Рак молочной железы — самое распространенное онкологическое заболевание в мире среди женщин. При раннем обнаружении оно успешно поддается лечению. Современные противоопухолевые препараты в комбинации с другими лекарствами позволяют добиться остановки роста новообразования и распространения метастазов. Они действуют более избирательно, наносят меньше вреда здоровым клеткам.
Роль фармацевтики в лечении рака молочной железы
Тамоксифен используется для снижения уровня гормона эстрогена при РМЖ
В комплексном лечении онкологических заболеваний используют средства разного действия. Одни из них разрушают патологичные клетки, другие предотвращают появление новых, останавливают рост опухоли.
Помимо непосредственно противоопухолевых препаратов, в терапии рака применяют лекарства, которые напрямую не влияют на новообразование. Они улучшают общее состояние организма, снижают выраженность негативной симптоматики.
К преимуществам медикаментозной терапии специалисты относят простоту введения действующего вещества в организм пациента (инъекционно либо перорально), а также возможность коррекции курса на любом этапе лечения. В любой момент выбранный препарат можно заменить другим.
В терапии РМЖ могут применяться лекарства следующих групп:
- химиотерапевтической;
- гормональной;
- иммунной;
- таргетной.
Вспомогательные средства (обезболивающие, ферментные, противовоспалительные и прочие) назначают индивидуально, исходя из симптоматики и течения болезни в конкретном случае.
Препараты химиотерапии
Препараты для химиотерапии назначают исходя из стадии и разновидности опухоли
Несмотря на все недостатки, химиотерапия является самым эффективным способом лечения рака молочной железы.
К данной категории относятся:
- алкилирующие агенты;
- препараты платины;
- антиметаболиты;
- антрациклины;
- таксаны;
- винкалкалоиды.
Минусом химиотерапии является уничтожение нормальных клеток наряду с патогенными. Из-за этого пациентки тяжело переносят лечение, страдают от побочных эффектов.
Выраженные осложнения бывают причиной увеличения перерывов между курсами химиотерапии, замены или отмены назначенного препарата.
Гормональные средства
Препарат применяют для лечения гормонозависимой формы рака
Лекарства данной фармацевтической группы используют в терапии гормонозависимых видов рака (к которым относится РМЖ).
Эффективными признаны препараты, содержащие:
- компоненты, подавляющие деятельность яичников;
- антиэстрогены (Тамоксифен, Фарестон);
- ингибиторы ароматазы при лечении рака молочной железы используют в период менопаузы.
Средства обладают рядом серьезных недостатков. Они ослабляют воздействие химиопрепаратов. При длительном лечении у части больных вырабатывается резистентность к их действующим веществам. Распространенные побочные эффекты подобных лекарств схожи с симптомами менопаузы.
При всех минусах гормонотерапия признана эффективным методом борьбы с РМЖ. На неоперабельных стадиях опухолей она используется в качестве основного лечения. В качестве паллиативной помощи такие средства продлевают жизнь пациентки на 3-5 лет.
Гормонотерапия уменьшает вероятность рецидива и образования опухоли во второй молочной железе на 30-40%.
Иммунотерапия
Интерферон и его аналоги способствуют повышению иммунитета после химиотерапии, улучшая состояние пациентки
Иммунные средства активируют защитные функции организма. В комплексном лечении рака молочной железы чаще применяют препараты интерферона, интерлейкины.
Действие иммунотерапии:
- остановка роста измененных клеток, их уничтожение;
- профилактика рецидивов;
- предотвращение метастазирования;
- снижение побочных эффектов после лучевой или химиотерапии;
- минимизация риска присоединения инфекции;
- повышение сопротивляемости вирусным заболеваниям, простуде.
В последние годы в онкологии активно применяют гомеопатические средства. В сочетании с правильным питанием они активируют иммунную систему, существенно облегчают течение болезни, облегчают восстановление после химиотерапии, снижают ее негативное воздействие на организм.
Гомеопатия при раке – это вспомогательный, а не основной метод лечения.
Таргетные препараты
Название этой группы средств происходит от английского слова «target», что в переводе на русский язык означает «цель» или «мишень». Принципиальное отличие от традиционных противоопухолевых лекарств в том, что они воздействуют непосредственно на раковые клетки, не затрагивая здоровые. Благодаря направленному действию такие лекарства менее вредны.
