Мигрень – это неврологическое заболевание, главным симптомом которого являются пульсирующие односторонние боли. У детей они чаще всего связаны с переутомлением в школе, нерациональным питанием и наследственными факторами функционирования нервной системы.
Клиническая картина мигрени у детей
Мигрень у детей подросткового возраста схожа со взрослыми проявлениями болезни
Головные боли у детей могут начаться очень рано – в 3 – 4 года. Поскольку малыши не могут точно описать свои ощущения, которые вскоре проходят, мало кто из родителей обращается к врачам, а тем более серьезно обследует ребенка.
Как выглядит мигрень у ребенка 7 – 8 лет:
- снижение аппетита;
- тошнота и рвота;
- сонливость, вялость, усиление болей при движении;
- раздражительность или агрессия.
Мигрень затрагивает три системы – пищеварительную, нервную и психику. У маленьких детей мигрень двусторонняя – односторонний паттерн боли появляется позже – в подростковом возрасте.
Сон способствует прекращению приступа, также ребенку становится легче после рвоты, которая бывает на пике головной боли.
Подростковая мигрень
Симптомы мигрени у подростков практически не отличаются от взрослой формы. Если не принимать никаких лекарств, приступ может длиться от 2 часов до 3 суток.
У девочек и мальчиков частота и интенсивность боли при мигрени отличается. Женская катамениальная форма заболевания протекает дольше и интенсивнее. Это связано с более медленными перепадами уровня гормонов, чем у подростков-мальчиков. У мальчиков повышение тестостерона вызывает головные боли, у девочек ГБ появляется наоборот, при снижении эстрогена.
При опросе подростка можно установить, как мигрень проявляется, в какой форме. Их всего две:
Аура проявляется в виде зрительных, слуховых, тактильных феноменов или неврологических симптомов. У детей частота мигрени с аурой выше.
Кроме обычной формы мигрень у подростков бывает:
- гемиплегическая;
- афатическая;
- гемипарестетическая;
- мозжечковая;
- вестибулярная.
Базилярная форма больше характерна для девочек подросткового возраста. Ее симптомы – шум в ушах, парестезии в руках и ногах, фотопсии.
Паническая мигрень – это форма проявления болезни, при которой приступ головной боли вызывает паническую атаку, страх, дезориентацию, повышение артериального давления, тахикардию, гипервентиляцию.
Разновидности детской мигрени
При абдоминальной мигрени пульсирующая боль наблюдается в животе
Детская мигрень имеет свои отличительные особенности. Для данного возраста характерны некоторые формы мигрени, которые не встречаются в подростковом или взрослом возрасте:
- Абдоминальная. Проявляется пульсирующими болями в животе, которые сменяются аналогичными в голове. Иногда возникает понос.
- Гемипаретическая форма – характерна для очень маленьких детей в возрасте от 1 до 2 лет. Во время приступа боль переходит из одной половины черепа в другую. ГБ длится около часа, также возникают парезы в конечностях.
- Пароксизмальное головокружение доброкачественной природы.
- Дисфреническая форма. Характеризуется сменой настроения, неадекватностью поведения, агрессивностью. Такие проявления могут длиться до 3 суток, после чего ребенок засыпает, а просыпается уже с головной болью.
- Циклическая младенческая рвота – состояние, периодически возникающее у маленьких детей.
Детская мигрень имеет четкую генетическую природу. Возможны осложнения, например, мигренозный статус длительностью более 3 суток. Приступы могут следовать один за другим с небольшими перерывами, не более 4 часов.
Возможен мигренозный инсульт. Если симптоматика мигрени не проходит около 7 дней, при визуализации мозга видна картина ишемического инсульта.
Причины мигрени в детском возрасте
Что-то из этих продуктов может провоцировать мигрень
Патогенез мигрени не изучен полностью, но ученые предполагают, что имеется некий генетический фактор нарушения лимбико-стволовой функции, а также нарушение обмена серотонина и тирамина.
Вазоспазм в бассейне сонной артерии влияет на состояние самого сосуда, при этом кровоснабжение в нем нарушается, происходит растяжение стенок и сосуд становится особо чувствительным. В этой фазе происходит высвобождение запасов серотонина из тромбоцитов крови и норадреналина, который затем выводится почками с мочой. Наступает 2 фаза – болевая.
Факторы, которые являются триггерами мигрени:
- повышенная эмоциональность;
- физическое перенапряжение, спортивные нагрузки у ребенка;
- нерегулярный прием пищи, спортивные диеты для похудения;
- пища с избытком тирамина;
- громкие звуки, яркий свет или его мигание;
- длительная езда в автобусе или автомобиле.
