Некроз челюсти: классификация, диагностика остеорадионекроза костей, клиника

Остеонекроз челюсти считается одним из самых опасных патологических процессов, встречающихся в современной стоматологической практике. Лечением и восстановлением костных структур занимается целая команда специалистов, поскольку причины развития заболевания выходят далеко за рамки стоматологии.

Причины развития заболевания

Костная ткань может разрушаться под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов. Некроз челюстиеще называют «синдром мертвой челюсти». Это гнойное патологическое разрушение костей лица.

Очаги воспаления и активность патогенной микрофлоры сказываются на функционировании соседних органов и тканей.

Заболевание склонно к стремительной прогрессии с последующим вовлечением в патологический процесс близлежащих тканей.

Гнойные очаги или секвестры могут стать причиной инвалидности.

Если своевременно не оказать человеку помощь, стремительно развивающаяся патология приведет к летальному исходу. Основные причины и неблагоприятные обстоятельства, способствующие развитию костных некротических патологий:

• Пониженный иммунный ответ, любые локальные проблемы с защитными функциями организма;
• Раковые патологии, в частности те болезни, которые сопровождаются массивным метастазированием;
• Лучевое воздействие;
• Химиотерапия (особенно длительная и интенсивная);
• Инфицирование тканей патогенными и условно патогенными микроорганизмами (стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, синегнойная палочка);
• Тяжелые вирусные заболевания (ветряная оспа, скарлатина);
• Патологии, связанные с кровеносной и кроветворной системой, любого генеза;
• Тяжелые хронические заболевания стоматологического профиля, которые долгое время не лечились (гингивит, стоматит, периодонтит, кариозные зубы);
• Отсутствие базовой гигиены ротовой полости;
• Лечение с помощью медикаментозных препаратов, которые могут в качестве побочного эффекта разрушительно влиять на костные структуры (стероиды);
• Травмы любого генеза, предполагающие повреждение с последующим занесением инфекции в костные ткани;
• Тяжелые ожоги, во время которых разрушение тканей доходит до самих костей и вполне ожидаемо провоцирует их воспаление;
• Химическое поражение структур токсическими веществами (летучие испарения, злоупотребление мышьяком в ходе стоматологического лечения);
• Вредные привычки, плохое несбалансированное питание.

Виды остеонекроза челюсти

Изучая остеонекроз челюсти, с позиции, что это такое, и какие причины вызывают заболевание, необходимо рассмотреть основные разновидности недуга. Классификация основывается на том, каким образом инфекционный или вирусный агент попал в ткани и сформировал секвестр.

Одонтогенный остеонекроз

Одонтогенный некроз нижней или верхней челюсти формируется в том случае, если инфекционный агент попадает из воспаленной полости. Недуг может быстро распространиться, путешествуя по лимфатическим протокам, оседая в узлах, поражая все зубные каналы.

Некроз челюсти вызывает тяжелые симптомы. Генерализированные формы встречаются относительно редко, но они также опасны, как и иные разновидности данной патологии. Очаг повреждает соседние здоровые зубы, вызывает некроз соседних тканей. Зачастую в кости образовывается абсцесс или флегмона.

Гематогенный остеонекроз

Гематогенный некроз костей челюсти относят к довольно редкому типу заболеваний. Воспалительный процесс начинается тогда, когда инфекционный агент с током крови попадает в челюстные ткани. Если бактерия или вирус находятся в крови, очаги с воспалением будут возникать в разных органах и тканях. Этому способствует хорошая циркуляция крови.

Причина гематогенного остеонекроза – хронический инфекционный очаг, который мог длительное время локально располагается, но со временем патогенные микроорганизмы смогли попасть в кровеносное русло. Зачастую у пациентов с генерализованным сепсисом обнаруживают именно локальные очаги интенсивного воспаления в челюсти с конкретным возбудителем.

Травматический некроз

Травматический остеонекроз челюсти вызывает особо тяжелые симптомы. Воспаление возникает после травмы. При любом механическом воздействии могут сильно травмировать мягкие и твердые ткани, а очаг попадает огромное количество сразу нескольких видов возбудителей.

Классификация некроза челюсти по различным параметрам

Различают некроз частичный и полный. В первом случае патологический процесс затрагивает только небольшой участок костных тканей. Обычно патология носит сугубо стоматологический характер. Не долеченные заболевания ротовой полости (например, кариозный зуб) со временем прогрессируют и трансформируются в некроз тканей. Очаг располагается возле больного зуба.

Полный остеонекроз характеризуется тотальным поражением верхней или нижней челюсти.

По месту расположения могут быть такие формы заболевания:

1. Глубокий некроз (поражаются абсолютно все слои и ткани);
2. Поверхностный некроз (воспаляются и поддаются процессам некроза только один или несколько верхних шаров).

Самая важная классификация разделяет все заболевания по степени тяжести:

• Первая степень. Разрушенных клеток мягких и твердых тканей насчитывается не больше 10% от общей суммы. Пациент пребывает в удовлетворительном состоянии. Подвижность костной формации сохранена, функциональные качества также удовлетворительны. Прогноз положительный;
• Вторая степень. Возникают микротрещины по всей костной поверхности. Пациент жалуется на выраженные болезненные ощущения. Подвижность пораженной челюсти нарушена;
• Третья степень. Некротизация тканей поразила свыше половины тканей. Болевой синдром купируется с трудом. Боль для пациентов нестерпима. Нормальные движения совершать невозможно;
• Четвертая степень. Разрушение тканей достигло своего пика. Единственный способ помочь пациенту – немедленное оперативное вмешательство.

Асептическая форма некроза – особый вид недуга

Асептический некроз головки нижней челюсти – редкий диагноз, но все же заслуживающий отдельного внимания. Асептическая форма возникает без вирусного или бактериального возбудителя.

Причина развития заболевания – временные или постоянные проблемы с питанием из-за отсутствия кровотока. Этот процесс может привести к тому, что в челюсти образовываются настоящие дыры, постепенно кость может полностью разрушиться.

Особая роль бисфосфонатов

Остеонекроз челюсти при применении бисфосфонатов – распространенная проблема. Большинство экспертов склоняется к тому, что препараты данной категории в большом количестве способны вызывать некроз костных тканей.

Сами бисфосфонаты используют в современной онкологии для поддержания плотности костных структур при активном лечении раковых болезней. В некоторых протоколах лечения онкопатологий использование бисфосфонатов считается обязательным элементом.

Чтобы избежать возникновения подобного осложнения челюстно-лицевой хирург и онколог должны работать над проблемой сообща. Специалисты тщательно продумывают дозировку, форму приема, корректируя все параметры в ходе непосредственного лечения.

Клиническая картина

Клиническая картина некроза челюсти напоминает симптомы отравления. Базовые признаки заболевания:

1. Сильное увеличение шейных лимфатических узлов;
2. При перкуссии ощущается необъяснимая болезненность в зубах;
3. Зубной ряд на поряженной челюсти становится подвижным;
4. Визуально заметна асимметрия лица;
5. Наблюдается отечность десен, губ, десен;
6. Повышение температуры (показатели будут зависеть от того, насколько сильно некротизированые ткани);
7. Озноб;
8. Лихорадка;
9. Резкие скачки АД;
10. Сильная головная боль с преимущественной иррадиацией в виски, глазницы, уши;
11. Черты лица становятся заостренными;
12. Желтушность склер.

Наблюдается отечность десен

Увеличение шейных лимфатических узлов

Визуально заметна асимметрия лица

Повышение температуры

Озноб

Резкие скачки АД

Сильная головная боль

Желтушность склер

Со временем очаг начнет увеличиваться. Сформируются абсцессы, гнойные скопления будут искать выход наружу. Сформируются свищи, каналы с гнойным содержимым. Иногда участки поражённых тканей настолько повреждены, что кость буквально оголяется.

Диагностические мероприятия

На начальных стадиях выявить остеонекроз челюстной кости практически невозможно. Небольшие очаги могут заметить разве что случайно, в ходе диагностирования иных патологических состояний. На более поздних этапах недуг выявить проще, хотя иногда клиническая картина смазана и нет прямых признаков, указывающий именно на некротические процессы, происходящие в костях челюсти.

Основные диагностические мероприятия, которые проводят с целью подтверждения диагноза септический или асептический некроз:

• Денситометрия (на конкретный челюстной участок воздействуют посредством специального рентген-аппарата, который и обнаруживает локальное аномальное истончение тканей);
• Мазок слизистой оболочки рта или со свища, если таковой имеется (с целью идентификации вирусных или бактериальных агентов, вызывающих воспалительные реакции в очаге);
• Общий анализ крови (всегда наблюдается яркая картина воспаления – повышенные СОЭ, лейкоцитоз);
• Общий анализ мочи (часто в урине обнаруживают белок);
• Онкомаркеры (если есть основания связывать разрушение костей челюсти с возможными онкологическими процессами, происходящими в организме).

Денситометрия

Мазок слизистой оболочки рта

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Основное заболевание, с которым проводят дифференциальную диагностику – остеомиелит. Как правило, детальное обследование позволяет исключить остеомаляцию костных элементов и утвердиться в диагнозе «остеонекроз костей челюсти».

Как помочь пациенту с отеонекрозом челюсти

Обнаружив остеонекроз челюсти, лечение нужно начинать немедленно. Если причиной заболевания стал больной зуб или несколько зубов, их удаляют, видимые очаги тщательно чистят, санируют и в дальнейшем работают над регенеративными процессами, происходящими в ране.

Если обнаруживаются гнойные очаги (открытые), свищи, абсцессы и флегмоны, все эти очаги подвергают тщательной дезинфекции. Сформировавшиеся полости интенсивно обрабатывают различными антисептиками. Проводится массивная общая антибиотикотерапия.

Аналогичным образом поступают и с обнаружившимися воспаленными парадонтальными каналами. Их тщательно чистят, поверхность санируют. Пациенту предстоит длительная и интенсивная терапия посредством антибактериальных медикаментов.

Тяжелые случаи

В некоторых ситуациях деструктивные процессы достигают такого уровня, что в ходе лечения специалистам приходится прибегать к радикальным мерам. Полностью отмершие фрагменты врач-хирург полностью удаляет. Если была нарушена целостность зубного ряда, а какие-то элементы и вовсе отсутствуют, проводятся мероприятия по восстановлению зубов.

Протезирование актуально в том случае, если костные структуры челюсти сохранили свои оптимальные функциональные качества. При сильном размягчении или тотальной деформации твердых тканей, провести полноценное протезирование зубного ряда невозможно. В особо тяжелых случаях требует эндопротезирование целого сустава.

Общие принципы лечения

При раковых заболеваниях с целью разрушить патологические клетки, присутствующие в очаге секвестра, назначают средства на базе Золеандровой кислоты. Терапия онкобольных – отдельная сложная тема. Терапевтические мероприятия проводятся в соответствующих отделениях под присмотром профильных специалистов.

• После того, как очаг удалось очистить, санировать, а антибактериальные медикаменты побороли инфекцию, пациенту назначают общеукрепляющую схему.
• Основные терапевтические целиы – восстановить оптимальный иммунный ответ на клеточном уровне, улучшить кальциевый и фосфорный обмен, что будет способствовать укреплению костных структур.
• При необходимости длительное время могут проводить общие дезинтоксикационные мероприятия.

Крайне важно вывести из организма все токсины и вредоносные вещества, которые отравляли ткани в период активного некротизирования тканей. По возможности корректируют диету, назначают общеукрепляющие физиотерапевтические процедуры, рекомендуют избегать физического перенапряжения, а также различных стрессовых ситуаций.

Лечение больных с остеорадионекрозом челюстей

Частота злокачественных новообразований челюстно-лицевой области составляет до 20—25 %, причем ежегодно увеличивается. Лучевая терапия (ЛT) является одним из ведущих методов лечения больных. Как самостоятельный метод или в сочетании с хирургическим или химиотерапией ЛT показана и эффективна более чем у 75% больных со злокачественными опухолями.

В случае неоперабельности пациентов вследствие распространенности процесса, отказа от операции, пожилого возраста больных, наличия сопутствующей патологии (постинсультное состояние, инфаркт миокарда, сахарный диабет, гипертоническая болезнь III-IV степени) радиотерапия применяется в 70—80 % случаев.

Суммарную поглощенную дозу на курс ЛT определяют, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей. Из методов радиотерапии наиболее оптимальными являются наружные дистанционные с источником излучения высокой энергии (гамматерапия).

При проведении ЛT злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в зону облучения неизбежно попадают окружающие их здоровые ткани: слизистая оболочка рта и глотки, слюнные железы, зубы, кости. В клинической практике различают лучевые реакции и лучевые повреждения. Местные лучевые реакции происходят в 100% случаев и при адекватной терапии полностью обратимы.

Причинами развития лучевых повреждений (остеорадионекроз челюстей, лучевые язвы) являются погрешность в проведении курса лечения, неправильная тактика ведения больных в предлучевой, в период лечения и постлучевой период.

Остеорадионекроз (ОРН) является наиболее тяжелым осложнением радиотерапии. По данным литературы, доминируют 2 теории для объяснения патогенеза развития ОРН.

Первая теория по Марксу (1983) — теория 3 «Г»: тканевая гипоксия, клеточная гипоксия и гиповаскуляризация, вызванные ионизирующим излучением. Эти нарушения увеличиваются со временем, т.е. наблюдается явление последействия.

Вторая теория по Дамбрену (1993) — это теория 2 «И»: ишемия и инфекция, т.е. на фоне гиповаскуляризации тканей происходит присоединение инфекционного фактора, например, одонтогенного.

Чувствительность челюстей к радиации превышает чувствительность других костей.

В данном случае имеют значения нескольких причин: наличие и проникновение инфекции со стороны полости рта, отраженные радиационные излучения от зубов, особые свойства ретикуло-эндотелиальной ткани челюстей, отличающейся богатством молодых, малодифференцированных элементов; нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя в связи с анатомическими особенностями — магистральный тип кровоснабжения.

Развитие ОРН возможно как в ближайшем, так и в отдаленном периодах после ЛT. Лечение ОРН представляет значительные трудности и зачастую малоэффективно. В связи с этим мы хотим поделиться опытом ведения таких пациентов.

Под нашим наблюдением находился 21 больной с ОРН нижней (18) и верхней (2) челюстей. Возраст больных колебался в пределах от 41 до 76 лет. При лечении опухоли больные получали суммарные очаговые дозы облучения в пределах 60—91 Гр.

Все больные поступили на лучевое лечение с несанированной полостью рта. У всех больных ОРН развился после удаления зубов по поводу обострения хронического периодонтита в поликлиниках по месту жительства без предварительной подготовки в разные сроки после проведения ДГТ (от 2 мес до 10 лет).

Сроки наблюдения за больными составили от 6 мес до 2 лет.

Результаты и их обсуждение. Клинически ОРН характеризуется ноющей или сильной постоянной болью, иногда это было чувство онемения, зуда или жжения, неприятный запах изо рта, слабость, потливость, быстрая утомляемость.

При внешнем осмотре определялись бледные кожные покровы, наличие отека и инфильтрации мягких тканей, наружные кожные свищи с выбухающими грануляциями; у 2 больных выступала некротизированная серая кость, отмечено ограничение открывания рта, всегда обнаруживали нарушение целостности слизистой оболочки альвеолярного отростка, с обнажением измененной в цвете, узурированной кости, покрытой некротическим налетом. Ограниченная подвижность секвестра выявлена у 4 больных, у одного — полная подвижность секвестра.

Состояние полости рта было плохим, с большим количеством разрушенных кариозных зубов и зубодесневыми отложениями.

При рентгенологическом исследовании отмечались деструктивные изменения костной ткани на всем протяжении облученной челюсти, не имевшие отграничения патологического процесса.

Всем больным мы проводили комплексное лечение, включавшее обработку гнойных очагов в костных и мягких тканях, противовоспалительную, общеукрепляющую, стимулирующую и симптоматическую терапию. Перевязки больных проводили 2—3 раза в неделю.

В период лечения свищевые ходы поддерживали в функциональном состоянии для оттока экссудата, через них вводили антисептические растворы. При наличии костных ран их обрабатывали пастой «Альвожил», турундами с мазью Вишневского или «Левомеколем». Кюретаж патологических грануляций и удаление секвестров проводили по показаниям.

У 9 больных в динамике развития лучевого остеомиелита произошел патологический перелом нижней челюсти.

Общее лечение у 7 больных включало длительную дезинтоксикационную терапию, проводимую в условиях стационара. Она состояла из внутривенных капельных вливаний растворов реополиглюкина и гемодеза по 400 мл в количестве 7—10 инъекций через день.

Лечение показало положительные результаты: у всех пациентов наблюдалось уменьшение боли и отека, закрывались наружные свищи, улучшалось общее состояние, отмечалось отграничение омертвевшей кости.

Для более быстрого отделения секвестров и образования капсулы всем больным назначали поливитамины с микроэлементами длительными курсами, рекомендовали сбалансированное питание, включавшее достаточное количество белков, жиров и углеводов.

У 1 больного обнаженную кость нижней челюсти (секвестр) изолировали от полости рта силиконовой мембраной, что позволило значительно уменьшить микробную контаминацию раны, а подмембранное пространство использовать в качестве депо для антибактериальной мази, в результате отмечено ускорение гранулирование раны и уменьшение боли.

Проводили также беседы о правилах чистки зубов, поддержания чистоты полости рта самостоятельно в домашних условиях.

Из 21 больного с ОРН выздоровление наступило у 11 пациентов: полное выздоровление — у 7, образование ложного сустава — у 3, замедленная консолидация — у 1. У 8 больных отмечен летальный исход в результате отдаленного метастазирования и рецидива опухоли. У остальных больных наблюдали стабилизацию процесса, однако полного отделения секвестров не произошло.

Таким образом, можно констатировать:

1. Лучевой остеомиелит чаще выявляют на нижней челюсти.
2. ОРН имеет длительное течение, вялотекущий характер, с медленно образующейся демаркационной линией.
3. Течение ОРН может сочетаться с рецидивом основного заболевания, приводящего к летальному исходу больного.
4. Применение длительной дезинтоксикационной инфузионной терапии в виде курсов улучшает общее и местное состояние больного, способствуя отграничению и отделению секвестра.

О.Н. Титова 

Остеорадионекроз — Osteoradionecrosis

Остеорадионекроз (ОРН) — серьезное осложнение лучевой терапии при лечении рака, при котором облученная кость некротизируется и обнажается.

ОРН чаще всего встречается во рту во время лечения рака головы и шеи и может возникать через 5 лет после облучения.

Общие признаки и симптомы включают боль, затрудненное жевание, тризм , свищи между ртом и кожей и незаживающие язвы .

Патофизиология ORN довольно сложна и включает резкие изменения костной ткани в результате повреждения ДНК и гибели клеток, вызванной лучевой терапией.

Лучевая терапия, направленная на опухолевые клетки, также может повлиять на нормальные клетки, что может привести к гибели костной ткани. Достижения в лучевой терапии снизили заболеваемость ОРН примерно на 2%.

Определенные факторы риска, включая размер и расположение опухоли, курение или диабет в анамнезе, а также наличие стоматологических заболеваний, могут повлиять на вероятность развития ORN.

Остеорадионекроз сложно предотвратить и лечить. Современные стратегии профилактики направлены на предотвращение чрезмерных доз радиации, а также на поддержание безупречной гигиены полости рта.

Лечение варьируется в зависимости от врача и тяжести заболевания и может варьироваться от лечения антибиотиками до гипербарической кислородной терапии (ГБО) и хирургической обработки раны или реконструкции.

Клинические данные

Специфических клинических признаков ОРН не так много. Сначала это может быть замечено как участок обнаженной кости, который не заживает, или неспецифические признаки могут проявиться до этого. Симптомы различаются в зависимости от степени возникновения ORN. Ранними признаками могут быть онемение или парестезия во рту или челюсти. Другие признаки и симптомы включают:

Если симптомы очевидны, о них следует как можно скорее сообщить врачу пациента или медицинскому персоналу.

Эпидемиология и этиология

Эпидемиология

Эпидемиологию остеорадионекроза трудно оценить, поскольку в предыдущих исследованиях частота заболеваемости составляла 4,74–37,5%. В более поздних отчетах заболеваемость оценивается в 2%, что, вероятно, связано с улучшением лучевой терапии.

Патофизиология

Лучевая терапия уничтожает рак в первую очередь за счет повреждения ДНК, что способствует гибели клеток . Опухолевые клетки в раке особенно восприимчивы к повреждению радиацией, поскольку в них часто развиваются мутации в механизмах репарации ДНК, которые позволяют нормальным здоровым клеткам восстанавливаться после радиационного повреждения.

Однако чрезмерные дозы облучения могут вызвать поражение даже нормальных клеток повреждением ДНК и привести к локальным изменениям тканей и некрозу . Ученые проводят исследования точных механизмов этих изменений, чтобы помочь в создании методов лечения, с тех пор как остеорадионекроз (ORN) был впервые описан Regaud в 1922 году.

За прошедшие годы появилось несколько конкурирующих теорий, которые привели к изменениям в принятых методах лечения. Первоначально считалось, что ORN возник в результате сочетания радиации, травмы и инфекции.

Согласно этому убеждению, радиационное повреждение кости привело к ослаблению кости, что сделало ее восприимчивой к микротрещинам, вызванным травмой, и позволила бактериям вторгнуться. Эта теория относила ОРН к спектру заболеваний, связанных с остеомиелитом , поэтому его лечили в первую очередь антибиотиками. В 1983 году Роберт Э.

Маркс, известный челюстно-лицевой хирург, опроверг мнение о том, что травма и инфекция являются необходимыми условиями для развития ORN. Маркс предположил, что ORN является результатом кумулятивного повреждения тканей, вызванного радиацией, вызывающего нарушения клеточного метаболизма и гомеостаза, что приводит к гибели клеток и гипоклеточных тканях.

Кроме того, облучение вызывает повреждение эндотелиальных клеток местной сосудистой сети , создавая гиповаскулярную среду, которая приводит к снижению доставки кислорода, что приводит к гипоксии тканей.

Уменьшение сосудистой сети помогает объяснить, почему нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя челюсть , поскольку нижняя челюсть обслуживается в основном нижней альвеолярной артерией , тогда как верхняя челюсть обслуживается различными артериями и имеет более надежное кровоснабжение.

В общем, Маркс считал, что ОРН по сути является гипоцеллюлярно-гиповаскулярно-гипоксическими тканями, которые ведут себя во многом как хронические незаживающие раны. Первоначальные сообщения Маркса и других, показывающие, что лечение гипербарическим кислородом (ГБО) предотвращает ОРН, помогли поддержать эту теорию. Однако более поздние исследования начали вызывать сомнения в эффективности терапии ГБО и ставить под вопрос, была ли теория Маркса достаточно всеобъемлющей, чтобы направлять лечение.

Текущее понимание основывается в первую очередь на работе Деланиана и Лефэ, которые предложили радиационно-индуцированный фиброатрофический процесс (RIF). Достижения в лабораторных технологиях позволили ученым проводить более детальные исследования образцов ОРН.

Анализ образцов показал, что ткани, подвергшиеся ОРН, претерпели три фазы заболевания: 1) префиброзную, 2) конститутивно организованную и 3) позднюю фиброатрофическую фазы.

Во время префибротической фазы повреждение эндотелиальных клеток, вторичное к облучению, вызывает разрушение локальной сосудистой сети и привлечение воспалительных клеток и фибробластов через провоспалительные цитокины, такие как TNF-α , FGF-β и TGF-β1 .

Кроме того, остеобласты в кости повреждаются и разрушаются, что приводит к снижению образования нормальной костной ткани. В конститутивной организованной фазе фибробласты сохраняются и превращаются в миофибробласты с помощью тех же цитокинов, которые начинают формировать фиброзный внеклеточный матрикс (ECM) в пораженной кости.

Следовательно, повышенная продукция ВКМ миофибробластами в сочетании со сниженной выработкой остеоида остеобластами приводит к ослаблению костной ткани. Наконец, во время поздней фиброатрофической фазы пораженная кость становится гипоцеллюлярной, поскольку миофибробласты начинают умирать и оставлять после себя слабую фиброзную ткань.

В конечном счете, эти ткани являются хрупкими и восприимчивыми к повреждению в результате травм или инфекций, с низкой способностью восстанавливать или защищаться из-за отсутствия сосудистой сети, возникшей во время предфиброзной фазы. Учитывая такое понимание патофизиологии ORN, современные методы лечения направлены на снижение воспалительных цитокинов и уменьшение повреждения ДНК свободными радикалами.

