугами:

• почечная колика;
• приступ острого холецистита;
• правосторонний аднексит;
• энтероколит;
• язва;
• грыжа;
• воспалительный процесс в дивертикуле Меккеля;
• инфекционные недуги – в детском возрасте.

В рамках дифференциального исследования, медики назначают пациенту прохождение ректального или вагинального обследования, УЗИ брюшной полости, лапароскопию.

Для правильного установления болезни доктора проверяют абдоминальные симптомы характерные для острого аппендицита, а именно:

• симптом Иванова – отставание отделов живота с правой стороны при дыхании;
• симптом Щеткина-Блюмберга – раздражение брюшины и напряжение мышц передней стенки органа;
• симптом Раздольского – болевой синдром в подвздошной зоне справа при перкуссии;
• симптом Ситковского – усиление основного признака в лежачем положении на левом боку.

Во время исследования состояния больного, доктору нужно собрать полный анамнез и провести осмотр пациента.

При катаральном типе острого аппендицита у взрослых нет никаких особенностей, а при флегмонозном врач может почувствовать незначительное отставание правой подвздошной области при дыхании.

Гангренозная форма характеризуется немного заметным отставанием, а в перфоративном типе правая половина живота, вообще, не задействуется при дыхании.

На сегодня лечение острого аппендицита заключается исключительно в оперативном вмешательстве, которое заключается в удалении аппендикса. Операцию можно проводить двумя разными способами:

• через переднюю брюшную стенку;
• лапароскопией.

Хирургическая помощь проводится в экстренном порядке.

При лёгком течении болезни доктора проводят лапароскопию. Она позволяет устранить острый аппендицит без швов и с быстрым восстановлением. При гангренозной форме и при перфорации, медики применяют только традиционную форму оказания помощи.

Лапароскопическая аппендэктомия

В постоперационный период больному назначается постельный режим и щадящее питание. Швы снимаются через неделю после заживания шва, а выписать пациента могут уже через 10 дней.

В постоперационный период острого аппендицита проводится дополнительное лечение, которое направлено на восстановление организма. Больному назначается диетический стол №5. Он заключается в таких правилах питания и соблюдении режима приёма пищи:

• пациенту разрешается есть и пить – компоты, слабо заваренный чай, хлеб из пшеничной муки, творог с низким процентом жирности, жидкие блюда из овощей и нежирной говядины, рассыпчатые каши, сладкие фрукты, листья салата и бобовые;
• запрещается употреблять – свежие хлебные изделия, сало, щавель, шпинат, жирное мясо и рыбу, горчицу, перец, мороженое, чёрный кофе, алкоголь, жареные ингредиенты и полуфабрикаты;
• раздельное питание не менее 5 раз в сутки.

Из медикаментов пациенту назначаются антибиотики и обезболивающие в первые сутки после операции. Лечение препаратами используется только после назначения доктора, и в целях дополнения к хирургической терапии. Если самостоятельно принимать любые лекарства, особенно для купирования болевого синдрома, то врач может установить неправильный диагноз, что повлечёт за собой серьёзные последствия.

Осложнения острого аппендицита проявляются в том случае, если доктор установил неправильный диагноз или хирургическая помощь оказана слишком поздно. В таком случае у пациента формируются следующие серьёзные осложнения острого аппендицита:

• перитонит;
• разрыв аппендикса;
• кровоизлияния;
• спаечная болезнь;
• сепсис;
• гнойный пилефлебит;
• хроническая форма аппендицита;
• формирование тромба.

После проведения операции также могут развиться разные последствия:

• ранние – формируются в первые две недели: нагноение, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, инфильтрат, кишечная непроходимость и т. д.;
• поздние – спустя две недели после операции: лигатурный свищ, абсцесс полости, кишечный свищ, спаечная болезнь.

Также невылеченный недуг может формировать патологии в сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевой системах.

Правильная и своевременная терапия патологии хирургическим путём является залогом успеха и хорошего прогноза на жизнь. После проведения операции больной может вернуться к привычной жизни уже через 3 недели. Неблагоприятный результат течения болезни возможен у тех больных, у которых сформировались серьёзные последствия, типа пилефлебита и сепсиса.

Доктора ещё не определили универсальные профилактические мероприятия, чтобы предотвратить острый аппендицит. Однако есть несколько способов, как можно уменьшить шансы на появление подобного недуга:

• сбалансировать питание – отказаться от жареной, копчёной, горячей и острой пищи;
• своевременно лечить заболевания;
• проводить профилактику гельминтоза.

