Гематома головного мозга – это скопление крови под его оболочками или в мозговом веществе, образовавшееся в результате разрыва кровеносного сосуда. При этом состоянии существует угроза жизни человека. Сгусток крови сдавливает прилегающие ткани, а также создают повышенное внутричерепное давление.
Гематомы между оболочками образуются в результате черепно-мозговых травм. Недуг настигает пациентов любого возраста, от грудных детей и молодых людей до стариков.
Кровоизлияния в мозговом веществе – результат инсульта на фоне атеросклероза либо гипертонии. Данный вид гематом с травматизмом практически не связан.
Симптомы и признаки
Проявления симптомов зависят от локации гематомы, ее вида, размера, скорости разрастания.
Повышение внутричерепного давления и смещение мозга играют в симптоматике главенствующую роль. При остром течении болезни симптомы проявляются сразу. Проявления подострых гематом обычно слабее. При хроническом течении признаки заболевания проявляются постепенно, процесс может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.
При острой субдуральной гематоме наблюдаются:
- рост артериального давления;
- судороги;
- парезы и параличи;
- нарушения дыхания;
- потери сознания;
- кома;
- разная величина зрачков (анизокория);
- головные боли, сопровождаемые рвотой.
Если субдуральная гематома сочетается с ушибом мозга, то возможны нарушения дыхания и сердечной деятельности.
Признаки эпидуральной гематомы следующие:
- резкая головная боль, рвота;
- сильное увеличение АД;
- нарушение сердечного ритма;
- угнетенное состояние сознания (вплоть до сопора, комы);
- значительное ухудшение состояния больного после нескольких часов резкого улучшения («светлого промежутка»).
Симптомы внутричерепных гематом во многом повторяют проявления болезни при других видах. У пострадавшего наблюдаются признаки внутричерепной гипертензии: рвота, головная боль, потеря сознания и т.п.
Однако к симптоматике добавляются проявления нарушений функций мозгового отдела, в глубине которого возникло кровоизлияние.
Возможны парезы, параличи, нарушения всех видов чувствительности нервных окончаний.
Причины образования
Все причины образования гематом в головном мозге можно разделить на два типа:
- Связанные с травмами головы.
- Возникшие после инсультов и заболеваний.
Большую роль в образовании разрыва сосудов играет атрофия мозга. В группу риска входят:
- злоупотребляющие алкоголем люди;
- люди пожилого возраста;
- страдающие старческой деменцией;
- перенесшие менингит и другие инфекции мозга;
- лица, принимающие антикогулянты.
У пожилых людей с возрастом мозг несколько уменьшается в объёме. При этом находящиеся около его оболочек пиальные вены растягиваются. Стенки кровеносных сосудов у людей преклонного возраста истончаются, становятся более хрупкими.
Это приводит к тому, что даже при слабом физическом воздействии целостность сосудов нарушается. Аналогичные процессы характерны для деменции, атеросклероза, инфекционных заболеваний мозга.
Атрофируется мозг и уменьшается у людей, больных алкоголизмом. С приемом алкоголя нередко связана такая распространенная причина гематом мозга, как черепно-мозговая травма.
Гематомам в головном мозге могут способствовать:
- системная красная волчанка, другие аллергические и инфекционные заболевания;
- нарушение свертываемости крови;
- длительный прием препаратов-антикоагулянтов;
- раковые опухоли.
Диагностика
Информативны КТ и МРТ головного мозга. С помощью этих методов выявляются наличие гематомы, ее местоположение, распространение, объем, вид. Еще один эффективный метод – эхоэнцефалография. Она проводится с помощью ультразвука для обследования глубинных слоев мозга, которые могут смещаться в результате удара по голове, сдавления тканей кровяной массой.
Виды и классификация образований
Внутричерепные гематомы классифицируются по признаку их локализации. У каждого вида кровоизлияний существуют свои особенности течения.
Эпидуральная
Эпидуральная гематома образуется между твердой оболочкой мозга и костью черепа. Чаще всего она локализуется в области висков. Оболочка мозга в этом месте соединяется с черепными костями, что ограничивает распространение кровяного содержимого по ее поверхности.
При эпидуральной гематоме происходит артериальное кровотечение. Оно может начаться от повреждения стенок артерии обломками костей черепа, появившимися в результате удара. Однако известно также кровоизлияние в паренхиму мозга или его желудочки, возникающие при инсультах. Как правило, такое явление характерно для гипертонического криза.
Второй вид нетравматических эпидуральных гематом связан с атеросклерозом. Излияние крови происходит из артерии, разорвавшейся на месте атеросклеротической бляшки. Другие патологии – аневризмы, мальформации сосудов. Данные недуги вовсе не являются болезнью стариков, они могут подстерегать человека даже в молодом возрасте.
