Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Ожидание появления ребенка на свет по яркости ощущений может
сравниться только непосредственно с его долгожданным рождением. Этот момент
становится счастливейшим в жизни каждой семьи и основополагающим для самого
новорожденного. Ведь от того, как пройдут роды, во многом зависит дальнейшая
судьба ребенка, а затем и взрослого человека.

Несмотря на высокие достижения
современной медицины, роды и по сей день остаются одним из самых
непредсказуемых процессов, так как на его течение влияет состояние матери,
размер и особенности предлежания плода, грамотность действий акушерской бригады
и ряд других факторов.

Поэтому и родовые травмы сегодня остаются довольно
распространенным явлением.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Как проходят роды в норме

В норме при естественных родах плод выходит из матки через
узкий цервикальный канал, а затем и влагалище головой вперед, прокладывая путь
для тела. В буквальном смысле ребенок должен протиснуться через неподходящий
его параметрам «туннель», в котором на него оказывается огромное давление со
всех сторон.

Поскольку именно так задуман природой процесс деторождения у
человека, она предусмотрела механизм, позволяющий ребенку пройти все испытания
без повреждений. Все кости черепа у плода остаются несоединенными между собой.

Поэтому при прохождении сквозь родовые пути они могут смещаться, не ломаясь, а
после выхода из лона матери постепенно восстанавливать нормальное положение. К
тому же все тело плода построено таким образом, что его пропорции позволяют
преодолеть все сложности рождения без повреждений.

Но, к сожалению, далеко не
всегда все идет так, как задумано природой.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Что такое родовая травма

Если в ходе беременности и непосредственно родов что-либо
пошло не по «сценарию», возникает риск получения ребенком травмы. Родовая или,
как ее еще называют, перинатальная травма представляет собой механическое
повреждение, которое получает ребенок во время продвижения по естественным
родовым путям в силу тех или иных обстоятельств.

Она может быть представлена поражением спинного мозга и
частей периферической нервной системы, внутренних органов, позвоночника и
других элементов опорно-двигательного аппарата, черепа и структур головного
мозга, а также мягких тканей. Некоторые из этих нарушений обнаруживаются в
первые часы или дни после родов, другие – только спустя несколько лет.

Существует теория, согласно которой до 80% детей рождается с теми или иными травмами. Но нередко они настолько незначительны, что не могут быть обнаружены без досконального комплексного обследования. Тем не менее их наличие может накладывать отпечаток на всю дальнейшую жизнь, создавая весомые предпосылки для развития заболеваний различной степени тяжести в будущем.

В результате даже в выписке новорожденного из роддома могут
присутствовать такие диагнозы, как асфиксия, гипоксия плода, кривошея,
гипертензионно-гидроцефальный синдром и более непонятные, но не менее
угрожающие медицинские термины. При этом родовые травмы новорожденных часто
сочетаются с травмами матери: разрывами вульвы, промежности, шейки матки,
образованием свищей между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой и т.
д.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Виды

Наиболее уязвимыми с точки зрения повреждения во время родов частями тела являются череп и шейный отдел позвоночника, так как голова представляет собой одну из самых объемных частей тела новорожденного и именно ею ребенок прокладывает путь для всего тела. Это значит, что на нее и на хрупкие верхние позвонки приходится наибольшая нагрузка.

При возникновении любых непредвиденных обстоятельств
многочисленные кости черепа могут слишком сильно смещаться или сдвигаться в
нефизиологических направлениях. В результате может возникать черепно-мозговая
травма, что станет причиной кровоизлияния в мозг, нарушения мозгового
кровообращения и как следствие гипоксии, т. е. дефицита кислорода.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Но это далеко не единственный вид родовой травмы. Как уже
говорилось, в это понятие включаются повреждения:

  • мягких тканей;
  • костей и суставов;
  • внутренних органов;
  • центральной и периферической нервной системы.

Травмы мягких тканей

Часто в результате родов травмируется кожа и подкожно-жировая
клетчатка, что проявляется образованием ссадин, петехий, царапин и других
незначительных повреждений. Это наиболее легкая группа родовых травм, которые в
подавляющем большинстве случаев не сопряжены с риском для здоровья ребенка и
требуют лишь местного лечения с помощью антисептиков.

Также к травмам мягких тканей относится родовая опухоль –
локальный отек тканей в области головы. Она проходит самостоятельно за
несколько дней.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Более опасным видом родовой травмы мягких тканей является
кривошея, т. е. повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это приводит к
тому, что голова грудничка постоянно находится в склоненном набок состоянии и
при этом развернута в противоположную сторону. Данное состояние требует
использования физиопроцедур, мануальной терапии или даже хирургического
вмешательства.

Повреждение костей и суставов

Основными родовыми травмами этого вида являются:

  • трещины, переломы без и со смещением ключиц,
    плечевых и бедренных костей;
  • подвывих суставов первого и второго шейных
    позвонков;
  • повреждения костей черепа;
  • эпифизеолиз плечевой кости.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Травмы внутренних органов

Внутренние органы могут травмироваться при механическом воздействии на плод или при патологическом течении родов. Чаще в таких ситуациях наблюдаются кровоизлияния различной величины в печень, селезенку, надпочечники. Они приводят к внутренним кровотечениям и проявляются на 3—5 день.

