Перелом основания черепа: симптомы и признаки, последствия, прогноз на выживание, первая доврачебная помощь, классификация, иммобилизационные действия, код по МКБ-10, запрещенные действия

Перелом основания черепа относится к травмам одной или нескольких костей, которые образуют черепную коробку. Данное заболевание в клинической практике встречается редко. На его долю приходится не более 4% тяжелых черепно-мозговых травм.

Строение основания черепа

Прогноз и выживаемость

Переломы участков свода и основания черепа часто сопровождаются смертельным исходом. После полученной травмы выживает от 20 до 50% пациентов. При этом прогноз будет зависеть не только от характера травмы, но и состояния организма в период восстановления.

Неблагоприятный прогноз для пациента связан с массивным кровоизлиянием, повреждением жизненно—важных структур, занесением инфекции, а также сочетанной травмой других костных структур и мягких тканей.

Если человек выживает, то он может столкнуться с тяжелыми отдаленными последствиями, например, эпилептическими припадками, потерей слуха, зрения, а также речи.

Кроме того, часто происходит утрата двигательной функции, приводящая к потере трудоспособности и инвалидности.

Развитие благоприятного исхода возможно, если перелом не сопровождался кровоизлиянием, отеком, а также образованием раневых дефектов, выступающих в качестве входных ворот для инфекционных факторов.

Для повышения прогноза для жизни важно раннее обращение за медицинской помощью и оказание первых спасательных мероприятий.

Виды переломов основания черепа

В клинической практике перелом основания черепа имеет несколько классификаций. В зависимости от механизма травмы переломы подразделяют на:

Линейные. Линейный перелом свода черепа характеризуется появлением трещины в толще кости. Данный вариант является наиболее благоприятным в клиническом течении и редко приводит к угрожающим жизни осложнениям.
Оскольчатые. Перелом различных костей свода черепа сопровождается раздроблением данных элементов на несколько фрагментов. Подобный вариант может сопровождаться развитием осложнений из-за травматизации клеток головного мозга костными отломками. К наиболее распространённым осложнениям относят кровотечения или нарушения иннервации с возможным летальным исходом.
Вдавленные. Повреждение черепа характеризуется удавлением костных фрагментов к структуры головного мозга.
Дырчатые. Нарушение целостности кости развивается в результате огнестрельного ранения. Развитие смертельного исхода при данном варианте перелома возможно из-за массивного повреждения мягких тканей и сосудистых пучков.

Симптомы и признаки

Неспецифические признаки, характерные для перелома основания черепа выражаются в виде боли в области головы (в большинстве случаев пациент не может точно назвать ее локализацию), тошноты и рвоты не приносящей облегчения.

Специфические проявления, характерные для данного вида травмы, определяются в зависимости от локализации перелома.

Перелом передней черепной ямки проявляется обильным истечение крови из носовой полости, которое сложно остановить с помощью консервативных методов.

Помимо крови может вытекать небольшое количество спинномозговой жидкости без цвета и запаха. Невооруженным глазом видны гематомы вокруг глазных яблок.

Симптом очков при переломе основания черепа в полной мере проявляется на вторые или третьи сутки после произошедшего.

Если повреждается участок решетчатой кости, в ее проекции визуализируется подкожная эмфизема.

Нарушение целостности задней черепной ямки проявляется:

Нарастающей гематомой в области ушных раковин.
Изменением чувствительности на поряженном участке.

Развитие бульбарного или псевдобульбарного синдрома связывают с повреждением ствола головного мозга. У пациента учащается пульс, снижается артериальное давление. Дыхание становится поверхностным, аритмичным, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к легким.

Лицо искажается и становится ассиметричным, угол рта опускается, а глазная щель расширяется.

