Что такое гормонотерапия при раке молочной железы и сколько она длится: отзывы, последствия и побочные эффекты

Рак молочной железы относят к гормонозависимым опухолям, поэтому очень действенным считается проведение гормонотерапии при раке молочной железы.

Что такое гормонотерапия и когда она применяется

Гормонотерапия это один из способов терапии онкологии молочной железы, среди которых химиотерапия, радиотерапия и хирургический способ лечения. Гормонотерапия преследует своей целью уменьшить воздействие гормона эстрогена на раковое новообразование.

Метод лечения гормонами составляет специалист, он учитывает стадию заболевания, статус менопаузы женщины, риск рецидивного возникновения раковой опухоли. Очень важно сочетать лечение онкологии груди с другими заболеваниями, так их присутствие может усилить побочные эффекты.

При лечении такого вида рака применяются различные виды лечения, в постменопаузе отличный результат выдают лекарственные препараты, которые понижают выработку гормона эстрогена, а в репродуктивном возрасте применяют релизинг-гормоны.
Назначение гормональной терапии показано, если биопсия показала, что рак является гормонозависимым и это делает лечение в 70% случаев успешным.
Гормонозависимая опухоль груди появляется, если повышается гормон эстроген, а его повышение возможно при использовании его при лечении:

поликистоза яичников;
нарушений месячных;
миомы матки.

К группе риска можно отнести женщин, которые:

имеют сбои в работе яичников;
сделали аборт;
имели угрозу выкидыша;
перенесли замершую беременность.

Симптомами гормонозависимой опухоли груди считаются:

увеличение лимфоузлов;
боли в месте новообразований;
появление уплотнений.

Показателями для рекомендации лечения гормонотерапией при гормонозависимых опухолях являются:

наследственный фактор;
внушительные размеры опухоли;
рак на последней стадии;
метастатический рак;
для предотвращения рецидива после лечения карциномы;
возникновение метастаз.

Как правило, гормонотерапия назначается после хирургического вмешательства для подстраховки. Хирургическое удаление значительно уменьшает опасность возникновения рецидива онкологического заболевания молочной железы. Но абсолютной гарантии такое лечение, все же, не дает. Гормонотерапия гораздо эффективнее в лечении гормонозависимого рака груди, чем применение химиотерапии. Хотя в некоторых случаях эти две методики назначают одновременно. Их использование дает возможность блокировать эстрогеновые рецепторы и уничтожает их в крови. Конечно, в использовании этой методики есть свои плюсы и минусы.

Уменьшение уровня эстрогенов и прогестерона в крови проявляет, в общем, положительное воздействие на здоровье женщины, это снижает вероятность рецидива гормонозависимого заболевания.

Особенности использования гормонотерапии при раке груди

Гормонотерапию целесообразнее проводить в сочетании с прочими способами лечения. Назначение лечения гормональными препаратами проводят при:

Вероятности появления метастазов;
Различных уплотнениях после проведения операции;
Раке, не поддающегося химиотерапии;
Росте новообразования в отсутствии роста онкоклеток.

Запомните! Терапия рака молочной железы при помощи гормонотерапии разрешает одновременно несколько проблем, каждая из которых требует использование определенного препарата.

Выбор метода воздействия зависит от некоторых факторов:

Предыдущих способов лечения;
Гормонального статуса раковой опухоли;
Стадии онкологического заболевания;
Непереносимости препаратов;
Сопутствующих диагнозов (некоторые болезни ухудшают прогнозы основного заболевания);
Периода жизни пациента – пре- и постменопауза.

Так же при назначении лечения требуется знать, присутствуют ли в опухоли рецепторы к гормонам, и к которым именно. От гормонального статуса заболевания зависит и назначение лечения. Наиболее благоприятный прогноз, когда есть рецепторы одновременно к прогестерону и эстрогену, также бывают случаи:

Негативности ко всем гормонам;
Неизвестного гормонального статуса;
Чувствительности только к эстрогену (прогестерону), когда рецептор эстрогена (прогестерона) позитивный.

Виды

Гормонотерапия рака молочной железы (РМЖ) подразделяется на три вида:

Адъювантная гормонотерапия может длиться около 5-10 лет, она выполняется для уменьшения риска рецидива карциномы;
Неоадъювантная гормонотерапия проводится в промежутке 3-6 месяцев, ее назначают перед операцией, когда опухоль более 2 см и в процесс втянуты лимфоузлы;
Лечебная гормонотерапия применяется при неоперабельных опухолях или для уменьшения и устранения раковых очагов (больше 2 стадии (2а)).

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Какие препараты используются

Гормональные препараты подбираются индивидуально и используются различными способами: отдельно, последовательно один за другим или в комбинации друг с другом. При обнаружении заболевания на последнем этапе, когда опухоль считается неоперабельной, гормонотерапия проводится для продления жизни пациентки.

