Трепанация черепа – хирургическая процедура, в ходе которой вскрывается черепная коробка пациента. В костных структурах черепной коробки проделывается отверстие, через которое врач хирург может подобраться к внутренним компонентам и отделам – кровеносным сосудам, мозговому веществу и оболочкам, объемным патологическим образованиям (опухоль, киста, очаг геморрагии, абсцесс).
Общая информация
Трепанация черепа иначе называется краниотомия – это такая хирургическая операция, которая обеспечивает доступ к внутричерепным структурам, в том числе к мозгу, что сопряжено с высоким риском для здоровья и жизни. Вмешательство проводится с целью устранения патологических процессов, протекающих внутри черепа и неподдающихся терапевтической коррекции медикаментозными средствами и консервативными методами.
Трансплантация черепа предполагает пересадку черепных костей. Операция краниопластики проводится при наличии костных дефектов в области черепа, которые возникли в результате его механического повреждения или оперативного вмешательства (краниотомия). Для закрытия костных дефектов используют собственные ткани пациента или специальные пластины – сетки, изготовленные из титана.
Трепанация черепа преимущественно выполняется под общей анестезией, в древности операция выполнялась без обезболивания.
Трепанация черепа часто делается в зоне треугольника Шипо (гладкий трепанационный участок, где легко отслаивается надкостница) – к примеру, эту область выбирают, как наиболее удобную для проникновения при мастоидите (воспаление слизистой выстилки и костных образований сосцевидного отростка, отходящего от височной кости).
Трепанацию черепа делают в операционной, которая оборудована такими приспособлениями, как операционный стол, жесткие фиксаторы головы, специальное электрооборудование для мониторинга состояния пациента, нейрохирургический инструментарий. Особенности инструментов для интракраниального вмешательства заключаются в удобстве применения в ограниченных пространственных рамках и в простоте эксплуатации. Основные инструменты, использующие при трепанации черепа:
- Электрод биполярный тупоконечный (для коагуляции – прижигание электрическим током с целью остановки кровотечения или удаления новообразований).
- Набор аспираторов, пинцетов и ножниц.
- Клипсонакладыватель с набором клипс.
- Скальпель брюшистый.
- Ретрактор пружинного типа (для разведения краев кожи, мышц).
- Ранорасширители (для разведения краев раны).
- Коловорот с насадками-фрезами.
- Пилы и костные кусачки.
- Перфораторы, краниотомы (для пробуравливания черепных костей).
Для гидропрепаровки (введение в ткани жидких лекарственных средств) применяют растворы новокаина и лидокаина, адреналин. Перед непосредственным вскрытием черепа пациента укладывают на стол, обеспечивая приподнятое положение головы. Перегибов шеи избегают, чтобы предотвратить ухудшение венозного оттока, что ассоциируется с повышением показателей внутричерепного давления.
Гидропрепаровку делают для повышения подвижности кожно-апоневротического (кожный и сухожильно-мышечный слои тканей) лоскута. Новокаин вводят вдоль линии разреза. Адреналин вызывает спазм артерий в зоне доступа и увеличивает период действия новокаина. Основные этапы хирургического вскрытия черепной коробки:
- Разрез кожного и сухожильно-мышечного слоев.
- Остановка кровотечения из поврежденных сосудов специальными клипсами и воском (в случае эмиссарных вен, которые соединяют венозные синусы с наружными элементами кровеносной системы).
- Рассечение надкостницы скальпелем.
- Формирование свободного костного лоскута краниотомом с выполнением предпочтительно единичного фрезевого отверстия.
Затем вскрывается твердая оболочка при помощи крестообразного или подковообразного надреза. Предварительно выполняется коагуляция элементов кровеносной системы твердой оболочки. Коагуляцию делают до вскрытия, потому что выполненные позже подобные манипуляции приводят к деформации краев оболочки, что препятствует последующему герметичному ушиванию.
Дальнейшие действия хирурга определяются конкретными целями оперативного вмешательства. Закрытие раны осуществляется трехрядным швом.