В настоящее время разработаны достаточно эффективные таргетные препараты для терапии рака молочной железы различных форм. Подбирают средства индивидуально, на основе результатов биопсии пациентки.
Вспомогательные средства
Для обезболивания применяют морфин — лекарство из группы опиатов
Противовирусные средства применяют в комплексном лечении РМЖ, чтобы помочь ослабленному агрессивными противоопухолевыми лекарствами организму сопротивляться инфицированию.
В некоторых случаях развитие новообразования провоцирует активная деятельность вирусов, присутствующих в организме (например, вируса папилломы человека). Для их подавления также необходимы препараты данной группы.
Ферменты – активные белковые соединения, разрушающие аминокислоты, которые обеспечивают рост измененных клеток. В онкологии чаще применяют аргиназу, аспаргиназу.
Эффективность ферментной терапии врачами подвергается сомнению. Иммунная система человека достаточно быстро начинает синтезировать антитела к белкам. Плюс лечения – значительное смягчение последствий курсов химиотерапии.
В качестве обезболивающих при раке груди применяют следующие препараты:
- ненаркотические анальгетики;
- слабые опиаты;
- сильные опиаты.
Выбор лекарства зависит от стадии развития патологии, выраженности болевого синдрома. ВОЗ рекомендует применять трехступенчатую схему, при которой сначала больной принимает ненаркотические анальгетики, затем слабые опиаты, потом — сильные.
Обзор эффективных медикаментов
Выбор фармацевтических средств, применяемых в онкологии, достаточно широк. Следует подробнее разобрать некоторые эффективные препараты.
Герцептин
Герцептин — биологическое средство, которое принимают около года после основного лечения, подавляет рост атипичных клеток
Герцептин (Herceptin) – биологическое средство, с успехом применяемое на разных стадиях лечения рака молочной железы. Его действующим веществом является трастузумаб (специфическая разновидность антител), подавляющий рост измененных клеток.
Герцептин используют для монолечения после операции либо курса лучевой, гормональной или химиотерапии (в том числе, если они оказались не эффективными).
Также препарат входит в разные комплексные схемы. Назначается совместно с такими медикаментами:
- Паклитакселом, Доцетакселом;
- ингибиторами ароматазы;
- Доцетакселом, Карбоплатином.
Из большинства отзывов больных о Герцептине следует, что его прием позволяет добиться устойчивой ремиссии, быстрее восстановиться после агрессивных методов лечения. Пациентки отмечают высокую цену препарата при длительном терапевтическом курсе (до года).
У средства есть аналоги – Трастузумаб, Гертикад – от российского производителя – компании ЗАО «Биокад».
Паклитаксел
Растительный препарат для уничтожения раковых клеток
Паклитаксел (Paclitaxel) относится к категории противоопухолевых средств растительного происхождения. Его основным действующим веществом является алкалоид, выделяемый из коры тисового дерева. Препарат нарушает строение атипичной клетки на всех этапах ее развития.
Средство применяют в качестве монолечения либо в комплексе с антрациклинами, Трастузумабом, Цисплатином.
Капельницы с препаратом Паклитаксел для химиотерапии делают только в стационарных условиях под постоянным контролем врача. Предварительно пациентке вводят кортикостероиды и антигистамины, для предотвращения реакции на лекарство.
Торемифен или Тамоксифен
Оба препарата относятся к категории антиэстрогенов. Они подавляют рецепторы синтеза женских половых гормонов. Изначально использовались для лечения женщин с гормонозависимыми формами РМЖ в пост- и пременопаузальном периоде. Сейчас таблетки Торемифен (Фарестон) или Тамоксифен (Tamoxifen) применяют в терапии пациенток вне зависимости от менопаузы.
Схожим принципом действия обладают препараты:
- Фемара, действующим веществом которого является летрозол;
- Аримидекс (анастрозол).
Отзывы пациентов о Фемара при раке молочной железы неоднозначны. Многие признают уменьшение размеров опухоли, но отмечают серьезное снижение иммунитета и другие нарушения.
Золадекс
Золадекс снижает концентрацию эстрогена в крови, вводит женщину в состояние искусственного климакса
Препарат, продаваемый под торговой маркой Золадекс (Zoladex) – это синтетический аналог гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ). Он подавляет синтез лютеинизирующего гормона (ЛГ), чем снижает уровень содержания эстрадиола в сыворотке крови у женщин.