Факторы риска

Факторы риска остеорадионекроза включают:

• Размер и расположение опухоли; риск развития ORN увеличивается с опухолями большего размера, поскольку они требуют более высоких доз радиации для достижения излечения, в результате чего близлежащие ткани подвергаются воздействию более высоких доз. Хотя лучевая терапия стала более целенаправленной и точной, у пациентов с опухолями, расположенными ближе к нижней челюсти (например, ротовой полости) или верхней челюсти (например, носоглотке), чаще будет развиваться ORN, поскольку кость с большей вероятностью попадет в поле излучения.
• Доза и доставка радиации; вообще говоря, более высокие дозы радиации с большей вероятностью приведут к ORN, особенно когда дозы превышают 65 Гр. Хотя минимизация доз облучения и предотвращение избыточного облучения костей может снизить ORN, не существует достаточных доказательств того, что различные стратегии облучения (например, обычная лучевая терапия, IMRT, брахитерапия) снижают риск.
• Курение; употребление табака связано со значительным повышением риска развития ОРН. Этот повышенный риск объясняется сосудосуживающими свойствами никотина, которые в сочетании с повреждением эндотелия радиацией усугубляют снижение перфузии пораженных тканей.
• Сахарный диабет ; диабет — известная причина микрососудистых заболеваний , которые, как и курение, могут ухудшить кровоснабжение и перфузию тканей, пораженных радиацией.
• Заболевания зубов и удаления зубов; Пациенты с плохой гигиеной полости рта и стоматологическими заболеваниями до облучения, в том числе пациенты с адентией и зубные протезы, более восприимчивы к развитию ORN. Больные зубы вблизи радиационного поля могут нуждаться в удалении, и их следует обследовать до лучевой терапии.

Постановка

Система стадирования может быть полезна в качестве базового ориентира для ведения после того, как будет установлен окончательный диагноз ORN.

стадия	Презентация	Продолжительность	Обычные рентгенограммы	Признаки и симптомы
0	Открытая нижнечелюстная кость

Насколько опасен некроз челюсти, как его определить и как вылечить?

Принято выделять три вида остеонекроза:

1. Дезоморфиновый остеонекроз. Некроз костей лицевого скелета, связанный с приёмом синтетических наркотиков, первитина или дезоморфина.
2. Бисфосфонатный остеонекроз. Некротический процесс в костной ткани, связанный с особенностью метаболизма и воздействием препаратов бисфосфонатного ряда, назначаемых по поводу остеопороза или при онкологических заболеваниях.
3. Лучевой остеонекроз. Может возникать через несколько лет в зоне воздействия лучевой терапии при лечении онкологических заболеваний.

Гематогенный остеонекроз

Гематогенный некроз костей челюсти относят к довольно редкому типу заболеваний. Воспалительный процесс начинается тогда, когда инфекционный агент с током крови попадает в челюстные ткани. Если бактерия или вирус находятся в крови, очаги с воспалением будут возникать в разных органах и тканях. Этому способствует хорошая циркуляция крови.

Причина гематогенного остеонекроза – хронический инфекционный очаг, который мог длительное время локально располагается, но со временем патогенные микроорганизмы смогли попасть в кровеносное русло. Зачастую у пациентов с генерализованным сепсисом обнаруживают именно локальные очаги интенсивного воспаления в челюсти с конкретным возбудителем.

Диагностика некроза – как определить форму и стадию заболевания?

• В своем развитии указанный недуг проходит 3 стадии:
• На данном этапе определенные изменения имеют место быть, но они обратимы.
• Происходит омертвление пораженных клеток.
• Патологические ткани распадаются.

Для выявления некрозов, что носят поверхностный характер, особых проблем не возникает: доктор ознакамливается с жалобами пациента, проводит тестирование крови, берет образец жидкости из раневой поверхности.

В некоторых случаях, если есть подозрение на газовую гангрену, может назначаться рентген пораженного участка (с целью подтверждения наличия газов).

При некрозе внутренних органов процедура диагностирования более обширная, и может включать:

Эффективна на 2, 3 стадии болезни. На начальной стадии болезни, даже при наличии ярко-выраженных проявлений, недуг может не выявляться. При секвестре проблемы диагностирования на поздних стадиях могут заключаться в том, что указанная патология будет сочетаться с остеопорозом, что наделен сходной симптоматикой

• Радиоизотопное сканирование.

Назначается в тех случаях, если предыдущий метод диагностики был неплодотворным.

Для осуществления указанной процедуры пациенту вводят медицинский препарат, в состав которого входит радиоактивное вещество. Спустя несколько часов в организме пациента фиксируют зоны радиоактивности.

Пораженный некрозом участок, ввиду отсутствия в нем циркуляции крови, будет представлен на снимке «холодным» пятном.

Используется на всех стадиях, при подозрениях на некроз костной ткани. На раннем этапе развития данной патологии диагност при проведении КТ должен обращать внимание на наличие кистозных полостей, заполненных жидкостью. Наличие подобных образований, при неплодотворности предыдущих методов исследования; жалобы пациента помогут определиться с диагнозом.

• Магнитно-резонансную томографию.

Эффективна на любых стадиях заболевания, безболезненна, безопасна для пациента. Посредством данного метода исследования возможно обнаружить даже незначительные погрешности, что связанны с нарушением циркуляции крови, на тканях внутренних органов.

Какие суставы поражает болезнь?

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют такие виды патологии:

• некроз тазобедренного сустава;
• некроз коленного сустава;
• некроз плечевого сустава.

В большинстве случаев патология поражает головку бедренной кости. Однако нередко диагностируют остеонекроз коленного и плечевого сустава, также он может локализоваться на запястьях и стопах.

Если заболевание имеет нетравматическое происхождение, в 70 % случаев оно отличается двусторонним характером. Некроз бедра встречается у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин.

При этом остеонекроз коленного сустава характерен для женщин пожилого возраста.

Можно сделать вывод, что этот патологический процесс поражает те участки, которые подвержены наибольшей нагрузке. В более редких случаях диагностируется остеонекроз челюсти.

В зависимости от степени развития выделяют такие виды нарушения:

• 1 стадия – нормальная;
• 2 стадия – склеротические и кистозные нарушения;
• 3 стадия – симптом полумесяца;
• 4 стадия – появление остеоартроза и разрастание остеофитов.

Классификация заболевания

В зависимости от происхождения некроз челюсти может быть следующих видов:

• одонтогенный (развивается вследствие заболевания зубов);
• гематогенный (связан с распространением инфекции с током крови);
• травматический (возникает вследствие прямой травмы челюсти).

По характеру течения остеонекроз может быть острым, подострым или хроническим. В большинстве случаев ему предшествуют стоматологические нарушения, включая образование свищей и флюса на десне.

В зависимости от интенсивности клинических проявлений некроз челюсти может иметь несколько степеней развития:

• 1 степень: костная ткань разрушена на 10%, при этом функциональные способности челюсти не нарушены;
• 2 степень: возникают микротрещины, появляются выраженный болевой синдром, ограничения в движениях челюстно-лицевой зоны;
• 3 степень: поражено более 50% тканей, выражен болевой синдром, который носит постоянный характер;
• 4 степень: массивное разрушение кости требует срочного хирургического вмешательства.

Обращаться за медицинской помощью рекомендуется на начальной стадии развития болезни, когда можно обойтись без травмоопасных операций и полностью восстановить нарушенные функции.

Классификация некроза челюсти по различным параметрам

Различают некроз частичный и полный. В первом случае патологический процесс затрагивает только небольшой участок костных тканей. Обычно патология носит сугубо стоматологический характер. Не долеченные заболевания ротовой полости (например, кариозный зуб) со временем прогрессируют и трансформируются в некроз тканей. Очаг располагается возле больного зуба.

2. Полный остеонекроз характеризуется тотальным поражением верхней или нижней челюсти.
3. По месту расположения могут быть такие формы заболевания:

1. Глубокий некроз (поражаются абсолютно все слои и ткани);
2. Поверхностный некроз (воспаляются и поддаются процессам некроза только один или несколько верхних шаров).

Самая важная классификация разделяет все заболевания по степени тяжести:

• Первая степень. Разрушенных клеток мягких и твердых тканей насчитывается не больше 10% от общей суммы. Пациент пребывает в удовлетворительном состоянии. Подвижность костной формации сохранена, функциональные качества также удовлетворительны. Прогноз положительный;
• Вторая степень. Возникают микротрещины по всей костной поверхности. Пациент жалуется на выраженные болезненные ощущения. Подвижность пораженной челюсти нарушена;
• Третья степень. Некротизация тканей поразила свыше половины тканей. Болевой синдром купируется с трудом. Боль для пациентов нестерпима. Нормальные движения совершать невозможно;
• Четвертая степень. Разрушение тканей достигло своего пика. Единственный способ помочь пациенту – немедленное оперативное вмешательство.

Предлагаем ознакомиться  Методы лечения флюса на десне

Лечение и способы восстановления костной ткани

Полностью избавиться от остеонекроза челюсти сложно. При отсутствии онкологии прогноз благоприятный, а пациентам, стоящим на учете у специалиста по раку, требуется поддерживающая терапия.

Лечение заболевания длится с переменным успехом, иногда затягивается на месяцы, не исключена возможность рецидивов. Положительно влияет на состояние здоровья отказ от курения, приема алкоголя, регулярная двигательная активность.

Рекомендованы комплексы минералов и средства для укрепления иммунитета.

Методы консервативного лечения зависят от причин, которые вызвали заболевание:

1. Возникновение некроза из-за остиомиелита. Пострадавший зуб удаляют, чтобы инфекция не проникла в здоровые ткани.
2. Гнойные очаги. Врач делает надрезы в надкостнице для отсасывания жидкости. Назначается антибиотик и антисептик для полоскания.
3. Атрофия после удаления зуба. Специалист прописывает антибактериальные средства и назначает орошения ротовой полости. Препараты подбираются с учетом чувствительности организма к антибиотикам.

Когда щадящее лечение не помогает, применяются другие методы терапии, способные замедлить или предупредить прогрессирование атрофии:

1. При периодонтите удаляют пораженные зубы и свищи. Каналы промываются антисептическими препаратами, на десну накладываются швы.
2. При хроническом течении хирург убирает омертвевшие участки кости. Он накладывает шины, способные предупредить переломы челюсти.
3. Эндопротезирование сустава. Применяется при запущенной форме недуга после удаления пораженной ткани. Конструкция устанавливается для восстановления функции челюсти и уменьшения болевых ощущений.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: остеогенная саркома: как распознать симптомы рака челюсти?

Препарат уничтожает опухоли, в том числе и в костях, его прописывают при наличии метастаз у раковых больных. Аналогами Золедроновой кислоты являются средства: Золерикс, Верокласт, Акласта, Золедрэкс.

Препарат вводится внутривенно с четким соблюдением дозировки. Благодаря уникальным свойствам активные вещества способны снять воспаление ротовой полости и остановить атрофию костных тканей.

Существуют и другие методы терапии, которые применяются параллельно для улучшения состояния здоровья человека:

• антибиотики и препараты, содержащие кальций;
• физиотерапия в стационарных условиях;
• лечение путем детоксикационных медикаментов;
• изменение режима питания;
• полоскание отварами ромашки, шалфея, дубовой коры (укрепляют десны, оказывают вяжущее и противовоспалительное действие).

При частичной атрофии тканей и купировании разрушенной части зубо-челюстной системы пациент может использовать зубные протезы, которые он регулярно носил до заболевания. Рыхлость десен и процесс деформирования кости – противопоказание для установки имплантов.

Медикаментозная терапия

В настоящее время научно доказанных средств лечения медикаментозным способом нет. Однако, есть исследования, подтвердившие, что бифосфонаты противопоказаны. Так может развиться бисфосфонатный остеонекроз.

Некроз нижней челюсти вследствие лечения бисфосфонатами протекает вместе с инфекцией и назначается курс антибиотиков. Если, кроме этого, присутствует заболевание крови, то его также нужно лечить.

• В процессе лечения некроза челюсти при лечении золедроновой кислотой наблюдается явное улучшение состояния, так как она оказывает разрушающее воздействие на остеокласты, скопившиеся в теле человека.
• Для уменьшения боли назначаются препараты нестероидной группы, это:
• Такие лекарства можно легко приобрести в аптеке без рецепта от терапевта.

Одонтогенный остеонекроз

Одонтогенный некроз нижней или верхней челюсти формируется в том случае, если инфекционный агент попадает из воспаленной полости. Недуг может быстро распространиться, путешествуя по лимфатическим протокам, оседая в узлах, поражая все зубные каналы.

Некроз челюсти вызывает тяжелые симптомы. Генерализированные формы встречаются относительно редко, но они также опасны, как и иные разновидности данной патологии. Очаг повреждает соседние здоровые зубы, вызывает некроз соседних тканей. Зачастую в кости образовывается абсцесс или флегмона.

Причины

Точные причины некроза челюсти до конца не выявлены. У некоторых разрыхление костных клеток может наступить в результате получения незначительного ушиба челюсти, у кого-то – после неудачно проведенной операции по удалению зуба.

Однако итог один: смерть остеоцитов неизбежна.

Общими причинами ухудшения состояния организма в результате развития заболевания являются:

• ухудшение работы иммунной системы;
• период после химиотерапии при онкологии;
• инфекции различной этиологии;
• сбой работы кровеносной системы;
• заболевания полости рта;
• отсутствие гигиены (недостаточная гигиена) рта;
• витаминный дисбаланс организма в результате неправильного питания;
• частые травмы челюсти;
• злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами;
• болезни крови;
• получение сильных ожогов;
• заболевания челюстного аппарата с занесением инфекции в другие ткани.

Несмотря на причину возникновения недуга, он всегда сопровождается определенной симптоматикой.

Причины и факторы риска

К развитию остеонекроза чаще всего приводят следующие факторы:

1. Употребление большого количества алкоголя, что провоцирует нарушение кровообращения в кости.
2. Прием кортикостероидных препаратов. Такие лекарственные средства провоцируют разрушение кости из-за блокирования активности остеобластов. Особенно опасно принимать такие препараты в течение долгого времени.
3. Курение.
4. Серповидно-клеточная анемия.
5. Травмы кости, сопровождаемые серьезными нарушениями кровообращения.
6. Системное нарушение соединительной ткани, вызывающее поражение эндотелия сосудов.
7. Лучевая терапия.

В группе риска по развитию остеонекроза находятся такие категории людей:

• молодые пациенты 25-40 лет;
• люди с тяжелой бронхиальной астмой, которая требует длительного применения кортикостероидов;
• прием бифосфонатов, который не дополняется применением витамина D и кальция.

1. Еще одним фактором развития остенекроза считается прием дезоморфина (первитин), который представляет собой кустарный наркотик из кодеиносодержащих препаратов.
2. Врачи утверждают, что это вещество повышает вероятность развития остенекроза челюсти, причем с каждым годом количество таких людей возрастает.
3. Также развитие этого заболевания в районе челюсти может быть следствием пародонтита, отсутствия гигиены полости рта, применения бифосфонатов, удаления зуба.

Как лечится привычный вывих плеча в условиях стационара. Какие виды операций существуют и как проходит реабилитация.

Спондилолистез поясничного отдела позвоночника может привести к серьезным осложнениям вплоть до инвалидности и полного обездвиживания позвоночника. Узнать подробности!