Чтобы контролировать экссудат, отделяемый из раны, нередко используют пассивный дренаж (субдуральный, субгалеальный). Операция длится около 3-4 часов. Время, которое занимает вмешательство, зависит от уровня сложности и объема работы врача.
Швы обычно снимают спустя 8-10 дней (с волосистой поверхности головы) и 6-8 дней (с лицевой части головы).
Показания и противопоказания
Показанием к проведению трепанации черепа служат патологические состояния и процессы, после которых возникают серьезные, угрожающие жизни последствия (отек вещества головного мозга, кровоизлияние, повышение значений внутричерепного давления). Другие показания:
- Удаление интракраниальных гематом.
- Резекция опухолей, образовавшихся в мозге головы.
- Необходимость хирургического вмешательства после травмы в зоне головы (с целью удаления из черепной полости осколков костей и посторонних предметов при переломах черепа).
- Удаление очагов абсцесса.
- Неврологические заболевания (эпилептический статус, судорожные приступы), которые не поддаются консервативному лечению.
- Коррекция нарушений в формировании черепной коробки у детей.
- Коррекция аномалий элементов кровеносной системы.
С целью минимизации риска осложнений врач собирает анамнез и подбирает оптимальный вариант вмешательства. Противопоказанием для трепанации черепной коробки служат критерии – выраженная дисфункция головного мозга, нестабильное состояние пациента, угнетение сознания с оценкой меньше 6 баллов по шкале Глазго.
Подготовка к операции
Вскрытие черепа называется краниотомия – эта операция проводится, как любое другое оперативное вмешательство под местной или общей анестезией. На предварительном этапе выполняется подготовка участка, который подлежит вскрытию.
Процедуры включают удаление волосяного покрова. В случае ЧМТ делают промывание раны раствором перекиси водорода для удаления мелких инородных предметов. Края раны обрабатываются антисептическими растворами.
После подготовительных процедур хирург приступает к работе.
Виды трепанации черепа
В зависимости от порядка и особенностей операции различают костно-пластическую (приоритетный выбор), резекционную, декомпрессионную формы. С учетом локализации вмешательства выделяют виды трепанации черепа, основные из них:
- Птериональная. Показания: аневризмы, находящиеся в передней части Виллизиева круга и в местах раздвоения магистральных артерий. Этот вариант выбирают, когда требуется прямой доступ к зоне кавернозного синуса, и для удаления опухоли супраселлярного (выше турецкого седла) расположения.
- Бифронтальная. Показания: необходимость доступа к интракраниальным структурам, находящимся низко в зоне передней ямки черепа, потребность в двухстороннем доступе, удаление аденом гипофиза больших размеров. Этот вариант выбирают для резекции менингиом, расположенных в области передней ямки черепа. При этом виде краниотомии черепа риск развития осложнения в виде аносмии (потеря обоняния) составляет около 80% независимо от факта пересечения обонятельных нервных волокон.
- Супраорбитальная. Показания: объемные образования (опухоли, кисты) в хиазмально-селлярной зоне, краниофарингиомы (опухоль, образованная из эмбриональных клеток гипофизарного хода), менингиомы в области клиновидной кости и турецкого седла.
- Парасагиттальная. Показания: менингиомы парасагиттальной (расположенные параллельно плоскости, разделяющей тело продольно на правую и левую половины) локализации, сосудистые мальформации (артериовенозные, кавернозные), удаление глиом, необходимость доступа к области сагиттального синуса.
- Окципитальная. Показания: необходимость доступа к желудочковой системе и к задним участкам гиппокампа, мозолистого тела и зрительного бугра. Вариант выбирают для удаления глиом и менингиом тенториальной (в зоне мозжечкового намета) локализации.
Вопрос выбора определенного вида индивидуален. При ЧМТ врач учитывает характер травмы (открытая, закрытая), степень смещения мозговых структур, тип перелома костей черепной коробки (оскольчатый, вдавленный). При выборе метода трепанации черепа при инсульте учитывается локализация очага кровоизлияния или ишемического поражения.