Замечено, что к мигрени склонны дети и подростки с определенным типом личности – стремление к лидерству, высокая социальная адаптация, тревожность, требования к себе завышены.
Вредные привычки, питание и вода
Особое внимание следует уделить питанию детей подросткового возраста.
Многие из них злоупотребляют фастфудом, шоколадом, жирной пищей, мучными изделиями, в которые добавлены вредные усилители вкуса, например, глутамат натрия.
Пить обычную воду у подростков не модно – это тоже фактор риска, так как мозг более чем на 70% состоит из воды. Нейроны не могут нормально функционировать, если в организм поступает только сладкая газировка.
Частое употребление колы может вызвать обезвоживание мозга и мигрень
Даже при наследственной предрасположенности к мигрени головную боль можно держать под контролем с помощью диеты и лекарств. Для этого необходимо исключить из рациона следующие продукты:
- покупные колбасы;
- копчености;
- какао и шоколад;
- цитрусовые в больших количествах;
- натуральный твердый сыр длительной выдержки.
Диетологи и нутрициологи предлагают некоторое время вести дневник питания, чтобы определить, какой продукт вызывает головную боль. Подросток сам должен быть заинтересован в собственном выздоровлении, иначе постоянно придется пить сильные лекарства от мигрени.
Многие подростки употребляют алкоголь и курят – это также может повлиять на состояние нервной системы и увеличить частоту приступов.
Пубертатный период
Если мигрень не проявилась в детском возрасте, она может начаться в период полового созревания. Колебания половых гормонов здесь имеют главное значение. Важно замечать, когда именно начинается приступ, за сколько дней до начала менструации, чтобы в этот период брать с собой таблетки и принимать их до начала болевой фазы. Если выпить лекарство вовремя, приступ не развивается.
При некоторых отклонениях в эндокринной системе, например, задержке месячных, врачи выписывают специальные препараты, которые могут спровоцировать приступы мигрени.
Диагностика
Диагностика мигрени у маленьких детей чрезвычайно сложна, так как получить описание ощущений невозможно. Для этого родители, чаще всего мать, должна подготовить ответы на следующие вопросы:
- как долго длятся головные боли у ребенка или поведение, сигнализирующее о каком-либо неблагополучии;
- как часто бывают ГБ;
- на сколько оценивается интенсивность боли;
- что помогает облегчить боль;
- как ведет себя ребенок во время приступа.
Ответы на данные вопросы позволяют сэкономить время, которое затрачивается на ненужные обследования.
Из аппаратных методов применяется МРТ, чтобы исключить органическое поражение мозга в виде опухолей и сосудистых мальформаций. УЗИ шейных артерий позволяет исключить нарушение кровотока. Делают его несколько раз – когда ребенок здоров и когда происходит приступ.
Лечение и профилактика
Клинические рекомендации при мигрени у детей зависят от возраста и интенсивности болей, а также сопутствующих симптомов, таких как расстройство психики, поведения, пищеварительной функции, сна.
Для лечения мигрени у девочек-подростков применяются нестероидные противовоспалительные средства, а также препараты группы триптанов. Врачи не советуют до 15 лет использовать таблетки, в состав которых входит ацетилсалициловая кислота – они вызывают, хоть и редко, негативные изменения крови.
Для мальчиков прогноз в плане мигрени более благоприятен – с возрастом мигренозные атаки прекращаются. В очень редких случаях мигрень переходит в кластерную боль.
У девочек вероятнее всего приступы будут продолжаться в зависимости от образа жизни. Стрессы, высокая социальная активность не дают возможности женскому организму полноценно наполняться энергией, поэтому боль вынуждает его останавливаться и отдыхать несколько раз в месяц.
Мигрень у подростков девочек, мальчиков – причины, признаки, как лечить
Подростковый период – один из самых сложных в жизни человека. Тело перестраивается, гормональный фон болтается, насыщенная общественная и школьная жизнь приносит много стрессов, а иногда и травм.
На фоне подобных изменений у подростков, мальчиков и девочек, может развиться мигрень – заболевание с мучительными симптомами, как лечить которое определяется индивидуально. В зависимости от причины возникновения, особенностей организма.
Часто мигренозные боли, появившиеся в подростковый период, с возрастом постепенно сходят на нет. Но бывает, что они остаются на всю жизнь, проявляясь в неподходящий момент. Поэтому, если у мальчика появилась мигрень в 12 лет, то она может пропасть у подростка в 15-16, а может и остаться навсегда, принося с собой серьезные ограничения в образе жизни.