Примерно через три недели после первого введения Золадекса концентрация эстрогена снижается до уровня менопаузы. После окончания терапии (за исключением редких случаев) менструальный цикл восстанавливается.
Во время лечения Золадексом запрещены гормональные методы контрацепции.
Основным недостатком Золадекса при лечении рака молочной железы, по отзывам пациенток, является высокая стоимость. Некоторые отмечают побочные эффекты, схожие с симптомами климакса. Большинство женщин признают действенность средства.
Доцетаксел
Противоопухолевый препарат синтезируется из тисовых игл. Относится к группе токсоидов. Препятствует росту опухоли путем нарушения процесса развития ее клеток.
Вводят препарат один раз в три недели. За день до сеанса больному назначают глюкокортикостероиды для снижения отечности.
Все названия препаратов и схемы лечения приведены в информационных целях. Их прием без назначения врача может вызвать тяжелые последствия, вплоть до летального исхода.
Рак молочной железы – это не приговор. Современная медицина располагает достаточным количеством средств и методов для успешного лечения с сохранением качества жизни пациентки.
Гормональная терапия рака молочной железы. Диагностика и лечение рака в Москве
Гормонозависимая опухоль молочной железы требует специфического лечения, так как на поверхности ее клеток расположены рецепторы, чувствительные к женскому гормону, под действием которого происходит рост новообразования.
Для лечения гормонозависимых новообразований молочной железы врачи клиники онкологи Юсуповской больницы применяют эффективнейшие гормональные препараты. Все они зарегистрированы и разрешены к применению в РФ. Иногда этот метод лечения называют антиэстрогеновой терапией, поскольку она направлена на снижение уровня женских половых гормонов в организме пациентки.
Онкологи Юсуповской больницы проводят гормональную терапию препаратами, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов. Врачи придерживаются европейских протоколов лечения рака молочных желез. В то же время они индивидуально подходят к выбору лекарственных средств и доз препаратов каждой пациентке.
Показания
75% опухолей молочной железы гормонозавивимы. В этих случаях гормональная терапия эффективна. Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы при подборе оптимальной схемы лечения учитывают следующие моменты:
- Общее состояние и менструальный статус пациентки;
- Стадию заболевания;
- Характер течения опухолевого процесса;
- Распространённость опухоли.
Гормональная терапия рака молочной железы проводится со следующей целью:
- Снижения вероятности развития злокачественного новообразования у женщин, которые находятся в зоне высокого риска;
- Снижения риска рецидивов при неинвазивном раке;
- Снижения вероятности рецидива или появления новых очагов опухоли после оперативного вмешательства, лучевой и химиотерапии;
- Уменьшения размеров новообразования при инвазивном раке;
- Паллиативной терапии метастатического рака.
Гормонотерапию часто проводят для «подстраховки» после применения других методов лечения рака груди, поскольку ни операция, ни лучевая или химиотерапия полностью не гарантируют того, что не возникнет рецидива опухоли. Препараты, которые применяются для гормонотерапии, оказывают влияние на весь организм, подавляют действие эстрогена, поэтому назначаются только в комплексном лечении гормонозависимых новообразований.
Гормонотерапия проводится на всех стадиях рака молочной железы. Самолечение при данном заболевании недопустимо, так как оно может стать причиной интенсивного прогрессирования опухоли и последующего летального исхода. Врачи-онкологи Юсуповской больницы разрабатывают схемы лечения рака, которые соответствуют мировым стандартам.
Записаться на приём
Виды
Гормонотерапия при раке молочной железы направлена на решение нескольких задач, в зависимости от которых выделяют три разновидности данного метода:
- Адъювантной (профилактической);
- Неоадъювантной;
- Лечебной.
Адъювантная терапия применяется в качестве дополнительного метода лечения после оперативного вмешательства, лечения противоопухолевыми препаратами и лучевой терапии. Её цель – профилактика рецидивов. Обычно длительность терапии варьирует от 5 до 10 лет. Её обычно проводят ингибиторами ароматазы или тамоксифеном.
Неоадъювантная терапия – это комплексное лечение перед проведением лучевой терапии или оперативного вмешательства. Она преследует такие цели:
- Уменьшение размеров новообразования и его метастазов;
- Уменьшение объёма оперативного вмешательства;
- Увеличение общей и безрецидивной выживаемости;
- Определение чувствительности опухолевого образования к цитостатикам.
