Диагностика заболеваний ВНЧС: методика исследования функции височно-нижнечелюстного сустава, ошибки при диагностике, методы обследования мыщелковых и дисковых нарушений ВНЧС

Неотъемлемым компонентом стоматологического и, как следствие, общего здоровья, является нормальная функция височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). На сегодняшний день распространенность заболеваний ВНЧС в популяции довольно высока. 

• Наиболее частая причина дисфункции ВНЧС – внутреннее повреждение и нарушение нормальных анатомических соотношений суставного диска и мыщелка нижней челюсти.
• Клинически дисфункция проявляется как нарушение открывания рта, хруст при движении нижней челюсти, напряжение мышц головы, шеи, появление «триггерных точек», головная боль (причем боли могут быть такими сильными, что их часто путают с мигренью).
• Точная локализация суставного диска очень важна в оценке повреждения ВНЧС и может быть легко определена с помощью метода МРТ.
• При этом переднее смещение суставного диска определяется у 34% здоровых добровольцев, а нормальное положение суставного диска только у 16-23%.

На ранней стадии диск сохраняет свою форму. Со временем поврежденный диск деформируется.

Чаще деформация идет в виде утолщения задней зоны и истончения передней и промежуточной.

Каждое выполняемое исследование необходимо делать в 2-х положениях – с закрытым и открытым ртом.

Косо-сагиттальная проекция с закрытым ртом. Нормальный ВНЧС

 Суставной диск не дислоцирован, задняя его часть находится на 12 часах циферблата мыщелка. 

Нормальная мобильность диска

Позиция с открытым ртом. Мыщелок сместился вентрально, на уровень суставной ямки. При этом суставной диск сохранил нормальное положение интерпозиции, не давая костным структурам напрямую контактировать друг с другом.

Смещения диска

Выделяют переднее, передне-латеральное, передне-медиальное, латеральное, медиальное и заднее смещения; наиболее часто диагностируется переднее смещение диска.

Вывихи диска – фиксированный и перемежающийся (подвывих).

При фиксированном вывихе диск смещен кпереди от мыщелка и в положении открытого и при закрытом рте; при перемежающемся вывихе (подвывихе) диск смещен кпереди только при закрытом рте. При открывании рта диск возвращается в нормальное положение интерпозиции между мыщелком и суставным бугорком. При этом слышен характерный щелчок. 

 

А. Закрытый рот. Переднее смещение диска. Б. Рот открыт. Диск вернулся в нормальное положение между мыщелком и височной костью.

Фиксированный (невправляемый) вывих

А. Рот закрыт. Переднее смещение диска. Б. Рот открыт. Диск продолжает оставаться смещенным.

«Застрявший» диск

«Застрявший» диск. PD sag изображения с открытым (А) и закрытым (Б) ртом —   задний край диска (стрелка) остается в нижнечелюстной ямке височной кости. По этой причине открывание рта сильно ограничено. Вероятная причина – образование спаек.

Заднее смещение диска

Заднее смещение диска (составляет менее 0,01% всех патологий ВНЧС). А. Положение с закрытым ртом. Суставной диск сместился дорзально. Б.Положение с открытым ртом. Возвращение суставного диска на уровень мыщелка нижней челюсти. Движения челюсти очень ограничены в данном случае.

 

Кроме патологии суставного диска, существуют и другие причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Небольшое количество выпота в полости сустава. 

Остеоартроз ВНЧС

Рот закрыт. Определяется уплощение мыщелка нижней челюсти.

 

Оба изображения (разные пациенты) показывают разрыв волокон дорзальных (задних верхней и нижней диско-темпоральных) связок. 

Травматические изменения

Двусторонний перелом мыщелковых отростков, гемартроз, изменения крыловидных мышц.

У пациентов с клиническими проявлениями внутренних нарушений ВНЧС ведущим методом лучевого исследования является функциональная МРТ. Наиболее информативными являются Pd- и Т2*-взвешенные изображения в кососагиттальных плоскостях.