Можно выделить несколько ведущих видов гормонального лечения, любой из которых имеет отдельный механизм воздействия: понижение уровня эстрогена в крови, прекращение его выработки или ее уменьшение:

Ингибиторы ароматазы. Они оказывают влияние на концентрацию эстрогенов, блокируя рецепторы и не давая клеткам размножаться и делиться. Такие ингибиторы прописываются больным после наступления менопаузы. Можно выделить 3 вида ингибиторов ароматазы при онкологии груди: Фемара, Аримидекс, Аромазин. Но эти препараты могут привести к повышению хрупкости костей. При приеме подобных препаратов назначается кальций с витамином D, для предотвращения остеопороза;
Блокираторы эстрогеновых рецепторов, при эстрогенозависимых опухолях. Эти препараты предотвращают воздействие на клетки раковой опухоли. К таким препаратам можно отнести: Фулвестрант, Фазлодекс;
Модуляторы рецепторов к эстрогенам, которые останавливают выработку эстрогенов. Это антиэстрогенные препараты в таблетках: Кломифен, Тамоксифен;
Прогестины, которые уменьшают выработку определенных гормонов гипофиза, которые ответственны за появление андрогенов и эстрогенов;
Воздействие на яичники — еще один способ гормонотерапии. Таких способов три: медикаментозный (инъекции Золадексом или Люпроном), хирургический (удаление яичников — овариэктомия), радиационное облучение.

лечение онкологии в израиле

Последствия гормонотерапии

При лечении возможны побочные эффекты, появление которых зависит от множества факторов: стадии онкологического заболевания молочной железы, когда было получено лечение, возрастной категории пациентки, общего состояния здоровья, схемы назначенного лечения. Самыми частыми побочными эффектами являются:

Преждевременный климакс и сопутствующие ему симптомы – приливы, увеличение веса и т.д.;
Отечность ног;
Проблемы со сном;
Нарушение пищеварения (запоры или поносы);
Боли в деснах;
Сухость влагалища;
Тошнота или рвота;
Алопеция;
Усиленная потливость;
Депрессия;
Ухудшение памяти.

В основном, эти симптомы через непродолжительное время проходят (спустя несколько недель по завершению лечения гормонами), иногда может продолжаться до 2 месяцев.
Ингибиторы ароматазы могут спровоцировать возникновения остеопороза, повышают холестерин в крови, могут вызвать проблемы с ЖКТ и приводят к алопеции.
Тамоксифен повышает риск тромбообразования, гепатита, является фактором риска для возникновения рака матки и проблем бесплодия.
Фазлодекс способствует нарушениям деятельности мочевыделительной системы – цистит, а также вызывает расстройство стула и приступов аллергии на коже.
Золадекс и Люпрон вызывают скачки давления, артралгию, депрессию.
После хирургического удаления яичников может нарушаться водно-солевой обмен, может развиться алкалоз, поднятие уровня сахара в крови, также может диагностироваться синдром Кушинга и язвенные поражения органов ЖКТ.
При приеме прогестинов возможно прибавление веса, выпадение волос, тромбоэмболические осложнения.

Питание при использовании гормонотерапии

Диета при лечении гормонотерапией может понизить вероятность появления рецидива заболевания. В питании предпочтение надо отдавать отварным или тушеным блюдам, исключив полностью жареное. Также ограничения касаются употребления сахара, солений, жиров животного происхождения. Полностью исключить требуется:

Консерванты;
Кофе;
Сою;
Фастфуд;
Продукты с пищевыми добавками;
Алкоголь.

Из мясных блюд желательно употреблять нежирные сорта мяса, рекомендуется добавлять в пищу лук и чеснок. Пить побольше жидкости, простой воды. В рационе должны присутствовать следующие продукты:

Морепродукты;
Крупы;
Фрукты;
Растительные жиры;
Жирная морская рыба;
Морская капуста;
Яйца;
Овощи;
Молочные продукты.

Эффективность гормонотерапии и прогноз при таком лечении

Эффективность гормонотерапии при онкологии молочной железы зависит от размера опухоли, также играет немаловажную роль наличие сопутствующих заболеваний и иммунитет пациентки.

Эффективность лечения гормонотерапией довольно высока, но требуется соблюдение всех рекомендаций врача, в том числе относительно питания.

Прогнозы гормонотерапии довольно оптимистичны, особенно, если гормонозависимая опухоль имеет рецепторы, и прогестерона, и эстрогена, тогда эффективность лечения составляет – 70 % случаев, при нахождении в опухоли, хотя бы одного из гормонов – эффективность составляет 30%. При прочих видах карциномы груди эффективность терапии составляет всего лишь 10%. При опухоли, которая считается негормонозависимой, такой тип лечения применять нецелесообразно.

Вопрос-ответ

Нужна ли гормонотерапия после мастэктомии?

Для предотвращения появления метастаз гормонотерапию могут назначить после хирургического вмешательства.

Гормонотерапия при раке

Если спросить любого человека, что управляет всеми процессами в нашем организме, многие не задумываясь ответят, что «главный дирижер» — нервная система. И обычно забывают о её не менее важном напарнике — эндокринной системе. В нашем теле вырабатывается множество разных гормонов, они распространяются с током крови и влияют на работу практически каждой клетки.

К сожалению, определенные гормоны могут стимулировать рост некоторых злокачественных опухолей. Эти эффекты можно заблокировать с помощью гормонотерапии.

Не следует путать гормонотерапию при раке с заместительной гормональной терапией (ЗГТ), которую назначают, например, женщинам во время менопаузы. Цель ЗГТ — искусственно ввести в организм недостающие гормоны. Гормонотерапию при онкологических заболеваниях, напротив, назначают, чтобы заблокировать эффекты гормонов.

В онкологии гормонотерапию можно проводить тремя разными способами:

Заблокировать эффекты гормонов. На поверхности клеток есть рецепторы — особые молекулы, которые нужны, чтобы гормон мог присоединиться и оказать свои эффекты. Если заблокировать эти рецепторы специальными лекарствами, клетка перестанет реагировать на гормоны.
Остановить выработку гормонов. Это можно сделать с помощью лекарств или хирургически удалить орган, который производит гормоны.
Удалить рецепторы к гормонам с поверхности клеток или нарушить их структуру. Этот способ напоминает первый.

При каких типах рака используется гормонотерапия?

Далеко не всякая злокачественная опухоль обладает чувствительностью к гормонам. Существует всего четыре типа злокачественных опухолей, при которых может быть эффективна гормональная терапия при раке:

рак молочной железы;
рак простаты;
рак яичников;
рак матки.

Как узнать, что пациенту показана гормонотерапия?

Но даже те злокачественные опухоли, что перечислены выше, не всегда имеют рецепторы к гормонам. Например, при раке молочной железы таким свойством обладают только 2/3 опухолей.

Чтобы узнать, является ли опухоль гормонально позитивной, и будет ли эффективно лечение рака гормональной терапией, нужно провести иммуногистохимическое исследование. Врач должен получить образец ткани злокачественной опухоли (провести биопсию) и отправить его в лабораторию. Иммуногистохимия помогает обнаружить рецепторы к гормонам и оценить их количество.

Гормонотерапия рака молочной железы

Для лечения гормонотерапией рака молочной железы применяют препараты, блокирующие эффекты эстрогенов, и методы, направленные на уменьшение их выработки.

Лекарства, блокирующие эффекты эстрогенов

Тамоксифен блокирует эстрогеновые рецепторы на поверхности клеток молочной железы, но в других тканях действует как эстроген, поэтому его называют селективным модулятором эстрогеновых рецепторов. Этот препарат применяют в следующих случаях:

Для профилактики рака молочной железы у женщин из группы повышенного риска, например, у носительниц мутаций в генах BRCA1 и BRCA2.
После органосохраняющей операции по поводу протоковой карциномы in situ. Это помогает снизить риск рецидива. Лечение тамоксифеном в данном случае нужно проводить в течение 5 лет.
У женщин до менопаузы с инвазивным раком молочной железы после (или до) хирургического вмешательства. Курс гормонотерапии в течение 5–10 лет помогает снизить риск рецидива, повторного развития рака молочной железы, улучшить выживаемость.
Гормонотерапия при раке молочной железы с метастазами тамоксифеном помогает замедлить или остановить рост злокачественных опухолей, или даже уменьшить их размеры.

Торемифен также относится к селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов. Его применяют у женщин в постменопаузе с метастатическим раком молочной железы. Если пациентка ранее уже получала лечение тамоксифеном, и он перестал помогать, торемифен тоже вряд ли поможет.

Фулвестрант, в отличие от тамоксифена, действует как антиэстроген не только в молочной железе, но и во всех других органах. Он блокирует и повреждает эстрогеновые рецепторы. Его обычно назначают женщинам в постменопаузе для лечения рака молочной железы, при котором неэффективны другие гормональные препараты.

Методы, которые уменьшают выработку эстрогенов в яичниках

Заблокировать выработку эстрогенов можно медикаментозными препаратами или хирургическим путем.

Ингибиторы ароматазы (ИА) блокируют фермент ароматазу, который отвечает за синтез эстрогенов в постменопаузе в жировой ткани. Также эти препараты могут быть назначены женщинам до менопаузы. К этой группе относятся: летрозол, анастрозол, экземестан.

Показания к применению ингибиторов ароматазы:

В качестве адъювантной (после операции) терапии для снижения риска рецидива. Нередко препараты из этой группы применяют в сочетании с тамоксифеном. Схемы лечения могут быть разными: 2–3 года тамоксифен, затем ИА до 5–10 лет, либо 2–3 года ИА, затем тамоксифен до 5–10 лет, или 5 лет тамоксифен, затем 5 лет ИА, или только ИА в течение 5–10 лет.
Если женщине осталось немного до менопаузы, и у нее диагностирован рак молочной железы на ранней стадии, то сначала врач может назначить тамоксифен, а затем, уже в постменопаузе — ИА. Другая схема лечения в таких случаях — ИА в сочетании с агонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона.
При метастатическом раке молочной железы у женщин в постменопаузе.

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона блокируют выработку эстрогенов в яичниках и вызывают временную менопаузу. Их назначают женщинам в пременопаузе, нередко в сочетании с другими препаратами для гормонотерапии при раке.

Химиопрепараты из некоторых групп повреждают яичники и нарушают выработку гормонов. Этот эффект, в зависимости от типов и дозировок препаратов, может быть временным или сохраняться навсегда.

Хирургическое удаление яичников (оофорэктомию) выполняют в крайних случаях, когда невозможно проведение гормональной терапии медикаментозными препаратами.

Гормональная терапия может вызывать серьезные побочные эффекты. Перед ее назначением врач должен тщательно оценить риски, сопоставить потенциальную пользу с вероятностью развития тяжелых осложнений.

Гормонотерапия при раке простаты направлена на подавление эффектов мужских половых гормонов — андрогенов, в первую очередь тестостерона и дигидротестостерона. Именно они активируют рост злокачественной опухоли. Основные показания к гормональной терапии при раке предстательной железы:

Запущенный рак, при котором противопоказано хирургическое лечение, лучевая терапия.
Рецидив после хирургического удаления опухоли, лучевой терапии.
В качестве неоадъювантной терапии или вместе с лучевой терапией, если опухоль очень агрессивная, и высок риск рецидива. Кроме того, перед облучением гормонотерапия помогает уменьшить опухоль, благодаря чему ее проще уничтожить.

Снижение выработки андрогенов

Гормоны-андрогены вырабатываются мужскими половыми железами — яичками — а также надпочечниками. Для того чтобы подавить их синтез, применяют разные виды гормональной терапии.

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (аЛГРГ) воздействуют на определенные рецепторы в гипофизе, и он начинает вырабатывать гормоны, которые заставляют яички более активно производить андрогены. Но если принимать препарат довольно долго, наступает обратный эффект. Уровень тестостерона в крови снижается. Достигается так называемая химическая кастрация.

К этой группе препаратов относятся: лейпрорелин, гозерелин, трипторелин, гистрелину. Они действуют не сразу. В течение первой недели уровень тестостерона, напротив, повышается, и состояние может ухудшиться.

Например, если опухоль в простате не была удалена, она увеличивается и затрудняет мочеиспускания. Усиливаются боли, вызванные метастазами в костях. Через 2–4 недели концентрация гормона в крови падает, как после кастрации. Начинается терапевтический эффект.

Чтобы не произошло начального эффекта «вспышки», вместе с аЛГРГ назначают антиандрогены.

Антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона блокируют выработку тестостерона сразу. При их применении эффекта «вспышки» нет. К этой группе относится препарат дегареликс (Фирмагон). Его вводят в виде инъекции под кожу раз в месяц.

Удаление яичек, или орхиэктомия, намного проще и дешевле, чем химическая кастрация, но, как правило, пациенты стараются избегать этой процедуры, предпочитая вводить лекарства.

Препараты, которые блокируют выработку андрогенов за пределами яичек

Надпочечники и опухоль в простате тоже вырабатывают андрогены. Существуют препараты, которые помогают справиться с этой проблемой:

Абиратерон (Зитига) блокирует фермент CYP17, благодаря чему клетки перестают вырабатывать тестостерон. Его применяют для лечения агрессивных распространенных опухолей простаты, когда неэффективна хирургическая и химическая кастрация, принимают в виде таблеток ежедневно. Абиратерон блокирует выработку и других гормонов (глюкокортикоидов), поэтому для профилактики побочных эффектов пациентам параллельно назначают преднизон.
Кетоконазол (Низорал) — противогрибковый препарат, он, так же, как и абиратерон, блокирует выработку андрогенов. Обычно его назначают мужчинам с раком простаты на поздних стадиях, когда в организме есть много вторичных опухолевых очагов. Он также блокирует синтез глюкокортикоидов

Препараты, которые блокируют эффекты андрогенов

Антагонисты андрогеновых рецепторов, или антиандрогены — препараты, которые блокируют рецепторы на поверхности опухолевых клеток в простате и не дают к ним присоединиться мужским половым гормонам.
К этой группе относят флутамид, бикалутамид, нилутамид, а также препараты нового поколения — энзалутамид, апалутамид.
Антиандрогены применяют для гормонотерапии при раке предстательной железы в следующих случаях:

Когда неэффективна химическая и хирургическая кастрация.
В первую неделю лечения аЛГРГ, чтобы избежать побочных эффектов из-за повышения уровня андрогенов.
Иногда в качестве лечения первой линии, в сочетании с хирургической или химической кастрацией.
Энзалутамид применяют при раке простаты с метастазами, вне зависимости от того, эффективна ли кастрация. Апалутамид может быть назначен при метастатическом раке, когда кастрация эффективна. Оба препарата зачастую эффективны при опухолях, которые не успели метастазировать, но не реагируют на другие виды гормонотерапии.

Гормонотерапия рака яичников

При злокачественных опухолях яичников могут применяться следующие виды препаратов для гормонотерапии:

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (аЛГРГ), например, гозерелин, лейпролид, назначают женщинам в пременопаузе. Их вводят через каждые 1–3 месяца.
Тамоксифен используют для лечения стромальных опухолей яичников, в редких случаях — при распространенном эпителиальном раке.
Ингибиторы ароматазы — летрозол, анастрозол, экземестан — применяют у женщин в постменопаузе при рецидиве стромальных опухолей, серозного рака. Данные препараты нужно принимать в таблетках каждый день.

Гормонотерапия рака матки

При раке матки применяют:

Прогестины — синтетические аналоги гормона прогестерона, обычно Провера (медроксипрогестерона ацетат) или Мегейс (мегестрол). Эти препараты замедляют размножение раковых клеток в эндометрии — слизистой оболочке матки.
Тамоксифен применяют при распространенном раке эндометрия и рецидивах. Иногда его чередуют с приемом прогестинов.
Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (аЛГРГ).
Ингибиторы ароматазы.

В клинике Медицина 24/7 работают онкологи, которые имеют большой опыт применения гормонотерапии при гормонально чувствительных типах рака.

Мы используем все современные противоопухолевые препараты, составляем для каждого пациента оптимальную схему лечения в соответствии с последними версиями международных протоколов.

У нас есть всё необходимое для того, чтобы подробно изучить молекулярно-генетические характеристики злокачественной опухоли и подобрать препараты, которые будут работать наиболее эффективно.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Источники:

Заместительная гормонотерапия и злокачественные опухоли

Одним из сдерживающих моментов при назначении ЗГТ является риск возникновения злокачественных опухолей, особенно рака молочной железы и половых органов. Злокачественные опухоли репродуктивных органов составляют от 35 до 45% в структуре онкологической заболеваемости женщин в развитых странах.

В России в 1997 году у 210 144 женщин впервые в жизни было диагностировано злокачественное новообразование, подавляющее большинство заболевших было в возрасте 60-69 лет.

Рак молочной железы лидирует в структуре онкологической заболеваемости, его удельный вес составил 18,4%, гинекологический рак занимает второе место (17,0%), третье место принадлежит колоректальному раку (11,2%) и четвертое — раку желудка (9,9%).

За последние годы в мире накоплен значительный опыт применения ЗГТ, что позволяет провести анализ некоторых исследований и сделать соответствующие выводы о возможном риске заболевания злокачественными опухолями в женской популяции, а также о применении ЗГТ у онкологических пациенток.

Рак молочной железы (РМЖ). В течение многих лет причину развития РМЖ связывали исключительно с избыточной продукцией эстрогенов или некоторых их фракций.

В пользу «эстрогенной» гипотезы свидетельствуют полученные в эксперименте на животных опухоли молочной железы под воздействием химических канцерогенов при одновременном введении эстрогенов, а также случаи регресса первичной опухоли и метастазов РМЖ после овариоэктомии. Многочисленные эпидемиологические исследования также косвенно указывают на роль яичников в развитии РМЖ.

Так, РМЖ чаще развивается у не беременевших, не рожавших, мало рожавших или поздно рожавших женщин (после 30 лет). Риск РМЖ увеличивается у женщин с ранним менархе (до 12 лет) и поздней менопаузой (после 50 лет).

В последние годы длительность репродуктивного периода увеличилась в два раза (с 15-20 лет до 20-40 лет) при сокращении числа родов, образовалось так называемое «эстрогенное окно». Тем не менее, несмотря на многочисленные свидетельства о причастности эстрогенов к развитию РМЖ, по мнению ведущих специалистов, эстрогены не являются канцерогенами в классическом смысле этого слова.

Нет ни одного убедительного научного исследования, показавшего наличие высокого уровня классических эстрогенов у больных РМЖ по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста. Очевидно, для возникновения и роста РМЖ не обязательна избыточная продукция эстрогенов, достаточно их присутствие в обычных физиологических уровнях соответственно возрасту.

Канцерогенез представляет собой многостадийный процесс, и отдельный единовременный фактор не способен вызвать рак. В связи с этим в последние годы эстрогенам отводится соответствующая роль на стадии развития уже инициированного опухолевого процесса. Кроме того, необходимо помнить также об открытии в 90-х годах генов BRCA1 и BRCA2, что внесло ясность в наследственные формы у 10% больных РМЖ.

Результаты опубликованных с 1970 года более 50 когортных эпидемиологических исследований (выборочных, нерандомизированных) о ЗГТ и РМЖ были крайне противоречивыми и несопоставимыми по численности обследуемых и составу препаратов.

Проведенные в 90-е годы метанализы этих исследований показали, что прием ЗГТ в период времени до 5 лет не увеличивал риск РМЖ, тогда как более длительное назначение способствовало росту РМЖ. Последний наиболее полный реанализ 51-го эпидемиологического исследования, охватывающего 52 тыс. больных РМЖ и 108 тыс.

женщин без РМЖ, показал, что относительный риск РМЖ составляет 1,31% для женщин, принимавших ЗГТ в течение 5 лет и более. Риск одинаков для различных видов применяемых эстрогенов (конъюгированных или 17b-эстрадиола). С 1980 года с целью протективного действия на эндометрий в ЗГТ применяются прогестагены как в циклическом, так и в постоянном режиме.