Длительность такого вида гормонотерапии от 3 до 6 месяцев. При положительном результате лечение врачи продлевают сроки применения гормональных препаратов.
Лечебную терапию гормональными препаратами онкологи проводят в случае неоперабельного рака и генерализации опухолевого процесса. Также лечебную терапию проводят молодым женщинам с метастазами в лёгкие или печень и в период ремиссии. После применения неоадъювантной терапии у 80% пациенток опухоль уменьшается в размерах, а у 15% женщин отмечается полная морфологическая ремиссия.
Препараты
В Юсуповской больнице онкологи проводят все виды гормональной терапии. Препараты врачи подбирают индивидуально в зависимости от того, сохранён ли у женщины менструальный цикл.
Пациенткам в пременопаузе, у которых постоянный менструальный цикл, на ранних стадиях заболевания назначают тамоксифен сроком на 5 лет, удаляют яичники или подавляют их функцию с помощью медикаментов.
После этого назначают ингибиторы ароматазы.
Женщинам, которые находятся в климактерическом или постклимактерическом состоянии (пребывают в менопаузе), онкологи назначают ингибиторы ароматазы после оперативного вмешательства, лучевой или химиотерапии.
Если пациентка до менопаузы принимала тамоксифен, его заменяют ингибиторами ароматазы, а если она принимала тамоксифен на протяжении последних пяти лет, вместо него назначают фемару. В том случае, когда при лечении тамоксифеном онкологи выявляют новую опухоль или рецидив, его заменяют ингибиторами ароматазы.
Когда рецидив выявляют в период лечения ингибитором ароматазы, вместо него применяют фаслодекс, тамоксифен, или назначают другой ингибитор ароматазы.
Выбор терапии в зависимости от типа опухоли
Опухоли молочной железы бывают доброкачественными и злокачественными. Существует риск трансформации доброкачественного новообразования в злокачественную опухоль. Поэтому пациенткам назначают тамоксифен. Препарат также применяется для лечения протоковой карциномы in situ.
При выявлении у женщины HER2-позитивного рака онкологи отдают предпочтение ингибиторам ароматазы. Также препараты этой фармакологической группы назначают при неэффективности тамоксифена.
Препараты: подробности
Тамоксифен – антиэстроген, препятствующий соединению эстрогенов с раковыми клетками, в результате чего прекращается рост опухоли. Его онкологи назначают на ранних стадиях заболевания и женщинам, пребывающим в предменопаузе.
В аптечную сеть поступает препарат в таблетках под торговым название Тамоксифен-Нолвадекс.
У некоторых пациенток при приёме этого гормонального средства возникает сухость влагалища или начинаются чрезмерные выделения, усиливается потоотделение, краснеет кожа, увеличивается масса тела.
Ингибиторы ароматазы блокируют выработку эстрогенов в организме женщины. Их назначаются пациенткам после наступления менопаузы. Многим женщинам удалось преодолеть рак молочной железы, принимая один из препаратов этой фармакологической группы (фемара, аримидекс, аромазин). Каждый препарат онкологи назначают в определённых случаях:
- Фемара – на ранних стадиях заболевания после оперативного вмешательства пациенткам, которые принимали тамоксифен в течение пяти и более лет;
- Аримидекс – на ранних стадиях заболевания непосредственно после удаления новообразования;
- Аромазин – на ранних стадиях рака женщинам, которые ранее принимали тамоксифен в течение нескольких лет.
У большинства женщин приём этих гормональных препаратов не вызывает побочных эффектов. Некоторые пациентки отмечают тошноту, боль в суставах и сухость во влагалище. При длительном приёме ингибиторов ароматазы развивается хрупкость костей, поэтому врачи вместе с данными препаратами одновременно назначают кальций и витамин Д.
Золадекс (Гозерелин) – аналог природного ЛГРГ (лютеинизирующего гормона релизинг гормона). Препарат подавляет функцию гипофиза, в результате чего снижается количество гормонов, которые участвуют в синтезе эстрогенов. При прекращении его приёма гипофиз начинает работать в усиленном режиме.
Поэтому врачи клиники онкологии рекомендуют пациенткам после нескольких месяцев приёма золадекса удалить яичники с помощью операции или провести их облучение. Препарат обладает побочными эффектами: снижает либидо (половое влечение), вызывает покраснение кожи, сильное потоотделение, головные боли, перепады настроения.