Костно-пластическая
Костно-пластическая форма трепанации черепа предполагает оставление кожного лоскута, который удерживается на ножке. После завершения хирургических манипуляций тканевый лоскут возвращается на прежнее место или удаляется.
КПТЧ в нейрохирургии – это приоритетная техника хирургического вмешательства.
Благодаря предварительному выкраиванию кожного лоскута, который по завершении хирургических манипуляций закрывает костный дефект, впоследствии больному не требуется пластическая коррекция эстетических недостатков.
Резекционная
Резекционная трепанация чаще выполняется для обработки ран, возникших в результате черепно-мозговых травм, в том числе сопровождающихся многооскольчатыми переломами.
Обычно в ходе операции удаляют участок черепной кости. Резекционная форма трепанации черепа предполагает проделывание фрезевого отверстия, которое расширяется до нужного диаметра при помощи хирургических кусачек.
Недостаток метода – формирование костного дефекта.
Декомпрессионная
Трепанация черепа – это такое вмешательство, которое позволяет экстренно понизить показатели внутричерепного давления, что приводит к устранению угрозы компрессии и дислокации мозгового вещества.
Декомпрессионная форма трепанации черепа показана в случаях, когда сдавление мозговой ткани сопровождается прогрессирующим ухудшением неврологического статуса пациента и угрожает развитием дислокационного синдрома.
Декомпрессивная краниотомия предполагает формирование широкого доступа – размеры трепанационного окна около 6х7 см.
Декомпрессия методом вскрытия черепной коробки – один из вариантов комплексного лечения массивных очагов ишемического инсульта, которые связаны с высоким риском летального исхода (до 80% случаев).
Применение краниотомии позволяет снижать летальность вдвое. Показанием является наличие латеральной мозговой дислокации более 7 мм.
Возможные осложнения
Последствия после операции трепанации черепа связаны с повреждением черепных нервов, волокон сухожильного шлема, кровеносных сосудов, питающих разные отделы головы. Распространенная ошибка в ходе проведения данной операции – пересечение лицевого нерва в височной ветви, которая иннервирует область бровной дуги и круговую мышцу, расположенную около глаза.
В результате развивается парез мышц – пациент не может сдвинуть, нахмурить бровь, поднять глазное веко. У него нарушается регуляция продукции и оттока слезной жидкости, что приводит к чрезмерной сухости органа зрения. После трепанации черепа в области треугольника Шипо могут возникнуть осложнения:
- Попадание в среднюю ямку черепной коробки (при наложении отверстия выше стандартных границ).
- Повреждение лицевого нерва в вертикальном отделе (при смещении трепанационного отверстия в направлении вперед).
- Вскрытие S-образного венозного синуса (при смещении трепанационного отверстия в направлении назад).
Риск осложнений уменьшается, если операцию делает опытный нейрохирург, который хорошо разбирается в топографической анатомии головного мозга.
Возможные осложнения в ходе хирургического вмешательства: кровотечение, отек, инфицирование мозговой ткани, повреждение близлежащих интракраниальных структур.
В раннем послеоперационном периоде может развиться воспалительный процесс и септический шок. Сепсис и заражение крови являются распространенными причинами летального исхода.
Операция трепанации черепа может стать причиной инвалидности разных групп в том случае, если привела к таким последствиям, как эпилепсия, паралич (частичный, полный), ухудшение когнитивных способностей, утрата памяти, речевая дисфункция, что случается в 4% случаев. Показатель летальности составляет около 2% случаев. Сколько живут после трепанации черепа, зависит от характера вмешательства, успешности операции, наличия или отсутствия осложнений.
Восстановительный период
Оперативное вмешательство в области головного мозга отличается особой сложностью и ассоциируется с длительным реабилитационным периодом.
После частичного или полного удаления опухоли, после вскрытия черепа при гематоме пациенты часто жалуются на повышенную утомляемость, расстройство сна.