Родовые травмы нервной системы

Эта группа родовых травм сопряжена с наибольшей опасностью
для здоровья ребенка и охватывает самое большое количество видов повреждений. При
патологическом течении родовой деятельности могут возникать:

  • внутричерепные родовые травмы, представленные
    кровоизлияниями в различные части и структуры головного мозга;
  • повреждения спинного мозга, заключающиеся в
    кровоизлиянии в него и его оболочки;
  • нарушения работы периферической нервной системы,
    в частности парез или паралич Дюшена-Эрба, Дежерин-Клюмпке, полный паралич,
    парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и пр.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Причины

В целом все причины получения родовых травм можно разделить
на 2 группы: спонтанные и акушерские. Спонтанные травмы обычно обусловлены
наличием отклонений от нормы в состоянии матери и ребенка на период наступления
родов. Чаще всего они возникают при:

  • тазовом предлежании;
  • несоответствии величины головы плода родовым
    путям матери (узкий таз при крупном размере плода);
  • стремительное или затяжное течение родов;
  • внутриутробная гипоксия или возникающая в
    процессе родов;
  • длительности беременности менее 38 недель или
    дольше 42 недель;
  • маловодии;
  • обвитии пуповиной;
  • недостаточно родовой деятельности.

Стремительными называют роды, длящиеся от 2 до 6 часов, а затяжными, продолжающиеся более 18 часов.

Даже травмы позвоночника матери, полученные в далеком
прошлом еще до беременности, могут становиться причиной возникновения
спонтанной родовой травмы. Но акушерские травмы более тяжелые и обусловлены
только использованием специальных техник родовспоможения:

  • приемов выдавливания плода, наложения щипцов,
    вакуума;
  • использование стимуляторов родовой деятельности,
    снотворных, обезболивающих;
  • принуждение женщины занимать неподходящую
    позицию при потугах.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

На фоне этого может показаться, что кесарево сечение
считается наиболее безопасным для ребенка способом рождения. Но в
действительности это не так. Такая полостная операция может быть опасной как
для матери, так и ребенка.

И если с риском присоединения инфекции, развития
гинекологических заболеваний, вплоть до бесплодия, женщины знакомы, то про
возможность повреждения позвоночника в различных отделах у плода знают далеко
не все.

Кроме того, операция не позволяет ребенку подготовиться к рождению,
поэтому его нервная, дыхательная, кровеносная системы могут быть не готовы к
такому повороту.

Родостимуляция, как причина родовой травмы

Роды являются логичным следствием завершения беременности.
Они наступают тогда, когда и организм матери, и организм ребенка полностью
готовы к предстоящему действу.

В норме беременность может длиться до 42 недель,
но часто уже на 40-й недели акушер-гинеколог рекомендует стимулировать роды.

Это
необходимо при повышении плотности костей черепа плода и в ряде других
ситуаций, когда такое решение сопряжено с меньшими рисками, чем ожидание
наступления естественных родов.

Для запуска механизма родов используются разные методы. Изначально применяются специальные препараты, которые вводятся в шейку матки. Но они не всегда дают ожидаемый эффект.

В дальнейшем могут выполнять амниотомию (прокол) плодного пузыря. Это запускает схватки или усиливает их, если роды протекают вяло.

При необходимости для усиления родовой деятельности внутривенно может вводиться окситоцин.

Но подобная практика, хотя и призвана предотвратить гипоксию
плода и другие осложнения, имеет и ряд недостатков. Дело в том, что при
стимуляции родов ребенок может быть не полностью готовым к выходу в свет, что
приведет к усилению стресса.

При этом женщины обычно испытывают более мощные
боли во время схваток, так как интенсивность и продолжительность схваток
нарастает не плавно, а в форсированном темпе.

Поэтому давление на плод сильно
возрастает по сравнению с физиологическими показателями, это приводит к более
выраженному сдавливанию головки и учащению сердечных сокращений, нередко до
верхних параметров нормы или даже выше.

Внутричерепная родовая травма

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Внутричерепная родовая травма – травматическое повреждение ЦНС плода и новорожденного, приводящее к кровоизлияниям и де­струкции ткани головного мозга. Внутричерепная родовая травма может включать эпидуральное, субдуральное, внутрижелудочковое, паренхиматозное, субарахноидальное кровоизлияние; характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами. При постановке диагноза принимается во внимание течение беременности и родов, данные осмотра новорожденного, результаты инструментальной диагностики (спинномозговой пункции, офтальмоскопии, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ). Лечение внутричерепной родовой травмы включает физический покой, краниоцеребральную гипотермию, оксигенотерапию, гемостатическую, дегидратационную, метаболическую терапию.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

Внутричерепная родовая травма — разновидность родовой травмы новорожденных, обусловленная механическим фактором и сочетающаяся с вторичным геморрагическим повреждением мозга. На долю повреждений ЦНС приходится около 70% всех родовых травм ребенка.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области родовспоможения и неонатологии, частота внутричерепной родовой травмы остается высокой, что делает ее ведущей причиной нежизнеспособности и ранней гибели новорожденных (24-54%).

Многие выжившие дети в дальнейшем страдают физической и умственной отсталостью, детским церебральным параличом, судорожными припадками, обусловливающими глубокую инвалидизацию. Внутричерепная родовая травма в 2,5 раза чаще встречается у недоношенных детей.

Читайте также:  Демодекоз на голове: симптомы, схема лечения, какой шампунь от подкожного клеща

Причины внутричерепной родовой травмы

Специалистам в области педиатрии и детской неврологии известно, что ведущей причиной внутричерепной родовой травмы является хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных.

Существуют научно подтверждено данные, свидетельствующие о том, что наличие гипоксии (даже при отсутствии какого-либо механического воздействия на мозг) может послужить причиной поражения сосудистой системы плода и множественных внутримозговых кровоизлияний.

Вследствие гипоксии в организме плода развиваются глубокие метаболические и функциональные изменения, сопровождающиеся отеком тканей мозга, венозным застоем, нарушением регуляции внутричерепного давления, повышением проницаемости сосудистых стенок и возникновением мелкоочаговых диапедезных кровоизлияний.

В свою очередь, внутриутробная гипоксия плода является следствием отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщины, неблагополучного течения беременности.

Предрасполагающими к развитию внутричерепной родовой травмы факторами выступают анатомо-физиологические особенности новорожденных: тонкие и податливые кости черепа, широкие черепные швы, слабая резистентность стенок сосудов, несовершенная регуляция сосудистого тонуса, функциональная незрелость свертывающей системы крови (физиологическая гипопротромбинемия, дефицит витамина К).