Оказание первой помощи пострадавшему

Первая помощь при полученном переломе основания черепа оказывается на догоспитальном этапе. Пострадавшему необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. В дальнейшем последовательно выполняют мероприятия, которые предусматривают:

Укладывание пациента на спину. Необходимо следить, чтобы голова находилась на одном уровне с туловищем. При потере сознания человека необходимо перевернуть на любой бок. Данное положение позволит избежать возможной аспирации рвотными массами. Под туловище подкладывается одежда в форме валика.
Фиксацию головы и конечностей с помощью подручного материала. Пациенту можно зафиксировать нижние и верхние конечности с помощью бинтов или ремней. Это объясняется высоким риском развития судорожного синдрома.
Обработку раны с помощью антисептического раствора, а также накладывание асептической повязки из стерильных бинтов.
Снятие зубных протезов, украшений и очков, которые могут причинить неудобство во время проведения реанимационных мероприятий.
Обеспечение свободного доступа воздуха. Для этого расстёгивают одежду и открывают окна в помещении.
Обезболивание при отсутствии признаков дыхательных нарушений. Если функция глотания после травмы сохранена, допускается приём пероральных средств с анальгетическим эффектом. Допускается введение инъекционных форм.
Прикладывание льда или любого источника холода, позволяющего снять выраженность отека.

Неотложная помощь при переломе основания черепа с признаками нарушения работы сердечно-сосудистой системы и дыхательной функции предусматривает оказание реанимационных мероприятий. Они включают проведение непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких.

Лечение перелома

Перелом свода или основания черепа предусматривает оказание срочной медицинской помощи. Пациенту требуется срочная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Назначается строгий постельный режим с постоянным мониторингом работы жизненно—важных функций.

При нарушении целостности кожных покровов на поверхность раны накладывают салфетку, которую смачивают в растворе антисептика.

В большинстве случаев терапия предусматривает комплексное лечение с назначением лекарственных средств и оперативным вмешательством.

Хирургическое

К показаниям для оперативного лечения относят:

Оскольчатые и вдавленные переломы в парабазальном отделе с повреждением воздухоносный полости.
Эпидуральные гематомы.
Артерио—венозную аневризму кавернозного синуса.
Эпидуральные кровоизлияния задней черепной ямки при переломе затылочной кости.
Острый отек мозжечка.
Длительно сохраняющуюся ринорею.

Оперативное вмешательство заключается в декомпрессии жизненно-важных отделов, удалении кровяных сгустков, образующих гематому, а также восстановлении целостности поврежденной костной ткани и мозговой оболочки с удалением отломков. При нарастании патологических симптомов оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке после произошедшего.

Консервативное лечение

К основным направлениям назначения консервативной терапии относят:

Предупреждение развития отечного синдрома. С целью профилактики нарастания отека могут назначаться диуретические препараты и глюкокортикоиды. Их введение проводится в максимально короткие сроки после получения травмы. Одновременно с медикаментозными средствами назначается искусственная вентиляция лёгких в режиме нормо— или гипервентиляции. Это позволит нормализовать газообмен и обеспечить адекватный венозный отток. На область перелома накладывается лёд или любой холодный предмет, который уменьшит приток крови к участку повреждения.
Профилактику инфекционных осложнений. На этапе оказания первой медицинской помощи пациенту вводят антибиотики с широким спектром действия. Они уничтожают микроорганизмы, попадающих в раны. При наличии симптомов воспалительной реакции назначаются антибиотики с учётом чувствительности. Средняя продолжительность лечения 7—10 дней.
Профилактику геморрагического синдрома. При наличии признаков кровоизлияния назначается терапия, направленная на остановку кровотечения. Для этого могут использовать хлорид кальция, викасол, ингибиторы протеаз, а также аскорбиновую кислоту. Массивное субарахноидальное кровоизлияние предусматривает назначение люмбальной пункции с последующим ликворным дренажем.

Также в качестве средств консервативной терапии могут назначаться препараты, направленные на улучшение обменных процессах в нейрональных структурах, а также повышение их функциональных возможностей

Восстановление после травмы

Реабилитационные мероприятия назначаются всем пациентам после перенесённого перелома основания черепа. План мероприятий подбирает лечащий врач в индивидуальном порядке в зависимости от степени тяжести заболевания.