В числе сопутствующих симптомов – нарушение сердечного ритма, развитие депрессивного или стрессового состояния.
Реабилитация после трепанации черепа включает терапевтические мероприятия, направленные на устранение симптоматики, в том числе прием противосудорожных препаратов, лекарств, препятствующих развитию воспаления, отека и депрессии.
Если вскрытие черепа после инсульта проводилось резекционным методом, на голове пациента формируется заметное углубление, что ассоциируется с развитием психологических комплексов.
Проблема устраняется при помощи пластики черепа после трепанации.
Эстетическая коррекция дефекта выполняется в несколько этапов. В подготовительный период пациенту делают компьютерную томографию, чтобы точно определить форму и локализацию дефекта.
При помощи программы 3D-реконструирования делают фотографии, которые заранее отображают результат пластической операции.
Для пластики применяют аутотрансплантаты (собственные ткани пациента) и ксенотрансплантаты (искусственные материалы).
Восстановление после трепанации черепа при гематоме или опухолевом процессе включает контроль состояния внутричерепных структур при помощи методов нейровизуализации (КТ, МРТ).
Период пребывания в стационаре обычно длится 7-10 дней. На протяжении 8 недель после операции пациенту следует воздержаться от интенсивных физических нагрузок.
Для многих пациентов жизнь после трепанации черепа и завершения курса реабилитации остается обычной.
Трепанация черепа – сложное нейрохирургическое вмешательство, которое проводится в клинических случаях, не поддающихся консервативной терапии. Опыт и компетентность нейрохирурга – критерии, уменьшающие вероятность возникновения негативных последствий и осложнений.
Декомпрессивная трепанация черепа
Декомпрессивная трепанация черепа — это хирургический метод снижения внутричерепного давления и как следствие улучшения состояния головного мозга, который применяется при больших опухолях, абсцессе, энцефалите.
Содержание статьи:
Суть операции заключается в удалении костной пластины с дефектным образованием и рассечении твердой оболочки мозга.
Показания к декомпрессивной трепанации
Данную операцию проводят при особо тяжелых состояниях пациента, когда головной мозг поражен прогрессирующим отеком, не купируемым медикаментозно; при сильных обширных ушибах головного мозга с быстрым разрастанием локального мозгового отека и его набуханием.
Трепанация необходима при невозможности удаления излишних внутримозговых объемов и явных нарушениях жизненно необходимых функций, которые за этим следуют.
Снижение внутричерепного давления сразу после удаления очага патологии позволяет предупредить ишемические процессы в стволе головного мозга и улучшить его функциональное состояние. Также трепанация необходима, когда череп имеет вдавленные отломки, травмирующие мозг или опухоль в нем не операбельна. Еще одно показание — энцефалит.
Методика декомпрессивной трепанации черепа
Если точный диагноз установлен, трепанация проводится непосредственно над опухолью. В иных случаях вмешательству подвергается височный отдел: у людей с ведущей правой рукой — с правой стороны, у левшей — с лева. Такая система воздействия на мозг применяется для предупреждения у пациентов нарушений речи по причине набухания и выпячивания мозга в образовавшееся отверстие.
Виды разрезов
Перед операцией височный отдел головы пациента обривают, ему дают анестезирующий комплекс, включающий в себя интубационный наркоз и препараты местного действия. Разрез можно производить в двух вариантах: линейно и подковообразно.
- Если выбрана прямая или дугообразная линия разреза, ее начинают от области середины верхнего края дуги скулы. Далее линию ведут по косой траектории в направлении вверх и к задней доле практически до бугра теменной кости.
- Подковообразный разрез проводят по линии, по которой крепится височная мышца. Кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают и отворачивают в основании на уровне дуги скулы.
Последующие действия
Остальные стадии декомпрессивной трепанации идентичны при любом типе разреза. Фасция височной мышцы рассекается, как и сама мышца, в направлении ее волокон от верхнего заднего угла операционной раны к нижнему переднему углу. Кость в районе височной ямки скелетируют до места закрепления мышцы. При помощи ранорасширителяАдсона растягивают мышцы и края фасции и открывают череп.