Золадекс вводится внутримышечно 1 раз в месяц в нижнюю часть передней брюшной стенки.
Побочные эффекты
Гормональные препараты, которые онкологи назначают для лечения и профилактики рака молочной железы, могут оказывать следующее побочное действие:
- Повышение аппетита;
- Увеличение веса;
- Сухость во влагалище;
- Раннее наступление климакса;
- Отёки нижних конечностей;
- Чрезмерную утомляемость;
- Интенсивное потоотделение;
- Приступы жара;
- Выпадение волос;
- Миалгию (мышечные боли);
- Повышенную раздражительность;
- Депрессивные состояния.
Гормональная терапия – наиболее щадящий метод лечения рака молочной железы. Тем не менее, отдельные фармакологические препараты обладают побочными эффектами.
Ингибиторы ароматазы вызывают нарушения в работе желудочно-кишечного тракта и повышают уровень холестерина, увеличивают риск развития тромбоза.
После длительного приёма Тамоксифена может развиться закупорка вен, бесплодие или рак матки.
Питание
С момента обнаружения опухоли в молочной железе женщине нужно пересмотреть свой рацион. Правильно подобранная диета позволит значительно улучшить общее самочувствие и снизить риск дальнейшего развития заболевания.
Питание при раке должно быть максимально сбалансированным, с большим количеством витаминов и микроэлементов. Есть необходимо часто, но маленькими порциями, при этом придерживаться принципа раздельного питания.
Врачи Юсуповской больницы считают, что питание при гормонотерапии рака молочной железы должно быть именно таким:
- употреблять много ярко окрашенных овощей и фруктов (морковь, тыква, томаты, капуста, клюква, чеснок) и злаков (коричневый рис, пророщенная пшеница, отруби);
- калорийность рациона должна зависеть от веса пациентки: женщинам с лишним весом с помощью диеты нужно попытаться избавиться от лишних килограммов;
- уменьшить количество животных жиров в рационе и увеличить количество растительных;
- употреблять пищу, богатую кальцием и витамином Д;
- отказаться от продуктов, в состав которых входят фитоэстрогены;
- полностью исключить копченую, жареную, соленую, острую пищу и продукты с консервантами;
- ограничить количество сахара (в том числе и напитков с его содержанием);
- полностью отказаться от алкоголя, курения и наркотических средств;
- как можно меньше употреблять красное мясо;
- обязательно добавить в рацион морскую рыбу, морепродукты, морскую капусту;
- ежедневно употреблять 1-2 порции молочных продуктов;
- пить как можно больше сырой воды (не менее 2-2,5 л в день), зеленого чая и отваров из травяных сборов.
Отзывы пациенток
Женщины, у которых диагностируется рак молочной железы, испытывают сильнейшие переживании, впадают в отчаяние и теряют уверенность в себе. Гормональная терапия при раке молочной железы, позитивные отзывы о которой оставляют многие пациентки, позволяет подавлять развитие гормонозависимой злокачественной опухоли.
Женщины, принимающие гормональные препараты, отмечают улучшение качества жизни. При правильном подборе лекарственного средства побочные эффекты у пациенток в большинстве случаев отсутствуют. Врачи-онкологи Юсуповской больницы для каждой женщины составляют индивидуальную программу лечения совместно с другими специалистами медицинского учреждения.
Прогноз
При своевременном обращении к врачу-онкологу вероятность полноценного выздоровления крайне высока. На начальной стадии заболевания пятилетняя выживаемость женщин составляет 85%, на второй стадии данный показатель снижается до 76%. Наиболее низкая выживаемость больных на четвертой стадии – менее 18%.
Стоимость
- Стоимость медикаментозного лечения гормонозависимого рака молочной железы зависит от следующих факторов:
- · Общего состояния пациентки;
- · Наличия сопутствующей патологии;
- · Размера новообразования;
- · Схемы терапии.
При необходимости проведения гормонотерапии рака молочной железы звоните по номеру телефона контакт-центра Юсуповской больницы и записывайтесь на приём к онкологу-маммологу.
Расчет предварительной стоимости лечения проводится после консультации и обследования по действующему прейскуранту.
В клинике онкологии Юсуповской больницы врачи проводят гормональную терапию лучшими фармакологическими препаратами. При появлении побочных эффектов гормональных препаратов следует немедленно обратиться к врачу, который их назначил. Он принимает пациенток в любое время суток, отменяет эти лекарства, проводит симптоматическую терапию и подбирает другие гормональные препараты.