Эпидуральное кровотечение приводит к смещению (дислокации) мозга относительно продольной оси, сдавлении (компрессии) его тканей.
Субдуральная
Субдуральная гематома представляет собой скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Ее причиной обычно является черепно-мозговая травма, удар по голове. Такой вид встречается наиболее часто. Острое течение является чрезвычайно опасным для жизни человека.
При субдуральной гематоме происходит кровотечение из пиальных вен, находящихся в черепной коробке.
Венозная кровь устремляется из разорвавшейся вены между твердой и мягкой оболочками мозга – так называемое субдуральное пространство. Никаких перемычек в этом пространстве природой не предусмотрено.
Таким образом, из вены способно излиться до 300 мл крови. При ЧМТ возможны парные субдуральные кровотечения на месте удара и с противоположной стороны (контрудар).
Субдуральная гематома может протекать в острой, подострой или хронической форме.
Внутримозговая
Внутримозговая гематома – это сгустки от кровотечения внутри мозга, находящиеся под его оболочками. При этом происходит разрыв кровеносного сосуда в середине мозгового вещества. Это приводит к тому, что весь участок, где расположен сосуд, пропитывается кровью. Чаще других поражаются лобные и височные доли мозга.
Такая гематома имеет округлую форму. По происхождению она может быть как травматичной, как и нетравматичной. Внутримозговая гематома после ЧМТ обычно возникает ближе к коре мозга. Послеинсультные, атеросклеротические кровоизлияния, наоборот, образуются в самой глубине мозга, ближе к его середине.
Лечение внутримозговых гематом
Гематомные образования головного мозга чаще всего лечат при помощи экстренной хирургической операции. Внутримозговые скопления крови – исключительное опасное для жизни состояние. Больного необходимо срочно госпитализировать на машине скорой помощи в отделение нейрохирургии. Немедленное хирургическое вмешательство производится специалистами-нейрохирургами.
Главная цель операции – удаление сгустка крови для нормализации внутричерепного давления. Соответственно, это устраняет сдавливание мозговых тканей, их смещение относительно нормального положения.
Больные с острым субдуральным кровоизлиянием оперируются немедленно, от скорости оказания помощи зависит их жизнь. Кроме того, даже будучи спасенным хирургами, человек может остаться инвалидом. Операция производится методом трепанации черепа. При этом вскрывается также твердая оболочка мозга. Осматриваются ткани на предмет возможного размозжения, а также кровеносные сосуды для обнаружения продолжающегося кровотечения.
При подострых и хронических субдуральных гематомах трепанация черепа может не производиться. В этом случае сгустки крови извлекаются методом эндоскопии, через относительно небольшое отверствие.
При эпидуральных кровоизлияниях вскрывается только черепная коробка. Кровяные свертки удаляются. Чтобы после операции не образовалась новая гематома, находят кровоточащие сосуды. Под костью черепа помещают дренаж.
Встречаются гематомы после травм с оскольчатыми переломами кости черепа. В этих случаях хирурги после удаления излившейся крови проверяют также пространство под твердой мозговой оболочкой.
Внутримозговые гематомы с подострым и хроническим течением не требуют столь экстренного вмешательства, что дает врачам больше времени на обследования, уточнение локации разрыва сосуда.
Однако это не относится к любым острым случаям внутричерепных гематом, при которых промедление грозит смертью пациента более чем в 50% случаев.
Послеоперационный период больной проводит в отделении реанимации под контролем врачей.
Однако возможно и консервативное лечение гематом мозга. Без операции реально обойтись при небольших гематомных образованиях, если они не увеличиваются в размерах. При таком условии внутричерепное давление не повышается, ткани мозга не подвержены компрессии, не происходит смещения их участков.
Назначаются кровоостанавливающие, мочегонные средства, а также лекарства, помогающие гематомам быстрее рассасываться.
В зависимости от фоновых заболеваний, общего состояния больного ему могут прописываться препараты против тромбоэмболии, для нормализации давления. Обязателен строгий контроль врача за эффективностью проводимых мер.
Если прогресса в лечении не наблюдается или состояние начинает ухудшаться, то методы лечения гематомы пересматриваются – больному в итоге проводят хирургическую операцию.
Реабилитационный период
Реабилитация больного после лечения длится от 4 недель до 6 месяцев. Восстанавливающая терапия включает в себя прием антибиотиков, препаратов для улучшения обменных процессов в мозге. Кроме того, требуется восстановить работу пораженного участка мозга, подвергнувшегося дислокации, компрессии.
Последнее удается сделать не всегда, многое зависит от того, насколько быстро человеку была оказана помощь. Чем быстрее проведена операция в сложных случаях гематомы, тем больше шансов на восстановление. Тут возможны варианты.
При квалифицированном и своевременном лечении может наступить полное выздоровление. А вот после долгого сдавления тканей, смещения участков мозга даже ткани не всегда способны расправиться.
Последствия гематомы мозга
Коварство недуга состоит в том, что симптомы могут проявляться повторно спустя довольно продолжительное время.
Неврологические расстройства могут сопровождать долгие годы человека, перенесшего гематомы с ушибом мозга, размозжением нервной ткани.
Возможны инфекционные заболевания оболочек мозга (менингит, менингоэнцефалит), судороги конечностей. Нередко наблюдаются повышенная утомляемость, метео- и климатическая зависимость.
Гематомы головного мозга иногда «возвращаются». В случае рецидива заболевания проводится повторное хирургическое вмешательство по удалению сгустков крови. После перенесенного кровоизлияния могут остаться последствия психического, неврологического характера, которые в некоторых случаях приводят к неадекватности больного.
Гематома после травмы головы: симптомы, клиника, тактика лечения
В этом случае под кожным покровом происходит разрыв мелких сосудов и капилляров, и кровь заполняет ткани. Следствием кровоизлияния станет накопление крови, называемое гематомой.
Бывают также внутричерепные гематомы, при которых предупредить угрозу для жизни можно лишь при незамедлительном вмешательстве врача. Это поможет спасти пострадавшего и предотвратить неблагоприятные последствия.
Что такое гематома
Гематома в голове после удара является серьезным патологическим образованием, способным вызвать негативные последствия, включая смертельный исход.
Она возникает в результате травмирования сосудов и скапливания крови внутри черепа, что провоцирует дисфункцию мозга и отмирание клеток. Такое состояние может быть осложнено тем, что при наличии существенных поражений отсутствуют либо слабо выражены внешние признаки.
Гематома является следствием кровоизлияния из-за повреждения сосуда, во время которого кровь скапливается на ограниченном участке. Когда патология образовалась в поверхностных тканях, отмечается отечность бордового цвета. Намного хуже, если кровоизлияние произошло внутри черепа. В подобном случае гематома может оказывать давление на мозг, отрицательно воздействуя на его работу.
Основная причина гематомы головы после ушиба — нарушение целостности сосудистых стенок. Кровь проникает внутрь мягких тканей головного мозга либо полостей, которые сформированы структурами и оболочками внутри мозга. Травма головы с дальнейшим образованием гематомы является частой патологией у пациентов в любом возрасте.
Виды гематом
Зачастую гематомы на голове проявляются после повреждения мягких тканей в результате ушибов, ударов, защемления головы при тяжелых родах. Терапия выбирается с учетом тяжести травмы, месторасположения и размеров образования. Подкожная гематома на голове (синяк) заметена уже во время наружного осмотра. Поврежденный участок будет возвышаться над другими.
Отдельная классификация существует для внутричерепных гематом. С учетом места появления гематомы в голове выделяются такие разновидности:
- субдуральная. Находится в пространстве между паутинной и твердой мозговыми оболочками. Кровоизлияние происходит после разрыва сосудов мозга, которые находятся внутри черепа. Образование склонно к увеличению, начинает сдавливать мозговые ткани, нарушается функционирование мозга;
- эпидуральная. Новообразование располагается над твердой оболочкой мозга. Внутреннее кровоизлияние появляется в результате повреждения стенок сосудов мозга;
- внутримозговая. Расположена внутри тканей головного мозга. Кровь из пораженных сосудов проникает в мозг и способствует повреждению его нервных клеток. Вследствие этого происходит нарушение функционирования его отделов.
Гематомы отличаются по размеру:
- объем небольших образований достигает 50 мл, они лечатся без хирургического вмешательства;
- средние размеры — от 60 до 100 мл, терапия зависит от расположения гематомы;
- объем больших гематом – от 110 мл, зачастую требуется операция.
По длительности периода между моментом получения травмы и появлением симптоматики выделяют следующие варианты течения болезни:
- острый. Первоначальные признаки появляются сразу после травмы и нарастают на протяжении первых 3 дней;
- подострый. Симптоматика проявляется на 5-14 день после травмы;
- хронический. Проявления наблюдаются на 14 день и позже.
Все виды внутричерепной гематомы нуждаются в квалифицированной медицинской помощи. После травмирования, даже при отсутствии кровотечений и внешних проявлений, нужно пройти диагностику и сделать КТ. Скопление крови, образующееся в результате поражения сосудов мозга, опасно для здоровья.
Симптомы гематомы
На вид это припухлость красного оттенка, цвет которой по прошествии времени меняется в связи с преобразованием билирубина. В процессе нажатия на образование пациент ощущает существенный дискомфорт. Шишка достаточно плотная, при прощупывании не перемещается.
При повреждении сосудов внутри черепа кровь накапливается в тканях и создает давление на мозг, в связи с чем появляются такие симптомы:
- болит голова;
- тошнит и возникает рвота;
- слабость;
- помутнение сознания;
- нарушена ориентация в пространстве;
- кружится голова;
- различия в размерах зрачков;
- слабость в конечностях.
Кроме сильной головной боли, при интенсивном внутреннем кровотечении отмечаются судороги, летаргия, возможна кома. Кровоизлияние и образование гематомы приводит к нарушению деятельности мозга. В связи с этим данные симптомы должны стать поводом визита к специалисту.
Диагностика
Если после травмы не наблюдаются внешние проявления гематомы головы, это не говорит о том, что внутри черепа не были повреждены сосуды. Обследование в этом случае бывает затруднено. Но специалисты преимущественно считают, что бессознательное состояние после травмы провоцируется кровоизлиянием внутри черепа, когда нет доказательств обратного.
Оптимальный способ установить расположение и размеры образования – визуализация. Она предполагает следующие методики:
- компьютерная томография. Чтобы получить детальное изображение срезов мозга, используется рентген-аппарат, который подключен к компьютеру;
- МРТ. Позволяет выявить наличие гематомы в различных участках мозга, определить ее размеры и локализацию.
КТ и МРТ являются безболезненными методами обследования.
Как лечить гематомы на голове
Консервативная терапия
Начинается курс применением лекарств, способствующих остановке кровотечения, после добавляются препараты, которые ускоряют рассасывание сгустков крови. Кроме того, дополнительно назначаются диуретики (требуются для снижения ВЧД), обезболивающие.
Когда гематома на голове после удара небольших размеров, то в первую очередь к ней прикладывается холод. При лечении в домашних условиях шишка смазывается мазями, ускоряющими рассасывание кровяных сгустков. Среди средств народной медицины для устранения шишки от удара действенно использование компрессов с использованием уксуса либо этилового спирта.
Гематома у детей, которая получена во время родов, является неприятной, но не во всех случаях опасной. Когда она небольшая, терапия не нужна. При надлежащем уходе новообразование рассасывается за 2-4 недели. Необходимо наблюдать за состоянием больного малыша во избежание осложнений.
Гематома на голове у ребенка в результате падения может быть разного размера. При назначении лечения нужно учесть возраст больного, высоту падения, степень тяжести.
Хирургическое вмешательство
- трепанация. Устранение гематомы осуществляется после удаления части черепной кости. Вскрыв череп, жидкую часть новообразования отсасывают, удаляют сгустки, если необходимо, коагулируется либо сшивается сосуд, обрабатывается рана;
- фрезевое отверстие. Устранение образования совершается посредством эндоскопа, через заранее просверленное маленькое отверстие. Данная методика считается менее травматичной и характеризуется более быстрым восстановлением, однако в связи с ограниченным обзором не во всех случаях дает возможность выявить первоисточник кровоизлияния, осуществить надлежащую ревизию раны;
- устранение при помощи лазера. Зачастую в микрохирургии используются лазеры. Их применение дает возможность устранять гематомы под кожей и внутри черепа, в то же время коагулируя пораженные сосуды.
Тактика лечения выбирается в индивидуальном порядке, с учетом вида травмы, состояния здоровья и индивидуальных особенностей пострадавшего. От данных факторов зависит, как долго будет проходить рассасывание кровяных сгустков и реабилитационный период.
Осложнения и последствия
После удара головой, даже когда отсутствуют кровотечения и внешние повреждения, требуется пройти обследование и сделать КТ. Данная патология, формирующаяся в результате повреждения сосудов, становится угрозой для жизни и может спровоцировать различные осложнения и неблагоприятные последствия.
Гематома может спровоцировать двигательную дисфункцию, частые головные боли, неадекватное восприятие происходящего, речевые расстройства, нарушения памяти. Продолжительность реабилитации индивидуальна и зависит от различных факторов. Чтобы предотвратить появление неблагоприятных последствий, необходимо своевременно обратиться за помощью к врачам.
Кровоизлияние в голове бывает спровоцировано различными причинами: авария, несчастный случай, сложные роды. Вследствие этого нередко появляются различные неблагоприятные последствия.
Вовремя проведенное обследование, терапия под наблюдением врачей, курс реабилитации дают возможность вернуться к прежнему образу жизни и восстановить нормальное функционирование организма.
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома — ограниченное внутричерепное скопление крови, локализующееся между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. В большинстве случаев является следствием травмы. Проявляется вариативными по форме и длительности нарушениями сознания и психики, головной болью, рвотами, очаговым неврологическим дефицитом (мидриаз, гемипарез, экстрапирамидные расстройства). Решающую роль в диагностике имеют данные КТ или МРТ. В легких случаях достаточным является консервативное лечение (антифибринолитическое, противоотечное, симптоматическое), но чаще требуется хирургическое удаление гематомы.
Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния.
В преобладающем большинстве наблюдений субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет.
Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.
Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель).
Согласно МКБ-10, выделяют нетравматическое и травматическое субдуральное кровоизлияние с наличием/отсутствием проникающей в череп раны.
В клинической практике субдуральная гематома является предметом изучения для специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома формируется преимущественно вследствие возникающего в результате ЧМТ разрыва интракраниальных вен, проходящих в субдуральном пространстве.
Гораздо реже она возникает вследствие сосудистой церебральной патологии (артерио-венозных мальформаций и аневризм церебральных сосудов, гипертонической болезни, системного васкулита) и нарушений свертывания крови (коагулопатии, терапии антикоагулянтами).
Отличием от эпидуральной гематомы является возможность двустороннего образования субдуральной гематомы.
Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого контакта черепа с травмирующим фактором.
Это может произойти при резкой остановке или перемене направления движения. Например, во время езды в транспорте, при падении на ягодицы или на ноги.
Происходящее при этом резкое встряхивание головы обуславливает смещение полушарий мозга внутри черепной коробки, влекущее за собой разрыв интракраниальных вен.
Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта.
Контрлатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус. Намного реже гематомы субдурального пространства обусловлены непосредственным травмированием вен и артерий мозговой коры, происходящем при разрыве твердой церебральной оболочки.
На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы, что связано с одновременным приложением нескольких механизмов травмирования.
Острая субдуральная гематома формируется преимущественно при тяжелой ЧМТ, подострая или хроническая — при легких формах ЧМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется спустя неделю после травмы благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга. Ее клинические проявления обусловлены нарастающим увеличением объема.
МРТ головного мозга. Массивная двухсторонняя хроническая субдуральная гематома.
Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота.
В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко.
Если субдуральное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.
Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.
Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.
Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия.
При хронических гематомах возможно снижение зрения.
Острые субдуральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов.
Очаговые симптомы
Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации.
Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии.
Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.
Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария.
Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности.
В ряде случаев имеет место экстапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.
Вариабельность клинической картины затрудняет распознавание субдуральных кровоизлияний. При диагностике неврологом учитываются: характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие светлого промежутка, проявления «лобной» психики, данные неврологического статуса. Всем пациентам в обязательном порядке проводится рентгенография черепа.
В отсутствие других способов распознаванию гематомы может способствовать Эхо-ЭГ. Вспомогательным методом диагностики хронических гематом выступает офтальмоскопия. На глазном дне офтальмолог зачастую определяет застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией.
При проведении ангиографии церебральных сосудов выявляется характерный «симптом каймы» — серповидная зона аваскуляризации.
Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга, которая в таких случаях выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму.
С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед. она перестает отличается по плотности от окружающих тканей.
В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавления бокового желудочка.
КТ головного мозга. Подострая субдуральная гематома справа
При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2 режиме. В затруднительных случаях помогает МРТ с контрастированием. Интенсивное накопление контраста капсулой гематомы позволяет дифференцировать ее от арахноидальной кисты или субдуральной гигромы.
Консервативная терапия осуществляется у пациентов без нарушений сознания, имеющих гематому толщиной не более 1 см, сопровождающуюся смещением церебральных структур до 3 мм.
Консервативное лечение и наблюдение в динамике с МРТ или КТ контролем показано также пациентам в коме или сопоре при объеме гематомы до 40 мл и внутричерепном давлении ниже 25 мм рт. ст.
Схема лечения включает: антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные, противорвотные).
Острая и подострая субдуральная гематома с признаками сдавления головного мозга и дислокации, наличием очаговой симптоматики или выраженной внутричерепной гипертензии являются показанием к проведению срочного хирургического лечения.
При быстром нарастании дислокационного синдрома проводится ургентное эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие. При стабилизации состояния пациента нейрохирургами осуществляется широкая краниотомия с удалением субдуральной гематомы и очагов размозжения.
Хроническая гематома требует хирургического лечения при нарастании ее объема и появлении застойных дисков при офтальмоскопии. В таких случаях она подлежит наружному дренированию.
Число смертельных исходов составляет 50-90% и наиболее высоко у пожилых пациентов. Следует отметить, что летальность обуславливает не столько субдуральная гематома, сколько травматические повреждения тканей мозга. Причиной смерти также являются: дислокация мозговых структур, вторичная церебральная ишемия, отек головного мозга.
Угроза смертельного исхода остается и после хирургического лечения, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека. Наиболее благоприятные исходы отмечаются при проведении операции в первые 6 ч. с момента ЧМТ. В легких случаях при успешном консервативном лечении субдуральная гематома рассасывается в течение месяца.
Возможна ее трансформация в хроническую гематому.
Профилактика субдуральных кровоизлияний тесно связана с предупреждением травматизма вообще и травм головы в частности. К мерам безопасности относятся: ношение шлемов при езде на мотоцикле, велосипеде, роликах, скейте; ношение касок на стройке, при восхождении в горах, занятии байдарочным спортом и другими видами экстрима.
Субдуральные гематомы головного мозга
Субдуральная гематома — патологическое состояние, характеризующееся ограниченным скоплением крови между твёрдой и паутинной оболочками мозга. На её долю приходится до 40% всех внутричерепных гематом. Чаще всего она возникает вследствие черепно-мозговых травм у пациентов в возрасте от сорока лет мужского пола.
Опасность субдуральной гематомы заключается в том, что она негативно влияет на расположенные вокруг неё мозговые структуры посредством давления на них, их смещения и даже повреждения. Таким образом, она наносит им серьёзный время. Причины её появления заключаются в кровоизлияниях и травматических повреждениях кровеносных сосудов головного мозга.
Пройти диагностику и лечение гематом в Москве приглашает отделение нейрохирургии ЦЭЛТ. Наша многопрофильная клиника оборудована по последнему слову техники и располагает высокоточным диагностическим оборудованием, позволяющим правильно ставить диагноз. Наши специалисты используют щадящие методики позволяющие проводить лечение в соответствии с международными стандартами.
Этиология субдуральных гематом
Данный вид гематом чаще всего является следствием травматических черепно-мозговых травм и развивающихся из-за них разрывов кровеносных вен, проходящих в субдуральном пространстве.
Однако, причины не обязательно кроются в травмах, иногда гематомы могут быть спровоцированы патологическими состояниями, характеризующимися разрушением стенок кровеносных сосудов, снижением их пластичности.
Другие причины заключаются в следующем:
- Заболевания крови, меняющие её свойства;
- Болезни кровеносных сосудов головного мозга;
- Повышенное внутрисосудистое и артериальное давление;
Гематома, сформировавшаяся со стороны повреждения, появляется при малой площади контакта и даже без прямого контакта.
Подобное может случиться во время слишком резкой остановки или смене направления движения, а также при падении на нижние конечности или ноги.
В процессе происходит резкое встряхивание головы, провоцирующее смещение мозговых полушарий внутри черепа, влекущее за собой разрыв кровеносных вен.
Что касается гематомы, сформировавшейся с противоположной стороны от повреждения, то она может сформироваться при ударе головой о крупногабаритный малоподвижный объекта, обуславливающий большую площадь контакта. Намного реже гематомы образуются при травмах непосредственно вен и артерий при нарушениях целостности твёрдой церебральной оболочки.
Клиника субдуральных гематом
Клинические проявления при субдуральных гематомах представлены двумя большими группами, ознакомиться с которыми можно в нашей таблице, представленной ниже:
| Общемозговые симптомы гематом |
|
| Очаговые симптомы гематом |
|
Диагностика субдуральных гематом
Распознавание субдуральной гематомы может быть серьёзно затруднено разнообразием её клинических проявлений. Для того чтобы правильно поставить диагноз невролог учитывает следующие факторы:
- Характер и особенности травматического повреждения;
- Развитие нарушений сознания;
- Наличие/отсутствие светлого промежутка;
- Неврологический статус пациента.
Инструментальные диагностические исследования, которые назначают пациенту, представлены следующим:
Лечение субдуральных гематом
Тактика лечения субдуральных гематом основывается на результатах диагностических исследований и индивидуальных показаниях пациента. Она может заключаться в применении консервативных или хирургических методик.
| Консервативные | Показаны пациентам, которые не утратили ясность сознания при гематомах толщиной до 10-ти мм, сопровождающимися смещением структур не более чем на 3 мм. Их, также применяют, если пациент пребывает в глубоком угнетённом сознании или в коме при условии, что объём гематомы не превышает сорока миллилитров, а внутричерепное давление не ниже 25-ти мм. рт. ст. Консервативное лечение предусматривает применение препаратов для профилактики отёка мозга, снятия болевых ощущений, рвотных позывов и судорог. |
| Нейрохирургические | Хирургическое вмешательство практикуют при гематомах с симптоматикой компрессии головного мозга, очаговыми проявления или при синдроме повышенного интракарниального давления. Удаление может проводиться с применение эндоскопических методик через специально созданное отверстие. Помимо этого, применяется краниотомия, направленная на удаление не только гематомы, но и очагов размозжения. |
В отделении неврологии ЦЭЛТ ведут приём неврологи и нейрохирурги с многолетним опытом научной и практической работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн на нашем сайте или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788 33 88.
Внутричерепные гематомы
Внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые) являются наиболее частой причиной сдавления головного мозга при ЧМТ, далее следуют очаги размозжения, вдавленные переломы, субдуральные гигромы и редко — пневмоцефалия.
Эпидуральные гематомы встречаются в 0,5-0,8% от всей ЧМТ и характеризуются скоплением крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Самая «излюбленная» локализация эпидуральных гематом — височная и смежные с ней области.
Ее развитие происходит в месте приложения травмирующего агента (удар палкой, бутылкой, камнем или при падении на неподвижный предмет), когда травмируются сосуды твердой мозговой оболочки костными отломками. Чаще всего страдает средняя оболочечная артерия и ее ветви, реже — вены и синусы.
Разрыв стенки сосуда приводит к быстрому локальному скоплению крови (обычно от 80 до 150 мл) в эпидуральном пространстве. Учитывая наличие сращения твердой мозговой оболочки, особенно в местах черепных швов, эпидуральная гематома имеет линзообразную форму с максимальной толщиной до 4 см в центре.
Это приводит к местному сдавлению головного мозга, а затем и к яркой клинике гипертензионно-дислокационного синдрома. Довольно часто у больных с эпидуральными гематомами отмечается светлый промежуток, когда после кратковременной утраты сознания после травмы происходит его полное восстановление на период от нескольких десятков минут до нескольких часов.
В это время отмечаются лишь умеренная головная боль, слабость, головокружение. После этого состояние больного резко и прогрессивно ухудшается. Часто наблюдаются эпизоды психомоторного возбуждения, многократной рвоты, нестерпимой головной боли, после чего наступает вторичное угнетение сознания от оглушения до комы.
Следует отметить, что для больных с наличием эпидуральной гематомы характерно быстрое развитие синдрома сдавления головного мозга и коматозное состояние может наступить уже через несколько десятков минут после относительно благополучного состояния пострадавшего.
При этом нарастает брадикардия до 40-50 ударов в 1 мин, артериальная гипертензия, углубляются очаговые симптомы, появляются глазодвигательные нарушения, анизокория.
На краниограммах выявляются трещины и переломы височной кости (причем линия перелома пересекается с бороздой от средней оболочечной артерии, иногда с проекцией сагиттального и поперечного синусов — при переломах затылочной, теменных и лобной костей). При ЭхоЭС имеется четкое боковое смещение срединных структур, обычно до 10 мм. Данные КТ-исследования (если тяжесть состояния больного позволяет провести обследование) указывают на наличие гиперденсной зоны линзообразной формы, подлежащей к кости и оттесняющей твердую мозговую оболочку.
При установлении диагноза эпидуральной гематомы показано экстренное хирургическое вмешательство. Следует отметить, что у больных с клинической картиной быстро нарастающего гипертензионно-дислокационного синдрома операция должна быть выполнена в кратчайшие сроки, до развития грубых постдислокационных нарушений кровообращения в стволе головного мозга.
При анестезиологическом пособии нельзя медикаментозно корригировать артериальную гипертензию до удаления гематомы, так как данное повышение АД является компенсаторным защитным механизмом мозга от ишемии в условиях внутричерепной гипертензии и синдрома компресии головного мозга.
В таких случаях снижение системного АД до «нормального» приведет к усугублению гипоксии и ишемии мозговой ткани, особенно в стволовых отделах.
В настоящее время предпочтение отдают костно-пластическому варианту трепанации черепа, однако в случаях многооскольчатого перелома проводят резекцию кости с формированием трепанационного окна (обычно от 6 до 10 см в диаметре), достаточного для адекватного удаления гематомы и поиска источника кровотечения.
Необходимо помнить, что выявление источника кровотечения, явившегося причиной формирования гематомы, значительно уменьшает риск образования повторных гематом в зоне операции. После удаления сгустков крови и жидкой части проводят тщательный гемостаз с использованием коагуляции, перекиси водорода, гемостатической губки.
Иногда приходится подшивать твердую мозговую оболочку к надкостнице по краям трепанационного окна. При верифицированной изолированной эпидуральной гематоме нет необходимости во вскрытии твердой мозговой оболочки. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют надкостничными швами, оставляя эпидуральный дренаж на 1-2 сут.
В случаях проведения экстренной трепанации черепа из-за тяжести состояния больного, после удаления эпидуральной гематомы производят линейный разрез твердой мозговой оболочки длиной 2-3 см и ревизию субдурального пространства с целью выявления сопутствующих гематом, очагов размозжения головного мозга.
При своевременном и адекватном хирургическом вмешательстве в послеоперационном периоде у больных отмечается быстрый регресс общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов.
При оперировании пострадавших с острой эпидуральной гематомой на фоне выраженного дислокационного синдрома исходы значительно хуже и летальность достигает 40% из-за необратимых ишемических постдислокационных изменений в стволе головного мозга.
Таким образом, имеется четкая зависимость между результатами лечения больных с эпидуральными гематомами и сроками проведения оперативного вмешательства. Довольно редко встречаются подострые и хронические эпидуральные гематомы, когда светлый промежуток длится несколько дней и более.
У таких больных развивается гипертензионно-дислокационный синдром медленно, имеет волнообразное течение (улучшение состояния на фоне проведения умеренной дегидратации). В этих случаях практически всегда удается провести полноценное нейрохирургическое обследование, включая КТ, МРТ, ангиографию, данные которых позволяют четко определить локализацию и размеры гематомы. Этим пострадавшим также показано оперативное лечение — костно-пластическая трепанация черепа, удаление эпидуральной гематомы. Иногда возможно самопроизвольное дренирование эпидуральной гематомы через область трещины в подапоневротическое пространство. При небольших изолированных эпидуральных гематомах, объемом не более 40 мл, не вызывающих синдрома сдавления головного мозга, можно воздержаться от хирургического лечения в условиях динамического КТ-исследования. Через 3-4 нед. на фоне медикаментозного лечения происходит рассасывание гематомы.
Субдуральные гематомы являются наиболее частой формой внутричерепных гематом и составляют от 0,4 до 2% всех ЧМТ. Субдуральные гематомы располагаются между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Источниками кровотечения в этих случаях являются пиальные вены в месте их впадения в синусы, поврежденные поверхностные сосуды полушарий.
Примерно одинаковая частота образования гематом как в зоне приложения травмирующего агента, так и по типу противоудара, обусловливает нередко развитие двусторонних гематом. В отличие от эпидуральных субдуральные гематомы, как правило, свободно растекаются по субдуральному пространству и имеют более обширную площадь.
В большинстве наблюдений объем субдуральных гематом составляет от 80 до 200 мл (иногда достигая 250-300 мл). Классический вариант течения с наличием светлого промежутка встречается крайне редко в связи со значительным повреждением мозгового вещества по сравнению с клиническим течением эпидуральных гематом.
При острой субдуральной гематоме картина гипертензионно-дислокационного синдрома развивается в сроки до 2 сут. Наблюдается угнетение сознания до сопора-комы, нарастает гемипарез, появляются двусторонние патологические стопные знаки, эпилептические припадки, анизокория, брадикардия, артериальная гипертензия, нарушения дыхания.
При отсутствии лечения позже присоединяется горметония, децеребрационная ригидность, двусторонний мидриаз, отсутствие спонтанного дыхания. На краниограммах не всегда имеет место повреждение костей свода и основания черепа. Данные ЭхоЭС положительны только при латерально расположенных изолированных субдуральных гематомах.
При КТ-исследовании выявляется гиперденсная зона серповидной формы, обычно распространяющаяся над двумя-тремя долями головного мозга, компремирующая желудочковую систему, в первую очередь — боковой желудочек этого же полушария.
Следует отметить, что отсутствие гиперденсной зоны по данным КТ не всегда исключает наличие субдуральной гематомы, так как при ее эволюции имеется фаза изоденсной гематомы с тканью мозга и о наличии гематомы можно судить косвенно по смещению желудочковой системы или проведя МРТ-исследование.
Больные с верифицированными субдуральными гематомами нуждаются в экстренном хирургическом лечении — костно-пластической трепанации черепа, удалении гематомы, ревизии мозга. После откидывания костного лоскута выявляется синюшная, напряженная, не передающая пульсацию головного мозга твердая мозговая оболочка.
Целесообразно провести подковообразный разрез последней, основанием к сагиттальному синусу, что обеспечит адекватный доступ, снизит вероятность развития грубого рубцово-спаечного процесса в зоне трепанации в послеоперационном и отдаленном периодах. После выявления гематомы приступают к ее удалению путем отмывания сгустков, аккуратной аспирацией.
Если источник формирования гематомы выявлен, то производят его коагуляцию и укладывают небольшой фрагмент гемостатической губки. Производят тщательный гемостаз и ревизию мозга, особенно полюсно-базальные отделы лобной и височной долей (наиболее частое место развития очагов размозжения).
Обычно при изолированных субдуральных гематомах в случаях своевременного оперативного вмешательства до развития выраженного гипертензионно-дислокационного синдрома после удаления сгустков отмечается появление отчетливой пульсации мозга и его расправление, что является хорошим прогностическим признаком.
В стационарах, где отсутствуют специальные нейрореанимационные отделения и где нет возможности проведения динамического КТ-исследования, показано удаление костного лоскута с последующей его консервацией в растворе формалина или имплантацией в подкожную клетчатку живота, переднебоковой поверхности бедра.
Это производят с целью уменьшения негативного воздействия послеоперационного реактивного отека полушария мозга. При любых условиях удаляют костный лоскут в случаях выявления сопутствующих очагов размозжения, внутримозговых гематом, сохранении отека полушария после удаления субдуральной гематомы и его выбухания в трепанационный дефект. Этим больным показано также наложение наружного вентрикулярного дренажа по Арендту на период до 5-7 дней.