После этого нейрохирург накладывает на череп фрезевое отверстие и с помощью кусачек создает круглое костное окно минимальным размером 5×8 см., отступив от краев кости 1 см.
, после чего рассекается твердая мозговая оболочка. При формировании костного окна в форме круга рассечение производят дугообразно, в форме прямоугольника — крестообразно.
В это время головной мозг не должен травмироваться о череп в трепанационном отверстии.
По окончании трепанации фрагменты твердой оболочки заново укладывают на кору мозга без наложения швов.
Субарахноидальное пространство герметизируют широким лоскутом фасции бедра при этом размер трансплантата на 1,5-2 см больше площади дефекта твердой мозговой оболочки для защиты мозга от твердых тканей черепа.
Крепится трансплантат кетгутовыми швами к твердой мозговой оболочке, после этого рана послойно зашивается. На этом операция окончена, а больной переводится в послеоперационную палату.
Противопоказания к декомпрессивной трепанации черепа
Данная операция имеет только одно противопоказание — трепанация не может быть проведена, если пациент находится в состоянии терминальной комы.
В данном случае в его организме уже происходят патофункциональные изменения, ключевым из которых являются прогрессирующая гипоксия всех тканей, охватывающая и головной мозг, ацидоз и отравление организма продуктами неполноценного обмена. Учитывая такие изменения, трепанация считается нецелесообразной.
Осложнения трепанации
Трепанация черепа, в том числе и декомпрессивная, сопряжена с риском специфических осложнений, к которым относятся отек мозга и судороги. Данные состояния могут потребовать повторной операции. Также в перечне осложнений:
- повреждение нерва, в ряде случаев приводящее к параличу мышц или их слабости;
- утечки, требующие восстановления;
- потеря некоторых психических функций;
- повреждение головного мозга с дальнейшими ограничениями возможностей организма.
Последние представляют собой изменения памяти, поведения, речи, мышления; ухудшение зрения; расстройства баланса; дисбаланс в работе мочевого пузыря и кишечника.
Кроме того, после декомпрессивной трепанации существует риск общих осложнений после хирургического вмешательства: реакции организма на общий наркоз, инфекции, кровотечения, сгустков крови, сердечного приступа.
Топографическая анатомия сосцевидной области. Трепанация сосцевидного отростка. Осложнения операции
Область соответствует сосцевидной части височной кости,легко прощупывается через ткани.Спереди достиг линии прикрепления ушной раковины
-кожа
-пжк (пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. etv. auricularesposteriores, задняя ветвь большого ушного нерва,n. auricularismagnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularisposteriorn. facialis)
-собственная фасция
спереди – линия прикрепления ушной раковин; сверху – горизонт. линия, состав. продолжение кзади слуховой дуги.
Проекции: Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам.
На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrummastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalisfacialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус. Надкостница плотно связана с костью, в пределах треугольника Шипо(трепанационного),связь надкостницы с костью рыхлая.
Спереди его ограничивает-задний край наружнего слухового отверстия, сзади- сосцевидный гребешок, сверху-горизонтальная линия, явл продолж скуловой дуги. В толще сосц части височной кости находятся костные полости cellulae mastoideae. Самой крупной является сосцевидная пещера сообщ с барабан полостью. В заднем отделе сосцевидной области проецируется сигмовидный синус.
Кпереди от трепанац треуг лежит канал лицевого нерва.
- трепанация -mastoidotomia, antrotomia
- Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrummastoideum.
- Обезболивание — наркоз или местная инфилырационная анестезия 0,5 % раствором новокаина
Дугообразным разрезом рассекают мягки ткани с надкостницей,отступив на 1 см кзади от линии прикреп ушной раковины. Надкостницу отслаивают, и обнажают наруж пов сосц отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка сбивают кортикальный слой кости. Трепанац отверстие расшир уходя в глубь.