Записаться на приём
Гормонотерапия при раке молочной железы: гормонозависимый рак, препараты, прогноз выживаемости
Гормонотерапия при раке молочной железы сегодня проводится теми же препаратами, что и 20 лет назад, не изменились и основополагающие принципы её назначения, существенное отличие современного подхода в более точном подборе лекарственного средства с ориентировкой на биологические характеристики опухоли и индивидуальные эндокринные показатели пациентки.
Что такое гормонотерапия?
- Гормонотерапия при раке молочной железы предполагает применение в лечебных или профилактических целях похожих на половые гормоны лекарственных средств для «обмана» раковой клетки или полное прекращение воспроизводства эндокринных субстанций яичниками, а также синтеза гормонов в жировой ткани.
- Конечная цель гормонотерапии — не допустить поступления половых гормонов в раковую клетку молочной железы, чем нарушается синтез необходимых для её жизни веществ и вынужденно включается программа клеточной гибели — апоптоз.
- В качестве гормональных (эндокринных) лекарственных средств при раке молочной железы используют:
- натуральные гормоны и их синтетические аналоги — эстрогены, андрогены и прогестины;
- блокирующие связывание естественного гормона с рецептором опухолевой клетки антигормоны — антиэстрогены;
- нарушающие локальный синтез гормонов в жировой ткани ингибиторы ароматазы;
- гонадотропин-релизинг-гормон — химическое вещество, подменяющее естественный гормон гипоталамуса, который блокирует синтез яичниками собственных половых гормонов.
Аналогично гонадотропин-релизинг-гормону действуют хирургическое удаление придатков или облучение яичников, без них невозможно лечение менструирующих женщин ингибиторами ароматазы.
Показания для назначения
Рак молочной железы возникает на фоне гормонального дисбаланса, но не все опухоли чувствительны к гормональному воздействию, некоторые популяции клеток не используют половые гормоны для своей жизнедеятельности — они гормонально независимы. Как правило, независимой считается опухоль, в которой не больше 1% клеток нуждается в эстрогенах.
О гормональной зависимости злокачественного новообразования молочной железы судят по наличию на ядерных мембранах клеток рака специальных гормональных рецепторов, взаимодействующих с эстрогенами и переносящих их внутрь клеточного ядра, кратко обозначаемых как «ЭР+» или «ER+». Рецепторы определяет специальный анализ.
Дополнительный косвенный признак гормонозависимого рака молочной железы — наличие мембранных рецепторов прогестерона — «ПР+» или «PR+», пороговое значение — более 20% клеток в популяции.
Наиболее благоприятно для назначения гормонотерапии при раке молочной железы сочетание максимально высокого уровня ЭР+ с ПР+. Формально гормонотерапия показана всем пациенткам, в опухоли молочной железы которых имеется более 1% клеток ЭР+ без учёта концентрации ПР+.
Особенности гормонотерапии при раке молочной железы
Гормональная зависимость рака молочной железы обещает чувствительность к гормонотерапии, но не гарантирует её.
Во-первых, не все ЭР способны взаимодействовать с лекарственным препаратом, нацеленным на него антиэстрогеном. Результат лечения прогнозирую по объёму популяции чувствительных клеток, считается, что чем больше в раке ЭР+, тем эффективнее будет эндокринная терапия.
Во-вторых, некоторые опухоли формируют устойчивость к лекарству, ускоренно разрушая его в своей цитоплазме или выводя из клетки в межклеточную жидкость.
Формирование устойчивости легло в основу поэтапной гормонотерапии, когда при утрате опухолью чувствительности к одному препарату переходят на другую группу лекарственных средств.
Особенность рака молочной железы — возможность перехода с одной линии гормонотерапии на другую при снижении клинической эффективности воздействия.
В-третьих, ради собственного выживания на фоне гормонотерапии опухоль постепенно становится нечувствительной к препарату, происходит естественный отбор — реагирующие на гормональные лекарства клетки погибают, выживают и дают потомство нечувствительные. Отчасти на этой особенности рака молочной железы базируется отказ от одновременного использования химиотерапии и гормонотерапии — только последовательно.
И третья особенность — при подборе лекарственного препарата обязательно учитывается гормональный период, в котором пребывает женщина, при недавнем прекращении менструации определяется концентрация производимых гипофизом лютеинезирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, стимулирующих работу яичников.