Дополнительное повреждение ткани мозга обусловлено механическим воздействием на головку плода в процессе родового акта.

Механизм происхождения внутричерепной родовой травмы может быть вызван несоответствием между родовыми путями и размерами головки плода (узкий таз, крупный плод), тракцией плода за головку, применением травмирующих плод акушерских пособий, неправильным вставлением головки или чрезмерными поворотами при ее выведении, затяжными родами, чрезмерно сильной родовой деятельностью и др.

Классификация внутричерепной родовой травмы

По тяжести повреждения внутричерепная родовая травма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой.

С учетом воздействующего фактора и распространенности повреждения выделяют изолированную внутричерепную родовую травму (при механическом повреждении головы плода), сочетанную (при механическом повреждении головы и других частей тела плода – краниоабдоминальная, краниоспинальная травма) и комбинированную внутричерепную родовую травму (при воздействии механических и других факторов — гипоксических, инфекционных, токсических).

В зависимости от локализации выделяют следующие виды внутричерепных кровоизлияний, обусловленных родовой травмой:

  • эпидуральные (внутренние кефалогематомы), расположенные между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепных костей и вызванные повреждением свода черепа, разрывом ствола и ветвей средней оболочечной артерии;
  • субдуральные, расположенные между твердой и паутинной мозговыми оболочками и связанные с разрывом серпа мозга, прямого и поперечного синусов, намета мозжечка либо большой мозговой вены;
  • субарахноидальные, расположенные в подпаутиннном пространстве и обусловленные разрывом мелких вен, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы;
  • интравентрикулярные, распространяющиеся в полость боковых, реже – III и IV желудочков и происходящие из собственных сосудистых сплетений;
  • паренхиматозные — кровоизлияние в вещество головного мозга, носящие характер гематомы или пропитывания;
  • смешанные — множественные кровоизлияния в оболочки мозга, желудочки, мозговое вещество.

Тяжелые нетипичные внутричерепные кровоизлияния могут отмечаться даже при минимальной родовой травме у новорожденных с артериальными аневризмами, коарктацией аорты, опухолями головного мозга (тератомой, глиомой, медуллобластомой), геморрагическими диатезами (К-витаминодефицитным геморрагическим синдромом, гемофилией А, тромбоцитопенической пурпурой).

В течении внутричерепной родовой травмы выделяют период ранних проявлений (от рождения до 7-10 суток), репарации (с 7-10 суток до 1-1,5 месяцев) и ближайших последствий (после 1,5 месяцев).

Симптомы внутричерепной родовой травмы

Внутричерепная родовая травма характеризуется многообразными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации и размеров области поражении.

Симптоматика эпи- и субдуральных кровоизлияний обусловлена увеличением внутричерепного давления, сдавлением жизненно важных центров, расположенных в стволе, подкорковых образованиях и коре мозга, смещением ликворных путей образовавшейся гематомой.

При данных видах внутричерепной родовой травмы после кратковременного «светлого промежутка» (3-6 часов) возникает рвота, судороги, аритмичное учащенное дыхание, брадикардия, мышечная гипотония, птоз. Отмечается быстрое увеличение размеров головы, выбухание родничков, иногда — расхождение черепных швов, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Без своевременного хирургического удаления гематомы ребенок может погибнуть в считанные дни.

Внутричерепная родовая травма, сопровождающаяся субарахноидальным кровоизлиянием, может проявляться нерегулярным поверхностным дыханием, приступами апноэ, аритмичным пульсом, нарушением сна, косоглазием, судорогами, вялым сосанием, мышечной гипотонией. Ребенок, как правило, беспокоен, лежит с открытыми глазами и напряженным выражением лица. Данный вид внутричерепной родовой травмы при своевременном лечении совместим с жизнью.

Внутричерепные родовые травмы, осложненные внутрижелудочковым или паренхиматозным кровоизлиянием, как правило, возникают у недоношенных новорожденных.

Большие внутрижелудочковые кровоизлияния могут вызывать цианоз, апноэ, внезапный коллапс, гипертермию, глубокое расстройство сердечной деятельности и кому.

Мелкоточечные внутримозговые геморрагии проявляются слабо выраженной симптоматикой: срыгиваниями, вялостью, снижением рефлексов и мышечного тонуса, нистагмом, симптомом Грефе. Крупные внутримозговые гематомы дают отчетливую клинику, характерную для периинтравентрикулярных кровоизлияний.

Кроме повреждения ЦНС, при тяжелой внутричерепной родовой травме может отмечаться полиорганное поражение (сердечно-сосудистая, дыхательная, надпочечниковая недостаточность), нарушение КЩС, водно-солевого обмена, иммунитета и т. д.

Диагностика внутричерепной родовой травмы

Диагноз внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, данных обследования ребенка неонатологом, детским неврологом, детским офтальмологом, при необходимости – нейрохирургом.

Внутричерепная родовая травма, осложненную кровоизлиянием, подтверждается результатами нейросонографии, рентгенографии черепа, диафаноскопии черепа, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, реоэнцефалографии, КТ или МРТ головного мозга. При сомнительном диагнозе прибегают к спинномозговой пункции и исследованию ликвора для обнаружения эритроцитов. При офтальмоскопии выявляется отек сетчатки и кровоизлия­ния.

Расширенное обследование ребенка с внутричерепной родовой травмой включает исследование коагулограммы, тромбоцитов, биохимического анализа крови, КОС и газов крови.

При подозрении на внутричерепную родовую травму следует исключить внутриутробный энцефалит, менингит, наслед­ственные нарушения обмена веществ (фенилкетонурию, галактоземию), краниостеноз и др.