Прогноз при остром аппендиците, в случаях раннего обнаружения – благоприятный. Пациент возвращается к привычной жизни примерно через месяц. Однако в случаях развития осложнений может наступить смерть.

Если же острый аппендицит все же настиг человека, то важно в ближайшее время обратиться за помощью медиков. Тогда терапия пройдёт легко, а восстановление быстро.

Острый аппендицит и его осложнения

• ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И
  ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
• Острый
  аппендицит – острое неспецифическое
  инфекционное воспаление червеобразного
  отростка.
• ТАКТИКА:

1. При подозрении на острый аппендицит – госпитализация в хирургический стационар.

2. При установлении диагноза острого аппендицита – срочная операция.

3. При неясных клинических проявлениях – 12 часов наблюдения, каждые 3 часа: общий анализ крови и мочи + основные инструментальные методы исследования за эти 12 часов (УЗИ, рентгенография, ФГДС, биохимия.)

ЧАСТОТА:

75-80% от всех заболеваний брюшной полости.
Из 200-250 человек ежегодно 1 болеет острым
аппендицитом. Женщины болеют в 3 раза
чаще, чем мужчтны. При установленом
диагнозе оперируется 99,5%. Летальность
0,1%, при перфоративном – 3%. Частота
осложнений – 7,2%. Наиболее часто (65-70%)
болеют люди в возрасте 20-50 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Аппендикулярная колика

2. Острый простой

3. Острый деструктивный:

1. флегмонозный
2. гангренозный
3. перфоративный

• Аппендикулярный инфильтрат
• Аппендикулярные абсцессы (дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный)
• Забрюшинная флегмона
• Перитонит
• Абсцесс печени
• Пилефлебит

ЭТИОЛОГИЯ и
ПАТОГЕНЕЗ:

Основная
причина – обтурация просвета отростка
( чаще – каловыми камнями, реже –
инородным телом, гельминты, опухоль).
Может быть обтурация вследствие спазма
кишки и отека ее ангиоспазм – это
приводит к воспалению и некрозу.

КЛИНИКА:

1. Постоянные средней интенсивности боли в правой подвздошной области. Миграция боли через 2-4 часа из эпигастрия в правую подвздошную область – симптом Кохера.

2. Отсутствие аппетита, тошнота и однократная рвота.

3. Задержка стула ( парез кишечника при деструктивных формах).

4. Общевоспалительные симптомы – тахикардия, субфебрилитет, другие симптомы интоксикации.

5. Последовательность развития симптомов : отсутствие аппетита – боли – тошнота, рвота (если рвота до болей, то это не острый аппендицит).

МЕСТНАЯ СИМПТОМАТИКА:

1. Мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области.

2. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).

3. Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, Образцова, Коупа – I, Коупа-II.

ДИАГНОСТИКА:

• общий анализ крови и мочи (лейкоциты 10-16*10/л. Высокий лейкоцитоз – более 20*10 – диагноз острый аппендицит сомнителен, нет лейкоцитоза – диагноз не исключается.)
• лапароскопия
• УЗИ ( инфильтрат, пневматизация илеоцекального угла).
• Термография (тепловизор).
• Рентген-обследование.

КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЙ:

Аппендикулярная
колика: Только боли! Без общевоспалительного
синдрома, напряжения мышц и местной
симптоматики. Через 2-4 часа боли уходят.

• Простой
  катаральный аппендицит: Все симптомы
  острого аппендицита, кроме Щеткина-Блюмберга.
• Деструктивный
  аппендицит: перитонеальные симптомы.
• Флегмонозный:
  боли максимальной интенсивности.
• Гангренозный
  – местная боль стихает, остается
  местная перитонеальная симптоматика
  и нарастает интоксикация.

Перфоративный:
(обычно не раньше, чем через 12 часов от
начала болезни). Перфорация полого
органа – нет печеночной тупости,
доскообразный живот.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ:

( в норме –
вниз от купола слепой кишки, верхушка
его в малом тазу). Другое расположение
— медиальное, латеральное, тазовое,
ретроперитонеальное и ретроцекальное,
переднее (очень редко) – клиника как
при типичном.

Ретроцекальный: (прилежит к
мочеточнику)

1. Ретроцекальное без спаек внутрибрюшинно – клиника типичная.

2. Ретроцекальное в спайках: местная симптоматика выражена слабо. Боли в пояснице с иррадиацией в правое бедро. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Пастернацкого положительны. Болезненность под гребешком правой подвздошной кости и напряжения мышц боковой стенки живота. Свежие эритроциты в моче.