Виды гормональной терапии
В зависимости от цели гормонотерапию подразделяют на неоадъювантную, адъювантную и лечебную.
Неоадъювантная ГТ проводится до радикальной операции для уменьшения объема опухолевого узла и уничтожения микрометастазов, попутно выясняется клиническая чувствительность опухоли к конкретному лекарственному препарату и перспективность профилактической антигормональной терапии после операции.
Этот вид ГТ назначается при люминальном молекулярно-биологическом подтипе рака молочной железы с ЭР+ и ПР+. Эффект при гормонотерапии отсроченный, в отличии от химиотерапии, поэтому неоадъювантное лечение проводится не менее 4 месяцев, при хорошем результате — 8 месяцев и дольше, соответственно, на такой же срок откладывается операция на молочной железе.
Поскольку наименее токсичными считаются ингибиторы ароматазы, их и используют, но они разрешены только для переживших менопаузу женщин.
Адъювантная гормонотерапия назначается для профилактики рецидива и метастазирования, она проводится всем больным с ЭР+, в том числе при карциноме in situ, только цель при 0 стадии иная — предотвращение развития рака в другой молочной железе. Продолжительность терапии — до прогрессирования или 5-10 лет в зависимости от исходного прогноза, а начинают ГТ строго после завершения адъювантной химиотерапии. Выбор препарата зависит от менструального статуса женщины.
Лечебная ГТ применяется при неоперабельном раке молочной железы или метастазах после радикального лечения. Длительность эндокринного воздействия зависит от эффективности, при прогрессировании переходят на следующий по очереди лекарственный препарат, выбор которого определяется по гормональному статусу женщины.
Препараты
Гормональная терапия рака молочной железы проводится антиэстрогенами и ингибиторами ароматазы, применение эстрогенов, прогестинов и андрогенов ограничено высокой частотой осложнений. Каждый препарат в лечебных целях принимают до прогрессирования заболевания, в профилактически — до появления метастазов или не менее 5 лет.
Антиэстрогены представлены двумя препаратами:
- ежедневно принимаемые при всех видах ГТ и в любом гормональном периоде таблетки тамоксифена;
- фулвестрант (Фазлодекс™) используется при распространенном раке молочной железы, ранее прогрессировавшем на тамоксифене, и только после менопаузы, он вводится в мышцу раз в месяц, главный недостаток — стоимость инъекции около 500$.
Ингибиторы ароматазы в таблетках для ежедневного приема применяются при любом виде ГТ у женщин после менопаузы, все лекарства одинаково эффективны:
- анастрозол (Аримидекс™);
- летрозол (Фемара™);
- эксеместан (Аромазин™).
Никогда одновременно не используются лекарственные средства разных групп — только по-отдельности.
Некоторые схемы адъювантной ГТ предполагают смену лекарства через определенный срок, например, молодая женщина 5 лет пьет тамоксифен, при прекращении менструальной функции ещё 2 года получает ингибиторы ароматазы.
При лечении неоперабельного рака или метастазов смена группы происходит при возобновлении опухолевого роста или появлении выраженных побочных осложнений.
Для временного выключения функции яичников у менструирующих женщин применяются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ), при раке молочной железы Стандарты рекомендуют каждые 28 дней инъекцию одного из одинаково эффективных средств:
- гозерелин (Золадекс™);
- трипторелин (Диферелин™);
- бусерелин (Бусерелин-депо™);
- лейпрорелин (Люкрин-депо™)
Группа ГРГ вспомогательная, используется вместе с ингибиторами ароматазы или антиэстрогенами. Прием таблеток начинают после полутора-двух месяцев инъекций антагонистов гонадотропинов. ГРГ конкуренты удаления или облучения яичников, после прекращения инъекций менструация у молодых женщин восстанавливается в ближайшие 3 месяца.
Побочные действия
Антиэстрогены и ингибиторы ароматазы обладают схожими побочными реакциями, самые опасные из которых: образование тромбов и дисгормональный остеопороз. Тамоксифен активнее влияет на свертываемость крови, и при многолетнем использовании у небольшого процента женщин индуцирует рак эндометрия. Ингибиторы ароматазы чаще осложняются остеопорозом. Одинаково часто обе группы вызывают приливы.