Мигренью называют острую боль, возникающую в конкретной части головы, длящуюся иногда часами или сутками. Но, кроме болезненных ощущений, мигрень у подростков сопровождается еще и другими симптомами. На их базе выделяют два типа болезни:
- Без ауры. Предпосылок к началу приступа не наблюдается. Боль носит пульсирующий характера, усиливается при любом движении головой или телом. Атака может дополнительно сопровождаться тошнотой, резким подъёмом температуры, свето- и звукочувствительностью.
- С аурой. За некоторое время до начала болезненного синдрома проявляются дополнительные симптомы-предвестники, помогающие понять, что приступ близок. Тогда получается предотвратить его, приняв лекарство. Признаками начинающейся мигрени у подростков в таком случае будет изменения в зрении, слухе, обонянии и осязании.
Вне зависимости от типа, продлиться приступ может от нескольких минут до нескольких дней.
Если боль не утихает на протяжении суток, а назначенные врачом лекарства не помогают, возникает необходимость в госпитализации, чтобы не спровоцировать развитие опасных для жизни осложнений.
Ученые выяснили, что основной причиной развития мигреней у подростков и детей, мальчиков и девочек является генетическая предрасположенность. Однако спровоцировать приступ может что угодно.
К распространенным факторам риска, вызывающим головные боли у людей, относятся:
- Стрессы. Сильные переживания не только плохо влияют на психику, но и подрывают физическое здоровье. Мигрень – типичный результат слишком сильных переживаний у детей. А если человек склонен к психосоматическим заболеваниям, то любое переживание может привести к серии приступов.
- Недостаток витаминов и микроэлементов при резком скачке роста.
- Гормональные изменения в организме. Чаще всего эта причина касается девушек в период первых менструаций. Пока гормональный фон не придет в норму, а цикл не установится, минимум один раз в месяц юная девушка будет страдать от болезненных ощущений в мозгу.
- Колебания атмосферного давления, пересечение климатических поясов.
- Слишком малая или чрезмерная физическая нагрузка.
- Неправильная диета, позволяющая скапливаться в организме слишком большому количеству вредных веществ.
- Употребление алкоголя, курение, принятие наркотических веществ.
- Черепно-мозговые травмы спортивные повреждения.
На появление болезни может влиять как один, так и несколько факторов разом. Также могут возникнуть свои, особенные причины для развития патологии.
Симптомы мигрени у подростков и детей подсказывают особый путь лечения, подходящий каждому пациенту. Наиболее распространённые из них:
- Локальная боль в конкретной части головы, чаще всего около левого виска. Она может передвигаться, во время разных приступов менять сторону. Болевые ощущения сильные, но не резкие, часто волнообразные.
- Нарушения слуха, зрения, обоняния, которые сходят на нет после окончания атаки.
- Тошнота. Рвота в этом случае принесет временное облегчение.
- Озноб.
- Повышение температуры тела.
- Дезориентация в пространстве.
- Обморочное состояние, потеря сознания.
Диагностируется болезнь на основе описания пациентом проявившихся признаков. Кроме собранной информации об истории заболевании и осмотра, невропатологу не нужно ничего. В спорных, сложных случаях назначаются дополнительные исследования. Цель – исключить патологию мозга.
Лечить мигрень у подростков так же несложно, как и снять приступ. Заболевание не вызывается серьезными изменениями в работе мозга или кровеносной системы.
- Поэтому достаточно купировать симптомы без дальнейшего вмешательства.
- Для этого используют разнообразные народные методы, массаж, медикаментозные сильнодействующие препараты.
- Наиболее распространенные доступные препараты, помогающие справиться с атакой:
- Ибупрофен.
- Парацетамол.
- Аспирин.
В случае, если обычные обезболивающие, НПВС, не помогают, невролог назначает более узкоспециализированные лекарства.
Избавить себя от регулярных приступов возможно в любом возрасте, для этого достаточно применять профилактические приемы:
- Медикаментозная профилактика. Которую назначает врач при участившихся атаках.
- Диета, исключающая вредные продукты.
- Умеренные физические нагрузки, соответствующие возрасту.
- Прием комплексов витамином и микроэлементов.
Отличные результаты достигаются профилактическим приемом лекарств.
Такой подход предотвращает приступы мигренозной боли даже под влиянием триггеров.
Мигрень у детей
Мигрень у детей — это разновидность первичной головной боли, которая имеет полиэтиологическое происхождение и носит приступообразный характер. Заболевание проявляется одно- или двусторонней цефалгией в лобно-височной зоне, тошнотой и рвотой, вегетативной симптоматикой. Ее развитию предшествует продромальный период и у части больных ‒ аура. Для диагностики патологии достаточно клинического обследования. Уточнить причины помогают МРТ головного мозга, общеклинические, иммунологические и серологические анализы. Лечение мигрени включает модификацию повседневной жизни, купирование боли анальгетиками и агонистами рецепторов серотонина, противорецидивную терапию.
Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст, когда частота мигрени составляет около 15%. Девочки болеют в 3 раза чаще мальчиков. У школьников младших и средних классов состояние встречается в 5% случаев, а среди дошкольников мигренью страдают около 2,5%.
Существуют данные, что болезнь может начаться в грудном и раннем детском возрасте, а ее эквивалентами выступают младенческие кишечные колики.
В современной педиатрии врачи часто сталкиваются с хронизацией процесса — 1-2% подростков старше 12 лет имеют диагноз хроническая мигрень.
Мигрень у детей
Мигрень является полиэтиологическим заболеванием, что затрудняет определение конкретных провоцирующих факторов.
Считается, что большую роль играет наследственная предрасположенность, поскольку расстройство зачастую встречается у нескольких членов семьи.
Предрасполагающим фактором могут выступать аутоиммунные патологии, вирусные и бактериальные инфекции. Начало болевого приступа у детей связано с влиянием триггеров, которыми служат:
- Психоэмоциональные факторы. Мигрень развивается при стрессе, сильном умственном перенапряжении, неблагоприятном психологическом климате в семье. У подростков она обычно провоцируется подготовкой к экзаменам и поступлению.
- Пищевые продукты. Доказана провоцирующая роль шоколада, некоторых видов твердых сыров, продуктов с пряными и экстрактивными веществами. В подростковом возрасте приступ головной боли может быть вызван приемом алкоголя.
- Экзогенные стимулы. Риск мигренозного пароксизма повышается при воздействии яркого мигающего света, резких ароматов, громких звуков. У некоторых детей боль возникает при изменении климатических условий.
- Гормональные изменения. У 60% девочек-подростков ритм появления пароксизмов зависит от менструального цикла. Головные боли связаны с изменением уровней эстрогенов и прогестерона в организме.
В практической детской неврологии за основу принята теория нейроваскулярной цефалгии.
Согласно ей, симптомы болезни вызваны первичной дисфункцией ЦНС, которая запускает тригеминно-васкулярную систему нейрогенного воспаления.
Болевые ощущения возникают под влиянием определенных триггеров и обусловлены дилатацией мозговых сосудов. В развитии приступа играют роль вазоактивные вещества тринитрат глицерила и кальцитонин-генсвязанный пептид.
Оценивая симптомы и анамнестические данные, специалисты руководствуются рекомендациями Международного общества головной боли, которые были пересмотрены в 2004 году. Мигрень относят к первичным цефалгиям (не имеющим органического происхождения) и подразделяют на несколько категорий:
- Мигрень без ауры. Встречается у 70% у младших школьников и около 35% подростков. Состояние характеризуется простыми приступами цефалгии без зрительных, обонятельных, тактильных симптомов.
- Мигрень с аурой. Основной вариант заболевания в период пубертата. Появлению цефалгии предшествуют специфические неврологические признаки, которые длятся несколько часов.
- Периодические синдромы детского возраста. К ним относят циклическую рвоту, абдоминальную мигрень, пароксизмальное доброкачественное головокружение у детей.
- Ретинальная мигрень. Для болезни характерно сочетание цефалгии с расстройствами зрения или временной слепотой на стороне поражения. Редкий вариант в педиатрии.
Мигренозный приступ начинается с продромальной фазы, которая длится от 2 часов до нескольких дней. Симптомы этого периода неспецифичны, поэтому родители не всегда их замечают и правильно интерпретируют.
Ребенок становится беспокойным и раздражительным, у него быстро меняется настроение без видимой причины. У малышей бывают расстройства пищеварения, снижение или повышение аппетита.
Отмечаются трудности с засыпанием и частые ночные пробуждения.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста пароксизмы мигрени отличаются от таковых у подростков и взрослых. Симптомы кратковременные (от получаса до 3 часов), а головная боль имеет двустороннюю локализацию.
Болевой синдром наиболее интенсивен в лобной и височной области, в теменной зоне дискомфорт возникает реже, а цефалгии в районе затылка у детей нехарактерны.
Пациент может описывать боль как сжимающую, давящую, пульсирующую.
Интенсивность мигрени варьирует от легкого недомогания, когда ребенок может играть и заниматься, до сильнейших болей, который заставляют лежать неподвижно в темном помещении.
Приступ дополняют вегетативные симптомы. Больной становится бледным, под глазами отчетливо видны «темные» круги, лицо и шея сильно потеют.
Иногда наблюдаются слезотечение, покраснение глаз, прозрачные выделения из носа.