3. Ретроперитонеальное: боли не в животе, а в правой поясничной области. Гнойное расплавление клетчатки – сгибательная контрактура правого бедра. Дизурия и эритроциты в моче. Все вышеперичисленные симптомы.

Тазовое
расположение:

Боли либо над лобком, либо над пупартовой
связкой. Местные симптомы выражены
слабо. Симптомы Коупа положительны.
Учащенное, болезненное мочеиспускание
( воспаление переходит на мочевой
пузырь).

Диарея (воспаление – на прямую
кишку). Болезненность передней стенки
прямой кишки и выпот в дугласовом
пространстве.

Болезненность над лобком
и при смещении матки при вагинальном
исследовании ( переход воспаления на
матку и придатки).

Медиальное
расположение: (отросток между кишечными
петлями)

Клиника бурная
– выраженная общая интоксикация (т.к.
большая всасываемость), боли более
сильные, но не имеют четкой локализации,
рано развивается парез кишечника.

1. Левостороннее расположение
   (очень редко):
2. Может быть при повороте органов,
   при подвижной слепой кишке (диагностика
   трудна).
3. Высокое расположение:
4. Местные симптомы в правом
   подреберье.
5. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ.

Превалирует общая симптоматика,
боли чаще схваткообразные. Деструкция
развивается редко. Наиболее важны
симптомы интоксикации – вялость,
отсутствие аппетита, рано — парез
кишечника.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ:

Слабо выражена местная
симптоматика, боли и температурная
реакция. Рано развивается деструкция.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ:

В первой половине – не
отличается, во второй – смещается
отросток увеличенной маткой вверх и
боли в правом подреберье. При нормальной
беременности могут быть тошнота, рвота,
боли и лейкоцитоз (но без сдвига),
обязательна лейкоцитарная формула и
СОЭ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:

I. Заболевания
органов брюшной полости.

Начало аппендицита бурное, с
сильных болей. Содержимое при перфоративной
язве изливается в правый канал. Отличия:

• при перфоративной язве в первые часы нет температурной реакции и тахикардии
• исчезает печеночная тупость
• доскообразный живот
• рентгенография

Пищевая интоксикация:

• Спастические боли (энтероколит) или острый гастрит.
• постоянная рвота
• диарея
• выраженная интоксикация
• отсутствие явной местной симптоматики

Острый холецистит:

• Боли в правом подреберье с иррадиацией
• Тошнота и рвота
• УЗИ

Острый панкреатит:

• Боли в эпигастрии
• Постоянная неукротимая рвота
• Диастаза мочи
• нормальная температура
• УЗИ

Болезнь Крона и дивертикул Меккеля:

Острая кишечная непроходимость: инвагинация толстой кишки в слепую и др.формы)

• Задержка стула и газов
• Рентгенография
• Схваткообразные боли

Мезентериальный лимфоденит:

• Преобладает интоксикация – высокая температура, тахикардия
• Боли по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки

Флегмона передней брюшной стенки:

• Если под апоневрозом, то нет гиперемии передней брюшной стенки

II.
Заболевания женской половой сферы.

• Боли иррадиируют в задний проход
• Обострение во время или после менструации
• Не дает мышечного напряжения пока процесс не вышел за пределы малого таза
• Per rectum или per vaginum – боли при отодвигании матки кверху

Пельвиоперитонит:

• Анамнез для аднексита
• Наличие воспаленных придатков

1. Внематочная беременность:

• Симптомы внутрибрюшного кровотечения
• Размягчение матки
• Задержка менструации (непостоянный признак)
• Провисание передней стенки прямой кишки
• Боли при надавливании на шейку матки
• Кровянистые выделения из матки пункция заднего свода

• Боль,
• Внутрибрюшное кровотечение

• Сильные боли в животе, тошнота, рвота
• Пальпация гладкой опухоли через брюшную стенку и прямую кишку
• До деструкции нет перитонеальных симптомов, лейкоцитоза, температуры.

III. Заболевания почек.

• Боль в поясничной области очень сильная, иррадиирует в пах
• Пальпация живота болезненная, но живот мягкий
• Симптом Пастернацкого положителен
• Исследование мочи – гематурия
• Дизурия
• Нет интоксикации и лейкоцитоза, гипертермии

IV.
Заболевания легких: (плеврит и
плевропневмония)

• Аускультация
• Местные симптомы
• Выраженная интоксикация и гипертермия
• Рентгенография легких
• Боль связана с дыханием

V. Заболевания сердца: (абдоминальная
форма инфаркта миокарда):

• В анамнезе ИБС
• Сильные выраженные боли, часто без напряжения брюшной стенки
• ЭКГ