Все гормональные препараты подвергаются трансформации в печени. Тамоксифен может вызвать токсическое поражение печени и привести к застою желчи — холестазу, клиника которого отчасти напоминает острый холецистит, все симптомы исчезают после отмены антиэстрогена.
В настоящее время нет однозначного мнения по выбору лекарственного средства — эффективность их одинаковая, поэтому ориентируются на гормональный возраст и сопутствующую патологию, к примеру, при варикозной болезни или патологии эндометрия целесообразно избегать тамоксифена, при остеопорозе — ингибиторов.
В подавляющем большинстве случаев ГТ хорошо переносится, что позволяет при неблагоприятных прогностических факторах пролонгировать её до 7-10 лет.
Возможные последствия
На фоне приёма тамоксифена:
- при метастазах в костях рака молочной железы в первый месяц лечения могут усилиться боли — синдром «вспышки» требует отмены антиэстрогена;
- стимулируется овуляция и возможна беременность, поэтому женщины репродуктивного возраста должны прибегать к контрацепции;
- течение кардиальных заболеваний улучшается вследствии благоприятного действия на обмен липидов, но только после нескольких лет ГТ;
- опосредованное повышение в крови эстрогенов приводит к приливам, но также несколько «омолаживает» кожу и слизистые половых органов;
- осложнения со стороны глаз редки, но возможно обострение давней ретинопатии, кератопатии или усугубление возрастной катаракты.
Использование препарата группы ГРГ часто сопровождается посткастрационным синдромом с приливами, частыми кольпитами, недержанием мочи, болями в мочевом пузыре и т.д. У женщин в пременопаузе при совместном применении ГРГ с ингибитором ароматазы возможно повышение уровня эстрадиола, что исключает эффект от лечения.
Диета при гормонотерапии
Многие женщины считают, что на фоне гормональных препаратов растет вес тела, клинические исследования на счет ГТ относят всего лишь 1,6% — 4% случаев повышения веса.
Избыток веса обусловливается не фармакологическим действием, а изменением ритма жизни после выявления рака молочной железы, нормализацией питания после завершения химиотерапии и снижением уровня стресса после проведения радикальной терапии.
На профилактической ГТ женщина успокаивается и бережет себя, избегая физических нагрузок, и вес растет даже без лекарств.
Гормонотерапия не нуждается в особой диете, необходима коррекция питания с учетом ежедневных нагрузок и сопутствующих болезней.
Эффективность
Результат терапии зависит от чувствительности опухолевых клеток к лекарствам, поэтому в обязательном порядке до начала лечения определяется молекулярно-биологический подтип рака молочной железы.
Эффект адъювантной терапии оценивается по времени появления метастазов — на фоне ГТ или в течение года после её завершения. В отсутствии клинически определяемой опухоли косвенно об эффективности свидетельствует уровень эстрадиола в крови.
Результат гормонального воздействия более медленный, нежели химиотерапии, поэтому оценка эффективности при распространенном раке молочной железы проводится каждые 3-4 месяца приема. Общий эффект ГТ — от 15% до 36%, и тем выше, чем больше концентрация ЭР и ПР.
Прогноз при применении гормонотерапии
Распространенность рака молочной железы на момент выявления косвенно свидетельствует об агрессивности и гормональной независимости опухоли. ГТ мало полезна при метастатической стадии, сопровождающейся висцеральным кризом — при множественных злокачественных новообразованиях внутренних органов с нарушением их функции.
При распространенном процессе с высоким уровнем ЭР и ПР на фоне ГТ регрессируют множественные метастазы, особенно в костях, коже и лимфоузлах, даря женщине годы качественной жизни. Эндокринное воздействие бесполезно при прогрессировании рака молочной железы на фоне трех линий ГТ.
Лечение рака должно быть своевременным и адекватным, в нашей Клинике проводится геномный анализ опухоли на чувствительность к лекарствам, что повышает непосредственные результаты терапии и сказывается на продолжительности жизни больных.
Список литературы:
- Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., Пароконная А.А., Семиглазова Т.Ю., Тюляндин С.А., Фролова М.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы. Злокачественные опухоли. — 2016. — № 4. Спецвыпуск 2.
- Davies C., Pan H., Godwin J. et al. /Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomized trial// Lancet 2013; 381.
- Dowsett M./ Neoadjuvant endocrine therapy: patient selection, treatment duration and surrogate endpoints// Breast 2015; 24(Suppl 1)