У подростков признаки мигрени напоминают ее классическое течение у взрослых. Головная боль локализована с одной стороны (гемикрания), симптомы сохраняются 8-12 часов и более.
Расстройство, как правило, сопровождается аурой.
Это преимущественно зрительные эффекты (мерцающие точки и линии, выпадение полей зрения), реже бывает чувство ползания мурашек, нарушение чувствительности отдельных зон на туловище или конечностях.
Если не проводится противорецидивное лечение заболевания, повышается риск развития мигренозного статуса. При этом все симптомы длятся более 3 суток, что крайне тяжело переносится ребенком.
Еще более опасен мигренозный инфаркт головного мозга, который начинается с типичного приступа мигрени с аурой и впоследствии дополняется стойким неврологическим дефицитом.
Такие состояния требуют неотложной госпитализации.
В детской неврологии отмечается рост случаев хронической мигрени, которая составляет более 73% от всех рецидивирующих головных болей у детей. Осложнение чаще возникает у девочек в возрасте 13-17 лет.
При хронизации расстройства специфические симптомы беспокоят ребенка более 15 дней за месяц в течение минимум 3 последних месяцев.
Лечение хронической мигрени затруднительно, к тому же она зачастую вызывает психоэмоциональные и неврологические нарушения.
При обследовании ребенка у детского невролога решающее значение имеет детальный сбор жалоб и анамнеза болезни. Чтобы объективно оценить симптомы, используют визуально-аналоговую шкалу. Диагноз ставят на основании международных критериев мигрени. Инструментальная и лабораторная диагностика призвана исключить другие причины цефалгии и выявить этиологию заболевания. Обычно проводятся:
- МРТ головного мозга. Нейровизуализация назначается, чтобы исключить органические поражения нервной ткани, которые провоцируют вторичную головную боль. На снимках врач детально изучает структуру мозга и его оболочек, а для исследования состояния церебральных сосудов показана МР-ангиография. У маленьких детей МРТ заменяют нейросонографией.
- ЭЭГ. Если симптомы дополняются подергиваниями отдельных мышц или полноценными судорогами, для проверки порога судорожной церебральной готовности производится электроэнцефалограмма. При исследовании отмечается дисфункция срединных структур головного мозга, отдельные очаги повышенной возбудимости. Полученные данные позволяют дифференцировать мигрень и эпилепсию.
- Анализы крови. В гемограмме иногда обнаруживают повышение СОЭ, что указывает на воспалительный процесс. Ценную информацию невролог получает при оценке острофазовых показателей крови. Для уточнения иммунного статуса организма выполняется расширенная иммунограмма с определением активности клеточного и гуморального звена защиты.
- Серологические реакции. У многих детей хронизация заболевания связана с персистирующей вирусной инфекцией. Рутинными методами выявляются антитела к группе герпесвирусов, которые чаще всего ассоциированы с головными болями. По показаниям ставят тест на наличие антител к боррелии для исключения болезни Лайма.
Детские неврологи рекомендуют сначала корректировать образ жизни: разумно соотносить физическую и умственную активность, избегать стрессов и семейных конфликтов, обеспечить полноценный ночной сон.
В рационе сокращают число кофеиносодержащих напитков, острых блюд, шоколада и орехов, поскольку эти продукты провоцируют мигренозные приступы.
При необходимости назначают психотерапевтическую коррекцию, ЛФК и расслабляющий массаж.
Консервативная терапия
Лечение мигрени у детей состоит из 2 фаз: купирование приступа и противорецидивная терапия.
Чтобы устранить мучительные симптомы, в основном используются препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия). НПВС успешно справляются с болями средней интенсивности.
Вторая линии терапии включает селективные агонисты серотониновых рецепторов, комбинированные средства с кофеином, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
Лечение анальгетиками требует соблюдения осторожности, чтобы не спровоцировать лекарственно-индуцированную головную боль.
Прием НПВС разрешен не чаще 12 раз в месяц, а употребление средств второй группы — до 2 раз в неделю. Для купирования рвоты в приступный период проводят лечение специфическими антиэметиками.
Прием этих лекарств значительно улучшает самочувствие ребенка и повышает эффективность обезболивания.
Профилактическое лечение мигрени рекомендовано при учащении цефалгий у детей до 2-3 раз на месяц, продолжительности головных болей свыше 24-48 часов без перерыва.
К показаниям противорецидивной терапии относят высокую интенсивность болевого синдрома, которая значительно нарушает повседневную активность ребенка, наличие коморбидных патологий в виде бессонницы, тревожных расстройств, ожирения.
В межприступный период терапия включает несколько групп лекарств: антигистаминные средства, антидепрессанты, противосудорожные препараты.