VI. Свинцовая колика.

• дизурия
• Неприятный вкус во рту
• Контакт со свинцом

• ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
• Аппендикулярная колика
  – наблюдение 2-4 часа, если проходит –
  то не надо оперировать.
• Острый простой –
  аппендэктомия
• Острый деструктивный
  – аппендэктомия, если выпот, то дренировать
  и отсроченные швы.
• После
  операции – активизация на 2-е сутки,
  диета 2 или 4 через 10-12 часов после
  операции, швы снимать на 7-8 сутки.
• Профилактика гнойных
  осложнений: перед операцией ввести
  метронидазол или аминогликозид с
  линкомицином в/в, затем в течение 1-х
  суток если нет абсцесса, если есть – то
  7 суток.
• ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ.

1. Аппендикулярный инфильтрат – на 3-5 сутки стихают боли, нормализуется температура, в правой подвздошной области пальпируется мягко-эластическая опухоль.

   Тактика: при отграниченном инфильтрате – физиолечение, противовоспалительное лечение, антибиотикотерапия, затем плановая операция.

   При прогрессирующем инфильтрате – увеличиваются его размеры, сохраняются боли, интоксикация – лапаротомия и дренирование, подведение тампонов (отграничение), комплексные мероприятия. Показания к операции – абсцедирование, спаечная кишечная непроходимость, .

1. Аппендикулярный абсцесс – может быть периаппендикулярный и другой локализации (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный).

• Выраженная интоксикация
• Выраженные боли
• Пальпация резко болезненного опухолевидного образования
• Резкая местная симптоматика
• УЗИ брюшной полости
• Рентгенография брюшной полости – затемнение в области абсцесса

Лечение только
оперативное – лапаротомия, вскрытие и
дренирование абсцесса. Отросток удалять
не обязательно, если находится в полости
абсцесса. Для всех абсцессов характерно
– лихорадка, метиоризм, лейкоцитоз
более 16 ,со сдвигом влево, ускоренная
СОЭ. Периаппендикулярный абсцесс
вскрывается внебрюшинно, может быть
доступ Пирогова.

1. Тазовые абсцессы – особенности: поносы, частые, болезненные мочеиспускания, тенезмы. Ректальное исследование – болезненность и нависание передней стенки ( у женщин – заднего свода при влагалищном исследовании). Лечение – мужчины – вскрытие и дренирование через прямую кишку, женщины – через задний свод влагалища.

1. Межкишечные абсцессы – местная симптоматика скудна (тупые боли в животе неясной локализации), парезы кишечника, выраженная интоксикация, рентгенографические признаки и УЗИ. Лечение – лапаротомия, вскрытие и санация.

1. Поддиафрагмальные абсцессы – клинические особенности:

—
боли в подреберье, усиливающиеся при
глубоком дыхании с иррадиацией в спину

• тошнота, икота
• увеличение размеров печеночной тупости
• болезненность при пальпации и пастозность кожи подреберья
• местная симптоматика скудная, общая – бурная
• метиоризм

Диагностика
– рентгенография грудной клетки (высокое
стояние и ограничение подвижности
купола диафрагмы, реактивный плеврит,
уровень жидкости с газом), УЗИ, КТ (для
уточнения локализации).

Вскрытие поддиафрагмальных
абсцессов –

• надпеченочные абсцессы, внебрюшинные справа и левосторонние околоселезеночные абсцессы – внебрюшинно и внеплеврально – доступ по Мельникову: разрез 13-15 см между наружней и задней подмышечными линиями по ходу Х ребра с резекцией 8-10 см IХ и Х ребер. Отслаивается париетальная брюшина, пересекается диафрагма.
• Подпеченочный абсцесс – задним доступом с резекцией ХII ребра до 12см, пересекается диафрагма. Гораздо реже – для внутрибрюшинных – трансперитонеально внутрибрюшинным способом.
• Срединный – верхнесрединная лапаротомия.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Кровотечения – 0,2%, из брюшной стенки, а.appendicularis, спайки . Лечение оперативное – релапаротомия.

2. Ранняя спаечная непроходимость – 0,2-0,5% — при деструктивных формах.

3. Абсцессы брюшной полости – 5-7 сутки послеоперационного периода.

4. Перитонит.

5. Кишечные свищи – конец 1-2 недели послеоперационного периода. Причины – абсцессы, перитонит, инфильтраты, пролежни от дренажей.

6. Осложнения со стороны ран – нагноение, гематомы, лигатурные свищи эвентрация

Другие
органы – пневмонии, ТЭЛА