Алгоритм Ультразвукового Исследования Височно-Нижнечелюстного Сустава У Пациентов С Окклюзионно-Суставными Проблемами

При традиционных рентгеновских методах исследования диск не обладает контрастностью и не поддается визуализации . Вместе с тем костные изменения ВНЧС, как правило, появляются на поздних стадиях заболеваний, что не позволяет своевременно оценить характер и степень выраженности патологического процесса .

Широко используемая в современной клинике рентгеновская компьютерная томография позволяет детально оценить структуру костей, образующих ВНЧС, но чувствительность этого метода в диагностике изменений внутрисуставного диска слишком низка. На сегодняшний день наиболее точное описание положения диска и мягкотканных компонентов сустава обеспечивает магнитно-резонансная томография (МРТ), но этот вид исследования имеет ограниченное применение по ряду причин.

Цель: разработать алгоритм ультразвукового исследования (УЗИ) ВНЧС в клинике ортопедической стоматологии с использованием специального устройства — позиционера ультразвукового датчика для дальнейших исследовательских работ, посвященных оптимизации лечения пациентов с окклюзионно-суставными проблемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Опираясь на результаты ранее проведенных исследовательских работ, мы попытались использовать полученный опыт для повышения точности измеряемых параметров анатомических элементов ВНЧС у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами.

С целью более точного воспроизведения выполняемых ультразвуковых сканов, для контроля положения отдельных костных и мягкотканных элементов сустава во время и после ортопедического лечения нами было предложено устройство для позиционирования ультразвукового датчика (патент на изобретение № 2336023).

Оборудование: использовался аппарат УЗИ с линейным датчиком 7,5—14 МГц, устройство для позиционирования ультразвукового датчика.

Методика: средствами УЗИ производилась визуализация головки, мениска, капсулярно-связочного и мышечного аппарата ВНЧС. Выделялись морфологические элементы, производилось определение размерных величин, определялась относительная эхогенность тканей, производилось сравнение аналогичных параметров обоих суставов, оценивалось функционирование сустава и отдельных его элементов в динамике.

Основные положения датчика в ходе исследования ВНЧС:

1. Под углом 30—60º к Камперовской горизонтали. Используется при исследовании сустава в положении привычной окклюзии (рис. 1).
2. Вертикальное (под углом 90º к Камперовской горизонтали). Используется для исследования переднего и заднего полюсов суставной головки и определения ширины переднелатерального и заднелатерального отдела суставной щели (рис. 2).
3. Горизонтальное (параллельно Камперовской горизонтали). Используется при изучении латеральной крыловидной мышцы (рис. 3).

Рис. 1. Положение ультразвукового датчика под углом 30—60º к Камперовской горизонтали.
Рис. 2. Вертикальное положение ультразвукового датчика под углом 90º к Камперовской горизонтали.

Рис. 3. Горизонтальное положение ультразвукового датчика параллельно Камперовской горизонтали.

Алгоритм сонографического изучения височно-нижнечелюстного сустава.

Первичный анализ сонографического изображения сустава: в положении привычной окклюзии достигается наилучшая визуализация элементов сустава путем использования вышеописанных сканов.

Сочетание полученных с помощью специального устройства-позиционера индивидуально подобранных углов наклона датчика протоколируется с целью обеспечения возможности сопоставления результатов в ходе повторных исследований сустава при аналогичных положениях датчика.

Предлагаемое устройство существенно уменьшает проекционное несоответствие сонограмм, полученных в разное время, а также увеличивает диагностическую ценность метода.

ХОД ИССЛЕДОВАНИЯ

• В закрыто-ротовом положении:

1. Оцениваются размеры и форма суставной головки (полукруглая, уплощенная, неправильной формы); относительная эхогенность верхней границы головки, соответствующей области кортикальной пластинки. Повышенная эхогенность говорит о наличии субхондрального склероза. Неровная граница говорит о наличии остеофитов.

   Прерывистая граница — о частичном разрушении кортикального слоя (остеоартроз) (рис. 4).

2. Определяются границы и форма суставного диска (овальная, вытянутая, двояковогнутая, неправильной формы). Оценивается сонографическая плотность, определяется толщина в трех измерениях (в переднем отделе, в средней части, в заднем отделе) (рис. 4).

3. Определение положения суставного диска относительно суставной головки: нормальное, смещение кзади, смещение кпереди, латеральное смещение.
4. Проводится измерение латерального капсульно-мыщелкового пространства (между капсулой сустава и верхнелатеральной поверхностью головки сустава) (рис. 4).

5. Проводится измерение заднелатерального капсульно-мыщелкового пространства (рис. 5). На заднелатеральной поверхности головки сустава могут быть видны остеофиты.
6. Проводится измерение заднего капсульно-шеечного пространства (рис. 6). Увеличение этого расстояния до 2,77±0,86 мм говорит о скоплении жидкости в полости сустава.

7. Проводится оценка размеров, структуры и эхогенности биламинарной зоны (рис. 6).
8. Проводится измерение переднелатерального отдела суставной щели (рис. 7).
9. Измеряется толщина суставной капсулы.

Рис. 4а. Скан под углом 30—60º к Камперовской горизонтали.
Рис. 4б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. Г в-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Тень от бугорка мыщелкового отростка. НХК — надкостнично-хрящевой комплекс.

Рис. 5а. Фронтальный скан кзади от головки. Рис. 5б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти.

Рис. 6а. Капсульно-шеечное пространство. Рис. 6б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти.

Рис. 7а. Фронтальный скан кпереди от головки. Рис. 7б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент капсулы. Пер-лат. КМП — переднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Сух. ЛКМ (а и б) — сухожилия латерально крыловидной мышцы. Выр. дорс. К — дорсальный край вырезки нижней челюсти.

• В положении максимально открытого рта:

1. Оценивается положение головки в этой фазе относительно вершины суставного бугорка (не доходя вершины, на вершине, за вершиной) (рис. 8).
2. Положение суставного диска относительно головки (над диском, перед диском, за диском).

Рис. 8а. Траектория движения головки.

Рис. 8б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. КМП лат. — латеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г в.-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Стрелка повторяет траекторию движения головки мыщелкового отростка при открывании рта.

• Анализ сонограммы в фазах открывания и закрывания рта:

1. Наличие реципрокного щелчка и локализация места его возникновения (в пределах, за пределами суставной ямки).
2. Амплитуда подвижности головки (рис. 8).

• Измерение толщины латеральной крыловидной мышцы (рис. 9).

Рис. 9а. Латеральная крыловидная мышца.

Рис. 9б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Сух. верх. гол. ЛКМ — сухожилие верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Сух. ниж. гол. ЛКМ — сухожилие нижней головки латеральной крыловидной мышцы.

Визуализируются суставной и венечный отростки, латеральная крыловидная мышца. Измеряется поперечный размер латеральной крыловидной мышцы в наиболее широкой части.

• Оценка симметричности визуализируемых элементов сустава с обеих сторон.

В ходе исследования суставов определяется наличие или отсутствие признаков патологических изменений, в частности, внутренних нарушений ВНЧС. Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. В случае необходимости проводится дополнительные рентгенологические методы обследования или МРТ.

ВЫВОД

Согласно полученным нами данным наблюдений в динамике, алгоритм ультразвукового исследования ВНЧС значительно оптимизирует лечение пациентов с окклюзионно-суставными проблемами по сравнению с другими методами:

1. Отсутствие противопоказаний к использованию, в том числе многократному использованию.
2. Исключение лучевой нагрузки.
3. Высокая информативность результатов исследований в статике и динамике.
4. Доступность в каждом лечебном учреждении.
5. Более комфортный для пациента.

Специальные методы обследования заболеваний ВНЧС

Рентгенологические и графические методы исследования. Аксиография, электромиография, реоартрография, фоноартрография. Артикуляторы и их применение для диагностики и устранения нарушений окклюзии

Рентгенологические методы исследования Большое значение в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава придается рентгенологическим методам исследования.

Обзорная рентгенограмма, ортопантомография дают лишь общее представление о височно-нижнечелюстном суставе ввиду проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и мозгового черепа (скуловой дуги, пирамиды височной кости, позвонков и т.д.). Однако этот метод исследования дает возможность распознавания ряда заболеваний (вывихи, подвывихи, артрозы, переломы суставного отростка и др.).

Всем без исключения независимо от одностороннего или двустороннего поражения височно-нижнечелюстного сустава необходимо производить рентгенографию обоих суставов в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте (укладка по Шуллеру). Это диктуется тем, что нередко больные жалуются на один сустав, а патологию выявляют в другом.

Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти.

Информативность томографии височно-нижнечелюстного сустава в сагиттальной проекции в норме:

• При смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии головки нижней челюсти занимают центральное положение в суставных ямках. • Контуры суставных поверхностей не изменены. • Суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах симметрична справа и слева.

• Средние размеры суставной щели (мм): в переднем отделе — 2,2±0,5;в верхнем отделе — 3,5±0,4; в заднем отделе — 3,7±0,3.

В сагиттальной проекции при открытом рте: • Головки нижней челюсти располагаются против нижней трети суставных ямок или у вершин суставных бугорков.

В боковой проекции:

• Измеряют ширину отдельных участков суставной щели по методике И.И. Ужумецкене: оценивают размеры и симметричность головок нижней челюсти, высоту и наклон заднего ската суставных бугорков, амплитуду смещения головок нижней челюсти при переходе из положения центральной окклюзии в положение открытого рта, их размеры и симметричность. При изучении движения головки нижней челюсти применяют также рентгенокинематографию, позволяющую оценить движения головки нижней челюсти. Для усиления яркости свечения рентгеновского экрана используют электронно-оптический преобразователь. Съемку производят видеокамерой. Во время исследования больной производит движения нижней челюстью.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур.

Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц.

Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии.

Компьютерная томография (КТ) позволяет с высокой степенью достоверности оценивать взаимоотношения элементов сустава, костной патологии головки нижней челюсти и височной кости.

Графические методы исследования

К графическим методам исследования функции зубочелюстной системы относят:

• запись динамических движений челюсти;

• миографию (механографию, электромиографию); • артрографию; • реографию.

Для регистрации движений нижней челюсти используют внутриротовое устройство (функциограф, рис. 1-1), состоящий из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего), располагающихся на горизонтальной пластинке верхней челюсти.

Рис. 1-1. Схематическое изображение приспособления для внутриротовой записи движения нижней челюсти

Рис. 1-2. Функциограмма: а,б,в — соответствующее разобщение в 5, 12, 20 мм; 1 — движения вправо; 2 — движение влево

Функциографию применяют на этапах определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При этом штифт для записи фиксируют либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадку — на противоположной челюсти. В результате применения функциографа получают функциограмму (рис. 1-2). В норме: правая сторона идентична левой, траектории перемещения штифта ровные. Вершина угла соответствует центральному положению челюстей, правая его сторона — движению челюсти влево, левая — движению вправо; при движении вперед штифт записывает путь от вершины угла назад. С помощью этого метода возможны изучение функции височно-нижнечелюстного сустава, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава, жевательных мышц и определить, симметричны ли движения нижней челюсти вправо и влево, имеется ли ограничение движений в одну или обе стороны. Вершина готического угла — центральное положение, расстояние между вершиной угла и центральной окклюзией 0-2 мм (норма).

Аксиография — внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяет записывать траекторию перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти. Обследование проводят с помощью аксиографа — прибора механического или электронного для проведения исследований и получения аксиограмм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 1-3).

Аксиографию используют: • для определения функции височно-нижнечелюстного сустава; • для диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава; • в качестве дополнительного метода диагностики, если предварительное лечение суставных нарушений оказалось неэффективным; • перед оперативными вмешательствами на челюстях, особенно в тех случаях, когда после него должно быть проведено ортодонтическое лечение.

Метод аксиографии позволяет:

• документировать исходное состояние зубочелюстно-лицевой системы; • поставить диагноз до начала лечения; • проводить динамическое наблюдение в процессе и после лечения;

• определить центральное соотношение челюстей.

Рис. 1-3. Схематическое изображение аксиографического исследования: 1 — траектория движения головки нижней челюсти; 2 — измерительная головка часового типа

Движения нижней челюсти на моделях воспроизводятся с помощью артикуляторов различной конструкции. Различают среднеанатомические, полурегулируемые, регулируемые, дуговые, бездуговые артикуляторы. Установка моделей между рамами артикулятора осуществляется с помощью лицевой дуги, когда модель верхнего зубного ряда ориентируется по отношению к шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава больного в пространстве между рамами артикулятора. Расстояние от суставных головок до зубных рядов и положение шарнирной оси в артикуляторе должны соответствовать друг другу. Лицевая дуга ориентируется на срединно-сагиттальную и окклю-зионную плоскости.

Изучение движения нижней челюсти с применением лицевой дуги и артикулятора позволяет провести планирование всех видов стоматологического лечения, выбор метода окклюзионной коррекции, изготовление всех видов конструкций, диагностическое сошлифовывание, определить центральное соотношение челюстей.

Исследование функционального состояния зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава бесконтактным способом позволяет получить достоверную и объективную информацию о функциональном состоянии элементов зубочелюстной системы в режиме реального времени с использованием методики автоматизированной обработки изображений, полученных при жевании тестового продукта с помощью видеокамеры.

• Электромиография (ЭМГ) — объективный метод исследования нейромы-шечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы.
• Различают 3 основных метода ЭМГ:
• При анализе ЭМГ определяют следующие показатели:

• интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладывают на кожу; • локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов; • стимуляционный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мышцы. • среднюю амплитуду биопотенциалов; • количество жевательных движений в одном жевательном цикле; • продолжительность одного жевательного цикла; • время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной мускулатуры.

Реоартрография. В патогенезе функциональных нарушений зубоче-люстной системы важную роль играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области.

В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную допплеровскую флюорометрию, биомикроскопию.

Держатель электродов для реографии височно-нижнечелюстного сустава состоит из базиса, изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех серебряных пластинок размером 55 мм, расстояние между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области сустава. Для фиксации электродов на коже лица используют липкую ленту. В качестве функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении центральной окклюзии в течение 30 с, а также динамическую нагрузку — жевание жевательной резинки в течение 2 мин. Динамику показателей реографии изучают до, во время и в различные сроки после нагрузки.

Реовазограммы на привычной и противоположной стороне жевания оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикротической волны.

На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротический и диастолический (ДС).

Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастолический — венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови).

Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100 %, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25 %.

Фоноартрография — способ определения суставного шума, который наблюдается при внутрисуставных нарушениях: гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе.

При выслушивании височно-нижнечелюстного сустава стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите височно-нижнечелюстного сустава (излишек суставной жидкости). При артрозе височно-нижнечелюстного сустава суставные звуки связаны с деформацией суставных поверхностей.

В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки. При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2-3 раза, при артрозах височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.

Гнатодинамометрия, предусматривающая регистрацию усилий сжатия антагонирующих пар зубов передней группы до появления боли в области височно-нижнечелюстного сустава, позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и дифференцировать ее от проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Установлено, что при развитии дисфункции усилие сжатия в 2 раза уменьшается по сравнению с нормой и обычно составляет около 50 Н.

К дополнительным лабораторным методам исследования относят исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта и кожи лица, измерение температуры тела, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ плазмы крови на общий белок, глюкозу, проведение сиаловой и дифе-ниламиновой проб (при ревматизме). Биохимические методы исследования в ряде случаев позволяют уточнить генез заболевания (развернутый анализ крови, реакция Вассермана, ревмопробы, электролиты сыворотки крови, уровень содержания гормонов и т.д.). Измерение гальванических токов (при металлических включениях в полости рта), исследование вкусовой чувствительности языка, цитологическое исследование суставной жидкости, сиалометрия, исследование глазного дна, определение внутриглазного давления, оториноларинго-логические методы исследования и др.

При необходимости, особенно в сложных клинических случаях, следует получить консультацию врачей смежных специальностей и провести более глубокое комплексное обследование больного.

Методика исследования височно-нижнечелюстного сустава

Иногда возникают жалобы на окклюзионные нарушения, которые проявляются невозможностью плотно сомкнуть зубные ряды, откусить нитку фронтальными зубами, изменением формы лица. Данные симптомы характерны для системных заболеваний с хроническим течением (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).

Изучая анамнез заболевания, необходимо выяснить, как давно появились первые симптомы заболевания, с чем они связаны, проводилось ли по этому поводу какое-то лечение, если да, то какой был результат. Особое значение имеет определение факторов риска и этиологических факторов суставной патологии.

• Причина развития инфекционных артритов — прямое проникновение микробного возбудителя в ткани сустава, а также реакция синовиальной оболочки на циркулирующий в крови возбудитель или его антиген.
• Нарушение обменных процессов ведет к развитию метаболических артритов (подагра, хондрокальциноз, гемохроматозная и диабетическая артропатии).
• Ряд эндокринных заболеваний, которые сопровождаются избыточной или недостаточной продукцией гормонов (акромегалия, микседема, гипертиреоз, сахарный диабет), приводят к заболеваниям дегенеративного характера.
• Функциональные нарушения периферической нервной системы также могут явиться причиной развития суставной патологии.

При наличии перечисленных факторов, указывающих на системность процесса, необходимо обследование пациента у других специалистов (терапевта, ревматолога, эндокринолога, невропатолога и др.).

1. Объективное исследование
2. Объективное исследование включает в себя антропометрическое исследование лица, оценку прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов, пальпацию суставной головки и жевательных мышц, определение объема движений нижней челюсти, аускультацию сустава.
3. Антропометрическое исследование

Антропометрия изучает основные размеры правой и левой половины лица, соответствие его верхнего, среднего и нижнего отделов. Измерения проводят с помощью штангенциркуля с заостренными концами (цена деления 0,5 мм). Высота нижнего отдела лица при смыкании челюстей соответствует среднему и верхнему.

В норме окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2–3 мм.

Смещение центральной линии лица в нижнем отделе может соответствовать одностороннему уплощению или расширению зубного ряда верхней или нижней челюсти, преждевременным контактам в области моляров и премоляров, а также морфологическим изменениям ВНЧС при анкилозе или односто-

Методика исследования больных с дисфункцией внчс

Всем больным с жалобами на на­личие болевого синдрома с локали­зацией в области проекции ВНЧС и нарушением движения нижней че­люсти, чувством заложенности уха, «шумовыми явлениями» при движе­нии нижней челюсти необходимо проводить комплексное обследова­ние, включающее в себя клинический (в том числе рентгенологический), ла­бораторные, физиологические мето­ды обследования.

Клиническое исследование стро­ится по общепринятой методике и включает в себя выяснение жалоб, ис­тории заболевания, осмотр, пальпа­цию. Оно проводится по принципу скринингового исследования, позво­ляющего за короткое время выявить главный аспект патологии.

При выяснении жалоб:

Как пра­вило, выявляется основная причина, заставившая больного обратиться за медицинской помощью: болевой синдром и нарушение степени отк­рывания рта. Реже за медицинской помощью обращаются больные с «шумовыми» явлениями в области ВНЧС.

При сборе анамнеза у боль­шинства больных с патологией ВНЧС удается обнаружить предрас­полагающие факторы, предшествую­щие появлению патологии в области ВНЧС.

К таковым относятся: дли­тельное пребывание больного с отк­рытым ртом на приеме у врача-сто­матолога при лечении зубов, широ­кое открывание рта во время зевоты, откусывание грубой пищи, предше­ствующее протезирование, иногда осуществленное за несколько меся­цев до появления болевого синдро­ма, как правило, восстанавливающее «концевые» дефекты нижнего зубно­го ряда.

Первым проявлением дисфунк­ции ВНЧС часто является

«щел­канье», которое больной ощущает при движениях нижней челюсти. Оно может существовать в течение нескольких месяцев и даже лет, не привлекая внимание пациента. Не­редко впоследствии к нему присое­диняется болевой синдром, после че­го «щелканье» прекращается.

При сборе анамнеза необходимо выяс­нить возможность стрессовых состо­яний, предшествующих появлению болевого синдрома. Если больной за медицинской помощью обращается с указанными жалобами, обычно вы­ясняется, что лечение на предыду­щих этапах не давало эффекта или таковой был временным.

Выяснения жалоб и сбор анамнеза заболевания не должны быть формальными, а должны способствовать созданию в последующем полной картины забо­левания, позволяющей иметь основу для проведения дифференцирован­ной диагностики, т.к. болевой синд­ром в области лица может иметь мес­то при различных заболеваниях.

Нужно помнить, что сбор анамнеза важен точно так же, как и последую­щее детальное клиническое обследо­вание.

Клиническое обследование паци­ента

Начинают с осмотра, при кото­ром отмечается общая форма лица, особенно его средней и нижней зон. Изменение формы лица может указы­вать на наличие деформации, которая нередко является причиной развития изменений в сочленениях. При ос­мотре отмечаются изменения «мягких» тканей лица (припухлость, изме­нение цвета), которые могут иметь место при воспалительных процессах, травмах и т.д.

Особенным элементом исследо­вания является пальпация. Она должна проводиться не только в об­ласти суставов, но и во всех отделах лица: околоушных слюнных желез, местах выхода ветвей тройничного нерва, лимфатических узлах лица и шеи, жевательных мышцах как в со­стоянии покоя, так и при их напря­жении.

Пальпация ВНЧС проводится со стороны кожных покровов, впереди козелка уха, а также со стороны на­ружных слуховых проходов. Обяза­тельно пальпируются обе головки ВНЧС одновременно, как в покое, так и при движении нижней челюсти.

Это позволяет получить информацию о форме головок нижней челюсти синхронности и объеме их движения, определить свободу перемещения го­ловок как при открывании рта, так и при боковых смещениях нижней челюсти, а при наличии болевого синдрома определить локализацию болевых точек и связь боли с фазами движения нижней челюсти.

При пальпации хорошо определяются «шумовые» явления в области ВНЧС. Они могут иметь характер крепита­ции, резкого щелчка в начале или в конце открывания рта, что также не­обходимо отметить.

Обязательна пальпация жеватель­ных мышц. Височная и собственно жевательные мышцы пальпируются со стороны кожных покровов. При пальпации отмечается наличие уплот­нений в мышечных пучках, болезнен­ных участков (миозит) и степень нап­ряжения мышц с обеих сторон.

Очень важна пальпация латеральной крыло­видной мышцы, которая осуществляется со стороны полости рта с по­мощью указательного пальца правой или левой руки, введенных по пред­дверию полости рта до верхнего свода преддверия в задних его отделах.

При открывании рта латеральная крыло­видная мышца натягивается и хорошо пальпируется в этот момент, позволяя выявить наличие болезненности и ее интенсивность. Проводится также пальпация мышц дна полости рта и грудино-ключично-сосковых мышц.

Прощупываются также лимфоузлы челюстно-лицевой области.

При осмотре полости рта особенно важна

Оценка характера прикуса, соот­ношения челюстей и окклюзионных плоскостей, наличие дефектных зуб­ных рядов, состояние пломб у ранее леченных зубов, состояние жеватель­ных поверхностей зубов.

Отмечается цвет слизистой оболочки полости рта, состояние гингивального края десны, изменение цвета десны.

При пальпа­ции альвеолярных отростков опреде­ляется наличие болезненных участков, особенно в области периапикальных тканей ранее леченных зубов.

Особое внимание необходимо уделить состоянию тканей в области третьих моляров как на верхней, так и нижней челюсти.

Довольно часто эти зубы, находясь в состоянии прорезы­вания или имея неправильное поло­жение в зубной дуге, сами являются источником болевого синдрома. Для исключения периодонтитных болей используется перкуссия зубов.

При осмотре полости рта отмечается также характер движения нижней челюсти (наличие девиации, объем открыва­ния рта).

Обязательным этапом клиничес­кого обследования является рентге­нологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов, а иногда и зубочелюстной системы.