Необходимо вскрыть сосцевидную пещеру и все прилежащие к ней ячейки ,содержащие гной. Выскребают грануляции рану томпонируют. В случаях распространения гноя на среднее ухо,через вход в сосцевидную пещеру,вскрывают поость среднего уха.В результате получается одна общая полость из надбарабанного углубления и входа в пещеру.
На кожу накладывают 2-3 шва и вводят дренаж.
) Имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхн. стенки бараб. полости ( сигмовид. кровотечение, парез лицевого нерва(поврежд.колена лицевого нерва)).Необх. провод. опер. в пределах треугольника Ш.
2) Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Ход брюшины, карманы, пазухи, каналы, их значение в хирургической патологии. Значение большого сальника в отграничении воспалительных процессов в брюшной полости.
Деление по поперечноободочной кишке. В нижнем этоже находятся: петли тонкой кишки и толстая.
В нижнем этаже брюшной полости различают 4 отдела: два наружних и два внутренних. Наружние- боковые каналы.
Они представляют собой пространства, заключ между фиксированными отделаи толстого кишечника и бок ситенками живота.
Каждый канал вверху сообщается с верхним этажом бр полости,справа полней, слева есть связка натянутая между диафрагмойободочной кишкой lig.phrenicocolicum. Внизу каналы преходят в подвздошную ямку, а оттуда в малый таз.
Есть брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа-восходящая ободочная, слева и снизу корнем брыжейки,сверху- поперечноободочной. Левая справа-корень брыж, слева- нисходящая. Вверху обе пазухи сообщаются между собой по средствам узкой щели. Внизу левая брыж пазуха ведет в полость таза.
Значение боковых карманов и синусов заключ в том,что в них могут развиваться околосумочные перетониты. По бок каналам гной может перейти в малый таз или верхний этаж, Так гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците,может проникнуть в верхний этаж по бок карману и вызвать поддиафрагмальный абсцесс.
- Карманы:
- 1) 12п-тощикишечный (верхний нижний)
- 2) илиоцекальный(верхний,нижний)
- 3)межсигмовидный.
В карманах могут лежать петли тонкой кишки.и затекать гной.
Выстилая преднюю сненку живота пристненочная брюшина образует складки и ямки. Складки брюшины расположены в пупочной лобковой и паховой областях.(медиальная,латеральная,срединная пупочные складки) Кроме того пристеночная брюшина образует брыжейки и связки, пристеночная периходит на органы. Тонеая кишка лежит интроперитонеально, имеет брыжейку. Слепая кишка – интроперитонеально.
Аппендикс- интроперитонеально имеет брыжейку. Восходящая- мезоперитонеально. Поперечноободочная-интроперетониально имеет брыжейку. Нисходящая- мезоперитонеально. Сигмовидная-интроперетониально имеет брыжейку.
Сальник — дупликатура висцеральной брюшины, образованная рыхлой соединительной тканью и богатая сосудами и жировой тканью.
Большой сальник( 4 листка брюшины) прикрывает спереди кишечные петли, его основной функцией является защитная реакция при травмах и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Он активно подтягивается к очагу воспаления, обуславливая отграничение гнойно0воспалительного процесса образованием спаек. Препятствует образованию разлитого перетонита.
Его используют также для биологической томпонады раны печени и для перитонизации-дополнительное укрытие швов.
Билет 7.
Трепанация сосцевидного отростка
Показания: гнойное воспаление средн.уха, при распространении гн.восп из полости средн.уха на клетки сосц. Отростка и дальше в полость средн.и задн. Чер.ямок и поперечн.синус
Осложнения:опасность повреждения сигм.синуса, лиц.нерва, полукружн.каналов и верхн.стенки бараб.полости. Во избежании осложнений трепанацию в границах треугольника Шипо и строго параллельно задн.стенке нар.слух.прохода. Выше горизонт.линии, проведенной через верхн.край наружн.слух.
прохода вскрыть сосц.отросток нельзя, т.к.можно попасть в средн.черепн.ямку и инфицировать еее состороны сосц.отростка. кпереди от бараб-сосц.щели тоже опасно – м.повредить вертик.часть лиц.нерва. Трепанировать сосц.отросток кзади от пер. края сосц.бугристости, тоже не рекомендуют – м.
вскрыть S образный синус.
Техника: дугообразным разрезом рассекают мягк.ткани с надкостницей, отступив 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают нар.пов-ть сосц.отростка. В пределах треуг. Шипо при помощи долота и молоткаудаляют кортикальный слой кости.
Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необходимоо широко вскрыть осн.ячейку сосц.отростка(сосц.пещеру) и все прилеж. к ней ячейки, сод.гной. После вскрытия сосц.пещеры ложкой Фолькманавыскабливают грануляции из полости, костную рану тампонируют, кожн рану не зашивают.
В случаях распространения гн.процесса из клеток сосц. отростка на средн.ухо через вход в сосц.пещеру к трепанации сосц.отростка добавляют вскрытие полости средн.уха, главным образом верхн.его части – надбарабанного углубления и входа в пещеру. На кожу накладывают 2-3 шва, а в нижн.
угол раны вводят дренаж.
- Локтевая область и локтевой сустав
- Локтевой сустав образован тремя костями – плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой.
- На плечевой кости имеются:
- с медиальной стороны – блок, которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости;
- с латеральной стороны – головка, которой соответствует ямка на головке лучевой кости.
На локтевой кости имеется incisura radialis, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости.
Таким образом, локтевой сустав представлен тремя суставами с одной полостью и общей капсулой:
- плечелоктевой (articulatio humeroulnaris),
- плечелучевой (articulatio humeroradialis),
- лучелоктевойпроксимальный (articulatio radioulnaris proximalis).
Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis расположен на 1см, аepicondylus medialis на 2см выше суставной линии.
Капсулу локтевого сустава покрывает спереди – m. brachialis,
сзади – сухожилие m. triceps и m. anconeus.
Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади междуolecranon и epicondylus medialis humeri – локтевой нерв.
Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой.
В области лучелоктевого сустава имеется несколько «слабых мест»: первое – направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), образующееся вследствие недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Второе – представляет задне-верхний отдел капсулы.
Капсулу сустава укрепляют связки:
- lig. anulare radii – кольцевидная cвязка, охватывающая головку и шейку лучевой кости;
- lig. collaterale ulnare – связка, идущая от внутреннего надмыщелка к локтевой кости;
- lig. collaterale radiale – связка, идущая от наружного надмыщелка к локтевой кости.
Особенности локтевого сустава:
- сложная конфигурация суставных поверхностей костей и тесная связь капсулы с проксимальными отделами костей предплечья приводит к тому, что сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделяет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью дренирования должно производиться и спереди, и сзади.
- задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами защищен только покровами локтевой области, вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.
Кровоснабжение: rete articulare cubiti, образованная ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris.
Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза:
- верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии;
- нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локтевой возвратной артерии;
- лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией;
- средняя коллатеральная артерия с возвратной межкостной артерией.
Венозный отток – по одноименным венам.
Лимфоотток: в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
Иннервация: ветви nn. radialis, medianus, et ulnaris.
Грудная клетка. Слои
Границы: Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.
Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 382;
Анатомо-хирургическое обоснование трепанации сосцевидного отростка
Показаниями к антротомии является гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (мастоидит). Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд, костная ложечка Фолькмана.
Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив кзади на 1 см. Проекция трепанационного треугольника Шипо должна находиться в середине оперативного доступа.
Границами треугольника Шипо являются: сверху – продолжение скуловой дуги и область сосцевидного отверстия (место впадения вены в сигмоидальный синус), спереди – задний край наружного слухового прохода и костный выступ (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea). Трепанация сосцевидного отростка выполняется строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!
Отделяют распатором надкостницу в области трепанационного треугольника. Долотом снимают наружный слой кости, затем долотом углубляются в направлении параллельно слуховому проходу.
При вскрытии пещеры ее полость обследуют пуговчатым зондом, проходя через aditus ad antrum в барабанную полость.
Полость пещеры выскабливают острой костной ложечкой, промывают антисептиками и ушивают рану, оставляя дренаж.
Колостома и противоестественный задний проход: показания, техника наложения.
Показания: кишечная непроходимость в целях отведения кишечного содержимого (кал и газы), в случае, если радикальная операция для устранения причины, вызвавшей непроходимость в данный момент невозможна. Положение больного на спине. Обезболивание: местная ифильтрац анастезия.
Техника операции: брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края раезреза париет брюшины для защиты жиров клетчатки брюшн стенки от ифекций соеден непрерынв швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмов кишки 8 см и вшивают его в отверстие, соед стенку кишки частыми узлов шелков швами с пристеночн брюшиной.
Просвет кишки вскрывают, если позволяет состояние больного через 2-3 суток, т.е. постле того как образовалось спаяние с висцер и париет брюшиной.Если треб немедлен вскрытие кишки, стенку рассек через все слои в продольн направлении и края ее разреза соед узловыми швами с краями разреза кожи. Цекостомия-наложение калового свища на слепую кишку.
Показания:предвар операция перед операцией резекции толст(сигмов) кишки по поводу рака; дополнит операция при резекции сигмов кишки по поводу остр непроходимости-для отведения кала (разгрузочн свищ). Наложени искусст зад прохода. Показания: при опухолях, закрыв просвет нижележащ отделы кишки.
Он постоянный если, невозможно удалить прямую кишку или восстановить заднепроход отверстие после радик операции.Техника операции. Обезболивание местное. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париет брюшины для защиты жиров клетчатки брюшн стенки от ифекций соеден непрерывн швом с краями кожного разреза.
В рану выводят часть петли сигмов кишки с брыжейкой. Брыжеечн края обоих колен соед друг с другом узлов шелк швами;привод и отвод колено ложаться параллельно друг другу образуя двустволку. Их стенки соед швами предст собой раздел их перегородку(шпору). Серозн покров кишечн петли по всей окружности соед частыми узлов шелк швами с париет брюшиной, изолируя брюшн полость.
Через несколько дней стенку этой петли рассекают поперечн разрезом от одного края до другого. В результате образ 2 отверстия разделен шпорой, кот препятствует переходу кала из центральн колена в периф.
Билет №9
1. Виды трансплантации тканей и органов. Пересадка почки, сердца, печени.
В мире наиболее часто производят трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). Показаниями к пересадке почки является: терминальная стадия ХПН, вызванная хроническим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом; поликистоз почек; гипертензивный нефросклероз; системная красная волчанка.
Преимущества пересадки почек перед хроническим гемодиализом очевидны. Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-антигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии минимальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью замещает функцию удалённой.
Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку внебрюшинно. Сосуды почки сшивают с наружными подвздошными артерией и веной. Кососрезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Нормализациядеятельности почки происходит в течение нескольких суток, а явления почечной недостаточности купируются спустя несколько недель.
Пересадка сердца занимает второе место после пересадки почек. В качестве донора для пересадки сердца должен быть подобран человек со здоровым сердцем с клинически установленной смертью мозга. Пересадку сердца выполняют в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией.
Оперативный доступ – срединная стернотомия. После вскрытия перикарда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения лёгочных артерий в левое предсердие).
Сердце донора соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсердия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и лёгочной артерией реципиента. В специальных центрах пересадки органов применяется трансплантация печени, одна из наиболее сложных и длительных операций.
Показанием к пересадке печени является: терминальная стадия цирроза печени, вызванная алкоголем, гепатитом В и С, аутоиммунным гепатитом. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую трансплантации. При ортотопической трансплантации печень реципиента удаляют, на её место пересаживают аллогенную печень донора.
Выделенные сосуды печени донора соединяют с нижней полой веной, воротной веной и печёночной артерией реципиента. Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлёй тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют.