Что такое гормонозависимый рак молочной железы у женщин: прогноз выживания, лечение и отзывы

Гормонозависимый рак молочной железы – злокачественное новообразование, клетки которого имеют рецепторы к эстрогенам. При обнаружении патологии на начальном этапе ее развития и проведении грамотного лечения выживаемость у женщин достигает 98 %.

Причины возникновения

Разобраться в провоцирующих факторах поможет механизм развития этого заболевания. Клетки грудной железы подчинены женским половым гормонам. Такое взаимодействие осуществляется через белки-рецепторы.

Выглядит это так: гормон соединяется с одним из рецепторов, происходит его трансформация, после чего биологически активное вещество проникает внутрь клетки железы, неся при этом в ее ядро нужную информацию.

Такая реакция помогает женскому организму подготовиться к возможной беременности.

При делении клеток железы периодически происходит образование структур с искаженной генетической информацией. У здоровых женщин атипичные клетки уничтожаются защитной системой организма.

Однако при гормональных сбоях все происходит иначе: мутировавшие структуры «прикрываются» прогестиновыми и эстрогеновыми рецепторами и начинают интенсивно размножаться.

Как результат, возникает гормонозависимый рак.

Толчком к развитию данного заболевания являются следующие факторы:

• высокий уровень эстрогенов;
• бесконтрольный прием гормональных препаратов;
• избыточный вес;
• гормоночувствительные неоплазии;
• отказ от кормления грудью.

Повышенный уровень эстрогенов чаще сопровождается ранним половым созреванием (менструация начинается до 13 лет) и поздним климаксом (после 55 лет). Эти признаки свидетельствуют о высоком риске развития гормонозависимого онкозаболевания.

Возникновению рака способствуют и такие факторы:

• послеродовый мастит;
• радиоактивное излучение;
• стрессы;
• отсутствие полноценного отдыха;
• травмы молочных желез;
• появление папиллом в млечных протоках;
• интенсивные физические нагрузки.

Еще один значимый фактор – это генетическая предрасположенность. В ходе недавнего исследования было выявлено, что у более половины пациенток с данной патологией ближайшие родственники страдали онкозаболеваниями.

Стадии и формы заболевания

Гормональный рак молочной железы может быть узловым. В этом случае он представлен плотным по консистенции образованием, размер которого варьируется от 5 до 50 мм и более. Такой узелок чаще имеет неправильную форму. По мере развития заболевания образование разрастается в разные направления.

В 2% случаев диагностируется слизистый тип гормонозависимого рака. При таком заболевании в опухоли находится серовато-синяя жидкость, которая по консистенции является слизью. Для этой формы патологии характерно появление метастазов на начальном этапе развития болезни.

Также может быть диагностирован рак Педжета. Это онкологическое поражение околососковой области.

По области локализации различают такие формы болезни:

1. Инвазивная – новообразование локализовано в млечных протоках. По мере развития болезни поражаются мышечная и жировая ткани груди.
2. Неинвазивная – раковые клетки сосредоточены внутри молочных протоков и долек, они не выходят за их пределы.

Гормонозависимый рак имеет четыре стадии развития заболевания. Они разнятся между собой по степени агрессивности к расположенным рядом тканям и всему организму.

На первой стадии атипичные клетки не выходят за пределы млечной железы. Размер новообразования не превышает 20 мм.

На второй стадии опухоль начинает прорастать в рядом расположенные ткани. Могут поражаться лимфоузлы. На этом этапе размер образования достигает 50 мм и более.

На третьей стадии поражается от 4 до 9 лимфоузлов со стороны молочной железы и не менее 1 – на противоположной стороне. Раковые клетки распространяются на кожный покров и мышечные ткани груди. Происходит метастазирование.

При четвертой стадии метастазами поражаются жизненно важные органы. На этом этапе мутирующие клетки могут быть обнаружены в печени, костных тканях, легких, мозге.

Симптоматика

При гормонозависимом раке клиническая картина формируется под воздействием двух типов признаков: общих и местных. Степень выраженности симптомов напрямую зависит от стадии болезни. К первой группе можно отнести такие признаки:

• слабость;
• сильные перепады настроения;
• резкая потеря веса;
• ухудшение трудоспособности;
• тошнота;
• беспричинная нервозность;
• головные боли.

Местные симптомы проявляются при пальпаторном исследовании и визуальном осмотре. При прощупывании обнаруживаются увеличение лимфоузлов и изменение структуры груди. Кожа поверх новообразования становится шершавой и морщинистой. Может втягиваться сосок.

Диагностика

На основе жалоб пациентки маммолог или онколог ставит предварительный диагноз. Однако для подтверждения наличия гормонозавизимого рака или его исключения назначаются инструментальные и лабораторные исследования. К первой группе относят методы диагностики:

• маммографию – процедуру, которая позволяет выявить область локализации поражения, размеры опухоли, количество и форму новообразований;
• УЗИ – исследование, с помощью которого оценивают структуру образования и изучают состояние лимфатических узлов;
• дуктографию – процедуру, при которой в млечные протоки вводят контрастное вещество, делают рентгеновский снимок и анализируют результат;
• биопсию – забор тканей для определения типа опухоли и степени ее злокачественности;
• МРТ – исследование, которое помогает выявить метастазирование.

При лабораторных методах диагностики сдают общий и биохимический анализы крови. Также может назначаться цитологическое исследование клеточного состава соска. Для выявления раковых клеток сдают кровь на онкомаркеры.

Способы лечения

После изучения результатов диагностических исследований и установки диагноза назначается терапия. Лечение прописывается индивидуально. Оно напрямую зависит от возраста пациентки и стадии развития онкозаболевания.

Один из распространенных методов борьбы с новообразованием – хирургическое вмешательство. Операция может выполняться следующим образом:

• лампэктомия – удаляются только атипичные ткани;
• секторальная резекция – иссекается целый сектор груди;
• мастэктомия – полное удаление молочной железы;
• радикальная резекция – полностью удаляют железу, пораженные лимфоузлы, грудные мышцы и прилегающие ребра.

Резекция может выполняться хирургическим скальпелем или кибер-ножом, обеспечивающим дополнительное облучение тканей гамма-лучами, что предупреждает рецидивирование заболевания. Некоторое время спустя после хирургического вмешательства выполняется пластическая операция. Такая процедура направлена на восстановление молочной железы.

В до- и послеоперационный периоды может проводиться лучевая терапия. Цель процедуры, выполняемой до резекции, – уменьшение опухоли. Благодаря этому во время операции меньше будет удалено здоровых тканей. Послеоперационное облучение уничтожает оставшиеся атипичные клетки и этим предупреждает рецидивирование болезни.

Еще один метод лечения гормонозависимого рака – химиотерапия. Во время этой процедуры в организм пациентки вводятся препараты, которые уничтожают раковые клетки. В то же время они негативно воздействуют на костный мозг и другие внутренние органы. По этой причине перед проведением химиотерапии оцениваются риски и ожидаемый положительный эффект.

Гормонотерапия

Цель этой процедуры – ослабить связь между новообразованием и гормонами. На первой стадии заболевания гормонотерапия используется в качестве самостоятельного метода лечения. В остальных случаях ее назначают одновременно с лучевой или химиотерапией и операцией.

Применяться может один из следующих видов гормональной терапии:

1. Неоадъювантная – проводится в предоперационный период. Ее назначают, если размеры новообразования превышают 20 мм и поражены лимфоузлы. 
2. Лечебная – назначают при неоперабельной стадии онкозаболевания.
3. Адъювантная – выполняется для уменьшения рисков рецидирования рака. Продолжительность терапии – до 10 лет.

При назначении препаратов учитываются возраст пациентки, степень развития онкообразования, наличие у женщины сопутствующих заболеваний. Например, если болезнь выявлена у пациентки в детородном периоде, назначается курс рилизинг-гормонов. При обнаружении проблемы в менопаузе прописывается терапия препаратами, которые уменьшают продуцирование эстрогенов.

Диета

Правильно организованное питание помогает организму бороться с заболеванием и уменьшает риск развития побочных эффектов, возникающих во время лечения. К тому же диета способна свести к минимуму вероятность образования вторичного рака молочной железы.

Следует ограничить потребление таких продуктов питания:

• мясо, поскольку при выращивании животных и птиц сельскохозяйственные предприятия используют гормоны и факторы роста;
• сахар и сладости, так как их бесконтрольное присутствие в рационе ведет к ожирению, что увеличивает риск развития злокачественной опухоли;
• алкоголь, поскольку в больших дозах он ухудшает общий и местный иммунитет;
• жареная пища и фаст-фуд из-за содержания в них акриламида – канцерогенного вещества.

Рацион пациентки должен быть полноценным. Желательно обогатить его брокколи, поскольку этот овощ содержит сульфорафан – вещество с противораковым эффектом. К тому же предпочтительны помидоры. Они богаты ликопеном: этот компонент используется при профилактике развития рака.

Полезны и крестоцветные овощи: они содержат фенетил-изотиоцианат – вещество, которое препятствует развитию гормонозависимой опухоли. К тому же важно обогатить рацион шампиньонами и грибами шиитаке.

В них содержатся фунго-эстрогены, лентинаны и перфорины – вещества с противоопухолевой активностью.

Прогноз

Прогноз выживания при гормонозависимом онкозаболевании значительно лучше, чем при других типах рака. Однако он напрямую зависит от стадии, на которой выявлен патологический процесс, и адекватности терапии.

Медлить нельзя: упущенное время уменьшает шансы выживаемости!

По статистике, десятилетняя выживаемость у женщин при выявлении и лечении рака на первой стадии составляет 96–98 %.

Если патология была обнаружена при второй степени развития, после проведения терапевтических процедур показатель выживаемости у женщин колеблется в пределах 75–90 %.

Положительный прогноз для пациенток на третьей стадии составляет 65–70 %. При запущенном состоянии, сопровождаемом метастатическим поражением, показатель выживаемости достигает 55–60%.

Гормонозависимый рак молочной железы: прогноз выживания, питание при гормонозависимом раке молочной железы

Гормонозависимый рак молочной железы не однороден, в группу входят очень разные клеточные варианты карциномы, ответ на эндокринное воздействие разнообразен и не гарантирован на 100%. Так что же объединяет столь непохожие заболевания молочной железы?

Статистика

В 2018 году у 64 544 россиянок был диагностирован рак молочной железы, причём у 46% опухоль выявили только при обследовании, то есть сама женщина не знала о существовании рака в своей груди.

Больше 5 лет на учете состоит 421 738 россиянок, успешно прошедших первичное лечение. Средний возраст первичных пациенток — чуть больше 61 года.

Рак молочной железы считают болезнью зрелых и пожилых, как будто менопауза исключает молодость женщины.

Считается, что из всех заболевших РМЖ гормонозависимая карцинома развивается у 65% переживших менопаузу. Официальная статистика не учитывает виды карциномы, но можно предположить, что из 50 тысяч заболевших раком молочной железы россиянок старше 50 лет — среднего возраста последней менструации, гормонозависимый рак железы имеют чуть больше 32 тысяч, то есть каждая вторая из всех.

При наследственном раке молочной железы, как правило, проявляющемся в молодом возрасте, вероятность развития гормонозависимой карциномы на фоне гена BRCA2 выше, чем при наличии BRCA1.

Формы и виды

Рак молочной железы в онкологии занимает особое место вследствие разнообразия разработанных лечебных мер, позволяющих на долгие годы сохранить жизнь и работоспособность пациенток. Первым РМЖ начали разделять по типам гормональных рецепторов в клетке, а затем провели его молекулярно-биологическое типирование и теперь доступен индивидуальный подбор лекарств по генетическому коду.

Гормональная зависимость карциномы определяется по наличию в клетках рецепторов эстрогенов (ЭР), прогестероновые рецепторы (ПР) не обязательны, но способствуют повышению эффективности терапии и улучшают прогноз. Для признания гормональной зависимости рака достаточно найти 10% клеток с ЭР или ПР.

В реальной жизни 45% пациенток с ЭР совсем не реагируют на гормональную терапию. При очень высоком уровне ЭР каждая десятая женщина не отвечает на эндокринное воздействие, а при сочетании высоких ЭР с такими же ПР — каждая пятая.

Фактически рак у этих пациенток не имеет гормональной зависимости, хоть всех их относят к люминальному типу, но лечение должно проводиться по другому стандарту — как независимых от гормонов.

В подобной ситуации удобнее разделять злокачественный процесс по реальной чувствительности.

• Классификация рака молочной железы по биологическим типам предполагает обязательность ЭР при люминальной карциноме и отсутствие при трижды-негативном и базальном раке, тем не менее каждую третью больную раком молочной железы невозможно отнести ни к одному из известных типов, но неизвестные типы тоже возможны.
• Морфологическая классификация содержит десятки клеточных вариантов, при этом лечение одного и того же вида будет опираться на чувствительность к гормонам, поэтому отнесение опухоли к гормонозависимым и гормон-рецептор-негативным не утратило практического значения.

Стадии

До размера новообразования в один сантиметр раковые клетки проходят 109 делений — это две трети всей жизни опухоли, причём только последняя треть проходит на виду и под контролем.

Если от момента обнаружения рака до смерти пациентки всего пять лет (гипотетически), то от первой злокачественной клетки до сантиметрового образования проходит целое десятилетие.

В 2018 году у каждой четвёртой россиянки обнаружили 1 стадию, у каждой пятой — 3 стадию, а каждая 13-я имела метастазы. Статистика умалчивает сколько среди них было гормонозависимых опухолей.

Пациентам хочется точно знать, на какой стадии был выявлен рак, но стадия учитывает только состояние на момент обнаружения, без учёта рецепторного статуса и других морфологических характеристик, и стадия никогда не изменяется, чтобы дальше не случилось в жизни больного.

При гормонозависимой карциноме стадирование ничем не отличается от других вариантов рака молочной железы, также и разделение по клиническим группам, где за основу взято лечение:

• всё, что можно сразу удалить, начиная с 0 стадии и до 3A (T3N1M0), без учёта дальнейшей профилактической химиотерапии и облучения — резектабельный или операбельный процесс;
• изначально не удаляемый из-за большой распространенности в груди, но с возможностью перевода в операбельный после химиотерапии и облучения — местно-распространенный процесс, то есть 3В и 3С стадии;
• наличие отделенных метастазов при первичной диагностике и прогрессирование процесса после лечения — метастатический рак или рецидив.

Причины появления опухоли

Никто точно не знает, будет ли у женщины рак в молочной железе, но в развитых странах каждая десятая имеет риск, как правило, после 65-летия вероятность злокачественного процесса в 150 раз выше, чем была до 30 лет.

Факторы риска карциномы молочной железы известны, и их можно разделить на две группы:

1. Наследственные — носительство генов, преимущественно, BRCA, которое составляет менее 5% от всех больных РМЖ.
2. Поведенческие, то есть начало и завершение менструации, аборты и роды с кормлением грудью, низкая активность и ожирение, гинекологические заболевания и сахарный диабет, курение и злоупотребление алкоголем.

Первую группу нельзя исправить, но вторая практически целиком зависит от самой женщины, хоть совсем неочевидно, что нездоровый образ жизни станет причиной развития новообразования.

Часто у женщины с гормонозависимым раком имеются указания на гормональные проблемы и болезни половых органов.

Некоторые заболевания яичников, в частности, склеро-кистозную трансформацию невозможно предотвратить, поскольку она генетически детерминирована, но воспалительные процессы и половые инфекции можно избежать или вылечить.

Неочевидно, но вероятно и не надо забывать, что 95% карцином вызывается случайными мутациями, которые можно было не подталкивать образом жизни.

Симптомы гормонозависимой опухоли

Симптомы гормонально зависимой карциномы принципиально не отличаются от другого варианта болезни, поскольку клинические проявления определяются своевременностью обнаружения. Как правило, гормонозависимые новообразования хорошо дифференцированные, то есть строение раковой клетки не далеко ушло от нормального, как правило, это медленно растущие опухоли.

При отрицательной по ПР карциноме чаще выявляют метастазы в лимфоузлах, опухолевый узел в груди крупнее, чаще в ДНК содержится ген HER-2, обещающий устойчивость к лекарствам. Такой вариант гормональной зависимости более характерен для пожилых.

Диагностика гормонозависимой опухоли

1. При невысокой стадии до операции не обязательно определять рецепторный статус, но сегодня уровень диагностики такой высокий, что кор-биопсия при первичном обследовании позволяет установить молекулярно-биологический тип уже до начала радикального лечения.

2. После операции РЭ и РП обязательно определяются и в метастатических лимфоузлах, очень полезно для планирования оптимального лечения знать гормональную зависимость при прогрессировании, когда появятся метастазы.

3. Рецидив в рубце также подлежит ИГХ-исследованию на рецепторный статус, потому что по клеточным характеристикам может радикально отличаться от материнской опухоли.

При концентрации ЭР от 1% до 9% сомнительна позитивная реакция на гормональное воздействие, поэтому такой вариант не считается гормонозависимым. Первичная опухоль и метастазы близки по рецепторному статусу, но метастазы могут не иметь рецепторов.

Лечение

Оперативное лечение рака молочной железы — всегда позитивно сказывается на жизни пациентки, даже при изначально неоперабельном процессе стараются химиотерапией довести до удаления железы. Лекарственное лечение основано на рецепторном статусе и других морфологических характеристиках, при наличии эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов метод выбора — гормональная терапия.

Объем хирургического лечения учитывает не гормональную зависимость, а техническую возможность и предпочтение женщины.

Абсолютно равноценны по отдаленным результатам 5 и 10-летней выживаемости полное удаление молочной железы и частичная резекция груди с обязательным облучением.

Во время операции выполняется биопсия сигнального лимфоузла, при обнаружении в нем метастазов удаляется вся подмышечная клетчатка с лимфоузлами.

Лучевая терапия на операционную рану выполняется:

• при резекции молочной железы,
• при метастатическом поражении более трёх лимфоузлов,
• при большом размере опухоли в груди,
• при неблагоприятных морфологических характеристиках.

При планировании химиотерапии, что вероятно при наличии только одних эстрогеновых рецепторов, начало облучения откладывается до завершения всех циклов профилактической химиотерапии.

При гормонозависимой опухоли всегда планируется адъювантная эндокринная терапия, но без химиотерапии она возможна только при люминальном А молекулярно-биологическом типе. Все остальные варианты после операции подлежат химиотерапии, по завершении которой проводится облучение, если таковое необходимо, и параллельно начинается гормонотерапия.

Сегодня длительность профилактической гормональной терапии дошла до 10 лет, минимально 7 лет. Для молодых женщин с сохранной менструацией рекомендуется тамоксифен, не требующий подавления функции яичников.

При противопоказаниях к приему тамоксифена возможно лечение ингибитором ароматазы, но только при стойком отсутствии менструаций, чего добиваются либо удалением яичников, либо их облучением, либо «химической кастрацией» инъекциями специального препарата.

У женщин после менопаузы проводится профилактическое лечение ингибитором ароматазы.

Метастатический процесс при гормональной зависимости, как правило, сначала лечат химиотерапией, если уровень ЭР невысок и ПР менее 30%.

В дальнейшем при стабилизации проводится длительная терапия тамоксифеном или ингибитором ароматазы.

Принципиально одна только гормонотерапия возможна при небольшом поражении метастазами костей, без болевого синдрома, или у очень пожилых женщин со множеством хронических болезней.

Прогноз выживаемости

Даже 1 стадия не гарантирует отсутствия метастазов в отдаленном периоде, у каждой шестой-седьмой женщины с опухолью менее 2 сантиметров и без поражения лимфоузлов в ближайшие 20 лет появятся метастазы. При высокой гормональной зависимости рак более дифференцирован и вероятность прогрессирования меньше — у каждой девятой, именно из-за этого срок профилактической гормонотерапии увеличили до 10 лет.

Женщины с позитивным статусом ЭР и ПР имеют лучшую выживаемость даже при наличии гена HER2. Наличие в клетках гена HER2 неблагоприятно сказывается на выживаемости пациенток с опухолью без ПР. Тем не менее, даже при метастатическом процессе при наличии ЭР и HER2 удается довести среднюю выживаемость до 4 лет.

Осложнения

Гормональная терапия менее токсична, чем химиотерапия, но небезвредна. Самое опасное осложнение тамоксифена — возможность развития рака эндометрия, пусть мизерная, но существует.

По непосредственной переносимости тамоксифен менее агрессивен, чем ингибиторы ароматазы, дополнительно снижает уровень холестерина и частоту инфарктов миокарда.

Побочные эффекты возникают не у всех, по степени выраженности вариабельны, если и не устранимы полностью, то есть способы снижения токсичности.

Рецидив

При гормонозависимой карциноме вероятность рецидива коррелирует с первичной распространенностью опухоли в груди и наличием морфологических факторов неблагоприятного прогноза. Доказано, что обнаружение в сосудах рядом с опухолью клеток рака увеличивает вероятность рецидивирования в 10 раз до 21%.

Профилактика

При наследственном семейном раке длительная профилактика тамоксифеном снижает вероятность развития опухоли, но повышает частоту карциномы матки, что неприемлемо.

Главная и действенная профилактика рака заключается в исключении факторов риска и регулярном обследовании у маммолога.

Не всегда опухоль видна на маммографии и УЗИ, но МРТ повышает возможности диагностики, особенно в руках отлично подготовленного и опытного специалиста. В нашей клинике имеются все возможности для качественной диагностики и лечения.

Список литературы:

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В./- М.: МНИОИ им. П.А. Герцена  филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.
2. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., и соавт./ Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы // Злокач. опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2; 2017 (том 7).
3. AlFakeeh A., Brezden-Masley C. /Overcoming endocrine resistance in hormone receptor—positive breast cancer// Curr Oncol; 2018 Jun;25 (Suppl 1).
4. Arpino G., Weiss H., Lee A., et al. /Estrogen receptor positive (ER+), progesterone receptor negative (PgR—) breast cancer: new insights into molecular mechanisms and clinical implications // Breast cancer research and treatment// 27-th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium; 2004; V. 88 (Suppl.105).
5. Pan H., Gray R., Davies C., et al. /Long-term recurrence risks after use of endocrine therapy for only 5 years. Relevance of breast tumour characteristics// ASCO 2016; abst. 505.

Гормонозависимый рак молочной железы

Гормонозависимый рак молочной железы — вариант злокачественной опухоли груди, при котором не менее 10% атипичных клеток имеют рецепторы к женским гормонам. Проявляется ограниченным или диффузным уплотнением в груди, выделениями из соска, увеличением подмышечных лимфоузлов, изменением формы молочных желез и состояния их кожных покровов, симптомами опухолевой интоксикации. Диагностируется с помощью маммографии, УЗИ грудных желез, определения онкомаркеров, цитологического исследования биоптата. Рекомендовано комбинированное лечение, включающее хирургическое удаление новообразования, лучевую, химио- и гормонотерапию.

Гормонозависимая карцинома, по данным исследований в сфере маммологии, диагностируется в 30-60% случаев обнаружения рака молочной железы. Ежегодно эту патологию выявляют приблизительно у 450-900 тысяч женщин в мире. С возрастом уровень заболеваемости возрастает. Болезнь в значительной степени связана с особенностями образа жизни и питания, характерными для развитых стран.

Согласно статистике, шансы заболеть гормоночувствительной неоплазией у жительниц США и Японии в 5-6 раз выше, чем у женщин, проживающих на других территориях.

Однако в государствах с переходной и развивающейся экономикой из-за низкой медицинской культуры населения эту форму рака диагностируют на более поздних стадиях, что ухудшает показатели 5- и 10-летней выживаемости пациенток.

Гормонозависимый рак молочной железы

Гормоночувствительная карцинома груди развивается в результате сочетанного действия нескольких факторов.

Основными из них являются повышенный уровень эстрогенов или дисбаланс половых гормонов, измененная иммунная реактивность и локальные воздействия на ткань молочных желез, стимулирующие усиленную пролиферативную активность железистых клеток.

Риск возникновения гормонозависимой опухоли повышается при наличии следующих признаков, свидетельствующих об гиперэстрогенемии или гормональном дисбалансе:

• Раннее созревание и поздний климакс. Высокий уровень секреции эстрогенов может быть врожденной особенностью организма женщины. Обычно у таких пациенток менархе наступает до 13 лет, а климакс — после 55. При этом определенную роль играет фактор наследственности — вероятность заболевания выше у женщин с наличием гиперэстрогенемии и рака груди у близких родственниц.
• Другие гормоночувствительные новообразования. Заболеваемость гормонозависимыми неоплазиями грудных желез повышается у пациенток с маммарными кистами, фиброаденозом, фиброзно-кистозной мастопатией. Группу риска также составляют женщины с субсерозными и субмукозными миомами, кистами яичников, другими дисгормональными патологиями репродуктивной сферы.
• Нарушение месячного цикла. Гормонозависимые формы рака чаще выявляются у женщин, страдающих с альгодисменореей, нерегулярными менструациями, бесплодием. Причиной подобных расстройств является повышение или нарушение синтеза женских гормонов вследствие хронических оофоритов, аднекситов, наличия опухолей яичников или патологии гипоталамо-гипофизарной области.

Предпосылками для дисгормональных нарушений, приводящих к развитию гормонозависимых неоплазий молочных желез, являются раннее начало половой жизни, незащищенный секс при частой смене половых партнеров, частые аборты, выкидыши, внематочные беременности.

Ряд специалистов считают факторами риска, приводящими к изменению гормонального фона, наступление первой беременности после 25 лет, длительное отсутствие половой жизни, неконтролируемый многолетний прием гормональных противозачаточных средств, отказ от кормления грудью, ожирение.

Существенную роль в возникновении заболевания играют локальные изменения в молочных железах, не связанные с уровнем гормонов, но сопровождающиеся повышением пролиферативной активности и нарушением дифференциации секреторной ткани.

К числу последних относятся травмы груди, негормональные заболевания (послеродовые маститы, внутрипротоковый папилломатоз), воздействие повреждающих факторов окружающей среды (онкогенные химические агенты, ионизирующие излучения, активное и пассивное курение).

Ситуация усугубляется при временном или постоянном снижении иммунитета вследствие физических и эмоциональных перегрузок, недостаточного отдыха, приема иммуносупрессивных препаратов.

Механизм развития заболевания основан на стимулирующем воздействии женских гормонов на перерожденные клетки молочных желез. В норме атипичные клеточные элементы, периодически образующиеся в железистой ткани, уничтожаются иммунной системой.

Сбой иммунитета приводит к неконтролируемому размножению перерожденных клеток, которые перестают опознаваться макрофагами, T- и B-лимфоцитами. При гормонозависимом раке пролиферация малигнизированной ткани грудной железы связана со стимулирующим воздействием эстрогена и прогестинов: более чем у 10% клеток этих опухолей имеются рецепторы к гормонам.

Фактически рост неоплазии подчиняется общим циклическим изменениям в организме женщины. Такой рак прогрессирует медленнее и намного реже метастазирует.

При определении вида заболевания учитывают форму неопластического образования и стадию процесса. Соответственно, выделяют следующие виды гормонозависимого рака грудных желез:

По форме:

• Узловой — в виде плотного, хорошо ограниченного узла размерами 0,5-5,0 см и более.
• Диффузный — без четко очерченных границ (маститоподобный, рожистоподобный, панцирный).

По стадии:

• 0 стадия — опухоль локализована в пределах одной структуры (дольки или протока).
• I стадия — новообразование размерами не больше 2 см без поражения подмышечных лимфатических узлов.
• II стадия — неоплазия до 2 см с метастазами в подмышечные лимфоузлы либо размерами 2-5 см без метастазов.
• III стадия — опухоль более 5 см с метастазированием в регионарные лимфатические узлы.
• IV стадия — новообразование любых размером с выявлением метастазов в печени, легких, костях или других отдаленных органах.

Для оценки риска метастазирования и выбора объема хирургического вмешательства важную роль играет локализация опухоли. Различают рак соска и ареолы, центральной части, верхневнутренного, нижневнутреннего, верхненаружного, нижненаружного квадрантов, подмышечной области, сочетанной и неуточненной локализации.

На начальных этапах развития злокачественная гормоночувствительная неоплазия может стать случайной находкой при плановом посещении маммолога, ультразвуковом или рентгенологическом исследовании молочных желез.

Женщина может обнаружить во время самообследования грудной железы узелок, уплотнение или припухлость разных размеров. По мере развития заболевания изменяются форма и очертания груди, периодически беспокоит боль, ощущение дискомфорта или распирания.

Кожа над очагом шелушится, становится багровой или розовой, а подлежащие ткани за счет образования спаек втягиваются и сморщиваются. Если опухоль соединена с молочными протоками, появляются бесцветные, а со временем – желто-зеленые выделения из соска со специфическим запахом.

Их интенсивность не связана с фазой месячного цикла и постепенно усиливается. Сосок часто втягивается.

Начиная со второй стадии, в области подмышечной впадины на пораженной стороне определяется припухлое уплотненное образование. Попытки подъема руки сопровождаются дискомфортом, со временем метастазы в лимфоузлы могут определяться и на противоположной стороне. Прорастание опухоли в кожу проявляется ее изъязвлением.

При метастазировании появляются признаки поражения других органов и систем: желтушность кожи, кашель и кровохарканье, головные боли, нарушенная координация движений, судороги, боли в костях. На поздних этапах выражены симптомы опухолевой интоксикации, проявляющейся жалобами на потерю аппетита, резким снижением веса.

Осложнения при гормонозависимом варианте рака груди появляются как из-за развития злокачественного процесса, так и вследствие проводимой терапии.

Наиболее грозным последствием опухоли является ее метастазирование — распространение раковых клеток по организму, причем некоторые метастазы могут оставаться в латентном состоянии до 5-10 лет.

При поражении печени возникает рвота с желчью, костей — патологические переломы, головного мозга — нарушения мышления, сознания, зрения, речи, слуха, судорожные припадки. Прорастание в кожу и распад опухоли осложняются воспалительными процессами, кровотечениями, некрозом тканей.

Основными последствиями лучевой и химиотерапии становятся выпадение бровей и волос, сухость, зуд, покраснение и шелушение кожи. На фоне приема противоопухолевых препаратов возможны нарушения пищеварения, появление жалоб на тошноту и рвоту.

Гормонотерапия приводит к вымыванию кальция из костей с развитием остеопороза и патологических переломов, нарушением свертывающей системы крови со склонностью к тромбообразованию. После хирургического удаления неоплазии с регионарными лимфатическими узлами возможна лимфорея, со временем нарушается лимфоотток, что приводит к лимфостазу (слоновости).

Из-за возникающих психологических проблем (замкнутости, чувства собственной неполноценности, страха смерти) пациентки нуждаются в психологической и психотерапевтической помощи.

С учетом возможных осложнений и последствий, возникающих при позднем выявлении заболевания, особую роль приобретает комплексное обследование пациенток с обнаруженными уплотнениями в груди.

Физикальные методы исследования имеют ограниченное значение и позволяют только заподозрить патологию.

Для подтверждения или исключения диагноза гормонозависимого рака применяют такие инструментальные и лабораторные методы, как:

• Обзорная маммография в трех проекциях. По снимку можно определить количество узлов, их размеры, особенности и локализацию. Методика информативна даже на ранней бессимптомной стадии заболевания, поэтому широко применяется для скрининга.
• УЗИ молочной железы. Обычно оценивается состояние груди и регионарных лимфоузлов. Малигнизированные ткани отличаются измененным ультразвуковым сигналом. При необходимости метод дополняют УЗ-исследованием сосудов молочных желез.
• Пункционная аспирационная биопсия. Исследование биоптата — наиболее достоверный метод, позволяющий точно определить гистологический вид опухоли молочной железы, степень зрелости и атипии ее клеток, чувствительность к женских половым гормонам.
• Определение онкомаркеров. При диагностике гормонозависимых опухолей и их рецидивов учитывают результаты анализа крови на СА 15-3 — специфический антиген-гликопротеин, выделяемый железистыми клетками и протоками грудных желез.
• Цитология мазка из соска. В серозном или серозно-гнойном отделяемом выявляются клетки с признаками атипии. Является вспомогательным методом экспресс-исследования при наличии жалоб на выделения из молочных протоков, открывающихся на соске.

При необходимости пациентке с подозрением на гормонозависимый рак могут быть назначены прицельная маммография, дуктография, электроимпедансная маммография, сцинтиграфия молочных желез, МРТ. Томографическое исследование является методом выбора для быстрого обнаружения метастазов.

Показательны изменения в общем анализе крови, которые проявляются снижением уровня гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Дифференциальная диагностика выполняется с различными видами доброкачественных новообразований груди.

К ведению пациентки и выбору схемы лечения обычно привлекают химиотерапевта, онкохирурга, радиолога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта.

Пациенткам с чувствительными к гормонам злокачественными новообразованиями груди показана комплексная терапия. Выбор конкретной схемы зависит от возраста онкобольной, стадии заболевания, особенностей метастазирования и может включать следующие виды лечения:

• Хирургическое удаление пораженных тканей. С учетом распространенности процесса и вовлечения в него лимфатических узлов выполняют резекцию молочной железы. По объему такая операция бывает частичной (лампэктомия), в пределах квадранта (квадрантэктомия), секторальной, полной (мастэктомия), тотальной (удаление железы с лимфоузлами, грудными мышцами, сосудами, ребрами) или паллиативной (при запущенных формах рака). Вмешательство проводят с использованием скальпеля или кибер-ножа, обеспечивающего дополнительное облучение тканей гамма-лучами.
• Лучевая терапия. До операции назначается для уменьшения объема опухоли и отека окружающих ее тканей. В послеоперационном периоде применяется для предупреждения рецидива гормонозависимого рака. Радиотерапия после хирургического вмешательства прямо показана при обнаружении раковых клеток в лимфатических узлах. При неоперабельных формах заболевания она замедляет рост новообразования и позволяет продлить жизнь пациентки. Зону и терапевтическую дозу облучения рассчитывают с учетом площади распространения процесса и состояния больной.
• Химиотерапия. Направлена на уничтожение активно размножающихся клеток, уменьшение размеров неоплазии, профилактику рецидива. К химиопрепаратам чувствительна как опухолевая ткань, так и другие активно пролиферирующие клетки (костного мозга, иммунной системы, волосяных фолликулов, эпидермиса). Цитостатики обычно назначают женщинам репродуктивного возраста и пациенткам с увеличенными регионарными лимфоузлами. В пре- и постменопаузе при низком риске метастазирования этот метод не показан.
• Гормонотерапия. Поскольку этот вид рака молочных желез чувствителен к гормонам, в его лечении с хорошим эффектом применяют препараты, действующие на гормональные рецепторы клеток карциномы. Лекарственные средства, блокирующие синтез или функцию половых гормонов, рекомендованы при предоперационной подготовке к удалению опухолей размерами больше 5 см и после выполнения операции при других формах заболевания. В репродуктивном возрасте возможно проведение оофорэктомии. Применение гормонотерапии улучшает прогноз выживаемости на 25%.

Чтобы уменьшить психологические и эстетические проблемы, возникающие в связи с частичным, полным или тотальным удалением молочной железы, проводятся реконструктивно-пластические операции. Они бывают отсроченными, выполняемыми по завершении всех этапов лечения, и одномоментными, производимыми сразу же после резекции груди.

Для улучшения течения послеоперационного периода пациентке показана коррекция диеты, медикаментозная профилактика осложнений (назначение препаратов кальция для предупреждения остеопороза, гепатопротекторов). При выраженных эмоциональных расстройствах оправдана консультация психиатра, назначение антидепрессантов и анксиолитиков.

Прогноз гормонозависимого рака молочной железы напрямую зависит от своевременности выявления опухоли и адекватности назначенного лечения. На 0 и I стадиях десятилетняя выживаемость пациенток достигает 96-98%, на II стадии — 75-90% и далее уменьшается до 10% на IV стадии.

С профилактической целью рекомендовано регулярное наблюдение у гинеколога, а после 35-40 лет — у маммолога, лечение дисгормональных заболеваний, самообследование молочных желез после каждой менструации. Важную роль в предупреждении рака играет планирование беременности, отказ от абортов и грудное вскармливание.

Для выявления ранних форм заболевания эффективен скрининг с использованием маммографии (ежегодно после 45 лет), УЗИооо или термометрии молочных желез.