После легкого неосложненного перелома требуется:

Соблюдать рекомендации, а также употреблять препараты, назначенные врачом.
Ограничить уровень физической активности.
Пройти дополнительное обследование у узких специалистов с целью исключения отдаленных последствий.

В случае, если перелом основания черепа протекал с развитием осложнений, реабилитация может занять длительное время. К основным мероприятиям, направленным на восстановление организма, относят:

Ограничение физических нагрузок с исключением подъема тяжестей и длительного перенапряжения.
Коррекцию питания. Пациенту требуется время на восстановление, для этого изменяют рацион питания с включением достаточного количества белка, витаминов и минералов. При нарушении глотательной функции производится установка зонда, через который будет доставляться питание. Пищу готовят в отварном или запечённом виде, после чего ее тщательно измельчают.
Лечебную физкультуру и массаж. После длительной иммобилизации, а также нарушении иннервации гимнастика или массаж позволяют уменьшить выраженность застойных явлений. Улучшение кровообращения направлено на профилактику трофических расстройств.
Восстановление когнитивных нарушений. При нарушении речи, внимания и памяти пациенту рекомендуется проводить занятия с логопедом.
Консультацию психотерапевта или психолога для лиц с нарушением психических функций. Выраженные нарушения предусматривают госпитализацию пострадавшего с последующим наблюдением.
Занятия на тренажерах, а также процедуры, позволяющие восстановить мышечную силу и координацию.

Для пациентов, которые остаются в лежачем положении, требуется обеспечить уход, направленный на предупреждение трофических расстройств, контрактур и тромбоэмболических осложнений. Подбирается кровать с противопролежневым матрацем и полноценное сбалансированное питание.

Осложнения и последствия перелома

Последствия перенесённой травмы зависят от нескольких факторов, среди них выделяют степень тяжести, механизм нанесения и наличие сопутствующих заболеваний. Последствия могут быть прямыми и отдаленными.

Прямые последствия произошедшего перелома основания черепа могут проявляться в течение первых нескольких часов. Среди них выделяют:

Кровоизлияние в полость черепа. Повреждение сосудов различного калибра приводит к пропитыванию кровью клеток головного мозга, а также образованию сгустков. Клинические проявления будут зависеть от площади гематомы. Небольшая по размеру гематома может клинически не проявляться. При гематоме, имеющей большие размеры, происходит сдавление жизненно—важных структур, наиболее опасной является дислокация ствола головного мозга. В данном случае требуется срочное оперативное вмешательство с лигированием сосуда.
Травматическое воздействие на проводящие пути нервных волокон. Осколки черепа приводят к развитию паралича лицевого нерва, нарушению дыхательной, зрительной и слуховой функции.
Развитие инфекционного процесса. Проникновение микроорганизмов в стерильную среду приводит к их активному росту и возможному нагноению тканей головного мозга. Наиболее распространёнными формами инфекционных заболеваний являются различные варианты менингита, энцефалита, а также абсцессов.

Развитие последствий отдаленного характера у пациента возможно через месяцы или года после получения травмы. Их появление связывают с формированием рубцовой ткани, неправильным срастанием костных отломков, а также сдавлением сосудистых и нервных пучков. К наиболее распространенным отдаленным последствиям относят:

Эпилепсию.
Психоневрологические расстройства.
Стойкую посттравматическую гипертензию, которая приводит к инсульту.
Нарушение двигательной функции конечностей.
Энцефалопатию.

При подозрении на тяжелую травму важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Оказывать неотложные мероприятия на догоспитальном этапе позволят повысить благоприятный прогноз.

Перелом основания черепа :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Название: Перелом основания черепа.

Перелом основания черепа

Перелом основания черепа. Это нарушение целостности одной или нескольких костей, образующих основание черепа. Церебральные симптомы включают головную боль, головокружение, тошноту и рвоту.

Возможны нарушения слуха, вестибулярные нарушения, кровь и спинномозговая жидкость в носу и ушах, «симптом очков», признаки повреждения черепных нервов. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, истории болезни, данных общего и неврологического обследования, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ.

Лечение — противошоковые мероприятия, фармакотерапия. При тяжелых травмах и развитии осложнений показана операция.

Перелом основания черепа обнаруживается редко, он составляет около 4% от общего числа серьезных травм головы, обычно диагностируется как часть комбинированной или комбинированной травмы. У 32-59% пациентов линия перелома проходит от дуги к основанию.

Среди пациентов преобладают физически активные молодые люди и представители социально незащищенных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5: 1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма редко диагностируется, как правило, у школьников.

Повреждение обычно сопровождается сильным ушибом головного мозга, что негативно влияет на прогноз и увеличивает смертность, особенно при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и дуги.

Перелом основания черепа

Причиной перелома основания черепа часто является интенсивный косвенный травматический эффект.

Целостность костей нарушается в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, экстремальных видов спорта, несчастных случаев на работе, травм (удары или тяжелые предметы в нижней челюсти или у основания носа). Типичные детские переломы височной кости пирамиды обычно наблюдаются при боковом ударе.

Переломы сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани и ушибами головного мозга. Часто в слизистой оболочке твердой мозговой оболочки или пазух обнаруживаются разрывы, в результате чего внутричерепные структуры вступают в контакт с внешней средой.

Разорванная мембрана может быть локализована в области околоносовых пазух, орбиты, полости рта и полости носа или полости среднего уха, что приводит к вытеканию спинномозговой жидкости из уха или из носа, вдоль стенки носоглотки.

В космической зоне возможно проникновение патогенных микробов, вызывающих инфекционное поражение структур головного мозга. При поражении этих клеток костной ткани наблюдается пневмоцефалия.

Кроме того, если нарушается целостность прочных структур основания черепа, часто выявляется повреждение диэнцефальных отделов головного мозга, VII и VIII и реже других черепных нервов.

По распространенности комбинированные и изолированные переломы различают по типу повреждения — линейное (продольное, поперечное, наклонное), коммутативное и депрессивное.

При комбинированных поражениях линия перелома простирается от свода черепа до его основания, при изолированных поражениях поражается только основание, а дуга остается неповрежденной. По расположению мы различаем переломы задней, средней и передней черепной ямки.

Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), преобладает продольное повреждение височной кости. Из-за формирования связи с окружающей средой все переломы в этой группе считаются открытыми для проникновения.

В клинике определяется место перелома и тяжесть травмы головы, включая симптомы головного мозга, признаки ушиба головного мозга, симптомы оболочек, спинномозговой жидкости и кровотока из естественных отверстий, а также проявления, вызванные повреждением черепных нервов. Условия пациента значительно различаются. В легких случаях пациенты связываются и жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. Кратковременная потеря сознания выявляется в анамнезе. В случае серьезной травмы, ступора или комы могут возникать генерализованные судороги. Повреждение пирамиды сопровождается кровотечением из ушей, переломной кости — кровью из носа, клиновидной — кровотечением из глотки и полости рта. Поскольку эти симптомы могут наблюдаться при различных поражениях, они считаются диагностически значимыми при выявлении сопутствующих неврологических симптомов. Отток спинномозговой жидкости из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массовом разрушении мозговой ткани могут быть выделены остатки мозга. Помимо кровотечений и ликвореи, наличие синяков имеет определенную диагностическую ценность. Если передняя зона ямки повреждена, обнаруживается положительный симптом «очков» — синяки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, возникают не через 1-2 часа, а через несколько часов или 1-2 дня. Наличие гематомы в области виска указывает на возможную травму средней ямки. Если задняя ямка повреждена, могут быть обнаружены синяки в области сосцевидного отростка. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы, указывающие на повреждение родительских структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. Если лицевой нерв поврежден в то же время, можно повредить движения лицевых мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щеки вздуты («паруса») при вдохе. Если слуховой нерв поврежден, диагностируется потеря слуха, обонятельная аносмия.

Ассоциированные симптомы: Отек глаз. Потеря обоняния. Рвота. Слабость мышц (парез). Судороги. Тошнота.

Переломы основания черепа сопровождаются контузией мозга различной степени тяжести, они могут вызвать массивное субарахноидальное кровоизлияние, образование гематомы головного мозга, повреждение или сдавление ствола головного мозга при респираторных и сердечных расстройствах. Если возникает инфекция, развивается менингит. В далеком прошлом возможно образование фистул спинномозговой жидкости — фистулы, которая является причиной постоянной риноликореи или отоликорреи. Опасными поздними осложнениями являются абсцесс головного мозга и менингит, которые могут возникнуть через несколько месяцев или лет после травмы с повреждением синуса воздуха. При тяжелых переломах со смещением в результате наблюдаются косметические деформации, при повреждении нервных стволов — парез соответствующих нервов (чаще — лица).

Диагноз перелома основания черепа устанавливается с учетом результатов нейрохирургического обследования и материаловедческих исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью неотложной реанимации и технического оснащения больницы.

Дифференциальный диагноз ставится при других ЧМТ, иногда (при травме в состоянии тяжелой интоксикации) также необходимо различать симптомы, вызванные травматической травмой, и токсические эффекты лекарств или лекарств. Алкоголь на мозг. Используются следующие методы: • Расследование, общий осмотр.

Врач обнаруживает у пациента или у сопровождающих его лиц обстоятельства травмы и характеристики заболевания (в частности, наличие «светящегося пространства», за которым следует сильное ухудшение, свидетельствующее о формировании гематома) от момента травмы до момента госпитализации.

Нейрохирург оценивает степень измененного сознания и общие клинические показатели (пульс, дыхание, артериальное давление), выявляет симптомы, указывающие на наличие и локализацию травмы головы (кровотечение и спинномозговая жидкость, типичные ушибы) и выявляет сопутствующие травмы. Требуется консультативная и медицинская помощь от других специалистов. • Неврологическое обследование.

В связи с изменением сознания развитие фатальных состояний часто осуществляется по упрощенной методике, предусматривающей изучение всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище).

Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго, обращая внимание на объективные признаки, указывающие на место повреждения, в том числе на стволовые нарушения и нарушения на черепных нервах. Все пациенты подвергаются сканированию черепа в двух проекциях. В случае повреждения затылочной кости дополнительно используется задняя полуаксиальная проекция.

В случае возможного повреждения височной кости рентгенограммы назначаются по Шуллеру. При интерпретации изображений учитывается, что небольшие трещины могут быть не видны; косвенным признаком травмы в этих случаях является потемнение птериго-теменной пазухи или сосцевидного отростка. • Экоэнцефалография.

Наряду с рентгенографией он включен в список обязательных диагностических процедур. Как правило, ECHO-EG выполняется нейрохирургом в отделении неотложной помощи. В будущем это может быть выполнено в динамике палаты или операционной.

Это доступное неинвазивное исследование, которое позволяет обнаружить симптомы смещения, эхо-M смещения и другие признаки, которые указывают на наличие структурных изменений в мозге. • Компьютерная томография. Это позволяет уточнить данные, полученные во время эхоэнцефалографии, и включено в рекомендуемые современные программы для создания «фазово-контролируемого нейроизображения».

КТ головного мозга используется для выяснения типа и места перелома, для определения степени повреждения внутримозговых структур и для выявления отека головного мозга. В качестве альтернативы иногда назначают МРТ головного мозга. • Пункция позвоночника. Из-за риска заклинивания в стволе головного мозга люмбальная пункция используется только в том случае, если на ECHO-EG отсутствуют признаки вывиха и смещения эха M. Это делается для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения его тяжести. Дополнено обследованием спинномозговой жидкости. На ранней стадии наблюдается увеличение количества эритроцитов в спинномозговой жидкости, что обычно коррелирует с тяжестью ЧМТ. Ксантохромия затем диагностируется из-за гемолиза эритроцитов.

Прямые переломы обычно не требуют специальных мер, необходимость лечения возникает в результате одновременной травмы головы. Пациенты подвергаются экстренной госпитализации в нейрохирургическую больницу или отделение интенсивной терапии. Всем пациентам рекомендуется плотно ложиться в постель. Как указано, принимаются антишоковые меры. Асептические повязки применяются в конце спинномозговой жидкости. На начальном этапе вводятся аналептические смеси. В случае внутричерепной гипотензии вводят внутривенные вливания глюкозы с гидрокортизоном, подкожное введение эфедрина. Терапевтическая программа включает в себя: • Предотвращение отека головного мозга. Используются диуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероиды. При необходимости, механическая вентиляция проводится с нормальной или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения адекватного венозного оттока. Возможна гипербарическая оксигенация и черепно-мозговая гипотермия. • Профилактика инфекционных осложнений. При поступлении антибиотикотерапия назначается с применением препаратов широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции режим лечения корректируется после определения чувствительности возбудителя. • Лечение геморрагического синдрома. Он предусматривает введение хлористого кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивных субарахноидальных кровоизлияниях могут быть выполнены люмбальные пункции, но предпочтительным вариантом является дренирование спинномозговой жидкости. От 3 до 5 дней глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМКергические агенты используются для стимуляции метаболических процессов. Лекарственные средства вводятся для регулирования тонуса сосудистой стенки. Проводить десенсибилизирующую терапию. По показаниям обезвоживание продолжается. Следует обратить внимание на раннее выявление нарушений сознания и общего состояния, усиление очаговых симптомов, свидетельствующих о развитии осложнений.

Хирургическое вмешательство необходимо при эпидуральных гематомах средней и задней ямок головного мозга, остром отеке мозжечка, формировании артериовенозных аневризм пазух менингов, депрессии и раздробленных переломов с нарушением целостности дыхательных путей (сосцевидный отросток, околоносовые пазухи), длительной ринореи продолжительность. Учитывая характер патологии, проводят декомпрессию, восстановление целостности мозговых оболочек, удаление содержимого гематомы и т. Д.

1. Нейротравматология. Справочник / Лихтерман Л. Б. – 1999. 2. Черепно-мозговая травма/ Попов В. Л. – 1998. 3. Доказательность значимости переломов костей черепа для экспертной оценки тяжести черепно-мозговой травмы / Шамаев М. И. , Семисалов С. Я. , Семенов А. В. // Украинский нейрохирургический журнал – 2005 — №4.

4. Травматология и ортопедия/ Корнилов Н. Ф. – 2001.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Перелом основания черепа: симптомы и первая помощь, методы лечения травмы, осложнения

Перелом основания черепа – это серьёзная (а нередко — угрожающая жизни) травма, при которой нарушается целостность костей, защищающих головной мозг.

Согласно статистике, на такую травму приходится около 10% всех черепно-мозговых травм. Наиболее часто нарушение целостности костей черепа случается в результате дорожно-транспортных происшествий и падений с большой высоты. Последствия перелома очень часто становятся причиной инвалидности человека.

Причины травмы

Самая распространённая причина перелома основания черепа – это дорожно-транспортные происшествия. Особенно это касается аварий, случившихся из-за превышения скорости. Именно поэтому данное повреждение так широко распространено среди авто/мотогонщиков.

Вторая по распространённости причина перелома основания черепа – это падение с большой высоты. Это может случиться на производстве (например, на строящемся объекте).

Перелом костей черепа может случиться в результате удара по голове тяжёлым предметом, что нередко случается во время драки. Надо отметить, что чаще всего такие травмы случаются тогда, когда человек пребывает в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Опасность травмы связана с тем, что в результате перелома возникает угроза повреждения головного мозга. Это может случиться по одному из следующих механизмов:

Механическое воздействие на ткань мозга костными отломками.
Внутренние кровоизлияния.
Повреждение мозговых оболочек и последующее их инфицирование.