Лечение внутричерепной родовой травмы

При эпидуральных и субдуральных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство – субдуральная пункция и аспирация, эндоскопическое или транскраниальное удаление гематомы. Выжидательная консервативная тактика может быть оправдана при отсутствии данных за нарастание неврологической симптоматики по данным динамического мониторинга внутричерепного состояния.

В остальных случаях в остром периоде внутричерепной родовой травмы ребенок нуждается в полном физическом покое, ингаляциях кислорода или гипербарической оксигенации, краниоцеребральной гипотермии.

Медикаментозное ле­чение включает проведение гемостатической, дегидратационной, противосудорожной терапии; коррекцию метаболического ацидоза, дефицита калия, дыхательных расстройств. При развитии реактивного менингита проводится антибактериальная терапия.

С целью снижения внутричерепного давления прибегают к люмбальной пункции. При прогрессировании гидроцефалии решается вопрос о проведении шунтирующей операции.

В восстановительном периоде детям с внутричерепной родовой травмой назначается массаж и ЛФК.

Прогноз и профилактика внутричерепной родовой травмы

На исход и прогноз внутричерепных родовых травм влияет тяжесть поражения, адекватность те­рапии, организация последующей реабилитационной работы. Тяжелые внутричерепные родовые травмы несовместимы с жизнью.

В легкой и среднетяжелой степени, учитывая высокие компенсаторные возможности детского организма, в большинстве случаев можно рассчитывать на восстановление утраченных функций в той или иной степени.

Последствия внутричерепных родовых травм могут заявить о себе спустя месяцы и даже годы развитием гидроцефалии, детского церебрального паралича, энцефалопа­тии, эпилепсии, гиперактивности, нарушений речи (алалии, заикания), ЗПР, олигифрении.

Дети, перенесшие внутричерепные родовые травмы, относятся к категории часто болеющих и на первом году жизни должны каждые 2-3 мес. осматриваться педиатром и детским неврологом.

При нарушении речевого развития они нуждаются в помощи логопеда с раннего возраста.

Дети с внутричерепной родовой травмой в анамнезе имеют индивидуальный календарь вакцинации или освобождение от профилакти­ческих прививок.

Профилактика внутричерепной родовой травмы заключается в предупреждении патологии беременности, гипоксии плода, рациональном ведении родов с учетом состояния и гестационного возраста плода.

Внутричерепная родовая травма

Под внутричерепной родовой травмой понимают разрывы сосудов и кровоизлияния внутри черепа, полученные ребенком в родах, приводящие к различным церебральным и нейрососудистым нарушениям. Среди всех родовых нарушений нервной системы на внутричерепную травму приходится 10-20% случаев. Из них летальным исходом заканчивается 10-12%.

Внутричерепная родовая травма: клинические признаки, факторы риска развития, причины возникновения, препарат, усиливающий ацидоз при внутричерепной родовой травме

По степени тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые травмы.

В зависимости от распространенности ущерба различают:

  • изолированные – вред наносится механическим воздействием на голову плода;
  • сочетанные – травмируется голова и другие части тела;
  • комбинированные – различные отклонения под влиянием механических, гипоксических, токсических, инфекционных и прочих причин.

Исходя из очага кровоизлияний, выделяют следующие их виды:

  • эпидуральные;
  • субдуральные;
  • внутрижелудочковые (пери- и интравентрикулярные);
  • паренхиматозные (внутримозговые);
  • субарахноидальные;
  • мозжечковые;
  • смешанные.

Периоды проявлений:

  • ранний (острый) – в течении первых 7-10 суток с момента появления на свет;
  • репарационный (восстановительный) – длится первые 1,5-4 месяца жизни;
  • ближайших последствий (поздний восстановительный) – продолжается от полутора месяцев до 1-2 лет.

Определенные признаки наблюдаются сразу после родов.

Причины

  • Предрасполагающими факторами являются неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, неправильное внутриутробное развитие, стремительные роды, тазовое предлежание, крупный плод, гипоксия, асфиксия, внутриутробные инфекции, быстрые внутривенные вливания, чрезмерная кислородотерапия, недоношенность или переношенность, родоразрешение путем кесарева сечения, преждевременный разрыв плодного пузыря, жесткость тканей родового канала, дефекты таза, маловодие, обвитие пуповиной, предлежание плаценты и пр.
  • Решающими факторами возникновения может стать механическое травмирование в следствии несоответствия размеров родовых путей и головы плода, неправильного наложения акушерских щипцов, действия вакуум-экстрактора, поворотов плода, частых мышечных сокращений матки.
  • Мозговой кровоток затрудняется и в нормальном родовом процессе, при его патологическом течении даже умеренное механическое напряжение может вызвать нарушение целостности сосудов, мозговой оболочки и костей черепа.

Среди доношенных детей с нормальной массой тела кровоизлияния возникают в одном случае на тысячу новорожденных, у недоношенных или с низкой массой (до 1,5 кг) – в половине случаев.

Симптомы

Клиническая картина зависит от степени поражения, его локализации и веса ребенка. Нередко возникает отсроченное появление симптомов. На первой стадии отмечается малая выраженность физиологических рефлексов, мышечная слабость, косоглазие, брадикардия, аритмия, цианоз на фоне расстройства дыхания.

На второй – повышается мышечный тонус, появляется тремор конечностей, тахикардия, изменяется характер крика, нарушается терморегуляция, наблюдается выбухание родничка, аномальное движение глаз, судорожные движения.

При тяжелой степени поражения нередки параличи, отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, реакции на раздражители, возможно развитие коматозного состояния.

Третья стадия – восстановление функций нервной системы, что может отнять довольно много времени.

Читайте также:  Что делать, чтобы голова не грязнилась быстро и почему быстро пачкаются волосы на голове

Диагностика

Для проведения диагностики необходима консультация педиатра (неонатолога) и невролога, при необходимости офтальмолога и нейрохирурга.

При этом берутся во внимание особенности течения беременности, родов, состояние новорожденного сразу после рождения и в дальнейшем, данные дополнительных обследований: осмотра глазного дна (офтальмоскопии), спинномозговой пункции, исследования ликвора, ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, КТ, МРТ, нейросонографии, диафаноскопии, трансиллюминации, рентгенограммы, анализов крови.

Лечение

При внутричерепных травмах показан покой, постоянное наблюдение за основными жизненными показателями. Для назначения адекватного лечения следует записаться на прием к неврологу. При этом применяются следующие методики: краниоцеребральная гипотермия, оксигенотерапия, метаболическая, противосудорожная, дегидратационная и гемостатическая терапия.

В сложных ситуациях проводятся реанимационные мероприятия и экстренное хирургическое вмешательство: удаление гематомы, люмбальная и субдуральная пункция, аспирация, шунтирующая операция.

У некоторых детей могут наблюдаться стойкие остаточные явления: паралич, неврозы, эпилепсия, нарушение речи, гидроцефалия (водянка), отставание в умственном развитии.

Профилактика

Профилактические мероприятия состоят в заблаговременном устранении предрасполагающих факторов, правильном ведении беременности, своевременном посещении врачей, бережной акушерской помощи.

Внутричерепная родовая травма

Это собирательное понятие, включающее неоднородные по этиологии и патогенезу, многообразные по клиническим прояв­лениям изменения центральной нервной системы, возникшие в период родов.

К внутричерепной родовой травме относят кро­воизлияния в вещество мозга и его оболочки, а также другие расстройства мозгового кровообращения, вызывающие струк­турные изменения нервной системы.

Внутричерепная родовая травма встречается в 10-20% всех случаев родовых нарушений нервной системы. В структуре перинатальной смертности на ее долю приходится 10-12%

Возникновению внутричерепной родовой травмы способст­вуют разные виды акушерской патологии (например, затяжные или стремительные роды, несоответствие размеров плода разме­рам таза матери), а также неправильная техника проведения акушерских родоразрешающих операций.

Длительное стояние головки в родовых путях приводит к перераспределению крови, затруднению оттока и развитию застойных явлений в сосудах подкожной клетчатки головы с образованием кефалогематомы, а также в сосудах и синусах мозга.

Вследствие переполнения сосудов мозга кровью и застоя может произойти их надрыв.

Клиническая картина внутричерепной родовой травмы у новорожденных может проявляться различной симптоматикой.

От легких общемозговых симптомов, связанных с нарушением ликворо- и гемодинамики (вялость, адинамия, повышенная возбу­димость, цианоз, рвота, симптом Грефе, тремор, общая гиперестезия, легкое угнетение безусловных рефлексов, быстрая истощаемость), до выраженных очаговых симптомов (косоглазие, нистагм, птоз, анизокория, поражение лицевого нерва, псевдобульбарный синдром, судороги, мышечная гипертония и гипотония, резкое угнетение или отсутствие безусловных рефлек­сов).

Диагностика внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, течения родов, детальном неврологическом обследовании и применении специ­альных методов исследования.

На ЭХО-энцефалограмме обнаруживается смещение полу­шарий более чем на 2 мм. Субдуральную пункцию производят у наружного угла большого родничка, а при его небольших раз­мерах — через венечный шов. В первые дни после рождения из гематомы извлекается жидкая кровь, а позже — жидкость корич­невого или желтого цвета с большим содержанием белка.

В норме цереброспинальная жидкость у новорожденных, как правило, прозрачная, но бывает и слегка ксантохромной в пер­вые 8 дней из-за повышенного содержания билирубина. Цитоз колеблется от 1 до 25 лимфоцитов в 1 мкл.

При внутричерепной травме цереброспинальная жидкость мутная, с примесью крови, иногда имеет цвет мясных помоев. Однако кровь обнаруживает­ся не всегда. Это имеет место лишь тогда, когда она попадает в ликворное пространство (внутрижелудочковые и субарахнои-дальные кровоизлияния).

После центрифугирования жидкость резко ксантохромная, содержание белка увеличено. Цитоз в большинстве случаев лимфоцитарный, 125-350 клеток в 1 мкл; при первой пункции нейтрофилы могут составлять 50-60%, а затем соотношение быстро меняется.

При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспинальной жидкости обнаруживают­ся измененные эритроциты. Давление цереброспинальной жид­кости при внутричерепной травме чаще всего повышено до 150— 300 мм вод. ст. (норма 80-100 мм вод. ст.).

Лечение внутричерепной родовой травмы в остром периоде должно быть безотлагательным и активным. Назначают дегид­ратирующие средства, противосудорожные препараты, дыха­тельные аналептики, щелочные растворы, проводят антигемор­рагическую, рассасывающую, а затем постепенно включают стимулирующую терапию, витамины группы В и С.

Сестринский процесс

Проблемы Цели Вмешательства
Риск остановки дыхания Остановка дыха­ния будет вовремя замечена и ребенку будет оказана по­мощь Наблюдение за ребенком по про­токолу наблюде­ния в связи с уг­розой остановки дыхания
Риск развития судорог Судороги будут вовремя замечены, ребенку своевре­менно будет ока­зана помощь Наблюдать за ребенком посто­янно. При возникнове­нии судорог ока­зать помощь согласно прото­колу

Сестринская деятельность. Все дети должны находиться в специально оборудованных палатах с централизованной пода­чей кислорода, дыхательными аппаратами и трансфузионными установками или кювезах.

Новорожденного укладывают в обог­ретую постель в возвышенном положении, к голове подвеши­вают пузырь со льдом или проводят сеансы краниоцеребральной гипотермии. Холод применяют в течение 1-2 суток с перерыва­ми. Все процедуры проводят с большой осторожностью, чтобы не травмировать ребенка.

Если ребенок родился в состоянии асфиксии то и после оживления его дыхание еще остается не­достаточным, организм продолжает испытывать кислородное голодание, поэтому в отделении новорожденных следует про­должать оксигенотерапию.

Детей с внутричерепной травмой к груди не прикладывают, кормят из бутылочки или соски, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов — через зонд. В дальнейшем, по мере улучшения состояния, детей при­кладывают к груди постепенно: вначале 1 раз, затем 2-3 раза в день.

Новорожденным с парезами и параличами конечностей, па­тологическими позами уже в родильном доме начинают лечение «положением». Паретичным конечностям с помощью лонгет, валиков придают нормальное физиологическое положение. Ос­новное значение на этом этапе лечения придается стимуляции онтогенетически последовательного развития двигательных, речевых и психических функций.

У детей грудного возраста двигательные нарушения еще не резко выражены и нередко могут быть компенсированы приме­нением лечебной гимнастики. Необходимо широко проводить восстановительную терапию, направленную на своевременную выработку возрастных двигательных навыков, и обучать этому родителей.

Важно организовать при поликлиниках школу мате­рей, где опытные специалисты периодически проводят занятия по физиологии развития ребенка 1 года жизни, а также обучают родителей основным принципам лечебной гимнастики, выра­ботке определенных поз, которые способствуют развитию нор­мальной постуральной активности.

При тяжелом поражении нервной системы даже раннее при­менение комплексной терапии не всегда дает благоприятные результаты, поэтому как бы совершенны ни были методы диаг­ностики и лечения последствий внутричерепной травмы, они не достигнут своей цели без широких профилактических меро­приятий.

Профилактику внутричерепной травмы и асфиксии, а, следо­вательно, и неврологических нарушений необходимо начинать в женской консультации.

С первых месяцев беременности прово­дят комплекс мероприятий, направленных на профилактику внутриутробной гипоксии плода: ежемесячное обследование будущей матери, коррекцию имеющихся у нее нарушений, про­филактику вредных внешних воздействий. Особое внимание следует уделять первым месяцам беременности, т. е.

периоду органогенеза, когда зародыш наиболее чувствителен к действию на него различных повреждающих факторов. Не менее важны и последующие этапы профилактики внутричерепной родовой травмы плода: бережное ведение родов, осторожность в приме­нении акушерских манипуляций.

Родовая травма головного мозга: признаки, диагностика, лечение и последствия

Родовая травма (РТ) — это нарушение целостности тканей или органов плода во время родов, развивающееся вследствие местного действия на плод механических сил.

Частота травмы в родах составляет 14-33 случаев на 1000 родившихся живыми, в том числе, тяжелая родовая травма 2-7 случаев на 1000 родившихся живыми.

Частота выявления внутричерепной РТ варьируется от 0,1 до 65-75%, в зависимости от возраста плода, квалификации акушеров и их тактики, диагностических возможностей клиники. Смерть новорожденных встречается в 2-3% от всего количества случаев тяжелой родовой травмы головного мозга.

Факторы риска возникновения родового травматизма

Среди факторов, способствующих родовому травматизму, наиболее существенными является неправильное соотношение между размерами таза матери и плодом.

Со стороны матери — это суженный таз, ригидность мягких тканей родового канала, первые роды, стремительные роды, слабость родовой деятельности, многоплодная беременность, маловодность.

Со стороны плода — это большая голова, аномальное предлежание, пороки развития, недоношенность, переношенность, гипоксия. Травмирование может происходить при акушерских манипуляциях (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, проведения мониторинга состояния плода, разрезание скальпелем).

Развитию родового травматизма способствуют нарушения формирования эластичных и коллагеновых волокон плода вследствие патологического течения беременности, внутриутробной инфекции, а также венозный застой, отек и разрыхления тканей плода под действием внутриутробной гипоксии.

От родовой травмы следует отличать повреждения в родах, которые по клиническим проявлениям напоминают родовую травму (кровоизлияние в мозг, другие органы, некрозы), но происходят под действием перинатальной гипоксии, дефицита факторов свертывания крови и тромбоцитов, недоношенности, внутриутробной инфекции, ятрогенных причин.

В основе травматических повреждений плода лежит неправильная гинеколого-акушерская тактика проведения родов, одновременно в большинстве случаев существует сочетание гипоксично-ишемических повреждений и собственно родовой травмы. На травматический характер повреждения могут указывать данные анамнеза, а также одновременное выявление РТ другой локализации.

Патогенез родовых травм плода

Во время родов на плод действуют силы изгнания со стороны матки и диафрагмы, с одной стороны, и силы, которые им противодействуют, со стороны мягких тканей и костей родового канала, что приводит к сжатию, вытягиванию, сгибанию, смещению тканей плода.

Сжатия и конфигурация головы плода во время родов может сопровождаться разрывом артериол (мелких сосудов), синусов вне мозга – эпидуральные (в оболочку мозга), субдуральные (под оболочку мозга), субарахноидальные (в паутинную оболочку мозга), кровотечения в паренхиму (тело) мозга или в его желудочки, а также диффузное аксональное повреждение белого вещества мозга (нервных волокон).

Кроме нарушения целостности структур мозга — паренхимы, сосудов и оболочек-в патогенезе травмы важную роль играет высвобождение медиаторов воспаления в мозгу, ишемия вследствие действия вазоактивных веществ, окислительный стресс, нарушение гематоэнцефалического барьера, гипер-осмолярность в месте некроза, цитотоксический отек мозга с последующей внутричерепной гипертензией. При родовой травме в центральной нервной системе возрастает уровень возбуждающих медиаторов (глютамата, аспартата), активируются КМОА-рецепторы и соответствующие ферменты, что ведет к дальнейшей дегенерации и гибели нейронов путем некроза. Именно эти изменения могут определять течение и прогноз РТ.

Читайте также:  Застужен лицевой нерв: симптомы, как болит, лечение переохлаждения

Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние в мозг – это наиболее часто встречающиеся виды родовой травмы.

К травматическим внутричерепным кровоизлияниям (ВЧК) относят эпидуральные, субдуральные кровоизлияния, почти исключительно связанные с травмой, а также субарахноидальные, внутрижелудочковые, внутримозговые и внутримозжечковые кровоизлияния, причиной которых могут быть травматические поражения (гипоксия, дефицит факторов свертывания и т.п.)

Признаки многих видов внутричерепного кровоизлияния похожи и включают изменение поведения новорожденного (возбуждение, угнетение, сонливость, нарушение сознания до комы), симптомы, связанные с кровопотерей (бледность, желтуха, анемия, артериальная гипотония, шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), признаки повышенного внутричерепного давления (выпячивание родничка, различия черепных швов, напряженность мышц затылка, закидывание головы, срыгивания и рвота, тремор конечностей), признаки сдавления ствола мозга (апноэ (отсутствие дыхания или его затруднение), брадикардия (снижение частоты пульса), нестабильная температура тела, нестабильное артериальное давление) симптомы поражения черепных нервов. Проявлениями ВЧК являются судороги различного типа, парезы (неполные параличи конечностей), изменение тонуса мышц, изменение периостальных рефлексов и рефлексов орального и спинального автоматизма.

Течение ВЧК может быть постепенным, стремительным, а также бессимптомным.

В зависимости от локализации повреждения, клиническая картина может отличаться по последовательности развития симптомов: иногда тяжелое состояние отмечается уже с момента рождения; в большинстве случаев наблюдается «светлый» промежуток с последующим ухудшением общего состояния, иногда течение может быть подострым (появление клинических симптомов через 4 -14 суток) или даже хроническим.

Эпидуральное кровоизлияние (ЭДК, «внутренняя кефалогематома») локализуется между костью и надкостницей на внутренней поверхности черепа.

Частота её составляет примерно 2% от всех случаев внутричерепных кровоизлияний.

Патоморфология: причиной кровоизлияния чаще являются перелом костей черепа, а источником — средняя мозговая артерия или главный венозный синус, откуда кровь изливается в эпидуральное пространство.

Патогенез: перелом костей черепа со смещением отломков способствует разрыву терминальных отделов средней мозговой артерии или главного венозного синуса. ЭДК без перелома костей, скорее всего, является следствием последовательного смещения костей внутрь и наружу с последующим разрывом артериол.

Признаки: через 6-72 часа после латентного периода у ребенка возрастают симптомы внутричерепной гипертензии, судороги, нарушение сознания, гемипарез на противоположной кровоизлиянию стороне, расширение зрачка на стороне поражения с постепенной утратой реакции зрачка на свет и парезом приведения этого глаза, птозом.

Субдуральное кровоизлияние (СДК) локализуется между твердой и мягкой (паутинной) мозговыми оболочками. Частота СДК составляет 27-54% всех внутричерепных кровоизлияний и чаще развивается у доношенных новорожденных.

Патоморфология: главным источником кровоизлияния является разрыв намета мозжечка и серповидного отростка, разрыв твердой мозговой оболочки и крупных вен, проходящих между головным мозгом и синусами. Травмирование влечет нарушение конфигурации головы во время родов.

Кроме травмы, СДК может возникнуть при гнойном менингите, внутрижелудочковом или субарахноидальном кровоизлиянии. Нередко субдуральное кровоизлияние сочетается с кровоизлияниями другой локализации, ишемическим поражением мозга.

Клиника субдурального кровоизлияния зависит от локализации и размера кровоизлияния, сопутствующих повреждений. Кровоизлияние расположенное над большими полушариями, дает длительный скрытый период.

Симптомы развиваются чаще всего через несколько часов — дней после рождения и состоят из внутричерепной гипертензии, менингеальных симптомов, судорог, нарушения сознания и локальных мозговых симптомов, анизокория, коньюгационно-резорбционой гипербилирубинемии и анемии.

Сопутствующие кровоизлияния в сетчатку глаза считаются сопутствующими для этого вида родовой травмы.

Субдуральное кровоизлияние, локализованное на небольшом пространстве задней черепной ямки, проявляется обычно сразу после рождения в виде нарушения сознания до комы, угнетения врожденных рефлексов, снижение мышечного тонуса, симптомов сдавления ствола мозга (нарушение дыхания, апноэ, артериальная гипотония, температурная нестабильность, бульбарные нарушения), внутричерепной гипертензии, тонических судорог.

Разрыв намета мозжечка развивается вследствие нарушения конфигурации головы во время родов и проявляется крайне тяжелым состоянием сразу после рождения, симптомами растущей внутричерепной гипертензии, стволовыми нарушениями, нарушением дыхания и гемодинамики, тоническими судорогами.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) локализуется между мягкой мозговой оболочкой и поверхностью головного мозга, обычно связано с родовой травмой и является следствием кровотечения из вен в субарахноидальное пространство.

Частота: субарахноидальное кровоизлияние является наиболее распространенным внутричерепным травмированием, доля его составляет 40-65%. Частота возникновения субарахноидального кровоизлияния обратно пропорциональна внутриутробному возрасту, но увеличивается при массе тела более 4000 г.

САК может быть изолированным или сочетаться с субдуральным или паренхиматозным кровоизлиянием, определяющим клиническую картину и прогноз.

Патоморфология: характерными патоморфологическими признакам САК травматического генеза является сочетание с субдуральным кровоизлиянием, крупные очаги кровоизлияния. Различают субарахноидальные, смешанные кровоизлияния. Гематомы конечно односторонние, локализуются в височных и теменно-затылочных областях мозга.