В первом крупномасштабном исследовании, проведенном в США, по комбинированной ЗГТ не было установлено увеличение риска РМЖ при добавлении прогестинов, хотя дальнейший метанализ выявил относительный риск при длительной (более 5 лет) комбинированной ЗГТ в странах Европы и США.

В то же время в клиниках, где проводился опрос больных РМЖ, число пациенток, получавших ранее ЗГТ, было таким же, как и в общей женской популяции страны.

Анализируя случаи РМЖ, развившиеся у пациенток, длительно принимавших ЗГТ, все клиницисты отмечают более прогностически благоприятное течение заболевания за счет высокой дифференцировки опухоли, меньших размеров и низкой потенции к метастазированию по сравнению с РМЖ у больных, ранее не получавших ЗГТ. Таким образом, ЗГТ длительностью до 5 лет не увеличивает риск РМЖ, но, учитывая повышение вероятности РМЖ при долговременной ЗГТ (более 5 лет), необходимо рекомендовать маммографию до начала ЗГТ и далее ежегодно. При этом надо помнить, что интерпретация маммограмм может быть затруднена из-за увеличения плотности ткани молочной железы на фоне ЗГТ.

Дискуссионным является вопрос о назначении ЗГТ больным РМЖ после излечения. Однако в настоящее время уже накоплен некоторый опыт в лечении климактерических расстройств у пациенток, ранее подвергавшихся лечению по поводу РМЖ.

Несколько ретроспективных анализов исследований, включавших от 25, 65, 77 до 146 больных РМЖ, не выявили ухудшения прогноза заболевания, т. е. увеличения риска рецидивов заболевания по сравнению с контрольными группами больных РМЖ, не получавших ЗГТ.

Исходя из этого, авторы полагают, что недлительная ЗГТ может быть назначена больным РМЖ, имевшим начальные формы рака без метастатического поражения лимфатических узлов. Однако учитывая тот факт, что длительная ЗГТ (более 5 лет) увеличивает риск РМЖ в популяции в 1,3-1,4 раза, необходимы рандомизированные исследования по ЗГТ больным РМЖ.

Такого рода пилотное исследование запланировано в Англии и Италии. Нужно также отметить, что у больных, излечившихся от РМЖ, в два-пять раза выше риск развития РМЖ контрлатеральной молочной железы, а у женщин, у которых РМЖ был в молодом возрасте, — в десять раз.

Гинекологический рак

Рак эндометрия (РЭ). В 70-е годы была отмечена отчетливая взаимосвязь между эстрогенной ЗГТ (ЭЗГТ) и увеличением риска РЭ. Впоследствии метанализ различных исследований позволил уточнить эту взаимосвязь; относительный риск сохранялся у больных, получавших эстрогены, и был минимален для не получавших.

Риск РЭ возрастал в зависимости от длительности приема эстрогенов: от 1,4 при приеме менее 1 года до 9,5% при длительности более 10 лет.

После прекращения приема эстрогенов риск снижался к концу второго года до показателей, отмеченных у больных, не использовавших ЭЗГТ, хотя он мог оставаться более высоким в течение 10 лет после прекращения ЭЗГТ. В дальнейшем с целью защиты эндометрия от пролиферативного влияния эстрогенов в ЗГТ были включены прогестины.

При добавлении прогестинов риск РЭ зависел от длительности приема прогестинов: менее 10 дней он был 2,4%, более 10 дней — 1,1%, т. е. сохранялся на том же уровне, что и у использующих комбинированную ЗГТ.

Хотя, по данным Бересдорфа, длительная комбинированная ЗГТ (5 лет и более) увеличивает риск РЭ в два раза, РЭ, развившийся на фоне ЗГТ, так же как и РМЖ, протекает менее агрессивно (в большинстве случаев он высокодифференцированный, стадии IA), и риск смерти от РЭ значительно ниже у пациентов, получавших ЗГТ, чем у не получавших.

Другим спорным моментом остается вопрос о применении ЗГТ больными РЭ после радикального лечения. К 1998 году были известны три когортных исследования по применению ЗГТ больным РЭ (153 человека) после радикальных экстирпаций матки с придатками. Анализ, проведенный в 1999 году, касается еще 130 больных РЭ, получавших ЭЗГТ.

Как и предыдущие научные изыскания, он не выявил увеличения риска рецидивов РЭ, однако для окончательного утверждения также необходимы рандомизированные исследования.

Следует считать, что ЗГТ может быть назначена больным РЭ с благоприятным прогнозом при безрецидивном периоде более 5 лет после радикального лечения, а также больным саркомой матки, исключая эндометрильностромальные формы.

Рак яичника (РЯ). Более чем в 300 публикациях по ЗГТ и РЯ не отмечено роста заболеваемости РЯ на фоне приема ЗГТ. Только в девяти работах говорится о некотором увеличении риска при длительной ЗГТ.

В то же время клиническое исследование, проведенное Гвидоззи, Папонтом среди 130 больных РЯ, части из которых в послеоперационном периоде назначалась ЭЗГТ в течение 6-8 недель, не выявило ее негативного влияния на безрецидивный интервал и общую выживаемость по сравнению с лечением без ЭЗГТ.

Рак шейки матки (РШМ). РШМ не является гормонозависимой опухолью, в его этиологии основная роль отводится папилломавирусной инфекции, передающейся половым путем. При ретроспективном анализе риск инвазивного рака шейки матки у женщин, принимавших ЗГТ, оказался ниже, чем в общей популяции.

Возможно, это связано с более тщательным скринингом, проводимым среди пациенток, которым назначается ЗГТ. Больным, подвергавшимся хирургическому вмешательству в объеме радикальных расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу РШМ, как правило, назначается ЭЗГТ для ликвидации явлений постовариэктомического синдрома.

Наш небольшой опыт ЗГТ диветреном (эстрадиол валерат + медроксипрогестерон ацетат) и дивигелем (17b-эстрадиол) среди больных РШМ (21 человек) в различные сроки после хирургического или комбинированного лечения (операция + облучение) представлен в табл. 1, 2.

После шестимесячного приема препаратов модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) снизился более чем на 40% (на 45,0% — при приеме дивитрена и на 42,4% — дивигеля). Положительная динамика в лечении постовариэктомического синдрома характеризовалась в первую очередь снижением почти на 50% выраженности психоэмоциональных и нейровегетативных симптомов.

Изменение ММИ при оценке метаболических изменений также указывало на положительный эффект ЗГТ. Тем не менее сохранялись урогенитальные расстройства, свойственные не столько урогенитальному синдрому, сколько особенностям лечения рака шейки матки (радикализм операции в сочетании с лучевой терапией).

Степень их выраженности, однако, значительно снижалась за счет исчезновения дизурических явлений, диспареунии, недержания мочи, никтурии. При исследовании гормонального спектра у 11 больных, получавших дивитрен, отмечено снижение на 20% уровня ФСГ при одновременном повышении на 90% уровня эстрадиола.

При оценке липидного спектра крови установлено, что его показатели через 6 месяцев после начала лечения статистически не отличались от исходных. Благоприятным фактором, указывающим на безопасность данного метода лечения, является и снижение атерогенного индекса на 20%.

Ни у кого из пациенток за время проведения ЗГТ и далее в течение последующих 12 месяцев не отмечено рецидива заболевания. По данным Плоха, пятилетняя выживаемость больных РШМ, получавших ЗГТ и не получавших ЗГТ, была одинаковой. В настоящее время в наших онкологических клиниках больным РШМ (более 60 человек) после радикального хирургического лечения уже в раннем послеоперационном периоде назначается ЗГТ дивигелем, эстрофемом, прогиновой, климара или комбинированная ЗГТ фемостоном, цикло-прогиновой, клименом, дивиной.

Рак вульвы и влагалища. Плоскоклеточный рак вульвы и влагалища, так же как и РШМ, не является гормонозависимым и развивается у женщин пожилого и старческого возраста. Работ по применению ЗГТ у больных раком вульвы и влагалища не проводилось.

Негинекологический рак

Во всех исследованиях по изучению риска колоректального рака на фоне ЗГТ отмечается статистически достоверное снижение на 30-40% заболеваемости среди получавших ЗГТ.

В опубликованном в 1996 году в Швеции отчете о статистическом исследовании заболеваемости и смертности среди женщин, получавших и не получавших ЗГТ, также указывается на значительное снижение заболеваемости колоректальным раком, небольшое снижение частоты гепатоцеллюлярного и церебрального рака и отсутствие влияния ЗГТ на частоту меланом, рака легкого и почек.

Представленные материалы свидетельствуют о возможности широкого применения ЗГТ не только в общей женской популяции, но и в реабилитации части онкологических больных после их излечения при тщательном динамическом наблюдении. Тем не менее необходимо продолжение кооперированных научно-клинических исследований по изучению онкологических аспектов ЗГТ.

Рак молочной железы, гормонотерапия — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Рак молочной железы. Симптомы и признаки
Причины возникновения рака молочной железы
Стадии рака молочной железы
Диагностика рака молочной железы
Диагностика стадий рака молочной железы
Лечение рака молочной железы
Лечение рака молочной железы на различных стадиях
Хирургическое лечение рака молочной железы
Лучевая терапия при раке молочной железы
Химиотерапия при раке молочной железы
Таргетная терапия рака молочной железы
Паллиативное лечение рака молочной железы
Прогнозируемые результаты и профилактика

Гормонотерапия при раке молочной железы — один из системных видов лечения гормонозависимых форм рака. Кроме того, ее используют при с рецидивах заболевания. Для лечения преимущественно используются лекарственные препараты, блокирующие действие собственных гормонов пациентки. Так же, как вариант гормональной терапии, может проводиться овариэктомия (хирургическое удаление яичников), данный метод достаточно эффективен и используется для борьбы с раком молочной железы еще с 19 века.

Под воздействием гормонов происходит развитие и функционирование молочных желез на протяжении всей жизни женщины. Состояние ее груди регулируется деятельностью надпочечников, гипофиза, гипоталамуса и яичников. Доказано, что различные нарушения в деятельности эндокринной системы могут способствовать развитию онкологических заболеваний.

Гормонотерапия используется только в комплексе с другими методами лечения.

Механизмы действия гормонов на раковые клетки

Эстрогены и прогестерон являются женскими половыми гормонами, оказывающими значительное влияние на организм.

Они воздействуют на определенные его клетки с помощью рецепторов расположенных на их поверхности и внутри клеточных ядер и регулируют основные клеточные функции — рост, деление, отмирание.

В большинстве случаев клетки раковых опухолей молочной железы имеют рецепторы к женским половым гормонам, а значит, эстроген и прогестерон могут стимулировать их рост.

Чувствительность опухоли к эстрогенам и прогестерону определяется с помощью иммуногистохимического анализа ее ткани. Около четверти всех злокачественных опухолей молочной железы по итогам таких исследований оказываются гормонально-негативными, так как содержат незначительное количество рецепторов женских половых гормонов.

Около 75% опухолей являются Эрц-позитивными, т.е. их клетки обладают большим количеством эстрогеновых рецепторов. 65% оказываются Пр-позитивными, т.е. со значительным числом прогестероновых рецепторов в клетках.

При наличии рецепторов обоих типов, около 70 % опухолей являются чувствительными к гормонотерапии, при наличии только одного типа рецепторов этот показатель не превышает 33%.

Так как клетки гормонально-активной опухоли могут иметь на поверхности значительное количество рецепторов к эстрогенам, при подъеме уровня эстрогенов в ходе менструального цикла женщины или во время беременности может начаться бурный рост опухоли.

Задача гормонотерапии — предотвратить влияние гормонов на раковое клетки, препятствуя их выработке и ограничивая их действие. Существует несколько видов такого лечения, каждый из которых имеет как плюсы, так и минусы.

Гормонотерапия может быть направлена на деятельность яичников и надпочечников, воздействовать на жировую ткань, секретирующую гормоны, или препятствовать связи эстрогена с рецептором на поверхности патологической клетки.

Показания к гормональной терапии:

Патологический рост клеток молочной железы, выявленный в ходе биопсии у женщин из группы высокого риска;
Неинвазивная карцинома;
Большие размеры злокачественного образования (проводится перед операцией для уменьшения опухоли и разграничения пораженных и здоровых тканей);
Наличие метастазов (для предотвращения их распространения);
После использования других методов лечения рака с профилактической целью для предотвращения рецидива.

Виды гормональной терапии

Гормонотерапия может делиться на адъювантную (профилактическую), неоадъювантную (предоперационную) и лечебную.

Профилактическая гормонотерапия обычно назначается после операции, химиотерапии и лучевой терапии. Ее задача — подавление одиночных раковых клеток в организме.

Неоадъювантную проводят перед хирургическим вмешательством при крупных (от 2 см) образованиях с вовлечением в процесс лимфоузлов.

Лечебная гормонотерапия помогает в уменьшении размеров опухоли, может назначаться, когда пациентка неоперабельна.

Несмотря на то, что гормонотерапия характеризуется незначительным количеством побочных эффектов, ее назначение требует взвешенного подхода и тщательных иммуногистохимических исследований (FISH-тест, уровень экспрессии рецепторов).
Выбор способа лечения может зависеть не только от гормонозависимости опухоли, но и от менопаузального периода женщины, стадии заболевания, сопутствующих болезней и пр.
Препараты гормональной терапии
Препараты гормональной терапии делятся по видам действия:

разрушающие эстрагеновые рецепторы. В качестве препарата, разрушающего эстрогеновые рецепторы, в России используется «Фаслодекс».;
блокирующие рецепторы к гормонам (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов). Для блокирования эстрогеновых рецепторов в гормональной терапии рака обычно используется «Тамоксифен». Препарат стандартно назначается для лечения женщин в период пременопаузы при первично выявленном раке на период от 3 до 5 лет. ;
подавляющие ароматазу (фермент, синтезирующий эстрагены). Препараты, препятствующие выработке эстрагенов (ингибиторы ароматазы) назначаются пациенткам в постменопаузе на 3-5 лет после других методов лечения. В России разрешены к применению «Фемара» («Летрозол»), «Аримидекс» («Анасторозол»), «Аромазин» («Экземестан»). Они показывают большую эффективность по сравнению с «Тамоксифеном» и используются на всех стадиях инвазивного рака.

При определении продолжительности лечения учитывается общее состояние женщины, вид препаратов, наличие побочных эффектов. Как правило, гормональная терапия назначается после проведения других видов лечения — хирургического удаления опухоли, химиотерапии, лучевой терапии. Иногда при агрессивных формах заболевания она может назначаться одновременно с лучевым лечением.

Действенность гормонотерапии подтверждена более чем 100-летним опытом ее использования. О значимости данного вида лечения рака свидетельствует статистика. Так в группе женщин в периоде менопаузы гормонотерапия позволила снизить смертность от рака молочной железы на 25%.