У подростков медикаментозное лечение длится минимум 6 месяцев, в младшем школьном возрасте терапию начинают с коротких курсов по 8-12 недель.
Для предотвращения побочных эффектов лекарства назначают в минимальных терапевтических дозах, постепенно увеличивая дозировку.
Экспериментальное лечение
В США и Европе разработана новая группа лекарственных средств — моноклональные антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду (CGRP), принимающему участие в патофизиологии нейроваскулярного болевого приступа. Лечение находится на стадии клинических испытаний в педиатрической практике, но врачи уже могут судить о его эффективности для профилактики рецидивов и хронизации процесса.
Полностью избавиться от мигрени невозможно, но у 25-30% детей по достижении совершеннолетия приступы исчезают. У остальных лечение немедикаментозными методами и проведение противорецидивной терапии значительно сокращает частоту головных болей и улучшает качество жизни. Меры вторичной профилактики включают нормализацию образа жизни ребенка, исключение типичных триггеров.
Мигрень у детей
Головная боль у детей достаточно распространённый симптом, по глубокому удивлению родителей, но не детских неврологов. До 7 лет жизни половина детей иногда отмечают цефалгические феномены.
Из них часто случается мигрень, распространенность которой достигает 3,2% в возрасте 7 лет и 11% — в возрасте 15 лет.
Несмотря на это, маленьких пациентов часто приводят к лору с предполагаемым диагнозом синусита или офтальмолога по поводу миопии.
В препубертатном возрасте мальчики страдают чаще, чем девочки, после 11 лет частота головных болей становится традиционно выше у лиц женского пола. Эти состояния являются серьезной причиной низкой успеваемости в учебе и эмоциональных проблем. Точное установление диагноза и назначения адекватного лечения часто есть ключевыми.
Критерии постановление диагноза — мигрени
Симптомы мигрени у детей и взрослых подобные, хотя здесь и есть определенные нюансы. Критерии Международного общества по изучению головной боли с 1988 году не совсем специфические для педиатрического больного. Несколько потенциальных рекомендаций сформулировано экспертами в контексте изменений диагностических критериев, в частности:
- укорочение продолжительности болевого пароксизма менее чем один час,
- устранение необходимости односторонней локализации,
- возможность существования фоно- или фотофобии, но не их обоих,
- в анамнезе находят эпизоды бледности лица или вегетативных симптомов на фоне цефалгии, частое укачивание и непонятные приступы рвоты.
Важно отличать головную боль мышечно-тонического или мигренозного происхождения от потенциально опасного для жизни неврологического состояния, например менингита или опухоли головного мозга. Это иногда бывает трудно, особенно в дошкольном возрасте.
У всех детей с жалобами на цефалгию следует собрать тщательный анамнез и рассмотреть возможность нейровизуализации при быстром нарастании симптоматики или, когда боль вызывает бессонницу.
Существование очагового неврологического дефицита, судом, симптомов повышенного внутричерепного давления является основанием для немедленной магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Большинство неврологов пытается ее провести при осложненных формах мигрени (гемиплегической, с изменениями сознания) для исключения структурных поражений.
Особенно нейровизуализация необходима при наличии таких факторов риска, как:
- вентрикулоперитонеальный шунт,
- черепно-мозговая травма,
- системные новообразования,
- ВИЧ-инфекция.
Однако, если жалобы и анамнез соизмеримы с мигренью, а результаты формального физикального и неврологического обследования нормальные, томография обычно не требуется, независимо от возраста. Это же касается электроэнцефалографии, люмбальной пункции и рутинных лабораторных исследований.
Тактика лечения мигрени
Базовые принципы
Всем врачам важно быть откровенными и реалистичными относительно детей с мигренью и их родственников в начале терапии. Диагноз мигрени преимущественно пожизненный, тяжесть этого состояния с возрастом колеблется.
Необоснованные обещания излечения позже часто сопровождаются разочарованиями и фрустрацией. Установление оптимальных целей, например уменьшение частоты и тяжести болевых приступов на 50-75% в сочетании с советами по терпеливости, приводят к лучшему терапевтическому успеху.
Для адекватного лечения необходимо применять как неотложные (абортивные), так и профилактические (превентивные) подходы.
Неотложная терапия
Роль нефармакологических подходов при ургентном лечении детской мигрени ограничена, однако их обязательно следует предлагать. Дети иногда продолжают играть в компьютерные игры или смотреть телевизор после начала болевого пароксизма — их необходимо отучивать от этого и обязывать отдыхать в тихой, темной комнате. Ко лбу или затылочной области следует прикладывать пакеты со льдом.
Препаратами первого ряда в описанной клинической ситуации являются нестероидные противовоспалительные агенты, в частности ибупрофен (10 мг / кг) и напроксен натрия (200 мг).
Сопутствующим осложнениям при их использовании могут быть симптомы раздражения желудка, хотя это нетипично при редком употреблении таких лекарств. При отсутствии эффекта особенно ценными в лечении остаются триптаны, хотя последние и не одобрены для применения лицами в возрасте до 18 лет.
Несколько исследований ризатриптана и суматриптана у подростков показали их эффективность без серьезных побочных эффектов. Названных препаратов обычно избегают при осложненной мигрени. Все представители этого класса демонстрируют одинаковую эффективность, хотя некоторые пациенты могут реагировать по-разному.
Золмитриптан (в дозе 2,5 мг и 5 мг) и ризатриптан (5 и 10 мг) существуют в форме диспергируемых таблеток, что удобно для детей, а также назальных спреев.
Другие подходы неотложной терапии включают прометазин, метоклопрамид в суппозиториях и внутривенно, особенно если существенным элементом детской мигрени является рвота. Потенциальным выбором является дигидроэрготамин. Комбинированные агенты (мидрин, фиорисет) или кофеиносодержащие средники назначают осторожно и в небольших дозах, чтобы избежать зависимости.
Превентивное лечение
Большинство родителей стремится реализации немедикаментозных подходов, если им реалистично объяснить суть расстройства, успокоить ребенка, дать адекватные советы по изменению образа жизни и обеспечить четкий график консультаций и постоянный контакт (например по телефону) с клиникой.
Рекомендации по образу жизни включают:
- соответствующую продолжительность сна (8-10 часов в сутки, включая выходные дни),
- аэробные физические упражнения (2-3 раза в неделю в течение 30 минут),
- избежание действия провоцирующих триггеров (сыров и кофеиносодержащих продуктов в диете, яркого солнечного света),
- поощрения использования релаксирующих методик после школы.
Если у ребенка в течение 2-3 месяцев имеют место мигренозные пароксизмы с частотой 1 раз в 1-2 недели, то следует обсудить применение превентивной фармакотерапии. Большинство из этих агентов принимают в небольших дозах и на ночь, чтобы избежать дневной седации.
Избранные медикаменты необходимо принимать в течение 6-8 недель, прежде чем говорить об их неэффективности. Риски полипрагмазии обычно преобладают перед преимуществами, поэтому целесообразно сосредоточиться только на одном лекарстве.
При достижении контроля над болью подобранный средник принимают примерно в течение 1 года, а затем постепенно его снимают (желательно во время каникул).
Группы лекарств, которые можно использовать для профилактики детской мигрени:
- антигистаминные,
- гипотензивные,
- противоэпилептические,
- антидепрессанты.
Выбор конкретного препарата основывается на наличии коморбидных состояний, профили побочных эффектов и базовых характеристиках препарата. Если последний неэффективен, то логично испытать представителя другого фармакологического класса, чем средник с подобным механизмом действия.
Препараты, которые чаще всего используют в медикаментозной профилактике детской мигрени
| Ципрогептадин | 2-4 мг на ночь (доступен в жидкой форме) | Аллергия, анорексия | Седация, стимуляция аппетита |
| Пропранолол | 10-40 мг на ночь или 2 раза в день | Артериальная гипертензия | Избегают при астме, диабете, депрессии |
| Верапамил | 40-120 мг на ночь | Гемиплегическая мигрень | Гипотензия, запоры |
| Амитриптилин | 10-50 мг на ночь | Депрессия, бессонница | Седация, сухость во рту, нарушение сердечной проводимости |
| Нортриптилин | 10-50 мг на ночь | Депрессия, бессонница | Седация, сухость во рту, нарушение сердечной проводимости |
| Флуоксетин | 10-20 мг утром (доступен в жидкой форме) | Депрессия | Повышенная реактивность |
| Вальпроєва кислота | 125-500 мг на ночь (доступна в жидкой форме и шипучих капсулах) | Биполярное расстройство, анорексия | Увеличение массы тела, алопеция, гепатотоксичность |
| Топирамат | 15-50 мг на ночь (доступен в шипучих капсулах) | Ожирение | Уменьшение массы тела, почечные камни, расстройства речи |
| Габапентин | 100-600 мг на ночь (доступен в жидкой форме) | Биполярное расстройство | Небольшое увеличение массы тела |
| Зонисамид | 25-100 мг на ночь | Ожирение | Уменьшение массы тела, почечные камни |
Ципрогептадин
Используют чаще всего у детей до 5 лет, этот препарат имеет антигистаминные и антисеротониновые воздействия.
Его эффективность не доказана в контролируемых исследованиях, несмотря на длительное применение в педиатрической практике. Дозировка — 0,5 мг / кг, медикамент доступен и в виде жидкости.
Аллергические симптомы при употреблении обычно незначительны, чего нельзя сказать о стимуляции аппетита и седацию.
Пропранолол и Верапамил
Пропранолол и другие бета-адреноблокаторы являются признанными препарат для лечения мигрени, но противопоказаны при сопутствующих астме, депрессии и диабете.
Можно использовать верапамил, однако он иногда приводит к седации, увеличение массы тела и запоров.
Этот агент может быть особенно полезным при семейной гемиплегической мигрени, в патофизиологии которой привлечены генетически дефективные кальциевые каналы. Упомянутые препараты доступны только в виде таблеток.
Антидепрессанты
Вполне эффективны, особенно при коморбидных депрессии и бессоннице. Амитриптилин и нортриптилин в профилактическом смысле лучшие от новых ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, циталопрам).
Их побочные эффекты включают седацию, запоры, сухость во рту и нарушение сердечной проводимости (при длительном применении названных средников необходим ЭКГ-мониторинг).
Начинают прием с небольших доз и в случае необходимости их титруют.
Антиконвульсанты
Антиконвульсанты сейчас считают, возможно, за самый перспективный класс противомигренозных агентов у детей, хотя только некоторые из них изучались в контролируемых исследованиях и одобрены по специальным показаниям. Большинство этих препаратов также влияют на настроение. Поскольку все они имеют тератогенное влияние, то девочкам подросткового возраста вместе с ними назначают 400 мкг фолиевой кислоты.
Вальпроевая кислота
Остается наиболее изученным стимулятором, она доступна в шипучих капсулах, жидкости и таблетках контролируемого высвобождения. Ее можно вводить для неотложного прерывания приступа или перорально на амбулаторном этапе. К побочным эффектам относятся увеличение массы тела, алопеция и гепатотоксичность.
Топирамат
Получил особую популярность в последнее время из-за своей эффективности у взрослых пациентов и «побочный эффект» в виде уменьшения массы тела.
Он имеет легкие диуретические свойства через сопутствующее подавление карбоангидразы, поэтому иногда полезен у больных с легкой внутричерепной гипертензией.
Другими побочными воздействиями препарата является расстройства речи (трудности в нахождении слов), ацидоз и почечные камни — о них надо проинформировать пациентов.
Зонисамид и Габапентин
Зонисамид подобный топирамата по механизму действия, но, вероятно, ассоциируется с более низким риском когнитивных расстройств.
Габапентин доступен в виде жидкости, имеет мало побочных эффектов, поэтому остается привлекательным выбором у детей с коморбидными состояниями, которые требуют полипрагмазии (злокачественные опухоли).
Существует значительный клинический опыт по его использованию при различных болевых синдромах, в частности постгерпетической невралгии, а в последнее время — при хронической боли головы. Потенциально эффективными при детской мигрени могут быть и другие антиконвульсанты — ламотриджин и леветирацетам.
У некоторых детей определенная роль в лечении мигрени может быть отведена биологическом обратной связи, массажу, релаксационным методикам, йоге, когнитивном тренировке, ботулотоксину и акупунктуре, особенно на ранних этапах терапии.
Они являются дополнением к фармакотерапии, поскольку изолированное применение последней может ассоциироваться с рикошетной болью.
Мануальная терапия иногда является причиной расслоения сонной артерии при манипуляциях на шее, ее следует избегать любой ценой.
Рикошетная головная боль
Врачам обязательно следует помнить об этой клинической единице, которую еще называют как трансформированная мигрень или абузусная цефалгия. Названное состояние достаточно распространено, оно связанно с широким назначением таких лекарств, как экседрин, ибупрофен, напроксен и другие безрецептурные анальгетики.
Частое их применение (2-3 раза в неделю в течение нескольких недель) или злоупотребления подходами абортивного лечения неизбежно приведет к росту частоты головной боли и даже её хронизации. Хотя рикошетная боль преимущественно связана со злоупотреблением кофеина и опиоидов, к её развитию часто приводит даже обычный ибупрофен.
В такой ситуации не существует реалистичных сценариев превентивного или неотложного лечения.
Заключение
Быстрый и точный диагноз мигрени и ее отличия от других серьезных причин головной боли важные в практике любого педиатра. Хотя эта болезнь довольно распространена, ее часто пропускают.
При подозрении такого диагноза обычно не нужны дополнительные исследования, например МРТ.
Реалистичные подходы к лечению включают как абортивную, так и профилактическую терапию, адекватное применение которых с учетом потенциальных рисков дает очень хорошие результаты.
Смотрите также Пошаговое ведение мигрени на первичном этапе медицинской помощи