проект «Новая жизнь»

Злокачественные новообразования молочных желёз занимают первое место среди онкологических заболеваний и причин смертности у женщин.

Несмотря на то, что данная локализация считается доступной для визуального осмотра, гормонозависимый рак груди достаточно часто диагностируется уже на III и IV стадиях.

Поздняя диагностика исключает возможность радикального лечения и значительно ухудшает прогноз1.

Определение и этиология

Гормонозависимый рак молочной железы — это злокачественная опухоль из железистой ткани, клетки которой содержат специфические рецепторы, чувствительные к эстрогенам и прогестерону. Данный вариант встречается примерно у 65-70% женщин.

Он различается по типу роста и гистологическому типу. Его стадируют согласно международной классификации TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований).

Основными причинами риска заболевания считаются:

• высокий уровень эстрогенов в крови;
• дисбаланс половых гормонов вследствие эндокринных сбоев или длительного приёма гормональных средств;
• нарушение иммунной реактивности организма;
• наследственные предпосылки (поломки в генах BRCA1, BRCA, CHEK2, NBS1, tP53)2;
• влияние канцерогенных агентов (ионизирующее излучение, алкоголь и т. д.);
• любые факторы, стимулирующие пролиферацию железистых клеток.

Чаще к развитию рака молочных желёз приводит комплекс предрасполагающих и провоцирующих причин.

Клиническая картина

Гормонозависимый рак молочных желёз имеет разнообразную симптоматику, в зависимости от стадии заболевания, типа роста новообразования, его локализации и наличия отдалённых метастазов. На начальных этапах формирования опухолевого процесса клиническая картина часто отсутствует. При прогрессировании болезни ведущими симптомами становятся:

• наличие опухолевого образования в молочной железе;
• выделения из соска, чаще жёлто-зеленоватые, чёрные или кровянистые со специфическим запахом;
• ощущение дискомфорта, распирания, тяжести, боли в молочной железе;
• увеличение и уплотнение регионарных лимфатических узлов и их болезненность;
• визуальное изменение внешнего вида поражённой молочной железы, её кожного покрова (синдром «лимонной корки», локальное покраснение и т. д.), ареолярной области (впалый сосок, появление пигментации и т. д.).

При объёмных запущенных процессах опухоль изъязвляется и кровоточит. Она начинает распространять свои клетки по всему организму с током крови и лимфы, давая отдалённые метастазы.

В этих случаях клиническая картина будет дополняться другими симптомами, в зависимости от локализации вторичного очага.

Кроме того, у всех пациентов, страдающих раком молочной железы, со временем развивается астенический синдром1.

Диагностика

В России скрининговым методом поиска рака молочной железы считается маммография. Она проводится 1 раз в год всем женщинам после 40 лет. Для более достоверного результата параллельно всегда выполняется УЗИ молочных желёз и регионарных лимфатических узлов2.

Кроме того, обязательно назначаются общие клинические анализы, биохимия крови, коагулограмма, гормональный профиль и тест на онкомаркеры (СА 15-3 и другие). Врач проводит тщательный опрос и осмотр пациентки.

При выявлении наследственной предрасположенности обязательно выполняется генетическое тестирование.

Также по показаниям могут быть назначено МРТ молочных желёз, рентгенологическое исследование лёгких, УЗИ органов и структур малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости, сцинтиграфия скелета и прочие методы.

Онкологический диагноз выставляется по данным морфологического заключения. Материал чаще получают путём прицельной биопсии опухоли под контролем ультразвукового или рентгенологического аппарата.

В обязательном порядке проводится иммуногистохимический анализ с определением экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Данное исследование подтверждает или исключает гормонозависимую природу опухоли.

Помимо этого, выполняется определение экспрессии белков HER2 и Ki67, которые оказывают существенное влияние на прогноз заболевания и тактику лечения.

Лечение

Лечение гормонозависимого рака молочной железы обязательно включает в себя гормональную терапию, поскольку клетки опухоли чувствительны к ней.

Врачебная тактика определяется стадией процесса, возрастом пациентки и общим состоянием организма. Основой лечения является оперативное вмешательство.

Своевременно выполненное радикальное хирургическое вмешательство значительно улучшает прогноз и выживаемость.

Если операция противопоказана, выполняется облучение. Лучевая терапия также может проводиться до, после и даже непосредственно в процессе хирургического вмешательства (когда на ложе опухоли воздействуют высокодозным облучением)3.

Адъювантная (после операции) лекарственная терапия преимущественно проводится как дополнение к локальным методикам (операция и облучение), чтобы снизить риск появления рецидивов. Химиопрепараты подбираются индивидуально с учётом характеристик новообразования и общего состояния пациентки. Чаще назначают антрациклины и таксаны, по показаниям — анти-Her2-средства.

Всем женщинам с гормонозависимым типом рака молочных желёз длительно проводится специфическое лечение (в течение пяти лет). Препаратом первой линии считается антиэстроген — Тамоксифен. Кроме того, используются следующие лекарственные средства:

• для подавления функции гипофиза (Золадекс);
• ингибиторы ароматазы (Аримидекс);
• для угнетения функции коры надпочечников (Ориметен, Мамомит).

По показаниям проводят удаление яичников, что особенно актуально для пациенток с наследственной предрасположенностью к гормональным опухолям2.

Литература:

ФОТОГРАФИИ: unsplash.com