В коре и субкортикальном белом веществе мозга под САК развивается отек, стаз, отдельные васкулярные кровоизлияния, могут проявляться изменения нейронов коры, очаги субкортикальной лейкомаляции (повреждение серого вещества головного мозга), пролиферация (разрастание клеток) и гипертрофия (увеличение в размерах) астроцитов белого вещества мозга. Клиническая картина характеризуется возбуждением, гиперестезией, бодрствованием с широко открытыми глазами, рвотой, могут проявляться менингеальные симптомы, нистагм (повышенная двигательная активность глазных яблок), типичными являются судороги. В некоторых случаях единственным проявлением могут быть судороги. При большом объеме САК, совмещенном с кровоизлиянием другой локализации, состояние новорожденного быстро ухудшается, растет внутричерепная гипертензия, угнетение сознания до комы, быстро появляются менингиальные симптомы, стволовые симптомы, симптомы кровопотери – бледность кожных покровов, вплоть до синюшного оттенка, шок, артериальная гипотония.

Внутримозговые кровоизлияние (ВМК). Частота ВМК неизвестна, диагноз нередко выставляется только при патологоанатомическом исследовании (на вскрытии трупа). Однако внутримозговые родовые травмы развивается нечасто, что объясняется высокой упругостью костей черепа и меньшей вероятностью значительного перемещения вещества мозга в момент травмы.

Патоморфология: участок внутримозгового кровоизлияния обычно расположен в коре и прилегающей подкорковом белом веществе мозга и сочетает как зоны некроза, так и зоны кровоизлияния.

Это также может быть участок разрывов и кровоизлияний в белом веществе полушарий, что распространяется на кору мозга или стенки боковых желудочков. Участки церебрального омертвения и гемморагические кровоизлияния являются следствием прямого сдавления при родах.

Развитию ВМК способствует недостаток миелина в белом веществе незрелого мозга, гипоксия, пороки развития сосудов мозга.

Клиника внутримозгового кровоизлияния включает в себя угнетение сознания и врожденных рефлексов, мышечную гипотонию, нистагм, тонические судороги, стволовые нарушения, локальные неврологические симптомы в виде парезов, движения глазных яблок в сторону очага.

Внутрижелудочковые травматическое кровоизлияние (ВЖК) у доношенных новорожденных, в отличие от недоношенных, развивается, как правило, вследствие разрыва сосудов и обычно сопровождается значительным отеком мозга.

Клиника: признаки сдавления ствола мозга (нарушение гемодинамики, асфиксия, температурная нестабильность, бульбарные симптомы), внутричерепная гипертензия, тремор, судороги, признаки кровопотери.

При офтальмоскопии обнаруживают отек сетчатки и кровоизлияния на глазном дне.

Диагностические методы при родовых травмах

Диагностика внутричерепного кровоизлияния предусматривает осмотр невролога, окулиста, нейрохирурга.

Результаты люмбальной пункции (спино-мозговой) зависят от типа кровоизлияния: При внутрижелудочковом, субарахноидальном и судбуральном кровоизлиянии — измененные и неизмененные эритроциты, нейтрофильно-лимфоцитарный цитоз, повышение уровня белка, при эпидуральном и внутримозговом кровоизлиянии — белково-клеточная диссоциация. Люмбальную пункцию следует проводить для исключения инфекционно-воспалительного процесса в центральной нервной системе, но желательно не ранее 4 дня жизни.

Нейросонография является информативным методом для выявления отека, аномалий развития, гематом, опухолей и кист головного мозга.

При эпидуральном кровоизлиянии дает косвенные признаки в виде гиперэхогенности пораженного полушария, асимметрии боковых желудочков мозга; при субдуральном кровоизлиянии может выявить локализацию кровоизлияния, но неинформативная при его малых размерах; при субарахноидальном кровоизлиянии может выявить расширение субарахноидального пространства, но также неинформативная при малых размерах кровоизлияния; наиболее эффективна в диагностике родовых травм головного мозга. Значительно расширились возможности УЗИ благодаря допплерографии — исследование кровотока в мозговых сосудах.

Диагноз внутричерепного кровоизлияния подтверждается методами компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга, радиоизотопным исследованием с применением технеция или ксенона.

Проводят методы обследования: общий анализ крови, определяют гематокрит, тромбоциты, время свертываемости крови, длительность кровотечения. Определяют группу крови, и резус на случай гемотрансфузии. Проводят бактериологическое и иммунологическое обследование для исключения внутриутробной инфекции. Проводят мониторинг жизненных функций организма.

Внутричерепные кровоизлияния при родовых травмах следует дифференцировать (сравнивать) с пороками развития мозга, гипоксически-ишемическим поражением, перинатальными инфекциями, метаболическими нарушениями (гипокальциемия, гипогликемия).

Лечение родовых травм головного мозга

Лечение внутричерепных кровоизлияний направлено, прежде всего, на поддержание жизненно важных функций организма — дыхания, гемодинамики, а также создание предохраняющего режима.

В зависимости от состояния ребенка, проводится парентеральное (внутривенное) или энтеральное питание, контроль диуреза, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры, массы тела. Проводят коррекцию анемии, гипербилирубинемии. Важно лечить судороги.

Лечение крупных очагов внутричерепных кровоизлияний предусматривает проведение нейрохирургического вмешательства для удаления кровоизлияния и декомпрессии. Инкапсулированное (длительное время не рассысавающееся) кровоизлияние удаляют хирургическим путем.

Прогноз для жизни новорожденного при родовой травме головного мозга зависит от величины кровопотери, ее локализации, наличия сопутствующих поражений. Прогноз эпидурального кровоизлияния чаще всего неблагоприятный, без нейрохирургической операции новорожденные умирают в течение 24-72 часов.

Прогноз субдурального кровоизлияния серьезный, смерть новорожденных может наступить при сдавлении ствола мозга от дыхательной и сердечной недостаточности. Этот вид гематомы также может инкапсулироваться с последующим превращением в костную ткань. Прогноз при разрыве намета мозжечка неблагоприятный.

Следствием субарахноидального кровоизлияния может быть выздоровление, смерть, асептический менингит. Любой прогноз при внутримозговом кровоизлиянии зависит от его размеров и локализации.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector